Luận văn nghiên cứu, thiết lập các luận cứ về lý luận và thực tiễn giúp làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT trên địa bàn thành phố Đà Nẵng thời gian qua và đề xuất các giải pháp nhằm nhằm tăng cường quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ BHYT tại thành phố Đà Nẵng trong tương lai.
ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÕ LÊ KHÁNH HÒA QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 60.34.04.10 Đà Nẵng - 2018 Cơng trình hồn thành TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn KH: PGS.TS ĐÀO HỮU HÕA Phản biện 1: TS Ninh Thị Thu Thủy Phản biện 2: PGS.TS Trần Quang Huy Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Quản lý kinh tế họp Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 11 tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng MỞ ĐẦU Tính cấp thiết lý chọn đề tài Ở Việt Nam, năm qua việc quản lý chất lượng dịch vụ BHYT Đảng, Nhà nước quan tâm, nhờ chất lượng dịch vụ BHYT bắt đầu cải thiện, góp phần bảo vệ chăm sóc sức khỏe cho khoảng 85% người dân Việt Nam, đặc biệt số đơng người nghèo Tuy nhiên, so với kỳ vọng người dân chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT thấp, cần phải tiếp tục Nhà nước quan tâm quản lý nhằm đẩy mạnh việc cải thiện Đối với thành phố Đà Nẵng, thành phố triển khai thực đề án “Xây dựng thành phố an”, có sách an sinh xã hội cho nguời dân Theo số liệu Bảo hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng, tính đến tháng 12 năm 2017 độ bao phủ BHYT địa bàn thành phố Đà Nẵng đạt 95.6%, tương ứng với 979.823 người có thẻ BHYT tổng dân số tồn Thành phố 1.024.919 người Mặc dù vậy, tình hình chung, chất lượng dịch vụ BHYT địa bàn thành phố Đà Nẵng chưa thực đáp ứng yêu cầu người dân Mặc dù thời gian qua quan quản lý nhà nước Đà Nẵng triển khai nhiều giải pháp chất lượng dịch vụ BHYT chậm cải thiện, tồn tình trạng phân biệt đối xử người khám chữa bệnh BHYT khám dịch vụ; thủ tục khám chữa bệnh BHYT nhiều vướng mắc; chất lượng phục vụ nhiều bất cập… Đứng trước thực trạng trên, viên chức làm việc ngành BHXH tác giả mạnh dạn chọn đề tài: “Quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế địa bàn thành phố Đà Nẵng” làm đề tài cho Luận văn tốt nghiệp cao học ngành Quản lý kinh tế 2 Mục tiêu nghiên cứu 2.1 Mục tiêu nghiên cứu tổng quát Nghiên cứu, thiết lập luận lý luận thực tiễn giúp làm rõ thực trạng quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ BHYT địa bàn thành phố Đà Nẵng thời gian qua đề xuất giải pháp nhằm nhằm tăng cường quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ BHYT thành phố Đà Nẵng tương lai 2.2 Mục tiêu nghiên cứu cụ thể - Hệ thống hoá sở lý luận quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ BHYT - Đánh giá thực trạng công tác quản lý nhà nước chất lượng bảo hiểm y tế thành phố Đà Nẵng thời gian qua - Đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ BHYT thành phố Đà Nẵng tương lai Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Đố i tượng nghiên cứu củ a đề tai công tác quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ BHYT thuộc phạm vi chức quyền cấp tỉnh - Phạm vi nghiên cứu: Không gian nghiên cứu thành phố Đà Nẵng; nội hàm nghiên cứu Quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ BHYT theo quy định phân cấp cho UBND cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; thời gian thu thập liệu thứ cấp từ năm 2013 – 2017, đề xuất giải pháp đến năm 2025 Phƣơng pháp nghiên cứu 4.1 Phương pháp thu thập liệu a Dữ liệu thứ cấp - Các báo