Bệnh án RL toan kiềm

CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN TOAN KIỀM Bùi Xuân Phúc - Nguyễn Thành Tâm TRƯỜNG HỢP 1: Bệnh nhân nam 19 tuổi, nhập viện mệt Tiền căn: đái tháo đường típ Vài ngày nay, bệnh nhân tự ngưng số lần tiêm insulin, sau có triệu chứng khát tiểu nhiều Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân không sốt, tim đều, phổi   Kết xét nghiệm: Điện giải đồ máu Na+ 136 mEq/l K+ 4,8 mEq/l Cl99 mEq/l Glucose 19 mmol/l 24 mg/dl BUN Creatinin 0,9 mg/dl Khí máu động mạch pH 7,26 pCO2 18 mmHg pO2 128 mmHg HCO3- 8,1 mmol/l TPTNT Glucose Ketone + 4+ Đọc kết khí máu động mạch: Bước 1: pH = 7,26 < 7,35  toan máu Bước 2: HCO3- = 8,1 mm/l < 22  toan chuyển hóa Bước 3: tính bù hơ hấp PaCO2 dự đoán = (1,5 x 8,1) + = 20  PaCO2 thực tế PaCO2 dự đoán Bước 4: Anion gap máu (AG) = [Na+] + [HCO3-] – [Cl-] = 136 – 8,1 – 99 = 28,9 > 12  tăng anion gap AG/ HCO3- = (28,9 – 12)/(24 – 8,1) # 1,06  toan chuyển hóa tăng AG đơn KMĐM: Toan chuyển hóa tăng anion gap đơn CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân toan chuyển hóa tăng anion gap:  Suy thận  Toan máu lactic  Nhiễm ceton acid (ĐTĐ, nghiện rượu)  Ngộ độc: salicylates, ethylene glycol, methanol, paraldehyde Đối chiếu lâm sàng: tiền đái tháo đường típ khơng tn thủ điều trị, đường huyết tăng cao, nước tiểu có ceton dương tính 4+ gợi ý toan chuyển hóa nhiễm ceton acid Chẩn đốn: Toan chuyển hóa nhiễm ceton acid bệnh nhân ĐTĐ type TRƯỜNG HỢP 2: Bệnh nhân nam 60 tuổi nhập viện tiêu phân đen Vài ngày bệnh nhân tiêu phân đen ói khoảng 500 ml máu vào ngày nhập viện Khám lâm sàng: Bệnh nhân đừ, mạch 120 lần/phút, huyết áp 80/50 mmHg, da lạnh ẩm Tiền căn: xơ gan rượu Child C, dãn tĩnh mạch thực quản Kết xét nghiệm: Điện giải đồ máu 131 mEq/l Na+ K+ 4,2 mEq/l ClGlucose BUN 85 mEq/l 5,2 mmol/l 69 mg/dl Creatinin 2,45 mg/dl pH Khí máu động mạch 7,1 pCO2 13,8 mmHg pO2 103 mmHg HCO3- 4,1 mmol/l TPTNT Ketone Hb máu Lactate máu Vết 6,2 g/dl 20,3 mmol/l Đọc kết khí máu động mạch: Bước 1: pH = 7,1 < 7,35  toan máu Bước 2: HCO3- = 4,1 mmol/l < 22  toan chuyển hóa Bước 3: tính bù hơ hấp PaCO2 dự đốn = (1,5 x 4,1) + = 14  PaCO2 thực tế PaCO2 dự đoán Bước 4: anion gap máu (AG) = 131 – 4,1 – 85 = 41,9 > 12  tăng anion gap  AG/ HCO3 = (41,9 – 12)/(24 – 4,1) = 1,5  toan chuyển hóa tăng AG đơn CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân toan chuyển hóa tăng anion gap:  Suy thận  Toan máu lactic  Nhiễm ceton acid (ĐTĐ, nghiện rượu)  Ngộ độc: salicylates, ethylene glycol, methanol, paraldehyde Lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa cấp mức độ nặng, gây tụt huyết áp, gợi ý nhiễm acid lactic giảm oxy mơ Nhận xét: Bệnh nhân có suy thận, nhiên creatinin máu khơng q cao nên có khả gây tích tụ acid gây toan máu Định lượng acid lactic máu 20,3 mmol/l (bình thường < mmol/l) khẳng định toan máu acid lactic Chẩn đốn: Toan chuyển