Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố đà nẵng

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÕ LÊ KHÁNH HÒA QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Đà Nẵng – Năm 2018 ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÕ LÊ KHÁNH HÒA QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 60.34.04.10 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS ĐÀO HỮU HÕA Đà Nẵng – Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Võ Lê Khánh Hoà MỤC LỤC MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết lý chọn đề tài Mục tiêu nghiên cứu Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Bố cục đề tài Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 DỊCH VỤ, CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Các khái niệm dịch vụ, chất lƣợng dịch vụ, chất lƣợng dịch vụ BHYT 1.1.2 Quản lý nhà nƣớc chất lƣợng dịch vụ bảo hiểm y tế 13 1.1.3 Tầm quan trọng QLNN chất lƣợng dịch vụ BHYT 14 1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 15 1.2.1 Ban hành văn hƣớng dẫn công tác quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT 15 1.2.2 Xây dựng tổ chức thực quy hoạch, kế hoạch dành kinh phí thích hợp để xây dựng sở vật chất, kỹ thuật mua sắm trang thiết bị cần thiết cho việc quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT 15 1.2.3 Tổ chức thực tuyên truyền, giáo dục cán y tế ngƣời dân thực quy định Nhà nƣớc chất lƣợng dịch vụ BHYT 16 1.2.4 Triển khai thực quy định pháp luật đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT 17 1.2.5 Giám sát, tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật chất lƣợng dịch vụ BHYT; xử phạt vi phạm hành theo quy định pháp luật 20 1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT 21 1.3.1 Hệ thống tổ chức cung ứng dịch vụ cho BHYT 21 1.3.2 Hiệu hoạt động quan BHXH 22 1.3.3 Ý thức trách nhiệm đội ngũ CCVCLĐ hệ thống quản lý 22 1.3.4 Trình độ trang bị kỹ thuật, cơng nghệ quan quản lý 23 1.3.5 Trình độ dân trí ý thức cơng dân ngƣời bệnh BHYT 23 1.4 CÁC KINH NGHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI CÁC QUỐC GIA PHÁT TRIỂN 24 1.4.1 Hàn Quốc 24 1.4.2 Cộng hoà liên bang Đức 24 1.4.3 Nhật Bản 25 1.4.4 Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam 26 KẾT LUẬN CHƢƠNG 26 CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 27 2.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TP ĐÀ NẴNG CÓ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT 27 2.1.1 Đặc điểm hình thành phát triển 27 2.1.2 Nhiệm vụ, quyền hạn BHXH thành phố Đà Nẵng 27 2.1.3 Cơ cấu tổ chức máy quản lý 29 2.1.4 Đặc điểm nguồn lực 32 2.1.5 Tình hình hoạt động BHYT địa bàn TP Đà Nẵng 35 2.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG 38 2.2.1 Ban hành quy định pháp luật chất lƣợng dịch vụ BHYT 38 2.2.2 Thực trạng xây dựng tổ chức thực quy hoạch, kế hoạch đầu tƣ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị cho việc quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT 42 2.2.3 Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biến quy định pháp luật đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT 44 2.2.4 Thực trạng triển khai thực quy định pháp luật đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT 49 2.2.5 Thực trạng