cáo tổng kết công tác BHYT BHXH Đà Nẵng Sở Y tế từ năm 2013 – 2017 tài liệu có liên quan - Dựa vào tài liệu công bố nghiên cứu khoa học, đề tài liên quan, viết tạp chí chun ngành, nguồn thơng tin phong phú Internet để làm nguồn tài liệu tham khảo đề tài b Dữ liệu sơ cấp: Trong nghiên cứu này, tác giả tiến hành thu thập thông tin sơ cấp từ khách hàng đến giao dịch với BHXH thành phố Đà Nẵng thông qua câu hỏi vấn đề liên quan đến chất lượng dịch vụ BHYT thành phố Đà Nẵng Số lượng câu hỏi 18; quy mô mẫu khảo sát 191; hình thức khảo sát bao gồm trực tiếp gián tiếp qua hộp thư điện tử; kết thu sau xử lý sơ 180 phiếu đủ tiêu chuẩn để tiến hành phân tích 4.2 Phương pháp nghiên cứu - Phƣơng pháp định tính: Thơng qua phương pháp thảo luận khảo sát thử với chuyên gia, người tham gia BHYT Bước nhằm khám phá, điều chỉnh bổ sung biến quan sát dùng để đo lường khái niệm nghiên cứu Thông tin thu thập từ việc thảo luận sở hỗ trợ cho việc thiết kế bảng câu hỏi dùng cho nghiên cứu định - Phƣơng pháp định lƣợng: Thông qua phương pháp định tính hình thành câu hỏi khảo sát khách hàng tham gia BHYT thông qua phương thức trực tiếp gián tiếp Nội dung liên quan đến chất lượng dịch vụ BHYT - Xử lý liệu nghiên cứu + Phương pháp tổng hợp, hệ thống hóa: phương pháp thu thập thơng tin số liệu qua báo cáo, chủ trương, sách Nhà nước, văn quy phạm pháp luật, quy trình thủ tục hành cơng bố, kiểm tra số liệu đưa số liệu vào bảng tổng hợp + Phương pháp phân tích thống kê: phân tích số phát triển cách so sánh năm sau so với năm trước; phân tích tỷ lệ cách so sánh thành phần với tổng thể; phương pháp phân tổ thống kê… + Sử dụng phần mềm SPSS 20 để xử lý liệu điều tra dạng thống kê mô tả giá trị như: Min, Max, Mean, Mode… Bố cục đề tài Ngoài phần mở đầu, mục lục, danh mục tài liệu tham khảo phụ lục, nội dung luận văn cấu trúc thành chương với tên gọi sau: - Chương Cơ sở lý luận Quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế - Chương Thực trạng công tác Quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế thành phố Đà Nẵng - Chương Các giải pháp tăng cường quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế thành phố Đà Nẵng tương lai Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 DỊCH VỤ, CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Các khái niệm dịch vụ chất lƣợng dịch vụ, chất lƣợng dịch vụ BHYT a Khái niệm dịch vụ Có nhiều định nghĩa dịch vụ phát biểu góc nhìn khác nhìn chung lại dịch vụ hoạt động có chủ đích nhằm đáp ứng nhu cầu người b Đặc điểm dịch vụ BHYT c Chất lượng dịch vụ Chất lượng dịch vụ kết so sánh khách hàng, tạo mong đợi họ dịch vụ cảm nhận họ sử dụng dịch vụ Tuy nhiên, kỳ vọng nhu cầu khách hàng khác nên cảm nhận chất lượng dịch vụ khác Ngoài ra, cảm nhận khách hàng chất lượng dịch vụ chịu ảnh hưởng yếu tố bên ngồi như: môi trường, thiết bị ngoại vi, phục vụ…Do tham gia khách hàng vào q trình đánh giá chất lượng quan trọng d Dịch vụ Bảo hiểm y tế Theo Luật Bảo hiểm y tế Quốc hội ban hành ngày 14 tháng 11 năm 2008, BHYT hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật Dịch vụ BHYT tập hợp dịch vụ công lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho người dân Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định pháp luật nhằm đáp ứng yêu cầu đối tượng có tham gia BHYT e Chất lượng dịch vụ BHYT Từ khái niệm chung chất lượng dịch vụ, ta đến khái niệm chất lượng dịch vụ BHXH kết so sánh khách hàng, tạo mong đợi họ dịch vụ BHYT cảm nhận họ sử dụng dịch vụ cung ứng hệ thống y tế, chăm sóc sức khỏe 1.1.3 