NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG SIÊU âm cơ HOÀNH TRONG dự báo kết QUẢ và THEO dõi CAI THỞ máy ở BỆNH NHÂN đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ THU GIANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM CƠ HOÀNH TRONG DỰ BÁO KẾT QUẢ VÀ THEO DÕI CAI THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VŨ THỊ THU GIANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM CƠ HOÀNH TRONG DỰ BÁO KẾT QUẢ VÀ THEO DÕI CAI THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS ĐỖ NGỌC SƠN PGS.TS VŨ ĐĂNG LƯU HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APACHE II AATD ATC Auto -PEEP ATS Compliance COPD CPAP CT DE DT DTF f FEV1 FiO2 FVC GOLD HATB Hct HCO3HPQ MIP MV NIF NIV PPV NPV PaCO2 PaO2 PEEP Pmean Ppeak PSV Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dài hạn thông số sinh lý giai đoạn cấp phiên II Alpha-1 antitrypsin Bù ống tự động (Automatic tube compensation) Áp lực dương cuối thở nội sinh Hiệp hội lồng ngực Mỹ (American thoracic society) Độ giãn nở phổi Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure) Chụp cắt lớp vi tính Biên độ hồnh (Diaphragm excursion) Độ dày hoành (Diaphragm thickness) Tỷ số độ dày hồnh (Diaphragm thickning fraction) Tần số Thể tích thở gắng sức giây Tỷ lệ% Oxy khí thở vào Dung tích sống thở mạnh Chiến lược tồn cầu cho việc chẩn đốn, quản lý phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease) Huyết áp trung bình Hematocrit Nồng độ bicarbonat máu Hen phế quản Áp lực thở vào tối đa (Maximal Inspiratory Pressure) Thơng khí phút (Minute ventilation) Lực hít vào gắng sức (Negative Inspiratory Force) Thở khơng xâm nhập (Noninvase) Giá trị dự đốn dương tính Giá trị dự đốn âm tính Áp suất riêng phần Carbon dioxide máu động mạch Áp suất riêng phần Oxy máu động mạch Áp lực dương cuối thở Áp lực trung bình đường thở (Mean airway presure) Áp lực đỉnh đường thở (Peak airway presure) Thơng khí hỗ trợ áp lực (Pressure Support Ventilation) Resistance RSBI SIMV SpO2 SD TKCH Vt VIDD WOB Sức cản đường thở Chỉ số thở nhanh nơng (Rapid Shallow Breathing Index) Thơng khí điều khiển ngắt quãng đồng (Synchronized Intermittent - MandatoryVentilation) Độ bão hòa oxy mao mạch Độ lệch chuẩn Thơng khí học Thể tích khí lưu thơng (Total volume) Rối loạn chức hoành thở máy (Ventilator-induced diaphragm dysfunction) Công thở (Work of beathing) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh phổ biến, phòng ngừa điều trị Bệnh thường gặp Hồi sức cấp cứu (HSCC) với tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ tư giới thách thức sức khỏe cộng đồng quan trọng [1] Gánh nặng COPD dự báo tăng lên thập kỉ tới tiếp xúc với yếu tố nguy ngày tăng già hóa dân số [2] Đợt cấp COPD định nghĩa tình trạng cấp tính xấu triệu chứng hơ hấp kết phải điều trị bổ sung Các yếu tố bù khởi phát đợt cấp bệnh nhân COPD bao gồm: Mệt hô hấp, nhiễm trùng hơ hấp, suy tim, tràn khí màng phổi, rối loạn dinh dưỡng, điện giải Tỷ lệ thở máy bệnh nhân đợt cấp COPD cao, trường hợp nặng Ở phần lớn bệnh nhân, cai thở máy đặt sớm tốt nguyên nhân gây tổn thương phổi cấp loại bỏ Tuy nhiên cai thở máy bệnh nhân COPD gặp nhiều khó khăn, 20-30% bệnh nhân COPD cai thở máy thất bại [3] Đặc biệt, bác sĩ HSCC, cai thở máy chứng minh chiếm 40% thời gian thơng khí nhân tạo tăng tới 59% bệnh nhân COPD [4],[5],[6] Nhiều chứng cho thấy