Luận án với mục tiêu đánh giá hiệu quả bổ sung sớm vitamin A liều cao 3 tháng một lầ đến tình trạng vitamin A ở trẻ nhỏ và trong phòng chống thiếu máu; đánh giá hiệu quả bổ sung vitamin A đến tình trạng dinh dưỡng, tỷ lệ mắc bệnh và thời gian mắc bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ nhỏ.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học Y h Nội Thái Lan Anh Hiệu bổ sung sớm vitamin A liều cao định kỳ ba tháng lần đến tình trạng dinh dỡng, vi chÊt dinh d−ìng vμ bƯnh nhiƠm khn ë trỴ nhá Chuyªn ngμnh : VƯ sinh x∙ héi häc vμ tỉ chøc y tÕ M∙ sè : 62.72.73.15 tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sü y häc Hμ Néi - 2010 C«ng trình đợc hon thnh Trờng Đại học Y Hà Néi H−íng dÉn khoa häc: gs.ts ngun H÷u ChØnh pgs.ts Phạm Duy Tờng Phản biện 1: PGS.TS Phạm Nhật An Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Xuân Ninh Phản biện 3: PGS.TS Phạm Ngọc Khái Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc Trờng Đại học Y Hà Nội Vo hồi 14 30 phút, ngy 11 tháng năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th− viƯn Y häc Trung −¬ng - Th− viện Trờng Đại học Y H Nội Danh mục công trình đ công bố liên quan đến luận án Thái Lan Anh, Nguyễn Hữu Chỉnh (2006), Tình trạng thiếu máu dinh dỡng v số yếu tố liên quan trẻ em 0-9 tháng tuổi huyện Kiến Thụy-Hải Phòng, Tạp chí y học thực hành, 534, tr 100-104 Thái Lan Anh, Nguyễn Hữu Chỉnh, Phạm Duy T−êng (2009), “Bỉ sung sím vitamin A liỊu cao tháng lần giảm tỷ lệ thiếu máu trẻ nhỏ, Tạp chí y học thực hành, 7, (668), tr 76-81 Thái Lan Anh, Nguyễn Hữu Chỉnh, Phạm Duy Tờng (2009), Tác động bổ sung sớm vitamin A liều cao tháng lần tình trạng vitamin A trẻ tuổi bú mẹ, Tạp chí y học thực hành, 9, (678), tr 22-26 Nguyễn Hữu Chỉnh, Thái Lan Anh (2001), Nghiên cứu số nhân trắc, huyết học v vitamin A trẻ viêm phổi 9-36 tháng ngoại thnh Hải Phòng, Tạp chÝ y häc thùc hµnh, 420, tr 10-15 Đặt vấn đề Trong thập niên 80, nớc ta thiÕu vitamin A lμ vÊn ®Ị ý nghÜa søc kháe cộng đồng (YNSKCĐ) Sau 15 năm triển khai chơng trình quèc gia phßng chèng thiÕu vitamin A, thiÕu vitamin A lâm sng (VA-LS) đợc toán, tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sng (VA-TLS) ton quốc (2006) ë trỴ em d−íi ti rÊt cao (29,8%), cao nhóm trẻ nhỏ dới tuổi (43,0%), đặc biệt nhóm trẻ dới tháng tuổi, khác với quan niệm kinh điển l trẻ bú mẹ hon ton tháng đầu đảm bảo hon ton nhu cầu dinh dỡng Hiện nay, có nhiều giải pháp nhằm cải thiện tình trạng vitamin A trẻ, giải pháp l bổ sung sớm Đây l phơng pháp tối u, an ton v hiệu ton giới Một số nghiên cứu vμ ngoμi n−íc nghiªn cøu bỉ sung sím vitamin A cho trẻ với phơng thức khác nh bổ sung sau đẻ, phối hợp với ngy tiêm phòng bạch hầu-ho g-uốn ván (BH-HG-UV) trẻ 