Quản lý nhà nƣớc chất lƣợng dịch vụ bảo hiểm y tế Quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ BHYT hiểu hoạt động quan nhà nước việc xây dựng, ban hành thực thi quy định việc đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT, quản lý, kiểm tra, kiểm sốt q trình cung cấp dịch vụ BHYT tất bên tham gia, đảm bảo đáp ứng tiêu chuẩn chất lượng đề ra, thỏa mãn nhu cầu khách hàng tham gia BHYT sở cung cấp dịch vụ như: bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám, sở chăm sóc sức khỏe phận hỗ trợ thủ tục khác 1.1.4 Tầm quan trọng QLNN chất lƣợng dịch vụ BHYT - Quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ BHYT đảm bảo cho người tham gia BHYT bảo đảm bình đẳng quyền nghĩa vụ tham gia BHYT, quản lý chăm sóc sức khoẻ, thụ hưởng dịch vụ y tế công bằng, chất lượng - Quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ BHYT thúc đẩy cạnh tranh lành mạnh sở cung ứng dịch vụ y tế kinh tế 1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Ban hành văn hƣớng dẫn công tác quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT Một hoạt động QLNN chất lượng dịch vụ BHYT công tác xây dựng ban hành văn pháp luật Nhà nước thông qua quan chức xây dựng văn pháp luật chất lượng dịch vụ BHYT bao gồm đạo luật, luật, văn luật (Nghị định, Thông tư, Quyết định, ) quy định tiêu chí, tiêu đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT, tiêu chuẩn sở y tế đủ điều kiện để khám chữa bệnh BHYT, quy định thủ tục khám chữa bệnh BHYT… để đảm bảo quan tổ chức thực quy định đề Luật, không nhũng nhiễu, phiền hà người tham gia, đảm bảo chất lượng dịch vụ, đảm bảo hài lòng người tham gia 1.2.2 Xây dựng tổ chức thực quy hoạch, kế hoạch dành kinh phí thích hợp để xây dựng sở vật chất, kỹ thuật mua sắm trang thiết bị cần thiết cho việc quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT Việc đầu tư xây dựng sở vật chất, kỹ thuật trang thiết bị cho việc quản lý chất lượng dịch vụ yếu tố hàng đầu góp phần cao chất lượng dịch vụ BHYT Nếu sở vật chất nghèo nàn, lạc hậu, không theo kịp phát triển xã hội khơng thể có chất lượng dịch vụ tốt Do đó, việc tăng cường sở vật chất, trang thiết bị tiên tiến, đại góp phần nâng cao hiệu suất lao động, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT, đáp ứng tốt hài lòng người tham gia BHYT xu hội nhập 1.2.3 Tổ chức thực tuyên truyền, giáo dục cán y tế ngƣời dân thực quy định Nhà nƣớc chất lƣợng dịch vụ BHYT Để tổ chức triển khai thực luật, văn quy phạm pháp luật chế độ, sách Đảng, Nhà nước việc thơng tin, tun truyền, phổ biến đến người dân quan trọng Để làm sở cho công tác tuyên truyền pháp luật, cần tăng cường cơng tác giải thích Luật BHYT văn quy phạm pháp luật đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT 1.2.4 Triển khai thực quy định pháp luật đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT a Thực quy trình, thủ tục cấp phép cho sở y tế tham gia cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh cho khách hàng BHYT Trên sở định ban hành tiêu chuẩn sở y tế quan BHXH cần phải tổ chức đánh giá lựa chọn sở y tế có đủ điều kiện sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự, phạm vi hoạt động chuyên môn… để ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT Việc đánh giá lựa chọn sở y tế cần tiến hành công khai theo quy trình thủ tục sau: Tổ chức thẩm định tiêu chuẩn sở y tế đăng ký khám chữa bệnh BHYT; Tổ chức ký hợp đồng với sở y tế đủ điều kiện… b Thực quy trình, thủ tục đánh giá, lựa chọn nhà cung cấp thuốc Thuốc yếu tố quan trọng việc