thơng khí học thúc đẩy rối loạn chức hoành teo rối loạn chức co bóp Ngược lại rối loạn chức hồnh thể dẫn tới biến chứng hơ hấp, kéo dài thời gian thở máy đặc biệt thất bại cai thở máy [7] Theo đó, việc theo dõi, giám sát sức mạnh hoạt động hoành bệnh nhân thở máy ngày quan trọng, yếu tố định tới kết cai thở máy Trong nhiều thập kỉ, nỗ lực nghiên cứu tiến hành nhằm tìm số yếu tố tiên lượng kết cai thở máy bao gồm: Áp lực bít đường thở 0,1s (P0.1), áp lực hít vào tối đa (MIP), số thở nhanh nông (RBSI) [8] Bản chất số đánh giá sức mạnh hô hấp vai trò thuộc hồnh cách nhìn nhằm đánh giá gián tiếp hoạt động hoành Tuy nhiên phép đo phụ thuộc vào hợp tác bệnh nhân thời điểm đo, giá trị độ xác yếu tố có nhiều thay đổi nghiên cứu khác Trong bối cảnh đó, siêu âm đời, phương pháp khơng xâm lấn, thực giường nhằm quan sát đánh giá trực tiếp chức hoành bao gồm đo độ dày hoành biên độ dao động hồnh [9], [10], chứng minh thể chí tốt số tiên lượng cai thở máy khác ( MIP, RBSI ) [11] Các số siêu âm hoành nghiên cứu cơng nhận vai trò tiên lượng cai thở máy, nhiều nhóm bệnh nhân có nhóm bệnh nhân COPD Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu Do tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm hoành dự báo kết theo dõi cai thở máy bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét kết siêu âm hoành thời điểm hỗ trợ khác máy thở PS0, PS5, PS10, PS15 qua trình cai thở máy Đánh giá số số siêu âm hoành tiên lượng cai máy bệnh nhân đợt cấp COPD CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) theo GOLD 2018 [12] 1.1.1 Đại cương COPD 1.1.1.1 Định nghĩa COPD Hội lồng ngực Hoa Kì (ATS-1995): COPD tình trạng bệnh lý Viêm phế quản mạn / khí phế thũng có tắc nghẽn khí đường hô hấp Sự tắc nghẽn xảy từ từ có kèm theo phản ứng phế quản, không hồi phục hồi phục phần Chỉ trường hợp hen phế quản nặng, co thắt phế quản không hồi phục xếp vào COPD [13] GOLD 2018: COPD bệnh phổ biến dự phòng điều trị được, đặc trưng diện triệu chứng hơ hấp giới hạn dòng khí đường dẫn khí và/hoặc bất thường phế nang, thường tiếp xúc với hạt khí độc hại [12] 1.1.1.2 Các yếu tố nguy Khói thuốc lá: Hút thuốc yếu tố nguy hàng đầu gây bệnh đường hơ hấp, khoảng 20% có giảm chức thơng khí sớm có tỷ lệ cao đáng kể triệu chứng ho khạc đờm Khói thuốc gây ảnh hưởng xấu đến chuyển động tế bào lông biểu mô hô hấp, ức chế chức đại thực bào phế nang tăng sinh chất nhày hô hấp Thuốc làm tăng kháng lực đường hơ hấp, ức chế hoạt tính Antiprotease kích thích bạch cầu phóng men tiêu Protein Bỏ thuốc có ý nghĩa quan trọng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hạn chế giảm FEV1 cách rõ rệt Ô nhiễm nơi - từ nhiên liệu sinh khối sử dụng để nấu nướng sưởi ấm nhà khơng thơng thống; yếu tố nguy ảnh hưởng đặc biệt đến người phụ nữ nước phát triển Phơi nhiễm nghề nghiệp - bao gồm bụi hữu vô cơ, tác nhân hóa học khói, yếu tố chưa đánh giá mức COPD Không khí nhiễm bên ngồi - góp phần vào gánh nặng bệnh phổi hít phải phần tử; có tác động nhỏ nguyên nhân gây COPD Yếu tố di truyền - thiếu hụt di truyền nặng alpha-1 antitrypsin (AATD), loại Glycogen tổng hợp gan Đây chất ức chế chủ yếu Protease, bảo vệ nhu mô phổi chống lại men phân hủy Protein Tuổi giới tính - tuổi cao giới nữ tăng nguy COPD Sự tăng trưởng phát triển phổi - yếu tố mà ảnh hưởng đến phát triển phổi suốt thời kỳ thai nghén thời thơ ấu (cân nặng