6,10,14 tuần tuổi, cho trẻ dới tháng tuổi, cho thấy lm tăng hm lợng retinol huyết thanh, cải thiện tình trạng thiếu máu thiếu sắt, phòng chống bệnh nhiễm khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện tình trạng dinh dỡng, số không thấy có hiệu Theo khuyến nghị cđa TCYTTG ë nh÷ng vïng thiÕu vitamin A lμ phỉ biÕn viƯc bỉ sung viªn nang vitamin A liỊu cao thờng bắt đầu sớm trẻ trớc tháng tuổi với liệu trình ngắn 3-4 tháng lần ë n−íc ta, tû lƯ trỴ em n−íc ta thiÕu VA-TLS mức cao, đặc biệt l nhóm trẻ nhỏ, tuổi bú mẹ Vấn đề đặt l liệu với giải pháp bổ sung sớm vitamin A liều cao tháng/lần lm giảm tỷ lệ thiếu vitamin A trẻ nhỏ không? Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu bổ sung sớm vitamin A liều cao tháng lần đến tình trạng vitamin A trẻ nhỏ Đánh giá hiệu bỉ sung sím vitamin A liỊu cao th¸ng mét lần phòng, chống thiếu máu trẻ nhỏ Đánh giá hiệu bổ sung sớm vitamin A liều cao tháng lần đến tình trạng dinh d−ìng, tû lƯ m¾c bƯnh vμ thêi gian m¾c bƯnh nhiễm khuẩn (tiêu chảy, hô hấp cấp) trẻ nhỏ Đóng góp luận án Đây l nghiên cứu Hải Phòng nh Việt Nam Luận án xác định đợc hiệu bổ sung sớm vitamin A liều cao tháng/lần đến tình trạng vitamin A, thiếu máu, tình trạng dinh dỡng v bệnh nhiễm khuẩn (NKHHC, tiêu chảy) đặc biệt trẻ nhỏ vùng thiếu máu, thiếu vitamin A phổ biến Điểm nghiên cứu ny l lần nớc ta có công trình nghiên cứu cách có hệ thống v xác định đợc hiệu bổ sung sớm vitamin A liều cao tháng/lần tình trạng thiếu máu-chiếm tỷ lệ cao trẻ nhỏ tuổi bú mẹ, l công trình cha đợc công bè ë n−íc ta Bè cơc cđa ln ¸n: Ln án có 142 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (3 trang); Chơng Tổng quan (46 trang); Chơng Đối tợng - Phơng pháp nghiên cứu (19 trang); Chơng Kết nghiên cứu (34 trang); Chơng Bn luận (36 trang); KÕt luËn (2 trang); KiÕn nghÞ (1 trang), tÝnh míi cđa ln ¸n (1 trang) Tμi liƯu tham kh¶o: cã 198 tμi liƯu, gåm 40 tμi liƯu tiÕng ViƯt, 158 tμi liƯu tiÕng Anh Ch−¬ng Tỉng quan 1 Vitamin A 1.1.1 Vài nét lịch sử vitamin A 1.1.2 Nguån cung cÊp vitamin A 1.1.3 Ho¹t tÝnh sinh häc cđa carotenoids 1.1.4 Chun ho¸ vitamin A thể 1.1.5 Nhu cầu vitamin A thể 1.1.6 Vai trò vitamin A thể Vai trò vitamin A thị giác, bảo vệ biểu mô v biệt hoá tế bo, tăng cờng đáp ứng miễn dịch (dịch thể v tế bo), phát triển thĨ chÊt ®ã cã u tè Insulin-Like Growth Factor -I (IGF), sinh sản, tạo máu 1.1.7 ảnh hởng thiÕu vitamin A tíi søc kháe 1.1.7.1 BiĨu hiƯn tỉn thơng mắt 1.7.1.2 Biểu không tổn thơng mắt 1.1.8 Đánh giá thiếu vitamin A 1.1.8.1 Định lợng retinol huyết thanh: ChØ sè retinol hut sư dơng réng r·i cộng đồng để đánh giá tình trạng vitamin A, định lợng phơng pháp HPLC 1.1.8.2 Định lợng retinol-binding protein huyết (RBP): 1.1.8.3 