hóa nhiễm acid lactic bệnh nhân XHTH nặng- Xơ gan Kết xét nghiệm: Khí máu động mạch (BN thở khí phòng) 7,2 pH pCO2 78 mmHg pO2 40 mmHg 29.7 mmol/l HCO3SpO2 87% Đọc kết khí máu động mạch: Bước 1: pH = 7,2  toan máu Bước 2: pCO2 = 78 mmHg > 40  toan hô hấp Bước 3: đánh giá hô hấp cấp hay mạn pH/PaCO2 = (7,4 – 7,2)/(78 – 40) # 0,005  toan hô hấp cấp mạn KMĐM: toan hô hấp cấp mạn CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN PaO2 = 40  giảm oxy máu mức độ nặng Sp02= 87  Sa02 = ?  PaO2 = ? Như không phù hợp Sa02 PaO2  lấy nhầm máu tĩnh mạch Kết luận: Toan hô hấp cấp mạn đợt cấp COPD TRƯỜNG HỢP 12: Bệnh nhân 69 tuổi, đột ngột ngưng tim thời gian ngắn sau phẫu thuật Khí máu động mạch lấy phút sau ngưng tim Kết xét nghiệm: Khí máu động mạch pH 6,85 pCO2 82 mmHg pO2 214 mmHg HCO3- 14 mmol/l Điện giải đồ máu Na+ 136 mEq/l K+ 3,8 mEq/l Cl- 98 mEq/l Lactate mmol/l) 12 mmol/l (bt 0,4 – 1,5 Đọc kết khí máu động mạch: Bước 1: pH = 6,85  toan máu Bước 2: pCO2 = 82 mmHg > 40  toan hô hấp HC03 giảm  toan hỗn hợp Cách khác: đánh giá toan hơ hấp cấp hay mạn, hay toan chuyển hóa + hơ hấp có bù đủ hay khơng Bước 4: đánh giá AG = 136 – 98 – 14 = 24  toan chuyển hóa tăng anion gap AG/ HCO3- = (24 – 12)/(24 – 14) # 1,2  toan chuyển hóa tăng AG đơn CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN Toan hô hấp ngưng thở Lactat máu tăng cao nên nghĩ toan chuyển hóa acid lactic (sinh ngưng tim ngưng thở) Kết luận: Toan hô hấp cấp phối hợp toan chuyển hóa acid lactic ngưng tim ngưng thở TRƯỜNG HỢP 13: Bệnh nhân nam 45 tuổi, nhập viện đau ngực Đau ngực cấp tính kiểu màng phổi, sau ho máu Tiền căn: viêm mạch máu điều trị prednisone 30 mg/ngày Khám lâm sàng ghi nhận mạch 110 lần/phút, nhịp thở 25 lần/phút, có tiếng cọ màng phổi Về sau bệnh nhân chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi Kết xét nghiệm: Khí máu động mạch (BN thở khí phòng) 7,51 pH pCO2 27 mmHg pO2 62 mmHg HCO3- 21 mmol/l Đọc kết khí máu động mạch: Bước 1: pH = 7,51  kiềm máu Bước 2: pCO2 = 27 mmHg < 40  kiềm hô hấp Bước 3: đánh giá hô hấp cấp hay mạn pH/PaCO2 = (7,51 – 7,4)/(40 – 27) # 0,008  kiềm hơ hấp cấp KIỀM HƠ HẤP Ngun nhân  Bệnh lý thần kinh trung ương: chấn thương sọ não, viêm não, u não, tai biến mạch máu não  Đau, lo âu  Tăng thơng khí phế nang hysterie  Hôn mê gan  Bệnh hô hấp: viêm phổi, thuyên tắc phổi  Giảm oxy máu: gây tăng thơng khí phế nang bù trừ  Sốc: sốc tim, sốc nhiễm trùng, giảm thể tích tuần hồn  Ngộ độc aspirine  Thở máy điều chỉnh không phù hợp CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN Kiềm hơ hấp do: Bệnh lý hô hấp (thuyên tắc phổi) Giảm oxy máu Đau, lo âu (?) Kết luận: Kiềm hô hấp cấp bệnh nhân thuyên tắc phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Bùi Xuân Phúc, Đặng Vạn Phước Rối loạn toan kiềm Trong: Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, chủ biên Điều trị học nội khoa TP Hồ Chí Minh: NXB Y Học; 2009 tr 38-47 2) Bùi Xuân Phúc, Đặng Vạn Phước Khí máu động mạch Trong: Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, chủ biên Điều trị học nội khoa TP Hồ Chí Minh: NXB Y Học; 2009 tr 48-56 3) http://www.anaesthesiamcq.com/AcidBaseBook/AB9_6Case2 php 4) 5) http://www.anaesthesiamcq.com/AcidBaseBook/AB9_6Case20 php Davis DP, Bramwell KJ, Hamilton RS, Williams SR Ethylene glycol poisoning: case report of a record-high level and a review J Emerg Med 1997;15(5):653-67 [PubMed] 6) www.mediplane.com/education/PDF/CS_Salicylate_Toxicity.pdf 7) Morovic-Vergles J, Galesic K, Vergles D Primary Sjogren's syndrome presenting as hypokalemic paralysis Ann Saudi Med 2007;27:125-7 [PubMed] TÀI LIỆU THAM KHẢO 8) Ram R, Swarnalatha G, Ashok KK, Madhuri HR, Dakshinamurty KV Fanconi syndrome following honeybee stings Int Urol Nephrol 2010 [Epub ahead of print] [PubMed] 9) Richardson RM, Forbath N, Karanicolas S Hypokalemic metabolic alkalosis caused by surreptitious vomiting: report of four cases Can Med Assoc J 1983;129(2):142-6 [PubMed] 10) Colussi G, De Ferrari ME, Tedeschi S, Prandoni S, Syrén ML, Civati G Bartter syndrome type 3: an unusual cause of nephrolithiasis Nephrol Dial Transplant 2002;17(3):521-3 [PubMed] 11) Tuhta GA, Tuhta A, Erdogan M Gitelman syndrome with mental retardation: a case report J Nephrol 2010 ;23(5):617-8 [PubMed] 12) http://www.cmua.nl/content/SEHLiteratuur/SEH%20literatuurbes tanden/ABG%20-%20monograph%20J%20Holmes.pdf 13) Dursunoglu N, Dursunoglu D, Moray A, Gur S, Kavas M A rapid decrease in pulmonary arterial pressure by noninvasive positive pressure ventilation in a patient with chronic obstructive pulmonary disease Indian J Crit Care Med 2007; 11(2): 90-92 14) Hennessey IAM, Japp A Arterial blood gases made easy London: Elservier; 2007 p.74-75 15) http://www.anaesthesiamcq.com/AcidBaseBook/AB9_6Case9.php 16) Lê Hùng Dịch điện giải: từ lý thuyết đến lâm sàng TP Hồ Chí Minh: NXB Y Học; 1994.tr 203-204 TÍNH ĐỘ LỌC CẦU THẬN Cách 1: Công thức Cockcroft-Gault: Ccreatinin = [(140-tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinin máu (mg%)] Nếu nữ: lấy kết x 0.85 Cách 2: Ccreatinin = (U x V) / P U: Nồng độ creatinin/ nước tiểu 24 V: Thể tích nước tiểu / 24 (→ ml/phút) ... khoảng [-20;0] Bệnh nhân có AG niệu < -20  toan chuyển hóa HCO3- qua tiêu chảy toan hóa ống thận gần (AG niệu > toan hóa ống thận xa) Bệnh sử phù hợp với nguyên nhân tiêu chảy Chẩn đoán: Toan chuyển... gợi ý toan hóa ống thận xa (bình thường, máu bị toan ống xa phải tăng thải NH4+, nước tiểu phải toan) Chẩn đốn xác định toan hóa ống thận xa test NH4Cl Bệnh nhân uống NH4Cl (0,1 g/kg) để làm toan. .. tính 4+ gợi ý toan chuyển hóa nhiễm ceton acid Chẩn đốn: Toan chuyển hóa nhiễm ceton acid bệnh nhân ĐTĐ type TRƯỜNG HỢP 2: Bệnh nhân nam 60 tuổi nhập viện tiêu phân đen Vài ngày bệnh nhân tiêu