thấp lúc sinh, nhiễm trùng hô hấp,…) có khả làm tăng nguy cá thể cho hình thành COPD Tình trạng kinh tế xã hội Có chứng chắn nguy bị COPD có liên quan nghịch chiều với tình trạng kinh tế xã hội Tuy nhiên, điều khơng rõ ràng, chưa phản ánh phơi nhiễm với tình trạng nhiễm nơi mơi trường bên ngồi, sống đông đúc, thiếu dinh dưỡng, nhiễm trùng, yếu tố khác liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp Hen phế quản tăng phản ứng đường dẫn khí - hen phế quản yếu tố nguy cho hình thành giới hạn dòng khí COPD Viêm phế quản mạn - làm gia tăng tần số đợt kịch phát nặng Các bệnh nhiễm trùng - bệnh sử có nhiễm trùng hơ hấp thời thơ ấu với giảm chức hô hấp tăng triệu chứng hô hấp tuổi trưởng thành 1.1.1.3 Sinh bệnh học giải phẫu bệnh COPD Sinh lý bệnh COPD Rối loạn chức hô hấp Do tình trạng căng dãn qua mức, dạng vòm bình thường hoành bị dẹt xuống vùng đệm giảm dẫn đến chức hoạt động hoành hiệu Khi bị đẩy dẹt mức hồnh co bóp, thành bụng trước khơng căng xương sườn bên di động vào thay ngồi dẫn đến thở nghịch thường Các hô hấp phụ liên sườn, thang, ức đòn chũm trở thành hơ hấp chủ yếu Do tình trạng rối loạn mạn tính, giảm trữ hô hấp dẫn đến mệt với vận động nhẹ 10 Hạn chế dòng khí thở Là đặc trưng bật COPD, xuất từ sớm, từ lúc chưa có dấu hiệu lâm sàng (khó thở), tiến triển từ từ, nặng dần với hậu tăng sức cản đường thở Hình 1.1 Luồng khí hạn chế COPD Căng phổi mức (hyperinflation) bẫy khí Căng phổi mức đặc trưng bật COPD Do biến đổi giải phẫu đường hô hấp trung tâm ngoại vi (tái cấu trúc) phế nang (căng giãn đàn hồi, khả trì sức căng đường thở nhỏ), gây hạn chế dòng khí tăng sức cản đường thở (nhất thở ra), dẫn đến tượng bẫy khí (air trapping): khơng khí bẫy lại phổi, bệnh nhân thở khơng hết lượng khí vừa hít vào Do vậy, dung tích cặn chức (FRC) tăng dần làm phổi bị căng mức áp lực phổi cuối thở khơng thể trở áp lực khí mà cao (auto - PEEP); áp lực dương tự phát phế nang cuối thở yếu tố bệnh sinh có sẵn COPD Rối loạn trao đổi khí Giảm oxy máu tăng CO2 máu thường đặng trưng cho đợt cấp COPD giai đoạn cuối bệnh Sự tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại biên, phá hủy nhu mơ, 51 3.2.2 Biên độ độ dày hoành cai thở máy Bảng 3.6 So sánh biên độ độ dày hồnh hai nhóm cai thở máy Chung TB±SD Nhóm thành cơng Nhóm thất bại DE (Cm) Bên trái DT cuối hít vào Dt cuối thở DTF Bên phải DT cuối hít vào Dt cuối thở DTF Nhận xét 3.2.3 Giá trị dự báo kết cai thở máy DE DTF Bảng 3.7 Giá trị dự báo DE DTF kết cai thở máy Chỉ số Trung bình Độ ± SD nhạy(%) Độ đặc hiệu(%) Giá trị liên đoán(%) Giá trị loại trừ(%) DE DTF bên trái DTF bên phải Nhận xét 3.3 Diễn biến cai thở máy mức hỗ trợ 3.3.1 Chỉ số lâm sàng khí máu thời điểm PS0, PS5, PS10, PS15 Bảng 3.8 Chỉ số lâm sàng khí máu thời điểm PS0, PS5, PS10, PS15 PS0 Nhịp tim Tần số thở Huyết áp TB Spo2 Vte Ppeak pH PaO2 PaCO2 HCO3- PS5 PS10 PS15 p 52 PaO2/FiO2 Nhận xét: 3.3.2 Nhịp thở trình CTM Biểu đồ 3.6 Diễn biễn nhịp thở theo mức hỗ trợ cai thở máy Nhận xét: 3.3.3 Nhịp tim trinh CTM Biểu đồ 3.7 Diễn biễn nhịp tim theo mức hỗ trợ cai thở máy Nhận xét: 3.3.4 Huyết áp trung bình trình cai thở máy Biểu đồ 3.8 Diễn biễn HATB theo mức hỗ trợ cai thở máy Nhận xét: 3.3.5 Sự thay đổi DE DTF Bảng 3.9 Sự thay đổi DE DTF mức hỗ trợ PS0 PS5 PS10 PS15 p DE DTF Nhận xét 3.4 Kết cai máy 3.4.1 Kết chung Bảng 3.10 Kết chung Thành công Số lượng