Xác định vitamin A phần 1.1.8.4 Định lợng retinol sữa mẹ 1.1.8.5 Chỉ số quáng gà 1.1.9 Tiêu chí đánh giá thiếu vitamin A vấn đề ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng 1.1.10 Dịch tễ học thiếu vitamin A khô mắt 1.1.10.1 ý nghÜa thêi sù cđa vÊn ®Ị, sù đời IVACG 1.1.10.2 Tình hình thiếu vitamin A bệnh khô mắt 1.1.10.2.1 Trên giới Thiếu vitamin A l vấn đề YNSKCĐ 118 nớc, bệnh khô giác mạc có mặt 73 nớc, vùng Nam v Đông Nam chiếm gần 40% 1.1.10.2.2 Tại Việt Nam Trớc năm 1989 cha có chơng trình bổ sung viên nang vitamin A liỊu cao, n−íc ta lμ qc gia có tình trạng thiếu vitamin A v bệnh khô mắt trẻ nhỏ trầm trọng Sau 15 năm triển khai Việt Nam toán đợc bệnh khô mắt, tỷ lệ thiếu VA-TLS dao động khoảng 10%, khác theo vùng 1.1.10.3 Các yếu tố liên quan ®Õn thiÕu vitamin A 1.1.10.3.1.Ti Th−êng gỈp ë ti tiỊn học đờng, xu hớng giảm dần theo tuổi Ngoi ë phơ n÷ mang thai, bμ mĐ cho bó 1.1.10.3.2 Giới 1.1.10.3.3 Tình trạng kinh tế-xã hội-địa d Thiếu vitamin A thờng gặp nhóm trẻ sống vùng nghèo, lạc hậu 1.1.10.3.4 Mùa Vitamin A liên quan ®Õn tÝnh ®a d¹ng cđa thùc phÈm theo mïa, thêi điểm sau chiến dịch uống vitamin A hng năm (đầu tháng v tháng 12) 1.1.10.3.5 Chế độ ăn Chế độ ăn nghèo vitamin A v caroten, bữa ăn thiếu đạm v dầu mỡ lm giảm khả hấp thu v chuyển hoá vitamin A, sữa mẹ thiếu vitamin A liên quan đến tình trạng thiếu vitamin A trẻ nhá 1.1.10.3.6 BƯnh nhiƠm khn, nhiƠm ký sinh trïng ThiÕu vitamin A trẻ nhỏ thờng xuất sau bệnh nhiễm khuẩn nh sởi, thấp khớp, tiêu chảy, lỵ, nhiễm khuẩn đờng hô hấp dới nhiễm ký sinh trùng đờng ruột 1.1.10.3.7 Suy dinh dỡng thiếu máu NhiƠm khn vμ SDD lμm h¹n chÕ hÊp thu, chun hoá vitamin A đồng thời lm tăng nhu cầu sử dụng vitamin A Ngợc lại, thiếu vitamin A lm tăng nguy bị nhiễm khuẩn v SDD 1.1.11 Các giải pháp can thiệp cải thiện tình trạng thiếu vitamin A 1.1.11.1 Tăng cờng sử dụng thực phẩm sẵn có giàu vitamin A 1.1.11.2 Bổ sung viên nang vitamin A liều cao Viên nang vitamin A lm cải thiện nhanh, trực tiếp tình trạng vitamin A v ngăn ngừa quáng g, giảm tỷ lệ mắc bệnh v tỷ lệ tử vong cho trẻ nhỏ Hiện nay, nhiều nớc ph¸t triĨn khai bỉ sung vitamin A liỊu cao cho trẻ em tháng-3 tuổi, năm lần với liều 100.000IU cho trẻ dới 12 tháng v 200.000 IU cho trẻ 12 tháng Từ năm 1998, TCYTTG khuyến cáo nên bổ sung vitamin A liều 100.000 IU cng sớm cng tốt cho trẻ trẻ đợc tháng tuổi chiến dịch tiêm chủng, chí sớm để phòng ngừa thiếu vitamin A cho trẻ dới tháng tuổi 1.1.11.3 Tăng cờng vitamin A mét sè thùc phÈm 1.1.11.4 Gi¸m s¸t c¸c bệnh nhiễm khuẩn 1.1.12 Các nghiên cứu bổ sung vitamin A giới Việt Nam 1.1.12.1 Bổ sung vitamin A với tăng trởng 1.1.12.2 Bổ sung vitamin A với tình trạng nhiễm khuẩn 1.1.12.3 Bổ sung vitamin A