giám sát, tra, kiểm tra, giải khiếu nại, tố cáo xử lý vi phạm khắc phục hậu chất lƣợng dịch vụ BHYT 70 2.3 NHỮNG THÀNH CÔNG VÀ TỒN TẠI HẠN CHẾ CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG THỜI GIAN QUA 78 2.3.1 Thành công 78 2.3.2 Hạn chế 79 KẾT LUẬN CHƢƠNG 81 CHƢƠNG CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 82 3.1 CƠ SỞ TIỀN ĐỀ ĐỂ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 82 3.1.1 Một số dự báo 82 3.1.2 Mục tiêu, chiến lƣợc phát triển quan BHXH BHYT thành phố Đà Nẵng 83 3.1.3 Mục tiêu, quan điểm, phƣơng hƣớng tăng cƣờng công tác QLNN chất lƣợng dịch vụ BHYT 84 3.2 CÁC GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHẦ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ NẴNG 85 3.2.1 Nâng cao chất lƣợng công tác ban hành văn hƣớng dẫn thực quy định pháp luật chất lƣợng dịch vụ BHYT 85 3.2.2 Tăng cƣờng công tác tuyên truyền, phổ biến quy định pháp luật đảm bảo CLDV BHYT 85 3.2.3 Tăng cƣờng lập kế hoạch tiến hành đầu tƣ nâng cao lực cho công tác quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT 87 3.2.4 Hồn thiện quy trình thực dịch vụ BHYT theo hƣớng tăng cƣờng chất lƣợng 87 3.2.5 Tăng cƣờng công tác giám sát, tra, kiểm tra, giải khiếu nại, tố cáo CLDV BHYT xử lý vi phạm 91 3.3 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ VỚI CÁC BỘ NGÀNH LIÊN QUAN 93 KẾT LUẬN CHƢƠNG 94 KẾT LUẬN 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (BẢN SAO) DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nọ i dung chữ viết tắt BHXH Bảo hiểm x họ i BHYT Bảo hiểm y tế CSYT Cơ sở y tế QLNN Quản lý nhà nƣớc UBND U ban nhân dân CLDV Chất lƣợng dịch vụ KCB Khám chữa bệnh TP Thành phố Min Giá trị nhỏ Max Giá trị lớn Mean Giá trị trung bình Mode Giá trị xuất nhiều DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng bảng 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Tổng hợp số CCVCLĐ BHXH TP Đà Nẵng qua năm Số lƣợng bác sỹ, dƣợc sỹ Đà Nẵng từ năm 20132015 Tổng hợp số ngƣời tham gia độ bao phủ BHYT qua năm Tổng hợp số thu BHYT số tiền nợ BHYT qua năm Tổng hợp số tiền chi khám chữa bệnh BHYT qua năm Tổng hợp số lƣợt khám BHYT qua năm Trang 33 34 36 36 37 37 Thống kê đánh giá công tác ban hành triển khai quy 2.7 định pháp luật sở y tế BHXH thành phố 39 Đà Nẵng 2.8 Tổng hợp kinh phí cơng tác tun truyền qua năm 40 Tổng hợp chi phí cho đầu tƣ sở vật chất, kỹ thuật, 2.9 trang thiết bị cho việc quản lý chất lƣợng dịch vụ 42 BHYT 2.10 2.11 2.12 Tổng hợp kinh phí cơng tác tuyên truyền qua năm Thống kê kết khảo sát công tác tuyên truyền chất lƣợng dịch vụ BHYT Kết phân tích Cronbach’s Alpha yếu tố tuyên truyền 44 47 48 Số hiệu Tên bảng bảng 2.13 Số lƣợng sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT TP Đà Nẵng qua năm Trang 50 2.14 Hình thức đấu thầu thuốc TP Đà Nẵng qua năm 52 2.15 Thống kê kết khảo sát chất lƣợng KCB BHYT 61 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 Kết phân tích Cronbach’s Alpha yếu tố chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT Thống kê kết khảo sát quy trình tốn chi phí KCB BHYT Kết phân tích Cronbach’s Alpha yếu tố tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Thống kê kết khảo sát mức độ hài lòng tham gia BHYT Kết phân tích Cronbach’s Alpha yếu tố chất