Thất bại p 53 Tỷ lệ Nhận xét 3.4.2 Thời gian cai thở máy Bảng 3.11 Thởi gian cai thở máy Thành cơng Trung bình ± SD Thất bại Trung bình ± SD Thời gian từ thở máy đến bắt đầu cai máy (giờ) Thời gian CTM (Ngày) Thời gian nằm HSCC (ngày) Nhận xét: Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KHUYỄN NGHỊ P TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO | Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) WHO, , accessed: 11/06/2018 Lopez A.D., Shibuya K., Rao C cộng (2006) Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections Eur Respir J, 27(2), 397-412 Heunks L.M van der Hoeven J.G (2010) Clinical review: the ABC of weaning failure a structured approach Crit Care, 14(6), 245 Nava S., Ambrosino N., Clini E cộng (1998) Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease A randomized, controlled trial Ann Intern Med, 128(9), 721-728 Matić I Majerić-Kogler V (2004) Comparison of pressure support and Ttube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study Croat Med J, 45(2), 162-166 Boles J.-M., Bion J., Connors A cộng (2007) Weaning from mechanical ventilation Eur Respir J, 29(5), 1033-1056 Powers S.K., Wiggs M.P., Sollanek K.J cộng (2013) Ventilator-induced diaphragm dysfunction: cause and effect American Journal of PhysiologyRegulatory, Integrative and Comparative Physiology, 305(5), R464-R477 Bruton A (2002) A pilot study to investigate any relationship between sustained maximal inspiratory pressure and extubation outcome Heart Lung, 31(2), 141-149 Gibson G.J (1989) Diaphragmatic paresis: pathophysiology, clinical features, and investigation Thorax, 44(11), 960-970 10 Matamis D., Soilemezi E., Tsagourias M cộng (2013) Sonographic evaluation of the diaphragm in critically ill patients Technique and clinical applications Intensive Care Med, 39(5), 801-810 11 Fayed AM1, Abd El Hady MA1 , Shaaban MS2, Fikry DM Use of Ultrasound to Assess Diaphragmatic Thickness as a Weaning Parameter in Invasively Ventilated Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients Journal of American Science 2016, 12(6 12 Gold Reports 2018 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD, , accessed: 11/06/2018 13 (1995) Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med, 152(5 Pt 2), S77-121 14 Nguyễn Đạt Anh (2009), Những vấn đề thơng khí nhân tạo dịch tiếng việt,Nhà xuất Y học, Hà Nội, 15 Dean R Hess R.M.K Essentials of Mechanical Ventilation, McGraw-Hill Education, New York 16 Nguyễn Thị Dụ V.V.Đ (1995), Ngun lý thực hành thơng khí nhân tạo,Nhà xuất Y học, Hà Nội, 17 Coplin W.M., Pierson D.J., Cooley K.D cộng (2000) Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria Am J Respir Crit Care Med, 161(5), 1530-1536 18 Nguyễn Gia Bình (2008) Nghiên cứu cai thở máy sớm bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 19 Pilcher D., Bailey M., Treacher D cộng (2005) Outcomes, cost and long term survival of patients referred to a regional weaning centre Thorax, 60(3), 187-192 20 Meade M., Guyatt G., Cook D cộng (2001) Predicting success in weaning from mechanical ventilation Chest, 120(6 Suppl), 400S-24S 21 Conti G., Montini L., Pennisi M.A cộng (2004) A prospective, blinded evaluation of indexes proposed to predict weaning from mechanical ventilation Intensive Care Med, 30(5), 830-836 22 Santos Lima E.J (2013) Respiratory rate