với tình trạng thiếu máu 1.1.13 Ngộ độc vitamin A 1.1.13.1 BiĨu hiƯn cÊp tÝnh 1.1.13.2 BiĨu hiƯn mạn tính 1.1.13.3 Sự an toàn bổ sung vitamin A liều cao Các triệu chứng ngộ độc cấp tính th−êng nhĐ vμ tho¸ng qua 1.2 Ph¸t triĨn thĨ lực 1.2.1 Sự phát triển chiều cao cân nặng 1.2.2.1 Trẻ sơ sinh 1.2.2.2 Trong năm đầu 1.2.2.3 Trẻ tuổi 1.2.3 Phát triển vòng đầu, vòng ngực vòng cánh tay 1.2.4 Các quần thể tham khảo tăng trởng 1.2.5 Suy dinh dỡng 1.2.5.1 Khái niệm suy dinh dỡng 1.2.5.2 Phân loại suy dinh dỡng 1.2.5.3.Nguyên nhân yếu tố liên quan đến tình trạng SDD thiếu vi chất dinh dỡng 1.3 Thiếu máu 1.4 Bệnh nhiễm khuẩn 1.5 Giả thuyết nghiên cøu Hμm l−ỵng vitamin A hut ë nhãm bỉ sung sím vitamin A liỊu cao, th¸ng mét lần cao nhóm bổ sung vitamin A liều cao tháng lần Tỷ lệ thiếu máu nhãm bỉ sung sím vitamin A liỊu cao, th¸ng lần thấp nhóm bổ sung vitamin A liều cao tháng lần nhóm bổ sung sớm vitamin A liều cao, tháng lần có tình trạng dinh dỡng (CN/T, CC/T, CN/CC) tốt hơn, tỷ lệ v thời gian mắc bệnh nhiễm khuẩn (hô hấp, tiêu chảy) thấp nhóm bổ sung vitamin A liều cao tháng lần Chơng Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Gồm 257 trẻ em từ đến dới tháng tuổi (nhóm can thiệp 128 trẻ, nhóm đối chứng 129 trẻ) v b mẹ trẻ Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu: Trẻ sinh đủ tháng (37-42 tuần), cân nặng sơ sinh 2500 g, dị tật bẩm sinh bệnh mạn tính, trẻ không bị SDD nặng (W/A 80 g/L, retinol huyÕt ≥ 0,35 μmol/L, kh«ng sèt cao > 390C điều tra ban đầu Đợc đồng ý tham gia vo nghiên cứu cha mẹ đối tợng v tuân thủ theo phác đồ cho vitamin A theo nghiên cứu, không sử dụng vitamin A chơng trình khác 2.2 Địa điểm nghiên cứu Tại xã Đại H, Hợp Đức, Ngũ Đoan, Đon Xá huyện Kiến Thụy, Hải Phòng 2.3 Thời gian nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu bắt đầu tháng 5/2005 v kết thúc tháng 5/2008 2.4 Phơng pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp cộng đồng so sánh trớc sau có đối chứng 2.4.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu đợc tính toán dựa giả thuyết nghiên cứu mong muốn khác biệt hai nhóm nghiên cứu vo cuối thời điểm nghiên cứu: Hm lợng vitamin A huyết thanh, tỷ lệ thiếu máu, tình trạng dinh d−ìng, tû lƯ vμ thêi gian m¾c bƯnh nhiƠm khn Cì mÉu tèi thiĨu ®Ĩ tháa m·n víi biÕn số l 95 trẻ cộng thêm 20% bỏ cuộc, cỡ mẫu nhóm nghiên cứu l 119 trẻ 2.4.3 Phơng pháp chọn mẫu cách tiến hành: 2.4.3.1 Chọn địa điểm nghiên cứu 2.4.3.2 Lấy giấy phép triển khai nghiên cứu 2.4.3.3 Tập huấn điều tra viên, cộng tác viên, giám sát viên * Tập huấn cho giám sát viên * Tập huấn cho cộng tác viên * Tập huấn điều tra viên Kiểm định độ thực thi số liệu thu thập đợc 2.4.3.4 Thông báo cho x bà mẹ trẻ đối tợng nghiên cứu 2.4.3.5 Điều tra thử hoàn thiện công cụ thu thập số liệu 2.4.3.6 Điều tra ban đầu 2.4.3.7 Tiến hành can thiệp Bốc thăm ngẫu nhiên xã vμo nhãm can thiƯp, x· vμo nhãm ®èi chøng + Nhóm đối chứng (sử dụng phác đồ bổ sung vitamin A theo chơng trình cũ): thời điểm điều tra trẻ không uống vitamin A, tháng trẻ đợc uống vitamin A liều cao: trẻ 6- < 12 th¸ng ng liỊu vitamin A 100.000 IU, từ 12 tháng tuổi trở lên uống liều vitamin A 200.000 IU + Nhóm nghiên cứu (phác đồ bổ sung vitamin A theo chơng trình mới): Tại thời điểm ®iỊu tra trỴ ng liỊu vitamin A 50.000 IU, tháng trẻ đợc uống liều vitamin A liều cao: trẻ 6- < 12 tháng tuổi uống liều vitamin A 100.000 IU, 12 tháng uống liều vitamin A 200.000 IU Số liệu nhân trắc (cân nặng, chiều cao) thu thập tháng/lần x tháng thời gian can thiệp, tháng/lần x tháng sau ngõng can thiƯp Pháng vÊn phiÕu vỊ ®iỊu kiƯn kinh tế xã hội, tần xuất tiêu thụ thực phẩm hộ gia đình, chăm sóc nuôi dỡng, tình hình mắc bệnh trẻ điều tra ban đầu, chế độ ăn trẻ vấn tháng/lần Chỉ số huyết häc, retinol huyÕt thanh, ferritin huyÕt thu thËp t¹i thời điểm điều tra ban đầu (T0), kết thúc thư nghiƯm (T9) BƯnh tËt, dÊu hiƯu ngé ®éc vitamin A trẻ cộng tác viên thu thập hng tuần nh tháng can thiệp v tháng sau ngừng can thiệp Có phối kết hợp cộng tác viên-b mẹ-ngời giám sát, nghiên cứu-bác sỹ nhi khoa Để đảm bảo tính đồng nghiên cứu chọn xã có đặc điểm kinh tế-xã hội tơng đồng v trung bình huyện mặt kinh tế 2.4.4 Quản lý theo dõi uống viên nang vitamin A Cả hai nhóm uống vitamin A (retinol palmitate loại 50.000 IU cđa h·ng EGIS pharmaceuticals Ltd), kh«ng ng vitamin A chơng trình khác Nghiên cứu viên/ngời giám sát định v giám sát việc cho uống thuốc 2.4.5 Phơng pháp thu thập số liệu đánh giá 2.4.5.1 Phỏng vấn 2.4.5.2 Theo dõi tình hình mắc bệnh theo phân loại TCYTTG * Bệnh tiêu chảy * NKHHC * Sốt: * Đánh giá tính an ton sử dụng vitamin A liều cao cho trẻ 2.4.5.3 Điều tra tình trạng dinh dỡng: - Cân nặng: sử dụng cân SECA với độ xác 0,1 Kg Chiều cao đo chiều cao trẻ thớc đo chiều di nằm UNICEF với độ xác 0,1 cm 2.4.5.4 Thu thập mẫu máu phơng pháp đo số sinh hoá 2.4.5.4.1 Thu thập mẫu máu Tất đối tợng đợc lấy máu tĩnh mạch, kim bớm: 0,5 ml cho vo ống đựng chất chống đông Heparin lắc v bảo quản cho phân tích số huyết học [hemoglobin, thể tích trung bình hồng cầu (MCV)], 1,5 ml lại cho định lợng vitamin A huyết thanh, ferritin - Bảo quản Tất ống nghiệm đợc đánh mã, ngy lấy máu v để phích lạnh vßng tõ 2-4 giê, vËn chun vỊ khoa Hut häc bệnh viện Trẻ em Hải Phòng Huyết đợc chắt quay ly tâm 2000 vòng/phút 15 phút nhiệt độ 14-180C v lu giữ nhiệt độ âm 700C mét tói bãng ®en cho tíi xÐt nghiệm Mẫu huyết đợc vận chuyển đến nơi xét nghiệm đá khô 2.4.5.4.2 Phân