Bài viết đánh giá hiệu quả của các đường mổ (đường dưới bờ sườn, đường mổ liên sườn 10 trước bên ngoài phúc mạc, đường hông lưng cổ điển) trong phẫu thuật cắt thận tận gốc điều trị ung thư thận.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT CỦA CÁC ĐƯỜNG MỔ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THẬN TẠI KHOA NIỆU B BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Tuấn Vinh*, Bùi Văn Kiệt**, Trà Anh Duy*, Trang Võ Anh Vinh* TÓMTẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu đường mổ (đường bờ sườn, đường mổ liên sườn 10 trước bên ngồi phúc mạc, đường hơng lưng cổ điển) phẫu thuật cắt thận tận gốc điều trị ung thư thận Đối tượng phương pháp: Đối tượng: tất bệnh nhân (BN) chẩn đoán ung thư tế bào thận, có định mổ mở cắt thận tận gốc, thời gian tháng 1/2013-1/2015 khoa niệu B, BV Bình Dân Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang Kết quả: Tổng số 34 bệnh nhân (Nam:18, Nữ: 16) Kích thước bướu: Dmax= 177mm, Dmin = 41mm, Dmean= 84,94 ± 5,49 mm TNM: Các giai đoạn bướu phân theo TNM (2010) từ T1bNxMx đến T4N1M1 Đường hơng lưng: Kích thước bướu 37,66±7,8mm, Số lượng 9, thời gian phẫu thuật 90,5±6,7 phút, máu 141,1±50,5ml, ngày gaz(+) 2,44±0,29, ngày hậu phẫu 5,63±0,41 ngày; Đường liên sườn 10 trước bên phúc mạc: kích thước bướu 74,8±11,7mm, Số lượng 12, thời gian phẫu thuật 132,9±11,4 phút, máu 148,4±26,5 ml, ngày gaz(+) 2,83±0,16, ngày hậu phẫu 6,53±0,58 ngày, Đường bờ sườn: Kích thước bướu 103,3±7,3 mm, Số lượng 13, thời gian phẫu thuật 153,8±15,4 phút, máu 416,9±102,7 ml, ngày gaz(+) 3,06±0,20, ngày hậu phẫu 7,84±0,6 ngày Kết luận: Đường mổ liên sườn 10 phúc mạc đường bờ sườn, ngày dùng nhiều phẫu thuật cắt thận tận gốc điều trị ung thư thận giai đoạn khu trú hay xâm lấn Việc kiểm soát phúc mạc màng phổi đường liên sườn 10 không đáng ngại bác sĩ phẫu thuật (BSPT) thục Chọn đường bờ sườn cần thiết trường cần mở tĩnh mạch chủ lấy chồi bướu Từ khóa: Cắt thận tận gốc, đường mổ bướu thận ABSTRACT APPLICATION OF THREE INCISIONS IN THE TREATMENT OF RENAL TUMORS IN BINH DAN HOSPITAL Nguyen Tuan Vinh, Bui Van Kiet, Tra Anh Duy, Trang Vo Anh Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 99 - 103 Purpose: Assessing the result of the dorsal lumbotomy, the 10th intercostal extraperitoneal incision and the subcostal transperitoneal incision in the treatment of renal tumors and the complications of these procedures Materials and Methods: Materials: All renal tumors patients admitted in Binh Dan hospital from 1/2013-1/2015 for radical nephrectomy in the treatment Methods: cross-sectional study Results: 34 cases are included with 18 males and 16 females The age range is 49.2±2.8 Tumor: Dmax= 177mm, Dmin = 41mm, Dmean= 84.94 ± 5.49 mm TNM from T1bNxMx to T4N1M1 Dorsal * Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM ** Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Tuấn Vinh ĐT: 0913715145 Email: bs_nguyentuanvinh@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 lumbotomy: Size: 37.66±7.8 mm, cases, duration 90.5±6.7 minutes, Blood loss: 141.1±50.5ml, gaz(+) 2.44±0.29 days, discharged after 5.63±0.41 days; the 10th intercostal extraperitoneal incision: size: 74.8±11.7 mm, 12 cases, duration 132.9±11.4 minutes, Blood loss: 148.4±26.5 ml, gaz(+) 2.83±0.16 days, discharged after 6.53±0.58 days; the subcostal transperitoneal incision: : size: 103.3±7.3 mm, 13 cases, duration 153.8±15.4 minutes, Blood loss: 416.9±102.7 ml, gaz(+) 3.06±0.20 days, discharged after 7.84±0.6 days Conclusion: The dorsal lumbotomy, the 10th intercostals extraperitoneal incision and the subcostal transperitoneal incision in the treatment of renal tumor shows its viability, reduces the operation time and the hospital stay as well Keywords: radical nephrectomy, incisions in the treatment of renal tumors bệnh lý thận cần phẫu thuật(11,17).Vào ĐẶTVẤNĐỀ năm 1883, Paul Grawitz quan sát u hạt Lịch sử phẫu thuật bướu thận vàng thận, dấu hiệu báo Lịch sử phẫu thuật bướu thận có trước ung thư thận Tiếp theo nhiều tác 100 nm Pierre Franỗoirs (1793-1867) l gi khỏc cng nghiên cứu mô tả người mơ tả cách có hệ thống dạng bệnh lý Otto (1894) với tên gọi ung thư thận «Điều trị bệnh «tăng dưỡng u lành tính» Cũng vào năm lý thận» xuất vào năm này, Sudeck làm bật lên quan điểm 1839-1841 Ông giới thiệu phân loại Paul Grawits qua cơng trình nghiên cứu cách kinh điển bướu thận sau: Vì sau này, nói đến u bướu có dạng não (thường gặp nhất), dạng Grawits nói đến carcinoma tuyến khác u sùi mạch máu dạng thận(2,3,28) xơ cứng Cũng ông mô tả Các tư liệu phẫu thuật cắt thận xâm lấn ung thư thận vào TM thận TM chủ Wolcott thực cách rõ ràng năm dưới(10,20) Rayer mô tả lần 1861, ông mổ lầm với khối gan khối u thận em bé 18 tháng mà sau Năm 1867, Spiegelberg lấy phần người ta gọi u Wilms U phát triển thận trình cắt nang nhanh thận T sau tháng di phổi (4,11,14) echinococcus P(10,12) Việc mô tả Rayer vấn đề Cắt thận có kế hoạch Simon đại thể, để hiểu rõ ràng bệnh nguyên thực năm 1869 bệnh nhân có đường dò nguồn gốc ung thư thận, cần phải niệu quản kéo dài bệnh nhân chữa nghiên cứu kỹ lý thuyết mà Robin khỏi Một năm sau (1870), Gilmore đưa năm 1855 Ơng cho ung thư thận Mobile cắt thận có kế hoạch thực tế bào biểu mô ống thận, lúc thành công Mỹ để điều trị viêm teo thận-bể đầu tăng sinh lành tính, sau trở thận nhiễm trùng tiểu kéo dài(6,7,11) thành ác tính Lý thuyết Sturm nhắc Rogson (1969); Skinner (1971) cộng sự, lại 20 năm sau, ông cho ung thư thận qua cơng trình nghiên cứu rút nhận khởi đầu lành tính ống tuyến, tổn định rằng: phẫu thuật cắt thận tận gốc thương chuyển thành ác tính sau phương pháp điều trị chọn lựa cho bệnh này(10,15) nhân bướu thận khu trú hầu Harris (1882) báo cáo 100 TH phẫu hết tác giả chấp nhận thuật triệt để, cho phép phân tích Theo Schefft khối u phát triển vào TM yếu tố lâm sàng, phẫu thuật bệnh học chủ từ 3% đến 7%,đã làm cho phẫu thuật 100 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học có nhiều biến chứng Theo Libertino (1987), Neves Zincke (1987), Skinner (1989), Novick (1990) tỉ lệ sống sót sau năm từ 40% đến 68% sau phẫu thuật(1,11,16) Còn theo Cherrie (1982) phẫu thuật đạt kết tốt khối u chưa xâm lấn mô chung quanh hạch(11,23) ung thư thận khu trú kể ung thư khơng khu trú hay gia đoạn tiến xa phẫu trị áp dụng để giản bớt triệu chứng chổ làm giảm khối lượng tế bào bướu Do đường mổ phải đủ rộng, bảo đảm nguyên tắc mổ ung thư Phẫu thuật phải bảo đảm yêu cầu: Phẫu thuật -Thắt từ đầu ĐM thận, sau TM thận để tránh gây di lúc bóc tách chảy máu nhiều Với khối u khu trú phẫu thuật đóng vai trò quan trọng điều trị, mục đích phẫu thuật loại bỏ hồn tồn khối u tới ranh giới phù hợp Đa số tác giả thống việc thực triệt để nguyên tắc cắt thận tận gốc tăng hội sống sau phẫu thuật cho bệnh nhân Cắt thận tận gốc định trường hợp -Đường mổ đủ rộng để lấy thành khối thận, mỡ quanh thận, hạch chung quanh cuống thận, tuyến thượng thận u cực thận tạng bị ung thư xâm lấn Hình 1: Ba đường mổ ung thư thận dùn nghiên cứu (a) Đường mổ bờ sườn T (b) Đường ngực bụng, rạch dọc theo xườn sườn hay 10 (c) Đường hông lưng cổ điển(4) Mục tiêu nghiên cứu - Đánh giá thuận lợi khó khăn đường mổ (đường bờ sườn, đường ngực bụng liên sườn 10 phúc mạc, đường hông lưng cổ điển) phẫu thuật cắt thận tận gốc điều trị ung thư thận khu trú KẾTQUẢ Tổng số : 34 - Nam: 18 Tuổi: 49,2 ± 2,8 Vị trí bướu - Bên P: 19 - Đánh giá yếu tố liên quan đến phẫu thuật theo loại đường mổ cắt thận tận gốc điều trị ung thư thận khu trú ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU - Cực giữa: - Cực dưới: 13 Kích thước bướu Dmax= 177mm Tất BN chẩn đoán ung thư tế bào thận, có định mổ hở cắt thận tận gốc, thời gian tháng 1/2013-1/2015 khoa niệu B, bệnh viện Bình Dân Dmin = 41mm Mơ tả cắt ngang - Bên T: 15 - Cực : 14 Đối tượng Phương pháp nghiên cứu - Nữ: 16 Dmean= 84,94 ± 5,49 mm TNM Các giai đoạn bướu phân theo TNM (2010) từ T1bNxMx đến T4N1M1 Kết phẫu thuật, đường mổ với: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 101 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học (1) Đường hông lưng, (3) Đường bờ sườn (2) Đường liên sườn 10 trước bên phúc mạc, Bảng 1: Kích thước bướu vị trí bướu nhóm Kích thước (mm) Mean Max 37,66±7,8 80 74,8±11,7 177 103,3±7,3 153 Đường mổ (1) (2) (3) Min 44 46 50 Vị trí (số trường hợp) Trái Trên Giữa 4 5 Phải Dưới Bảng 2: Số trường hợp giai đoạn bướu nhóm (1) (2) (3) T1b T2a T2b T3a T3b T3c Trong (1), Đường hông lưng: trường hợp (TH) bướu T4, thời gian mổ 120 115 phút, lượng máu 200 500, 2TH khó khăn nhóm T4 N1 M1 Chồi TM Khi bướu không giai đoạn khu trú (T3,T4), bướu lớn, bướu có chồi tĩnh mạch đường mổ (2) (3) lực chọn nhiều Bảng 3: Các đặc điểm phẫu thuật nhóm Đường mổ (1) (2) (3) Số lượng 12 13 Thời gian 90,5±6,7 