khám chữa bệnh nên việc lựa chọn nhà cung ứng thuốc quan trọng Nếu nhà cung ứng cung cấp thuốc có chi phí đắt ảnh hưởng đến quỹ BHYT thuốc rẻ, khơng đủ hàm lượng khơng đủ chất 10 1.2.5 Giám sát, tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật chất lƣợng dịch vụ BHYT; xử phạt vi phạm hành theo quy định pháp luật 1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT 1.3.1 Hệ thống tổ chức cung ứng dịch vụ cho BHYT 1.3.2 Hiệu hoạt động quan BHXH Bộ máy BHXH tổ chức theo nguyên tắc tập trung thống theo ngành dọc từ trung ương đến địa phương không ngừng hoàn thiện máy BHXH Việt Nam từ trung ương đến địa phương để đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ phát triển thời kỳ 1.3.3 Ý thức trách nhiệm đội ngũ CCVCLĐ hệ thống quản lý 1.3.4 Trình độ trang bị kỹ thuật, cơng nghệ quan quản lý Yếu tố công nghệ trang thiết bị máy móc có ảnh hưởng to lớn đến quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ nói chung chất lượng dịch vụ BHYT nói riêng Khi có trang thiết bị, máy móc đại giúp cho quy trình phương pháp quản lý quan nhà nước chất lượng dịch vụ BHYT sở y tế dễ dàng, nhanh chóng xác thuận lợi 1.3.5 Trình độ dân trí ý thức cơng dân ngƣời bệnh BHYT Khi sống ngày phát triển, trình độ dân trí tăng theo, người dân có nhu cầu hưởng dịch vụ chất lượng cao, đặc biệt lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, người dân hiểu biết nắm bắt đầy đủ thông tin quy định pháp luật tham gia vào trình giám sát việc thực nhiệm vụ 11 quan, tổ chức, cá nhân thực thi nhiệm vụ, giúp cho công tác QLNN chất lượng dịch vụ thực theo luật đề 1.4 CÁC KINH NGHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI CÁC QUỐC GIA PHÁT TRIỂN 1.4.1 Hàn Quốc 1.4.2 Cộng hoà liên bang Đức 1.4.2 Nhật Bản 1.4.4 Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam Một là, quan BHXH trực tiếp điều hành bệnh viện để tiến hành nghiên cứu, thí điểm sách như: phân tích chi phí khám chữa bệnh, xác định giá viện phí… trước áp dụng cho tất sở y tế phạm vi nước Hai là, xây dựng hệ thống đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT địa phương cần thiết để xác định dịch vụ cung cấp mức nào, để từ kiểm sốt từ cải thiện 12 CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 2.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TP ĐÀ NẴNG CĨ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CƠNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CLDV BHYT 2.1.1 Đặc điểm hình thành phát triển BHXH thành phố Đà Nắng thành lập theo Quyết định số 1611/BHXH/QĐ-TCCB ngày 16 tháng năm 1995 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Năm 2003, thực Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24 tháng 01 năm 2002 Thủ tướng Chính phủ, BHYT thành phố Đà Nẵng Chi nhánh BHYT ngành giao thông vận tải Đà Nẵng chuyển sang BHXH thành phố Đà Nẵng 2.1.2 Nhiệm vụ, quyền hạn BHXH thành phố Đà Nẵng 2.1.3 Cơ cấu tổ chức máy quản lý Ban lãnh đạo BHXH thành phố Đà Nẵng có 01 Giám đốc, 02 phó giám đốc, bộ máy quản lý gồm 11 phòng nghiệp vụ 07 BHXH quận, huyện trực thuộc 2.1.3 Đặc điểm nguồn lực a Cơ sở vật chất Trụ sở BHXH thành phố Đà Nẵng đặt số 01A Trần Quý Cáp, Thạch Thang, Hải Châu, Đà Nẵng Và quận, huyện có trụ quan BHXH quận với trụ sở khang trang rộng rãi, đảm bảo phục vụ tốt cho người dân tổ chức đến liên hệ xử lý công việc BHXH thành phố Đà Nẵng có 99 đại lý thu BHYT 13 địa bàn thành phố BHXH thành phố Đà Nẵng thực xử lý công việc phần mềm TST, phần mềm VSA, phần mềm TNHS, phần mềm GDYT, phần mềm đấu thầu thuốc… b Nhân lực Nguồn