tích số huyết học Định lợng hemoglobin, MCV máy phân tích huyết häc (Coulter@ AC-R 10 Hematology Analyzer, Coulter Electronic, Miami, FL) khoa huyết học, bệnh viện trẻ em Hải Phòng 2.4.5.4.3 Chỉ số sinh hoá - Retinol huyết đợc ph©n tÝch ë khoa vi chÊt- ViƯn Dinh d−ìng b»ng phơng pháp sắc ký lỏng cao áp (HPLC) - Ferritin huyết đợc đo phơng pháp hấp phụ miễn dịch gắn enzym theo phơng pháp chuẩn ELISA RAMKO (Đan Mạch) khoa vi chất- Viện Dinh dỡng 2.4.5.5 Phân loại tình trạng dinh dỡng Cân nặng theo tuổi (W/A) < - SD :SDD thĨ nhĐ c©n (underweight) ChiỊu cao theo ti (H/A) < - SD :SDD thể thấp còi (stunting) Cân nặng theo chiều cao(W/H) < - SD:SDD thể còm (wasting) 2.4.5.6 Phân loại thiếu máu: Thiếu máu trẻ em nồng độ hemoglobin (Hb) 0,05 n=115 4,1 1,7 ThiÕu m¸u 71 57,7 46 40,0 76 61,8 48 41,7 B×nh th−êng 47 38,2 67 58,3 Tỷ lệ giảm thiếu máu sau can thiệp Tại nhóm 20,5%1 46,1% Hiệu can thiệp bổ 25,6% sung sớm tháng/lần 2-1 RR (95%CI) 0,66 (0,50-0,86) < 0,01 12 3.3.3 ThÓ tÝch trung bình hồng cầu Bảng 3.13 Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) (fL) hai nhóm trớc sau can thiƯp Nhãm chøng1 Thêi ®iĨm Tr−íc can thiƯp (T0) Sau can thiệp (T9) Thay đổi (T9-T0) Trung vị (25th-75th ) Nhãm can thiÖp2 n X ± SD n X ± SD 129 123 71,4 17,4 80,0 6,6 128 115 70,7 16,7 81,8 6,3 16,2 (-1,2-22,2) 16,7 (8,5-21,7) So s¸nh 2-1 (f/L) -0,62 1,85 P > 0,05† < 0,05 > 0,05 † test T ‡ test Man-Whitney U 3.3.4 Hµm lợng ferritin Bảng 3.14 Hàm lợng ferritin huyết (g/L) ë hai nhãm tr−íc vµ sau can thiƯp Nhãm chøng Nhóm can thiệp P Thời điểm Trung vị Trung vị (test Mannn n th th th th (25 -75 ) (25 -75 ) Whitney U) 60,5 57,3 Tr−íc can thiƯp (T0) 88 98 > 0,05 (18,8-119,9) (25,6-131,3) 14,4 14,4 Sau can thiÖp (T9) 77 93 > 0,05 (7,0-32,7) (7,5-25,1) Thay ®æi (T0-T9) -35,5 -42,9 > 0,05 (-105,4-12,6)* (-126,5-4,2)* *p 0,05 Sau can thiÖp (T9) 8,6 0,8 8,7 0,8 0,19 > 0,05 Sau ngõng can thiÖp (T15) 9,4 0,9 9,5 0,9 0,12 > 0,05 13 3.4.1.2 ChiÒu cao Bảng 3.17 Chiều dài nằm (cm) hai nhóm nghiên cứu trớc sau can thiệp, sau ngừng can thiệp Nhóm đối Nhóm can So sánh p chứng1 thiệp2 Thời điểm khác biệt (test t) 2-1 (cm) X ± SD X ± SD 64,1 3,4 63,9 3,0 -0,3 > 0,05 Sau can thiÖp (T9) 72,5 2,9 73,8 3,4 1,35 < 0,01 Sau ngõng can thiÖp (T15) 77,5 2,8 78,8 3,4 1,34 < 0,01 ChiỊu dμi n»m (cm) Tr−íc can thiÖp (T0) 80 78 76 74 72 70 68 66 64 62 60 78.8 76.8 69.4 72.1 72.5 70.9 71.9 68.6 65.1 63.9 66.3 64.1 65.2 75.4 69.3 70.2 67.5 66.5 71.2 70.2 77.5 73.8 73.2 67.1 Nhãm can thiƯp Nhãm ®èi chøng 12 15 Thêi gian theo dâi (tháng) Thay đổi chiều di nằm (cm) Hình 3.7 Thay đổi chiều dài nằm hai nhóm nghiên cứu 20 18 16 14 12 10 15.2 p 0,05 3.4.2.2 Tình trạng dinh dỡng (CC/T) Bảng 3.19 Tình trạng dinh