132,9±11,4 153,8±15,4 Máu mất(ml) 141,1±50,5 148,4±26,5 416,9±102,7 Ngày Gas(+) 2,44±0,29 2.83±0.16 3.06±0.20 Ngày HP 5,63±0,41 6,53±0,58 7,84±0,6 Đau HP ? ? ? Bảng 4: Các biến chứng mổ ghi nhận nhóm Đường mổ (1) (2) (3) Biến Chứng tổn thương gan (đốt cầm máu bề mặt gan) thủng phúc mạc, vào phúc mạc tổn thương gan, tổn thương lách (1 TH cắt lách, TH khâu bao lách) Tụ dịch sau mổ Chỉ có trường hợp siêu âm có tụ dịch sau mổ, điều trị nội khoa BÀNLUẬN Tại khoa niệu B, phẫu thuật cắt thận tận gốc thực đường mổ, đường hơng lưng, đường liên sườn 10 ngồi phúc mạc, đường sườn Về phương diện kỹ thuật, đường mổ áp dụng cho giai đoạn bướu tùy theo trình độ thói quen BSPT Tuy nhiên, đường liên sườn 10 ngồi phúc mạc đường hơng lưng thường lựa chọn giai đoạn bướu không lớn khu trú 102 Ghi Bướu cực bến phải, T4N1Mx TH xẻ TMC lấy chồi bướu TH xẻ TMC lấy chồi bướu Các biến chứng rách phúc mạc thủng màng phổi đường mổ liên sườn 10 không gặp nhiều BSPT thục kỹ thuật, nhiên bướu lớn mặt trước, khơng thể tách phúc mạc vào khoang phúc mạc làm việc bình thường Trong trường hợp bướu có chồi tĩnh mạch thận hay chồi vào tĩnh mạch chủ chưa qua hồnh đường bờ sườn lực chọn để tiếp cận bộc lộ tĩnh mạch chủ, khống chế xẻ tĩnh mạch chủ lấy chồi Do có kinh nghiệm tiếp cận cuống thận tất đưởng mổ, nên thời gian phẫu thuật nhóm liên sườn 10 ngồi phúc mạc bờ sườn có dài mức Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cho phép Trong thời gian hậu phẫu bệnh nhân có nhóm khơng chênh lệch nhiều Khơng có TH biểu suy hơ hấp hay biến chứng nặng nề đường mổ gây thời gian hậu phẫu Biến chứng lúc mổ đa số trường hợp bướu giai đoạn xâm lấn dính vào tạng lân cận, xử trí ổn không để lại biến chứng hậu phẫu Dĩ nhiên đường mổ phúc mạc, khống chế cuống thận dễ hơn, bệnh nhân có gas sớm giảm tỉ lệ di ổ bụng Vì thời gian không theo dõi lâu dài nên không theo dõi tỉ lệ sống năm biến chứng lâu dài đường mổ KẾTLUẬN Đường mổ liên sườn 10 phúc mạc đường bờ sườn, ngày dùng nhiều phẫu thuật cắt thận tận gốc điều trị ung thư thận giai đoạn khu trú hay xâm lấn Việc kiểm soát phúc mạc màng phổi đường liên sườn 10 không đáng ngại BSPT thục Chọn đường bờ sườn cần thiết trường hợp bướu to cần mở tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ lấy chồi bướu 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO Belldegrun A., Heston W.D.W, and Cordon-Cardo C (1998), Cambell ‘s Urology, seventh edition Sec 75 Renal Tumors: pp 2283-2292 Blandy J (1978), Operative Urology, Chap 2, pp 22-32 Delahunt B, Bethwaite P, Nacey J.N (1994) Renal Cell Carcinoma in New Zealand: a national survial stud Urol, 1994, vol43, pp 300 Dubernard J.M., Grasset D., Atlas de chirurgie urologique, Tome I Dans chirurgie du rein, chap 2, Masson (1991): pp 46-60 Dreicer R., and Williams R.D (2000) Smith’ General Urology,sec 21: pp 378-394 Gomella L.G (2000) The 5-Minute Urology Consult Sec: Renal Masses, pp 122-125 22 23 Nghiên cứu Y học Gomella L.G (2000) The 5-Minute Urology Consult Sec: Renal Cell carcinoma- Localized (T1-T4), tr 454-459 Hinman F.J.R (1998), Atlas of urologic surgery, Radical Nephrectomy edited by Hinman F., 2nd ed, sec 22, pp 1016-1026 Khoury S., Chatelain C., A Comparative Classification of Urological Tumors, Sec II Kidney: pp 12-16 Kuss R., Gregoir W., Cancer du rein de l’ aldulte Dans Histoire Illustre de L’Urologie, Les Edition Roger DacostaParis (1988), Chap XI: pp 398-401 Ngô Gia Hy (1983), Bướu Niệu- Sinh dục, Trong niệu học, Ngô Gia Hy, tập 1, NXB y học, tr 147-173 Ngô Gia Hy(1988)- Bướu adenocarcinoma thận Trong giảng bệnh học ngoại khoa,phần II, tập IV, trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh, tr 1952-1980 Nguyễn Quang Quyền (1997), Giải phẩu học thận thượng thận, Trong giảng giải phẫu học, tập II, chương 40,NXB y học, tr 181-198 Nguyễn Bửu Triều (2010), Bệnh học tiết niệu, Chương V: khối u hệ tiết niệu sinh dục Hội tiết niệu Hà Nội, NXB y học, tr 399-408 Novick A.C., and Streem S.B (1998), In Cambell’s Urology, seventh edition Sec 97 Vol.3 Radical Nephrectomy: pp 2993-3002 Netter F.H (1994), Atlas of Anatomy, sec IV, tr 338-343 Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi (1999), Treatment and Prognosis of T4 renal cell carcinoma, Medline record in process, 1999 Sep; 90(9): pp 753-62 Sirosky M.B., Edelstein R.A., Krane R.J (1999), Manual of Urology, Neoplasms of Genitourinary Tract: Diagnosis and Therapy, Second Edition Sec 14, pp.185-191 Sinelnikov R.D (1989) In Atlas of Human Antomy, Volume II, Mir Publishers Moscow: pp 409 Staehler G, Brkovic D, The role of surgery in renal cell carcinoma Medline, Urologe A Sep;38(5): pp 452-9 Steibach F, Stockle M, Griesinger A,Storkel S, Stein R, Miller DP, Hohenfellner R-Mutifocal Renal Cell Carcinomas: a retrospective analysis of 56 patients treated with radical neprectomy- J of Urology, vol 152 (1994): pp 1393-1399 Trần Văn Sáng (1996), Bài giảng bệnh học niệu khoa, tài liệu học tập cho đại học, cao học, nghiên cứu sinh.NXB Mũi Cà Mau, tr 149-171 Vũ Lê Chuyên (2013), Bệnh học khối u đường tiết niệu, Chương IV: Ung thư thận NXB Y học, tr 160-218 Ngày nhận báo: 18/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 24/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 103 ... tumors b nh lý thận cần phẫu thuật( 11,17).Vào ĐẶTVẤNĐỀ năm 1883, Paul Grawitz quan sát u hạt Lịch sử phẫu thuật b ớu thận vàng thận, dấu hiệu b o Lịch sử phẫu thuật b ớu thận có trước ung thư thận. .. thư c b ớu Dmax= 177mm Tất BN chẩn đốn ung thư tế b o thận, có định mổ hở cắt thận tận gốc, thời gian tháng 1/2013-1/2015 khoa niệu B, b nh viện B nh Dân Dmin = 41mm Mô tả cắt ngang - B n T:... lách, TH khâu bao lách) Tụ dịch sau mổ Chỉ có trường hợp siêu âm có tụ dịch sau mổ, điều trị nội khoa B NLUẬN Tại khoa niệu B, phẫu thuật cắt thận tận gốc thực đường mổ, đường hông lưng, đường liên