Bài giảng Phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm - BS. Phùng Huy Tuân

bài giảng cung cấp các kiến thức: sử dụng các loại thuốc, chủ yếu là nội tiết; tác động lên trục hạ đồi, tuyến yên, buồng trứng; kích thích nang noãn phát triển và sản xuất Hormone steroid ở buồng trứng; đánh giá lâm sàng toàn diện; đánh giá dự trữ buồng trứng; các phác đồ KTBT trong TTTON...

• Sử dụng các loại thuốc, chủ yếu là nội tiết

• Tác động lên trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng

• Kích thích nang noãn phát triển và sản xuất hormone steroid ở buồng trứng

• Đánh giá lâm sàng toàn diện

• Đánh giá dự trữ buồng trứng

• Chọn lựa điều trị thích hợp

• KTBT vừa phải, hợp lý và hiệu quả

• Tăng nồng độ FSH

• Kiểm soát đồng độ LH

• Khởi động trưởng thành noãn

• Thu được nhiều noãn

CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON Nguyên lý KTBT-TTTON

Cơ chế tác động

• Tác động flare up

• Xuất hiện trong vòng 12g và kéo dài 24 – 48g

• Tăng tiết Gonadotropins (FSH và LH) từ tuyến yên

• Long protocol (phác đồ dài)

FSH

LH < 5IU/ml E2 < 50pg/ml

CH 36 giờ sau

hCG khi 2-3 nang ≥ 18mm

• Ưu điểm

• Nang noãn phát triển đồng bộ

• Giảm đến mức tối thiểu LH nội sinh

• Tránh đỉnh LH sớm

• Kiểm soát tốt thời điểm cho hCG

• Khuyết điểm

• Dài ngày

• Thường hình thành nang cơ năng

• Lượng FSH ngoại sinh sử dụng nhiều hơn

So sánh giữa GnRH agonist liều duy nhất và tiêm mỗi ngày

• Không có sự khác biệt về tỉ lệ có thai

• GnRH agonist depot

• Liều FSH cao hơn

• Thời gian KTBT dài hơn

• Hỗ trợ hoàng thể nhiều hơn

Albuquerque LE et al., Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31;(1):CD002808

So sánh giữa phác đồ dài với phác đồ ngắn và cực ngắn

• Tỉ lệ có thai có khuynh hướng cao hơn

• Không thấy khác biệt về tỉ lệ thai diễn tiến và tỉ lệ trẻ sanh sống

Siristatidis CS et al., Cochrane Database Syst Rev 2015 Nov 9;(11):CD006919

GnRH antagonist GnRH agonist

Cơ chế tác động của GnRHa và GnRHant

GnRH antagonist

Cạnh tranh thụ thể GnRH

- Ức chế có hồi phục sự chế tiết Gonadotropins

- Ức chế ngay, không có tác dụng flare up

Phác đồ GnRH antagonist

GnRH antagonist FSH

N2-N4

N5 của FSH hay Nang 14mm

• Ưu điểm

• Giống chu kỳ sinh lý hơn

• Rút ngắn thời gian tiêm thuốc

• Lượng gonadotropins ngoại sinh cần sử dụng ít hơn

• Khi có nguy cơ QKBT: GnRH agonist trigger

• Khuyết điểm

• Nang noãn phát triển kém đồng bộ hơn

GnRH antagonist vs GnRH agonist protocol

• Không có sự khác biệt về tỉ lệ thai diễn tiến và tỉ lệ trẻ sinh sống

• GnRH antagonist giảm nguy cơ QKBT

Al-Inany et al., Cochrane Database Syst Rev 2016 April 29;(4):CD001750

CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

• Không có sự khác biệt giữa 3 loại

Gonadotropins về hiệu quả và tính an toàn

• Việc lựa chọn thuốc tùy vào bác sỹ, chi phí,

tiện lợi và mong muốn của BN

CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG TTTON

hMG, HP-FSH hay rFSH là tối ưu?

Lựa chọn Gonadotropins

10 9

8 7

6 5

4 3

2 1

Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa

• Ngược với những gonadotropin khác, liều lượng của Corifollitropin alfa:

• Dựa trên cân nặng bệnh nhân.

• Tính bằng micrograms (µg) không bằng đơn vị quốc tế.

• Không phù hợp để KTBT nhẹ khi sử dụng liều thấp hơn liều điều trị.

• Liều dùng

• Corifollitropin alfa 100µg ≤ 60kg

• Corifollitropin alfa 150µg >60kg hoặc giảm DTBT

• Không có sự khác biệt giữa tiêm Corifollitropin alfa và tiêm rFSH trong TTTON ở nhóm đáp ứng BT bình thường hoặc giảm DTBT

Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa

GnRH antagonist

FSH

N2-N4

N5 của FSH hay Nang 14mm

• Chỉ định

• Suy buồng trứng trung tâm

• LH bị ức chế quá mức trong phác đồ GnRH agonist

• Bệnh nhân lớn tuổi, giảm DTBT

• Tiền căn hoặc hiện tại đáp ứng kém với KTBT

• Thuốc bổ sung

• hMG

• rLH

• Bổ sung đầu chu kỳ hoặc N6 KTBT

Bổ sung LH

KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG NHẸ KTBT liên tục

KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG NHẸ

KHỞI ĐỘNG TRƯỞNG THÀNH NOÃN

• Đặc tính của hCG (so với LH)

• Thời gian bán hủy kéo dài

• Ái lực với thụ thể cao hơn

• Thời gian tác dụng nội bào lâu hơn

• Liều hCG 5000 – 10000 IU

• hCG duy trì chức năng của nhiều hoàng thể cho đến thời điểm có hCG nội sinh

• hCG là yếu tố cần cho sự khởi phát của QKBT

THEO DÕI TRONG KTBT LÀM TTTON

• Mục đích

• Tiên đoán đáp ứng buồng trứng với Gonadotropins

• Theo dõi tác dụng down-regulation

• Giúp điều chỉnh liều FSH

• Tránh HCQKBT

• Xác định thời điểm tiêm hCG

THEO DÕI TRONG KTBT LÀM TTTON

• Siêu âm

• Nang noãn

• Đầu chu kỳ, nang noãn 2-5 mm

• Nang vượt trội: 11 – 12mm, phát triển trung bình 2mm/ngày

• Tỷ lệ trứng thu được và thụ tinh tối ưu khi nang noãn đạt 14-20mm

• Nội mạc tử cung

• Tỉ lệ thụ thai cao khi NMTC >=10mm

• Xét nghiệm nội tiết

• Phát hiện đỉnh LH: nồng độ LH tăng gấp đôi so với ngày hôm trước

• Gây phóng noãn khi LH > 40mIU/mL, kéo dài > 48 giờ

• Progesterone

• Progesterone tăng cao > 1,2 pg/ml vào ngày hCG, tỉ lệ có thai giảm

THEO DÕI TRONG KTBT LÀM TTTON

GnRH antagonist GnRH agonist

GnRH antagonist