dỡng CC/T (Zscore) cđa hai nhãm nghiªn cøu tr−íc, sau can thiƯp, sau ngừng can thiệp (Zscore) Nhóm can Nhóm đối So sánh p chứng thiệp Thời điểm khác biệt (test t) 2-1 (Z-score) X ± SD X ± SD Tr−íc can thiƯp (T0) 0,26 Sau can thiƯp (T9) -1,52 Sau ngõng can thiÖp (T15) -1,76 -0.03 -0.2 1,02 1,20 1,06 -0,13 0,47 0,42 Thêi gian theo dâi (th¸ng) -0.13 -0.45 -0.5 1,11 0,13 1,05 -1,06 0,90 -1,34 12 15 -0.64 Zscores -0.56 -0.8 -1.1 -0.86 -0.79 -1.03 -0.95 p0,05 0,05 3.5 TÝnh an ton bổ sung sớm định kỳ tháng/lần vitamin A liều cao cho trẻ nhỏ Bảng 3.26 Các dÊu hiƯu, triƯu chøng ngé ®éc vitamin A DÊu hiƯu Thóp phồng Quấy khóc Nôn Tiêu chảy Liều 0 0 LiÒu 0 0 LiÒu 0 0 LiÒu 0 0 Liều 0 0 17 CHƯƠNG bàn luận 4.1 Đặc điểm đối tợng nghiên cứu Sau tháng can thiệp có 13 trẻ thuộc nhóm can thiệp (10%) v trẻ thuộc nhóm đối chứng (4%) bỏ Lý bỏ trẻ ny trẻ chuyển sang vùng khác sinh sống, b mẹ bận công việc không hợp tác, từ chối lấy máu, trẻ tử vong não viêm (thuộc nhóm chứng), trẻ ốm bệnh viện (nhóm can thiệp) Không có khác biệt tỷ lệ bỏ hai nhóm nghiên cứu (p>0,05) Số trẻ ny đợc theo dâi tiÕp tơc sau ngõng can thiƯp: th¸ng tăng trởng trẻ v tháng mắc bệnh nhiễm khuẩn (tiêu chảy, NKHHC) Tại thời điểm điều tra ban đầu, khác biệt đặc điểm kinh tế-văn hoá-xã hội, phần ăn, yếu tố trẻ (tuổi, giới, chăm sóc nuôi dỡng) hai nhóm nghiên cứu (p>0,05) 4.2 Hiệu bổ sung sớm vitamin A liều cao tháng/lần đến tình trạng vitamin A trẻ nhỏ Retinol huyết sử dụng rộng rãi cộng đồng để đánh giá tình trạng vitamin A quần thể, đánh giá hiệu chơng trình can thiệp Tại điều tra ban đầu, hm lợng retinol huyết nhóm can thiệp không khác biệt với nhóm chứng (p>0,05) Sau can thiệp, nhóm can thiệp có hm lợng retinol cao hẳn so với nhóm đối chứng l 0,13 mol/L (p0,05) Bỉ sung vitamin A sím tháng/lần lm giảm tỷ lệ thiếu VA-TLS nhóm can thiÖp tõ 45,4% (T0) xuèng 27,0% (T9), ë nhãm ®èi chøng tõ 46,3% (T0) xuèng 34,5% (T9) (p>0,05) HiÖn có nhiều biện pháp cải thiện hm lợng vitamin A cho trẻ nhỏ, biện pháp l bổ sung sớm v/hoặc tăng liều vitamin A gấp đôi cho b mẹ đợc số nghiên cứu triển khai, số thấy hiệu quả, số không thấy hiệu quả, phải có l cải thiện tình trạng trữ vitamin A cải thiện vitamin A sữa mẹ Nguyên nhân l trẻ sinh mặt sinh lý l thiếu vitamin A v lợng vitamin A dự trữ l thấp, tình trạng vitamin A trẻ chủ yếu dựa vo nguồn sữa mẹ v chế độ ăn 18 bổ sung nớc phát triển, phần ăn b mẹ thờng thiếu vitamin A dẫn đến hm lợng retinol huyết thanh, hm lợng retinol sữa b mẹ nuôi bú thấp, tỷ lệ chiếm 20-50% đợc nhiều nghiên cứu chứng minh Nguyễn Thị Cự (2008) bổ sung sớm cho trẻ theo lịch BH-HG-UV v bổ sung liều gấp đôi cho b mẹ sau sinh chứng minh có hiệu lm giảm đáng kể tỷ lệ thiếu vitamin A trẻ tháng tuổi Tại thời điểm ny trẻ đợc uống tất 150.000 IU trẻ tuần, 10 tuần, 14 tuần tuổi Tỷ lệ thiếu vitamin A-TLS giảm có ý nghĩa thống kê sau lần uống cuối uống vitamin A trẻ đợc 3-4 tháng tuổi Nghiên cứu Fisker AB (2007) bổ sung vitamin A cho trỴ sau sinh víi liỊu 50.000 IU thời điểm tiêm chủng BCG cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin A từ 32% xuống 16%, tăng hm lợng RBP trẻ tuần tuổi Nh tình trạng thiếu VA-TLS giảm có ý nghĩa sau khoảng 4-6 tuần uống vitamin A Ngời ta thấy viên nang vitamin A liều cao đợc bổ sung trì hm lợng retinol máu thời gian từ 3-4 tháng, m TCYTTG khuyến cáo vùng thiÕu vitamin A lμ phỉ biÕn nªn bỉ sung vitamin A với liệu trình từ 3-4 tháng, nghiên cứu cđa Idindili t¹i Tanzania, cđa Ayah t¹i Kenya cho thÊy sau 3-4 tháng bổ sung vitamin A có cải thiện hm lợng retinol, cải thiện dự trữ vitamin A trẻ nh−ng ch−a c¶i thiƯn cã ý nghÜa tû lƯ thiÕu vitamin A, tơng tự với nghiên cứu ny Trong nghiên cứu ny, bổ sung sớm vitamin A tháng/lần lμm gi¶m tû lƯ thiÕu vitamin A lμ 15%, nguy bị thiếu vitamin A l 0,83 lần [RR 95%CI =0,83(0,38-1,28) Một điểm v khác với nghiên cứu khác l thời điểm bắt đầu can thiệp sớm trẻ độ tuổi chuyển từ giai đoạn bú mẹ hon ton sang ăn bổ sung v bổ sung ngắn với liệu trình tháng/lần, thời gian can thiệp di kết cho thấy có xu hớng giảm tỷ lệ thiếu VA-TLS m nghiên cứu Ayah, Idindili cha thấy đợc Phải chăng, ¸p dơng liƯu ph¸p nμy kÐo dμi h¬n, sím h¬n lm giảm đáng kể tỷ lệ thiếu vitamin A Nh− vËy, bỉ sung sím vitamin A ®· gãp mét phần cải thiện tình trạng vitamin A trẻ nhỏ Vì vậy, ngoi giải pháp bổ sung vitamin A sớm tháng/lần biện pháp giáo dục dinh dỡng phải song hnh, chí đẩy mạnh 19 4.3 hiƯu qu¶ bỉ sung sím vitamin A liỊu cao tháng/lần phòng chống thiếu máu trẻ nhá 4.3.1 ChØ sè huyÕt häc vµ ferritin huyÕt Bổ sung vitamin A lm tăng hm lợng hemoglobin qua lm giảm tỷ lệ thiếu máu Hiệu vitamin A thiếu máu thông qua (1) lm tăng sức đề kháng với nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn gây nên thiếu máu (2) có hiệu với hấp thu, chuyển hoá sắt (3) khả điều tiết erythropoiesis Tại điều tra ban đầu nhóm can thiệp không khác biệt so với nhóm đối chứng (p>0,05) Sau can thiệp, hm lợng hemoglobin trung bình nhóm can thiệp cao 3,86 g/L so với nhóm đối chứng(p0,05) Kh¸c với cân nặng, chiều di nằm hai nhóm sau th¸ng can thiƯp cã sù kh¸c biƯt lμ 1,35 cm có ý nghĩa thống kê (p< 0,05), khác biệt tiÕp tơc sau ngõng can thiƯp lμ 1,34 cm (p0,05) Sau can thiệp, tình trạng dinh dỡng CN/T có xu hớng tốt so với nhóm đối chứng (p>0,05) Khác với tình trạng dinh dỡng CN/T, tình trạng dinh dỡng CC/T nhóm can thiệp tốt so với nhóm đối chøng lμ 0,47 Zscore sau th¸ng can thiƯp vμ 0,42 Zscores sau ngõng can thiƯp th¸ng(p