nhân lực BHXH thành phố thay đổi qua năm, số lượng CCVCLĐ tăng từ năm 2013 đến năm 2016 Do sách tinh giảm biên chế Chính Phủ số lượng CCVCLĐ năm 2017 giảm so với năm 2016 Những năm gần đây, nguồn nhân lực y tế địa bàn thành phố ngày gia tăng nhằm phục vụ tốt cho công tác khám chữa bệnh 2.1.4 Tình hình hoạt động BHYT địa bàn TP Đà Nẵng a Độ bao phủ BHYT Theo BHXH thành phố Đà Nẵng cho biết từ 7.5% dân số tham gia BHYT vào năm 1993 tỉ lệ chiếm 95.6% năm 2017 b Tình hình thực sách BHYT Số lượt khám chữa bệnh BHYT, tần suất khám chữa bệnh, chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng liên tục từ năm 2013 đến năm 2017 2.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG 2.2.1 Ban hành quy định pháp luật chất lƣợng dịch vụ BHYT Sở Y tế BHXH thành phố Đà Nẵng quan địa phương nên không ban hành văn luật mà triển khai quy định, tiêu chuẩn đánh giá Chính Phủ, Bộ Y tế BHXH Việt Nam đưa 14 BHXH thành phố Đà Nẵng thời gian qua nghiêm túc triển khai cơng tác để cụ thể hố tổ chức thực quy định pháp luật, sách BHYT Tuy nhiên tổ chức triển khai tập huấn cho sở y tế chưa sâu rộng, việc hướng dẫn trực tiếp để thực sách để đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT hạn chế, thông tin chủ yếu chuyển tải qua văn Việc dẫn đến số sở y tế chưa nắm bắt thông tin nên lúng túng q trình thực thi sách BHYT, dẫn đến thực thi bị động 2.2.2 Thực trạng xây dựng tổ chức thực quy hoạch, kế hoạch đầu tƣ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị cho việc quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT Trong thời gian qua, BHXH thành phố Đà Nẵng xác định sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị ln yếu tố quan trọng góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT, BHXH thành phố Đà Nẵng tổ chức thực kế hoạch đầu tư sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị cho việc quản lý chất lượng dịch vụ BHYT như: Đầu tư sở vật chất cho phòng làm việc, trang thiết bị, trang bị máy bấm số tự động phục vụ đối tượng, người lao động… Bên cạnh đó, năm 2009, BHXH Thành phố đặt hình cảm ứng quan BHXH giúp người lao động tra cứu thơng tin liên quan đến sách, tra cứu q trình đóng nộp BHXH, BHYT, BHTN năm người lao động đối tượng 2.2.3 Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biến quy định pháp luật đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT BHXH thành phố Đà Nẵng xác định công tác tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT nhiệm vụ trọng tâm Đầu năm BHXH thành phố chủ động báo cáo với UBND thành phố việc thực công tác tuyên truyền, đặc biệt đẩy mạnh tuyên 15 truyền Nghị số 21-NQ/TW ngày 22 tháng 11 năm 2012 Bộ Chính trị “Tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 -2020” 2.2.4 Thực trạng triển khai thực quy định pháp luật đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT a Thực trạng thực quy trình kiểm tra cấp phép cho sở y tế phép tham gia cung ứng dịch vụ BHYT Việc ký hợp đồng thực hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thành phố Đà Nẵng thưc theo Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC liên Bộ Y tế Bộ Tài theo Quyết định số 5198/BHXH-CSYT BHXH Việt Nam theo quy trình sau: Cơ sở y tế gửi hồ sơ đăng ký thực khám chữa bệnh BHYT đến BHXH thành phố Đà Nẵng Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi dấu công văn đến), BHXH thành phố Đà Nẵng phải thực xong việc xem xét hồ sơ ký hợp đồng; trường hợp không đồng ý ký hợp đồng khám chữa bệnh phải có văn trả lời nêu rõ lý b Thực trạng thực quy trình đánh giá lựa chọn