as a predictor of weaning failure from mechanical ventilation Braz J Anesthesiol, 63(1), 1-6 23 Yang K.L Tobin M.J (1991) A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation N Engl J Med, 324(21), 1445-1450 24 O’Donnell D.E., Revill S.M., Webb K.A (2001) Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med, 164(5), 770-777 25 Jacob B., Chatila W., Manthous C.A (1997) The unassisted respiratory rate/tidal volume ratio accurately predicts weaning outcome in postoperative patients Crit Care Med, 25(2), 253-257 26 Levy M.M., Miyasaki A., Langston D (1995) Work of breathing as a weaning parameter in mechanically ventilated patients Chest, 108(4), 1018-1020 27 Frutos-Vivar F., Ferguson N.D., Esteban A cộng (2006) Risk factors for extubation failure in patients following a successful spontaneous breathing trial Chest, 130(6), 1664-1671 28 Scheinhorn D.J., Chao D.C., Stearn-Hassenpflug M cộng (2001) Outcomes in post-ICU mechanical ventilation: a therapist-implemented weaning protocol Chest, 119(1), 236-242 29 Nguyễn Văn Tín (2004) Nghiên cứu thăm dò số số dự đốn kết thử nghiệm cai thở máy Luận án tiến sĩ - Họcviện quân y 30 Fabry B., Guttmann J., Eberhard L cộng (1994) Automatic compensation of endotracheal tube resistance in spontaneously breathing patients Technol Health Care, 1(4), 281-291 31 Capdevila X.J., Perrigault P.F., Perey P.J cộng (1995) Occlusion pressure and its ratio to maximum inspiratory pressure are useful predictors for successful extubation following T-piece weaning trial Chest, 108(2), 482-489 32 Namen A.M., Ely E.W., Tatter S.B cộng (2001) Predictors of successful extubation in neurosurgical patients Am J Respir Crit Care Med, 163(3 Pt 1), 658-664 33 Khamiees M., Raju P., DeGirolamo A cộng (2001) Predictors of extubation outcome in patients who have successfully completed a spontaneous breathing trial Chest, 120(4), 1262-1270 34 DiNino E., Gartman E.J., Sethi J.M cộng (2014) Diaphragm ultrasound as a predictor of successful extubation from mechanical ventilation Thorax, 69(5), 423-427 35 Ferrari G., De Filippi G., Elia F cộng (2014) Diaphragm ultrasound as a new index of discontinuation from mechanical ventilation Crit Ultrasound J, 6(1), 36 Osman A.M Hashim R.M (2017) Diaphragmatic and lung ultrasound application as new predictive indices for the weaning process in ICU patients The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 48(1), 61-66 37 Chen C.-J., Hsu L.-N., McHugh G cộng (2015) Predictors of sleep quality and successful weaning from mechanical ventilation among patients in respiratory care centers J Nurs Res, 23(1), 65-74 38 Chawla, Rajesh, Todi, Subhash (Eds.) (2012), ICU Protocols A stepwise approach, 39 Paul L Marino MD PhD FCCM (Author) Marino’s The ICU Book, 40 Ely E.W., Baker A.M., Dunagan D.P cộng (1996) Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously N Engl J Med, 335(25), 1864-1869 41 MacIntyre N.R (2013) The ventilator discontinuation process: an expanding evidence base Respir Care, 58(6), 1074-1086 42 Vũ Đình Phú (2004) Nghiên cứu giá trị cai thở máy thử nghiệm CPAP bệnh nhân thở máy xâm nhập Luận Án Thạc Sĩ Học Đại Học Hà Nội 43 Fiastro J.F., Habib M.P., Quan S.F (1988) Pressure support compensation for inspiratory work due to endotracheal tubes and demand continuous positive airway pressure Chest, 