U mô đệm đường tiêu hóa

BƯỚU MƠ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HỐ GISTs (Gastrointestinal Stromal Tumors – GIST) ĐỊNH NGHĨA GIST • U mơ đệm đường tiêu hoá (Gastrointestinal Stromal Tumors – GIST) loại ung thư gặp đường tiêu hố GIST có nguồn gốc từ tế bào Cajal điều khiển chức nhu động ruột (ICC - Interstitial cells of Cajal) • Tế bào Cajal có nhiều tùng thần kinh Auerbach (ICC-MY) • Vị trí hay gặp thứ lớp vòng dọc (ICC-IM) • U gặp nơi đường tiêu hố thường dày (60 – 70%) ruột non (20 – 30%) Phần lại thấy thực quản, đại tràng, trực tràng hậu mơn Vị trí tế bào Cajal LỊCH SỬ VỀ GIST • U mơ đệm đường tiêu hoá lúc đầu gọi u tế bào trơn giống leiomyoma, hay sarcoma trơn (leimyoma sarcoma) vào năm 1940 sử dụng rộng rãi đến năm 1970 • Khi kính hiển vi điện tử phát minh (1970) người ta nhận thấy cấu trúc tế bào u mô đệm đường tiêu hố u trơn khơng giống nhau, đặc nghi ngờ nguồn gốc GIST từ tế bào trơn • Năm 1980 nhờ hố mơ miễn dịch người ta thấy tế bào u khơng có nguồn gốc từ trơn mà có nguồn gốc từ tế bào Cajal – tế bào thần kinh thành ống tiêu hoá gọi nhiều tên u tế bào thần kinh tự chủ, u mơ đệm… • Năm 1994 quan nghiên cứu người ta thấy u dương tính với marker CD34 nhà khoa học cho u xuất phát từ tế bào Cajal tùng thần kinh Auerbach có chất vừa thần kinh vừa trơn • Năm 1998 Hirato cộng khám phá đột biến gen c-KIT protein c-KIT GIST mở hướng điều trị trúng đích TRIỆU CHỨNG CỦA GIST • Giai đoạn sớm khơng có triệu chứng • Giai đoạn trễ: Triệu chứng chung hội chứng polyp, u đường tiêu hoá - Đau bụng mơ hồ - Đầy bụng, chán ăn - Nơn ói - Nơn máu cầu máu - Mệt mỏi máu • Chẩn đốn siêu âm, CT, MRI… phát khối u đường tiêu hoá quan khác ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ • U gặp lứa tuổi, tuổi trung bình cao 64 tuổi, u gặp giới • Gist không di hạch lympho lại gieo rắc gan, mạc nối tổ chức khác da, não, phổi • U trẻ em thường có di hạch (18 – 75%) • U xuất phát từ lớp thành ruột, kích thước từ đến 20cm U thường có ổ loét bề mặt mạc Mặt cắt gelatine Có thể có xuất huyết tạo nang trung tâm hoại tử Khối u thường tách biệt với niêm mạc đường tiêu hố Lớp niêm mạc thường nguyên vẹn HÌNH ẢNH TRÊN ĐẠI THỂ ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ • Diện cắt đồng khơng đồng • Màu sắc thay đổi, có vùng xuất huyết • Có vùng hoại tử, thối hố nang • U xâm nhập dính vào quan lân cận mạc, phúc mạc… • U có nhiều u ĐẶC ĐIỂM VI THỂ Có dạng vi thể: •Dạng chủ yếu tế bào hình thoi: Chiếm 70% dễ nhầm với u trơn - Chủ yếu tế bào hình thoi (spindle) - Tế bào chạy thành bó •Dạng biểu mơ: Chiếm 20% thường thấy dày - Tế bào xếp dạng thành ổ - Mơ đệm có hyaline thay đổi nhầy •Dạng hỗn hợp: Khoảng 10% - Tế bào đa hình thái có dạng HÌNH ẢNH VI THỂ A B Hình ảnh Gist tách biệt với niêm mạc tuyến (hình A) mạch máu bị hyaline hố (hình B) HÌNH ẢNH VI THỂ Trên quang trường nhỏ dễ phân biệt lớp cấu trúc u niêm mạc tách biệt A B C D A Dạng tế bào hình thoi B Dạng biểu mơ C Dạng vỏ bao thần kinh D Dạng tế bào có hốc bào tương HỐ MƠ MIỄN DỊCH CD117(x10&40) dương tính bào tương màng bào tương (c-kit protooncogene) receptor tyrosine kinase protein xuyên màng HOÁ MƠ MIỄN DỊCH Có khoảng – 5% GIST âm tính với CD117 - Thường gặp dày, mạc treo, mạc nối, sau phúc mạc - Loại tế bào biểu mơ Trường hợp GIST âm tính với CD117, để chẩn đoán GIST nhuộm Dog-1 để chẩn đoán xác định Dog-1 loại protein hoạt động kênh ion xuyên màng, điều hoà hoạt động trao đổi ion Ca2+ Cl- độc lập với đường đột biến gen C-KIT Tuy nhiên Dog-1 âm tính GIST thể hoang dã (wild type) có đột biến gen PDGFRA NGUY CƠ ÁC TÍNH Bản chất u mơ đệm đường tiêu hố u ác tính chia mức độ ác theo đường kính lớn u mức độ phân bào Nguy ác tính Kích thước (chiều lớn nhất) Số lượng phân bào Rất thấp < 2cm < 5/50 QTL Thấp – 5cm < 5/50 QTL < 5cm – 10 / 50 QTL – 10cm < 5/50 QTL > 5cm > 5/50 QTL > 10cm Bất kỳ Bất kỳ > 10 / 50 QTL Trung bình Cao XỬ TRÍ • Nhờ phát diện đột biết gen c-KIT protein cKIT GIST mở liệu pháp điều trị nội khoa dùng liệu pháp trúng đích với Imatinib mesylate • Phẫu thuật điều trị cho trường hợp cắt bỏ Tuy nhiên 50% tái phát sau phẫu thuật • GIST dày cắt hết u chỗ rộng rãi bảo đảm rìa cắt cách bờ u > 2cm (cắt 2/3 dày), khơng cần nạo hạch GIST di qua hạch • GIST ruột non cắt đoạn ruột với bờ phẫu thuật cách u > 2cm đủ • GIST trực tràng thường nằm 1/3 cắt trọn u qua đường hậu mơn ngang qua thắt tạo hình lại • Bảo đảm không làm rách vỏ bao hay làm vỡ u CÁC KHUYẾN CÁO • Với GIST nguyên phát: Nếu nội soi nghi ngờ GIST khơng nên sinh thiết mà chọn phương pháp phẫu thuật lấy trọn u đường nội soi hay mổ hở, nhiên đảm bảo nguyên tắc phải lấy trọn bướu, không làm vỡ u rìa diện cắt cách u > 2cm • Với u có đường kính lớn > 10cm thường có lan rộng tế bào u bề mặt nên việc lấy trọn u khó • Với GIST tái phát: GIST thường có di gan (qua đường máu), phúc mạc (qua đường xâm nhập) Việc phẫu thuật lấy trọn u khó đa ổ thường khơng mổ nên vai trò phẫu thuật hạn chế Nên điều trị chuẩn GIST di dùng kháng thụ thể Tyrosine kinase (Imatinib mesylate.) THAM KHẢO ĐIỀU TRỊ* • Bệnh khu trú (1u) Cắt trọn u, lấy 1cm mô lành quanh u Tránh làm vỡ u Hoá trị hỗ trợ với Imatinib tối thiểu 36 tháng bị vỡ bướu phẫu thuật đánh giá có nguy tái phát đáng kể (nguy ác tính) • Tái phát/Di Điều trị đầu tay: Dùng Imatinib liều khuyến cáo 400mg/ngày Xem xét tăng liều đến 600 800 mg khơng có phản ứng phụ đánh giá đáp ứng điều trị không đầy đủ Theo dõi cơng thức máu, sinh hố đáp ứng điều trị CT tháng sau điều trị sau tháng lần Cắt u sót lại (chưa có báo cáo lợi ích) có biến chứng chảy máu, nhiễm trùng tắt nghẽn u * GS.TS Lê Quang Nghĩa – Phó chủ tịch Hội Khoa học Tiêu hố Việt Nam THAM KHẢO ĐIỀU TRỊ* • GIST tiến triển dùng Imatinib Kiểm tra độ dung nạp Imatinib Có cần tăng liều Xét định mổ cho di đơn u (di đột biến gen gây kháng thuốc) Tăng liều đến 800mg/ngày Chuyển sang Sunitinib malate Chuyển sang thuốc thử nghiệm Mổ hỗ trợ • Theo dõi sau điều trị GIST Theo dõi tháng/ lần vòng năm đầu thời gian GIST tái phát nhiều ...ĐỊNH NGHĨA GIST • U mơ đệm đường ti u hố (Gastrointestinal Stromal Tumors – GIST) loại ung thư gặp đường ti u hố GIST có nguồn gốc từ tế bào Cajal đi u khiển chức nhu động ruột (ICC - Interstitial... khơng có tri u chứng • Giai đoạn trễ: Tri u chứng chung hội chứng polyp, u đường ti u hoá - Đau bụng mơ hồ - Đầy bụng, chán ăn - Nơn ói - Nơn m u c u m u - Mệt mỏi m u • Chẩn đoán si u âm, CT, MRI…... khối u đường ti u hoá quan khác ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ • U gặp lứa tuổi, tuổi trung bình cao 64 tuổi, u gặp giới • Gist khơng di hạch lympho lại gieo rắc gan, mạc nối tổ chức khác da, não, phổi • U