nhà cung cấp thuốc Hình thức đấu thầu thuốc khám chữa bệnh BHYT quy trình thực đấu thầu thành phố Đà Nẵng thực theo Thông tư liên lịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01 năm 2012 liên Bộ Tài Bộ Y tế việc hướng dẫn đấu thầu mua thuốc sở y tế BHXH thành phố Đà Nẵng phối hợp với Sở Y tế thực đấu thầu thành công hạng mục thuốc danh mục thuốc BHYT qua năm Trong 05 năm, Sở Y tế thành phố Đà Nẵng tổ chức thực thí điểm đấu thầu tập trung mang lại nhiều hiệu sau: Quản lý 16 giá thuốc, giá thống địa bàn thành phố Giá thuốc toán BHYT thống sở khám, chữa bệnh, thuận lợi cho cơng tác tốn chi phí thuốc BHYT; Tiết kiệm nhân lực, chi phí, lựa chọn nhà cung cấp thuốc có chất lượng, giá hợp lý; Tạo môi trường cạnh tranh lành mạnh với tham gia số đông đơn vị cung ứng, giúp lựa chọn nhà cung cấp thuốc có chất lượng hợp lý Bên cạnh ưu điểm trình tổ chức thực đấu thầu tập trung tồn sau: Khó bao qt toàn số lượng thuốc danh mục thuốc sở y tế địa bàn thành phố; Xảy tình trạng thiếu thuốc cục sở y tế thời gian đầu trúng thầu c Thực trạng thực quy trình dịch vụ khám chữa bệnh BHYT sở khám chữa bệnh BHYT Việc khám chữa bệnh sở y tế thành phố Đà Nẵng thực Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22 tháng năm 2013 Bộ Y tế Công văn 259/SYT-NYV ngày 20 tháng năm 2013 cuả Sở Y tế Thành phố Để nâng cao thái độ trách nhiệm nhân viên y tế, Sở Y tế thành phố Đà Nẵng tổ chức triển khai việc thực quy chế dân chủ quy tắc ứng xử cán viên chức ngành y tế, học tập làm theo gương đạo đức Hồ Chí Minh cơng chức, viên chức, người lao động ngành y tế Đẩy mạnh việc thực Quyết định số 2151/QĐ-BYT ngày 04 tháng năm 2015 Bộ trưởng Bộ Y tế Ngoài ra, Sở y tế thành phố Đà Nẵng không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh sở y tế, cải cách hệ thống cung ứng dịch vụ, bệnh viện cơng ngồi cơng lập 17 triển khai nhiều giải pháp, sáng kiến, cải tiến quy trình khám chữa bệnh, bệnh viện bố trí quầy ưu tiên hệ thống lấy số riêng cho đối tượng ưu tiên (người cao tuổi, người tàn tật Kết khảo sát cho thấy, chất lượng dịch khám chữa bệnh BHYT sở y tế chưa đáp ứng yêu cầu người tham gia BHYT d Thực trạng thực quy trình thủ tục tốn khám chữa bệnh BHYT cho người dân Tất chi phí khám chữa bệnh BHYT phải quan BHXH thành phố Đà Nẵng giám định toán theo nguyên tắc: người - bệnh - thuốc - chi phí Hiện nay, quy trình tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT BHXH thành phố Đà Nẵng thực theo quy định Quyết định 999/QĐ-BHXH BHXH Việt Nam Cơng tác tốn chi phí khám trực tiếp cho người tham gia BHYT gặp khó khăn việc xác định chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT khám chữa bệnh sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT sở từ chối cung cấp hồ sơ bệnh án Một bước chuyển lớn thực toán dịch vụ BHYT thời gian qua BHXH thành phố Đà Nẵng ứng dụng CNTT quản lý, giám định, toán chi phí BHYT thơng qua Hệ thống giám định BHYT 2.2.5 Thực trạng giám sát, tra, kiểm tra, giải khiếu nại, tố cáo xử lý vi phạm khắc phục hậu chất lƣợng dịch vụ BHYT a Theo dõi giám sát trình thực quy định chất lượng dịch vụ BHYT 18 b Công tác thanh, kiểm tra Hàng quý, BHXH thành phố Đà Nẵng phối hợp với Sở Y tế thành lập đồn liên ngành kiểm tra, tra có trọng điểm sở khám chữa bệnh có biểu lạm dụng quỹ BHYT, chi phí khám chữa bệnh BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân khám chữa bệnh tăng; bổ sung Giám định viên thường trực sở khám chữa bệnh; kiểm soát cho số lượng bệnh nhân nội trú ngoại trú kiểm tra việc thông tuyến y tế quận, huyện c) Công