93(3), 499-505 44 BÀI 10 SINH LÝ HÔ HẤP - ĐH Y HÀ NỘI (PGS.TS Nguyễn Văn Tường, PGS.BS Trịnh Bỉnh Dy) , accessed: 31/05/2018 45 Levine S., Biswas C., Dierov J cộng (2011) Increased proteolysis, myosin depletion, and atrophic AKT-FOXO signaling in human diaphragm disuse Am J Respir Crit Care Med, 183(4), 483-490 46 Le Bourdelles G., Viires N., Boczkowski J cộng (1994) Effects of mechanical ventilation on diaphragmatic contractile properties in rats Am J Respir Crit Care Med, 149(6), 1539-1544 47 Grosu H.B., Lee Y.I., Lee J cộng (2012) Diaphragm muscle thinning in patients who are mechanically ventilated Chest, 142(6), 1455-1460 48 Jaber S., Jung B., Matecki S cộng (2011) Clinical review: ventilatorinduced diaphragmatic dysfunction human studies confirm animal model findings! Crit Care, 15(2), 206 49 Oliveira A de S.B., Costa L.B., Assis T de O cộng (2012) Effects of controlled and pressure support mechanical ventilation on rat diaphragm muscle Acta Cirurgica Brasileira, 27(2), 109-116 50 Mrozek S., Jung B., Petrof B.J cộng (2012) Rapid onset of specific diaphragm weakness in a healthy murine model of ventilator-induced diaphragmatic dysfunction Anesthesiology, 117(3), 560-567 51 Ochala J., Renaud G., Llano Diez M cộng (2011) Diaphragm muscle weakness in an experimental porcine intensive care unit model PLoS ONE, 6(6), e20558 52 Jaber S., Sebbane M., Koechlin C cộng (2005) Effects of short vs prolonged mechanical ventilation on antioxidant systems in piglet diaphragm Intensive Care Med, 31(10), 1427-1433 53 Gayan-Ramirez G., de Paepe K., Cadot P cộng (2003) Detrimental effects of short-term mechanical ventilation on diaphragm function and IGF-I mRNA in rats Intensive Care Med, 29(5), 825-833 54 Radell P., Edström L., Stibler H cộng (2004) Changes in diaphragm structure following prolonged mechanical ventilation in piglets Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 48(4), 430-437 55 Shanely R.A., Van Gammeren D., Deruisseau K.C cộng (2004) Mechanical ventilation depresses protein synthesis in the rat diaphragm Am J Respir Crit Care Med, 170(9), 994-999 56 Zhu E., Sassoon C.S.H., Nelson R cộng (2005) Early effects of mechanical ventilation on isotonic contractile properties and MAF-box gene expression in the diaphragm Journal of Applied Physiology, 99(2), 747-756 57 Bodine S.C., Stitt T.N., Gonzalez M cộng (2001) Akt/mTOR pathway is a crucial regulator of skeletal muscle hypertrophy and can prevent muscle atrophy in vivo Nat Cell Biol, 3(11), 1014-1019 58 Gingras A.C., Kennedy S.G., O’Leary M.A cộng (1998) 4E-BP1, a repressor of mRNA translation, is phosphorylated and inactivated by the Akt(PKB) signaling pathway Genes Dev, 12(4), 502-513 59 Fenton T.R Gout I.T (2011) Functions and regulation of the 70kDa ribosomal S6 kinases Int J Biochem Cell Biol, 43(1), 47-59 60 McClung J.M., Whidden M.A., Kavazis A.N cộng (2008) Redox regulation of diaphragm proteolysis during mechanical ventilation American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, 294(5), R1608-R1617 61 Betters J.L., Criswell D.S., Shanely R.A cộng (2004) Trolox Attenuates Mechanical Ventilation-induced Diaphragmatic Dysfunction and Proteolysis Am J Respir Crit Care Med, 170(11), 1179-1184 62 Hudson M.B., Smuder A.J., Nelson W.B cộng (2012) Both High Level Pressure Support Ventilation and Controlled Mechanical Ventilation Induce Diaphragm Dysfunction and Atrophy Crit Care Med, 40(4), 1254-1260 63 Ochala J., Radell P., I Eriksson L cộng (2009) EMD 57033 partially reverses ventilator-induced diaphragm muscle fibre calcium desensitisation Pflügers Archiv : European journal of physiology, 459, 475-83 64 Ayoub J., Milane J., Targhetta R cộng (2002) Diaphragm kinetics during pneumatic belt respiratory assistance: a sonographic study in Duchenne muscular dystrophy Neuromuscul Disord, 12(6), 569-575 65 Cohen E., Mier A., Heywood P cộng (1994) Diaphragmatic movement in hemiplegic patients measured by ultrasonography Thorax, 49(9), 890-895 66 Kim S.H., Na S., Choi J.-S cộng (2010) An evaluation of diaphragmatic movement by M-mode sonography as a predictor of pulmonary dysfunction after upper abdominal surgery Anesth Analg, 110(5), 1349-1354 67 Sarwal A., Cartwright M.S., Walker F.O cộng (2014) ULTRASOUND ASSESSMENT OF THE DIAPHRAGM: PRELIMINARY STUDY OF A CANINE MODEL OF X-LINKED MYOTUBULAR MYOPATHY Muscle Nerve, 50(4), 607-609 68 Llamas-Álvarez A.M., Tenza-Lozano E.M., Latour-Pérez J (2017) Diaphragm and Lung Ultrasound to Predict Weaning Outcome: Systematic Review and Meta-Analysis Chest, 152(6), 1140-1150 69 Ali E.R Mohamad A.M (2017) Diaphragm ultrasound as a new functional and morphological index of outcome, prognosis and discontinuation from mechanical ventilation in critically ill patients and evaluating the possible protective indices against VIDD Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 66(2), 339-351 70 Baess Diaphragmatic ultrasound as a predictor of successful extubation from mechanical ventilation: thickness, displacement, or both? , accessed: 11/06/2018 71 Blumhof S., Wheeler D., Thomas K cộng (2016) Change in Diaphragmatic Thickness During the Respiratory Cycle Predicts Extubation Success at Various Levels of Pressure Support Ventilation Lung, 194(4), 519-525 72 Carrie C., Gisbert-Mora C., Bonnardel E cộng (2017) Ultrasonographic diaphragmatic excursion is inaccurate and not better than the MRC score for predicting weaning-failure in mechanically ventilated patients Anaesth Crit Care Pain Med, 36(1), 9-14 73 Farghaly S Hasan A.A (2017) Diaphragm ultrasound as a new method to predict extubation outcome in mechanically ventilated patients Aust Crit Care, 30(1), 37-43 74 Flevari A., Lignos M., Konstantonis D cộng (2016) Diaphragmatic ultrasonography as an adjunct predictor tool of weaning success in patients with difficult and prolonged weaning Minerva Anestesiol, 82(11), 1149-1157 75 Jiang J.-R., Tsai T.-H., Jerng J.-S cộng (2004) Ultrasonographic evaluation of liver/spleen movements and extubation outcome Chest, 126(1), 179-185 76 Spadaro S., Grasso S., Mauri T cộng (2016) Can diaphragmatic ultrasonography performed during the T-tube trial predict weaning failure? The role of diaphragmatic rapid shallow breathing index Crit Care, 20(1), 305 77 Saeed Role of ultrasound in assessment of diaphragmatic function in chronic obstructive pulmonary disease patients during weaning from mechanical ventilation , accessed: 19/06/2018 78 Eskandar N Apostolakos M.J (2007) Weaning from mechanical ventilation Crit Care Clin, 23(2), 263-274, x 79 MacIntyre N.R., Cook D.J., Ely E.W cộng (2001) Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine Chest, 120(6 Suppl), 375S-95S 80 Society B.P.G.L and B.T (1997) BTS Guidelines for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Thorax, 52(suppl 5), PHỤ LỤC Phụ lục 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: Số thứ tự bệnh án: Họ tên: Tuổi Giới: □Nam □Nữ Địa chỉ: Ngày vào viện: / / Ngày thông khí nhân tạo: Giờ / / Ngày cai thở máy: / / Ngày viện chuyển khỏi khoa Cấp cứu: / / TIỀN SỬ: I Hút thuốc lá/lào: □Có □Khơng Nếu nữ: Có phơi nhiễm với thuốc lá/lào khơng: □Có Tiền sử bệnh lý kèm: □Không □ Đái tháo đường □ Tăng huyết áp □ Suy tim □ Suy thận □ Xơ gan □ Tai biến mạch máu não □Bệnh lý mạch vành □ Khác: 10 Thời gian bị bệnh: □10 năm TÌNH TRẠNG LÚC VÀO NHẬP VIỆN II Glassgow: điểm Chiều cao: (cm) Cân nặng: (Kg) Dấu hiệu sinh tồn: Mạch l/p To: HA: / mmHg SpO2: % Thang điểm Aspache II: điểm Thang điểm SOFA: điểm Nguyên nhân khởi phát đợt cấp: □ Nhiễm khuẩn □ Tràn khí màng phổi □ Suy tim tiến triển □ Nhồi máu phổi □ Suy dinh dưỡng □ Sai lầm điều trị □ Khác: 18 Viêm phổi liên quan thở máy: □ Có □ Khơng\ 11 12 13 14 15 16 17 III CẬN LÂM SÀNG LÚC NHẬP VIỆN: Thông số Hồng cầu (T/l) Hemoglobin (g/l) Bạch cầu (G/l) Tiểu cầu (/mm3) Ure (mmol/l) Creatinin (mmol/l) GOT(U/l) GPT(U/l) Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) Pro Calcitonin(ng/ml) Pro-BNP (Pmol/l) 19 20 21 22 23  24 25 26 27  28 29 30 31 32 Giá trị IV ĐIỀU TRỊ NỀN: Kháng sinh ban đầu sử dụng: □ Cephalosphorin □ Quinolon □ Carbapenem □ Macloid Kết vi sinh: Kết kháng sinh đồ: Thở không xâm nhập trước thơng khí xâm nhập: Thời gian thở máy khơng xâm nhập: □ Khác: □Có □Khơng Ngày V CÁC CHỈ SỐ TRƯỚC CAI THỞ MÁY: Đo số liên quan đến tiên lượng CTM học phổi: Tần số thở f: l/phút Thể tích khí lưu thơng Vt: ml/phút Áp lực hít vào tối đa MIP: cmH2O Áp lực bít đường thở P0,1: cmH2O Các thơng số khác Ramsay: điểm Glawgow: điểm Thang điểm ho: điểm Kích thước ống nội khí quản: Test bóng chèn (Cuff leak test): □Dương tính □Âm tính VI DIỄN BIẾN KHI THỰC HIỆN CAI THỞ MÁY BẰNG CPAP 5+ PS Thời điểm T0: Ngay trước bắt đầu CPAP+PS T1: Sau PS0 +CPAP5 05 phút T2: Sau PS5+CPAP5 05 phút T3: Sau PS10+CPAP5 05 phút T4: Sau PS15+CPAP5 05 phút T0 T1 Đặc điêm lâm sàng T2 T4 T3 Nhịp tim Tần số thở SpO2 HATâm thu HA tâm trương Diễn biến thông số máy thở SBT Vt MV Thơng số khí máu pH PaCO2 PaO2 HCO3PaO2/FiO2 VII CHỈ SỐ SIÊU ÂM CƠ HOÀNH Chỉ số T0 T1 T2 T3 DE(cm) Bên DT cuối hít vào (mm) TRÁI DT cuối thở (mm DTF (%) DE (cm) Bên DT cuối hít vào(mm) PHẢI Dt cuối thở DTF (%) VIII KẾT QUẢ CAI THỞ MÁY: 33 Thở máy không xâm nhập sau rút nội khí quản: □ Có □ Khơng 34 Đặt lại ống NKQ: □ Có □ Khơng 35 Nếu đặt lại ống NKQ sau: Giờ Tử vong: □ Có □ Khơng T4 PHỤ LỤC II THANG ĐIỂM APACHE II A - Điểm biến đổi sinh lý Cao bất thường +4 +3 +2 +1 Thấp bất thường +1 +2 +3 +4 >41 39-40.9 HA trung bình mmHg ≥160 130-159 110-129 70-109 55-69 Nhịp tim ≥180 140-179 110-139 70-109 55-69 Nhịp thở ≥50 35-49 AaDO2 ≥500 A-aDO2 350-499 pH động mạch HCO3 tĩnh mạch (nếu khơng có KMĐM) ≥7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 ≥52 41-51.9 32-40.9 Na+ (mEq/l) ≥180 160-179 K+ (mEq/l) ≥7 6-6.9 ≥309.4 168- 300.6 Sự oxy hóa a FiO2 >=50% ghi A-aDO2 b FiO2 < 0.5 ghi PaO2 Creatinin (μmol/l ) 38.5-38.9 3435.9 Nhiệt độ (ºC) 25-34 A-aDO2 200-349 155-159 36-38.4 32-33.9 12-24 10-11 A-aDO2 70 PaO2 61-70 3031.9 ≤29.9 ≤49 40-54 6-9 ≤39 ≤5 PaO2 55-60 PaO2