lƣợng dịch vụ BHYT Tổng hợp công tác kiểm tra CSYT qua năm Tổng hợp công tác giải khiếu nại KCB BHYT qua năm Thống kê kết khảo sát công tác giải khiếu nại tố cáo Kết phân tích Cronbach’s Alpha yếu tố giải khiếu nại tố cáo 62 68 68 71 71 74 75 76 76 PHỤ LỤC 2: ĐIỀU KIỆN CỦA CSYT KÝ HỢP ĐỒNG KCB BHYT Bệnh viện - Ít 30 giƣờng bệnh trở lên Phòng khám Đa khoa - Ít 15 gƣờng bệnh - Có 02 04 khoa nội, - Có 04 ngoại, sản, nhi bệnh viện đa chuyên khoa nội, ngoại, khoa khoa lâm sàng phù sản, nhi; hợp bệnh viện chuyên khoa; b) Phòng cấp cứu; - Khoa khám bệnh (gồm có nơi tiếp c) Buồng tiểu phẫu; đón ngƣời bệnh, buồng cấp cứu - d) Phòng lƣu ngƣời bệnh; lƣu bệnh, buồng khám, buồng tiểu đ) Cận lâm sàng: Có hai phẫu); phận xét nghiệm - Khoa cận lâm sàng: Có hai chẩn đốn hình ản phận xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh Riêng bệnh viện Quy mơ chun khoa mắt khơng có phận chẩn đốn hình ảnh phải có hợp đồng với sở khám bệnh, chữa bệnh có phận chẩn đốn hình ảnh đ đƣợc cấp giấy phép hoạt động; - Khoa dƣợc; - Các khoa, phòng chun mơn khác bệnh viện phải phù hợp với quy mô, chức nhiệm vụ - Có phòng chức kế hoạch tổng hợp, tổ chức nhân sự, điều dƣỡng, tài kế tốn Bệnh viện Phòng khám Đa khoa - Đƣợc thiết kế, xây dựng theo Tiêu - Có nơi tiếp đón, phòng chuẩn xây dựng Việt Nam số 365: cấp 2007 ngƣời bệnh, phòng khám - Bảo đảm diện tích sàn xây dựng chuyên khoa buồng 50 m2/giƣờng bệnh trở lên; tiểu phẫu Các phòng cứu, phòng lƣu chiều rộng mặt trƣớc (mặt tiền) bệnh khám phòng khám viện phải đạt 10 m đa khoa phải đáp ứng yêu cầu diện tích nhƣ sau: + Phòng cấp cứu có diện tích 12m2; Cơ sở vật + Phòng lƣu ngƣời bệnh chất có diện tích 15m2; có từ 02 giƣờng lƣu trở lên, có từ 03 giƣờng lƣu trở lên diện tích giƣờng 05m2; + Các phòng khám chun khoa buồng tiểu phẫu có diện tích 10m2 - Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên mơn mà bệnh viện (phòng khám đăng ký) đăng ký Thiết bị y - Có đủ phƣơng tiện vận chuyển cấp cứu bệnh tế viện Trƣờng hợp khơng có phƣơng tiện cấp cứu ngồi bệnh viện, bệnh viện phải có hợp đồng với sở có phƣơng tiện cấp cứu bệnh viện PHỤ LỤC 3: PHIẾU KHẢO SÁT Ý KIẾN NGƢỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Xin chào Quý Anh (Chị)! Tôi tên Võ Lê Khánh Hoà, học viên cao học ngành Quản lý kinh tế Trƣờng Đại học Kinh tế- Đại học Đà Nẵng Trong khn khổ chƣơng trình học, thực đề tài “Quản lý nhà nước chất lượng dịch vụ Bảo hiểm y tế địa bàn thành phố Đà Nẵng” Để hoàn thành đề tài, mong nhận đƣợc quan tâm giúp đỡ Quý Anh (Chị) việc tham gia trả lời phiếu khảo sát Thông tin Anh (Chị) cung cấp đƣợc giữ bí mật, đƣợc sử dụng vào mục đích nghiên cứu đề tài Anh (Chị) vui lòng cho biết ý kiến vấn đề sau Trân trọng! PHẦN I: THÔNG TIN CHUNG Tuổi: 18- 22 23ữ Giới tính: Thời gian tham gia BHYT: ới năm PHẦN 2: NỘI DUNG KHẢO SÁT Những câu hỏi sau liên quan đến yếu tố tác động đến chất lƣợng dịch vụ BHYT - Khoanh tròn (O) số thích hợp cho biết mức độ đồng ý hay khơng đồng ý câu nhận định - Nếu đ khoanh số mà muốn thay đổi ý kiến gạch chéo (X), khoanh tròn lại số khác Qui ƣớc thang đo mức độ đồng ý Hồn tồn khơng đồng ý (phát biểu hồn tồn sai) Tƣơng đối khơng đồng ý (phát biểu sai, nhƣng chƣa đến mức sai hồn tồn) Trung lập (khơng đồng ý, khơng phản