tác giải khiếu tố, khiếu nại 2.4 NHỮNG THÀNH CÔNG VÀ TỒN TẠI HẠN CHẾ CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG THỜI GIAN QUA 2.4.1 Thành công 2.4.2 Hạn chế 19 CHƢƠNG CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 3.1 CƠ SỞ TIỀN ĐỀ ĐỂ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 3.1.1 Một số dự báo 3.1.2 Mục tiêu, chiến lƣợc phát triển quan BHXH BHYT thành phố Đà Nẵng Thành phố Đà Nẵng triển khai thực đề án “Xây dựng thành phố an”, An sinh xã hội với nhiệm vụ “Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm, thực bảo hiểm y tế toàn dân đạt 100% vào năm 2020” 3.1.3 Mục tiêu, quan điểm, phƣơng hƣớng tăng cƣờng công tác QLNN chất lƣợng dịch vụ BHYT 3.2 CÁC GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHẦ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG 3.2.1 Nâng cao chất lƣợng công tác ban hành văn hƣớng dẫn thực quy định pháp luật chất lƣợng dịch vụ BHYT -BHXH thành phố Đà Nẵng Sở Y tế vào quy định định ban hành liên quan đến thực văn bản, sách BHYT, chất lượng dịch vụ BHYT cần ban hành nhanh chóng kịp thời việc hướng dẫn thực quy định Bên cạnh ban hành văn cần tổ chức hội nghị triển khai, phổ biến quy định, văn sách BHYT, phối hợp với quan địa phương UBND phường, Sở Y tế, bệnh viện… 20 - Đối với văn bản, quy định áp dụng vào thực tế cần lắng nghe ý kiến phản hồi người dân để nhận điểm vướng mắc, không phù hợp tình hình thực tế 3.2.2 Tăng cƣờng cơng tác tuyên truyền, phổ biến quy định pháp luật đảm bảo CLDV BHYT - BHXH thành phố cần mở rộng mạng lưới đại lý thu BHYT tự nguyện như: trạm y tế xã phường hay Trung tâm y tế quận huyện… có kế hoạch xây dựng đại lý thu tuyên truyền viên việc thực sách BHYT khu dân cư - Nhằm giải đáp thắc mắc trực tiếp kịp thời cho đối tượng tham gia BHXH thành phố Đà Nẵng cần thành lập Phòng Tư vấn để tiếp nhận ý kiến, phản hồi, việc nâng cao tinh thần, trách nhiệm phục vụ 3.2.3 Tăng cƣờng lập kế hoạch tiến hành đầu tƣ nâng cao lực cho công tác quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT 3.2.4 Hồn thiện quy trình thực dịch vụ BHYT theo hƣớng tăng cƣờng chất lƣợng - Để lựa chọn sở y tế tốt phòng giám định BHXH thành phố trước thực soạn thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với sở y tế phải có kiểm tra, thẩm định kỹ sở y tế phải xem xét tồn năm trước sở y tế để đưa vào yêu cầu cụ thể hợp đồng năm sau để sở y tế cải thiện tồn - Để đảm bảo đủ số lượng thuốc va danh mục thuốc cấp phát cho người bệnh sở y tế thực lập kế hoạch sử dụng thuốc hàng năm dựa vào số lượng thuốc sử dụng năm trước mà sở y tế cần phải thực đánh giá phân tích tình hình thực tế bệnh tật địa phương để xác định tổng số lượng 21 thuốc danh mục thuốc cần dùng không để đối tượng phải trả tiền tự mua thuốc bên ngồi 3.2.5 Tăng cƣờng cơng tác giám sát, tra, kiểm tra, giải khiếu nại, tố cáo CLDV BHYT xử lý vi phạm a) Giải pháp tăng cường theo dõi, giám sát trình thực quy định chất lượng dịch vụ BHYT BHXH thành phố cần phối hợp với Sở y tế xây dựng ban hành hướng dẫn điều trị quy trình chun mơn để chuẩn hố định xét nghiệm định thuốc Cơ quan BHXH cần phối hợp với ngành y tế xây dựng tiêu đánh giá chất lượng bệnh viện, thái độ phục vụ cán bộ, nhân viên y tế… Trên sở này, BHXH thành phố tiến hành điều tra, khảo sát thu thập ý kiến chất lượng dịch vụ BHYT người tham gia BHYT b) Tăng cường tra, kiểm tra, giải khiếu nại, tố cáo CLDV BHYT xử lý vi phạm khắc phục hậu Bộ Y tế cần trì có hiệu đường dây nóng ngành y tế địa phương Sở Y tế cần tổ chức thực tốt để mang lại hiệu Hàng quý, BHXH thành phố phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành kiểm tra tất sở khám chữa bệnh có phản ánh chất lượng dịch vụ BHYT 3.3 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ VỚI CÁC BỘ NGÀNH LIÊN QUAN Đối với Bộ Y tế: - Bộ Y tế cần nhanh chóng ban hành hướng dẫn cụ thể tiêu chí xếp hạng bệnh viện, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật bệnh viện tư nhân - Bộ Y tế thành lập đơn vị/bộ phận chuyên trách làm công 22 tác quản lý, thông tin giá thuốc để cập nhật, kiểm tra thông báo công khai minh bạch giá thuốc kê khai nhà sản xuất nước Đối với BHXH Việt Nam - Thường xuyên tổ chức tập huấn, bồi dưỡng nghiệp vụ BHYT, giảm định BHYT, quy định văn BHYT cho cán bộ, viên chức - Phối hợp với Bộ Y tế ban hành tiêu chuẩn đánh giá chất lượng sở y tế, chất lượng đội ngũ y bác sỹ nhân viên y tế, chất lượng dịch vụ BHYT sở y tế 23 KẾT LUẬN Thông qua việc nghiên cứu vấn đề lý luận quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế, luận văn làm rõ nội dung quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế thành phố Đà Nẵng Căn vào phân tích thực trạng quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế thành phố Đà Nẵng, luận văn thành tựu đạt giai đoạn vừa qua Đồng thời đánh giá khách quan thông qua việc phân tích kết khảo sát đối tượng tham gia, luận văn nêu mặt hạn chế công tác này, rõ nguyên nhân, từ luận văn tiến hành đề xuất số giải pháp Trong thời gian qua BHXH thành phố Đà Nẵng phối hợp với Sở Y tế để thực nhiệm vụ chung, công tác quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ BHYT đạt thành tựu định như: BHXH Đà Nẵng thực tương đối đầy đủ phạm vi quyền hạn BHXH cấp tỉnh việc ban hành văn tổ chức thực theo quy định chung; công tác tuyên truyền giúp cho người tham gia nhận thức nhiều quyền lợi, nghĩa vụ hưởng tham gia BHYT, trách nhiệm quan BHXH, Sở Y tế sở y tế công tác đảm bảo chất lượng dịch vụ BHYT; Đã tổ chức đấu thầu thuốc tập trung thành công; Chất lượng khám chữa bệnh BHYT sở y tế ngày nâng cao; Công tác kiểm tra tra chất lượng dịch vụ BHYT đẩy mạnh, mang lại hiệu cao Tuy nhiên, tồn hạn chế cần khắc phục: Ban hành văn hướng dẫn chưa nhanh chóng kịp thời để sở y tế chủ động thực hiện; Trong công tác tuyên truyền chưa tập trung vào công tác chất lượng dịch vụ BHYT; Trong công tác khám chữa 24 bệnh BHYT để xảy tình trạng q tải bệnh viện tuyến tỉnh, xảy tỉnh trạng phân biệt khám BHYT khám dịch vụ; Chế tài để xử lý sau kiểm tra sở y tế vi phạm chưa mạnh, chưa đủ sức răn đe nên việc xử lý chưa triệt để Từ đó, luận văn vào định hướng có giải pháp, kiến nghị để tăng cường công tác quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế thành phố Đà Nẵng thời gian đến Trên sở nghiên cứu lý luận thực tiễn, luận văn nghiên cứu giải vấn đề đặt Mặc dù có nhiều cố gắng kiến thức hạn chế nên luận văn tránh khỏi thiếu sót Tác giả mong nhận phê bình, góp ý Quý Thầy Cô giáo bạn ... dịch vụ BHYT sở y tế 23 KẾT LUẬN Thông qua việc nghiên cứu vấn đề lý luận quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế, luận văn làm rõ nội dung quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ bảo hiểm. .. QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 DỊCH VỤ, CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Các khái niệm dịch vụ chất lƣợng dịch. .. luận văn cấu trúc thành chương với tên gọi sau: - Chương Cơ sở lý luận Quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế - Chương Thực trạng công tác Quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ bảo hiểm