Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam Đơn vị : Trờng THCS . Độc lập - tự do - hạnh phúc. Mẫu 01/BK/BHXH Bản khai thôngtin cá nhân Của ngời tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Số sổ : A. Phần kê khai của ng ời lao động : I. Bản thân ngời lao động : - Họ và tên Nam X Nữ -Ngày tháng năm sinh : Dân tộc Kinh Quốc tịch: Việt Nam -Nguyên quán : -Địa chỉ : +Nơi đăng kí hộ khẩu thờng trú: +Nơi đăng kí hộ khẩu tạm trú: - Chứng minh th số: Do Công An tỉnh : Nghệ An cấp ngày : - Quyền lợi khám chữa bệnh : + Ngời có công : - Loại A: - Loại B: + Sống hoạc làm việc ở khu vực I,II,III I - Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội : Từ tháng năm Đến tháng năm Cấp bậc , chức vụ , chức danh nghề công việc , nơi làm việc (Tên cơ quan,đơn vị,địa chỉ) Tiền lơng Tiền công Phụ cấp Ghi chú Chức vụ TN VK TN nghề Khác 1 2 3 4 5 6 7 8 9 II. về thân nhân : Số TT Họ và tên Ngày tháng năm sinh Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập Nơi c trú 1 2 3 4 5 6 7 Cam kết : Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực , nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trớc pháp luật . Nghĩa Đàn , ngày 30 tháng 06 năm 2009 Ngời khai B. Xác nhận của ng ời sử dụng lao động : Cơ quan , đơn vị , tổ chức : Trờng THCS . - Nghệ An Sau khi kiểm tra , đối chiếu hồ sơ của Ông ( bà ) : Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực . . , ngày 02 tháng 07 năm 2009 Ngời sử dụng lao động : . lập - tự do - hạnh phúc. Mẫu 01/BK /BHXH Bản khai thông tin cá nhân Của ngời tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Số sổ : A. Phần kê khai của ng ời lao động. kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực , nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trớc pháp luật . Nghĩa Đàn , ngày 30 tháng 06 năm 2009 Ngời khai