đối) Tƣơng đối đồng ý (phát biểu đúng, nhƣng chƣa hoàn toàn) Hoàn toàn đồng ý (phát biểu hoàn toàn đúng) I/ Tuyên truyền Hiểu biết rõ cách tra cứu thông tin nhƣ: thời gian tham gia BHYT, cách xác định thời gian tham gia có đủ      năm liên tục Hiểu biết rõ quyền lợi tham gia BHYT (đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, mức hƣởng, mức đóng) Hiểu biết rõ quy định trách nhiệm quan BHXH ngƣời tham gia BHYT           Những ý kiến góp ý để tăng tuyên truyền thông tin đến với ngƣời tham gia BHYT ………………………………………………………………………… II/ Chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT 1 Thời gian chờ đợi khám chữa bệnh nhận thuốc thẻ BHYT nhanh chóng      Nhân viên y tế có thái độ nhã nhặn, văn minh, lịch với đối tƣợng tham gia BHYT, kịp thời giải thắc mắc không phân biệt đối tƣợng sử dụng dịch vụ KCB      BHYT đối tƣợng viện phí Thủ tục chuyển viện, chuyển tuyến KCB thẻ BHYT thuận lợi, không phiền hà Số lƣợng chất lƣợng y, bác sỹ có chun mơn, có lực, KCB BHYT đạt hiệu tốt, Cơ sở vật chất CSYT sẽ, thuận tiện, đáp ứng đƣợc nhu cầu đối tƣợng                Những góp ý để nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh cở sở y tể địa bàn thành phố Đà Nẵng ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… III/ Thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế: 1.Thủ tục tốn chi phí khám chữa bệnh nhanh chóng, khơng phiền hà      2.Nhân viên y tế cung cấp thơng tin mà ngƣời tham gia BHYT tốn dịch vụ khám chữa bênh BHYT cần biết (tình trạng bệnh, dịch vụ kỹ thuật, giá cả, chi phí      điều trị) Cơ quan BHXH tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT      Cơ quan BHXH sở y tế có phối hợp chặt chẽ giải yêu cầu đối tƣợng tham gia      BHYT Các ý kiến đóng góp để cơng tác tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT đƣợc hồn thiện ……………………………………………………………………………… IV/ Giải khiếu nại tố cáo 1 Các khiếu nại, tố cáo vi phạm chất lƣợng dịch vụ BHYT đƣợc xác minh, giải theo trình tự Có thơng báo kết luận xử lý khiếu nại tố cáo cho ngƣời khiếu nại ngƣời bị khiếu nại Kết xử lý khiếu nạị tố cáo đƣợc thực theo thông báo kết luận                Những ý kiến góp ý để cơng tác giải khiếu nại, tố cáo hoàn thiện ………………………………………………………………………… V/ Chất lƣợng dịch vụ BHYT 1.Hài lòng chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT CSYT      2.Hài lòng quyền lợi tham gia BHYT      3.Hài lòng chất lƣợng dịch vụ BHYT      Các ý kiến đóng góp nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh thẻ BHYT ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Xin chân thành cảm ơn hợp tác quý báu Ông/Bà! PHỤ LỤC 4: KẾT QUẢ PHÂN TÍCH PHIẾU KHẢO SÁT PHÂN TÍCH CRONBACH’S ALPHA THỐNG KÊ MÔ TẢ (Descriptive Statistics) ... LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 DỊCH VỤ, CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Các khái niệm dịch vụ, chất lƣợng dịch vụ, ... CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 DỊCH VỤ, CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1... TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG 27 2.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TP ĐÀ NẴNG CĨ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CƠNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT