CƠ CHẾ ĐAU MIGRAIN (002)

CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC CỦA NHỨC ĐẦU MIGRAIN VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ PGS.TS NGUYỄN VĂN LIỆU KHOA TK BV BẠCH MAI BỘ MÔN TK ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẠI CƢƠNG • Nhức đầu Migrain loại đau phổ biến số trƣờng hợp nhức đầu ngun phát mạn tính • Cơ chế nhức đầu Migrain phức tạp, nhiều điều chƣa biết rõ • Bệnh sinh nhức đầu Migrain có liên quan đến giải phẫu chức đƣờng dẫn truyền cảm giác đau, chế sinh lý bệnh, sinh hóa, dƣợc lý, di truyền • Hiểu biết chế bệnh sinh giúp cắt nghĩa tr/ch lâm sàng, điều trị dự phòng Migrain CƠ CHẾ ĐAU TRONG MIGRAIN • Từ trƣớc đến coi nhức đầu Migrain rối loạn vận mạch: Tiền triệu giai đoạn co mạch, giai đoạn tồn phát có tƣợng giãn mạch Thực tế yếu tố mạch máu phần câu chuyện phức tạp • Trong chế bệnh sinh Migrain có bất thƣờng cấu trúc não, bất thƣờng sinh hóa não, có yếu tố di truyền Các yếu tố tạo nên kích thích não, điều hòa cảm giác gây đau đầu triệu chứng phối hợp khác LỊCH SỬ Năm 1938: Graham Volff dùng Egotamin Tiêm cho bệnh nhân chứng minh đƣợc giảm mức độ mạch đập gây giảm đau đầu Năm 1944: Leao đƣa thuyết ức chế lan rộng vỏ não ( Cortical spresding depression- CSD): CSD sóng khử cực TB thần kinh, tiếp sau ức chế hoạt động tế bào; thay đổi lƣu lƣợng máu: Lúc đầu xung huyết sau giảm lƣu lƣợng máu LỊCH SỬ Trên EEG thấy tƣợng CSD động vật khơng có hồi não, nhƣng chƣa thấy ngƣời Ngày thuyết CSD Leao đƣợc chứng minh kỹ thuật chụp PET fMRI Làn sóng CSD lan rộng xuyên qua não với tốc độ 3mm/phút YẾU TỐ GIẢI PHẪU TRONG MIGRAIN CÁC THÀNH PHẦN CÓ CẢM GIÁC ĐAU TRONG SỌ: - Mơ não khơng có cảm giác đau - Màng cứng, mạch máu màng cứng, mạch máu sọ, xoang tĩnh mạch, dây sọ III, IV, V, VII, IX,và X, rễ cổ trên, gân vùng cổ, mặt, mắt, tai, da đầu, hầu họng xoang mũi đƣợc phân bố thần kinh gây đau - Phần lều tiểu não liên quan dây V - Phần dƣới lều liên quan rễ thần kinh cổ C2-3; dây VII, IX, X YẾU TỐ GIẢI PHẪU TRONG MIGRAIN • Các thơng tin theo sợi C vào hạch Gasser, vào cầu não xuống hành tủy tủy cổ đến phần tận bó xuống dây V(trigeminal nucleus caudalis-TNC) • TNC từ phần dƣới hành tủy đến đoạn tủy cổ vào sừng sau tủy cổ, phức hợp dây V-cổ (trigeminocervical complex) Các sợi từ rễ cổ vào TNC, sợi phía trƣớc đến đồi thị sợi bên đến nhân thần kinh thực vật thân não vùng dƣới đồi Các tế bào thần kinh từ đồi thị dẫn truyền cảm giác đến vùng cảm giác thể vỏ não hệ viền TNC có nhiều tiếp nối với nhân nƣớc bọt (superior salivatory nucleus-SSN) cầu não Nhân qua hạch bƣớm vòm miệng, qua TK đá nơng lớn phân bố vào mạch máu màng não, xoang mũi mắt TNC cấu trúc hội tụ giải phẫu sinh lý YẾU TỐ GIẢI PHẪU TRONG MIGRAIN • TNC cấu trúc hội tụ giải phẫu sinh lý Đau từ mặt đầu từ cổ, đau từ cổ qui chiếu lên mặt, đặc biệt phân bố dây V1 Dây thần kinh chẩm lớn bên thành lập từ nhánh cổ C2 thƣờng nhạy cảm migraine (hay đau đầu cụm) phong bế thần kinh chẩm lớn cắt đau cấp • Chất xám quanh kênh não kết nối với TNC có vai trò ức chế Trong migraine, vùng hoạt hố tiếp tục sau hết đau đầu HỆ THỐNG THẦN KINH MẠCH MÁU DÂY V Vai trò CGRP nhức đầu Migrain • CGRP polypeptide 37 acid amin Được mã hóa gen CGRP nhiễm sắc thể 11 Ở người có dạng: Vai trò CGRP nhức đầu Migrain • CGRP chất gây giãn mạch mạnh gấp nhiều lần chất P • In this in vitro study, CGRP was also significantly more potent than substance P as a vasodilator of cerebral vessels Vai trò CGRP nhức đầu Migrain Vai trò CGRP nhức đầu Migrain Vai trò CGRP nhức đầu Migrain ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG MỚI • Sumatriptal thuốc nhóm có tác dụng giảm giải phóng CGRP Migraine cấp – tác dụng cắt đau tốt có nhiều nhược điểm • Olcegepant, Telcagepant đối vận khơng có chất Peptid thử nghiệm có nhiều hạn chế • Các nghiên cứu tìm cách tạo kháng thể chống CGRP thành công ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG MỚI Ba thuốc chẹn CGRP FDA cơng nhận: • Enerumab (AIMOVIG): kháng thể đơn dòng kháng thụ thể CGRP (FDA approved 17 May 2018) • Fremanezumab (AJOVY): kháng thể đơn dòng kháng phân tử CGRP (FDA approved 14 September 2018) • Galcanezumab (EMGALITY): kháng thể đơn dòng kháng phân tử CGRP (FDA approved 27 September 2018) Erenumab kháng thể đơn dòng ức chế mạnh thụ thể CGRP đặc hiệu cao Đối kháng chọn lọc với thụ thể CGRP ≥ 5000 lần so với thụ thể # Erenumab làm biến đổi thụ thể CGRP làm cho CGRP khơng tác dụng sinh học TÍNH AN TỒN VÀ HIỆU QUẢ CỦA CÁC KHÁNG THỂ ĐƠN DÕNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÕNG MIGRAIN • Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơi có so sánh với giả dƣợc đƣợc thiết kế cẩn thận khoa học với kháng thể đơn dòng đƣợc tiến hành Bắc Mỹ Châu âu Các nghiên cứu sử dụng liều Erenumab 70 mg 140 mg tiêm dƣới da tháng lần Các bệnh nhân đƣợc so sánh với giả dƣợc đƣợc đánh giá theo tiêu chí cụ thể TÍNH AN TỒN VÀ HIỆU QUẨ CỦA CÁC KHÁNG THỂ ĐƠN DÕNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÕNG MIGRAIN Các tiêu chí đánh giá: • Giảm số ngày mắc Migrain tháng thứ giai đoạn mù đôi • Số bn giảm 50% Migrain so với ban đầu • Giảm số ngày phải sử dụng giảm đau • Các biến cố bất lợi TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA CÁC KHÁNG THỂ ĐƠN DÕNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÕNG MIGRAIN Kết chung nghiên cứu: • Kết tháng thứ 3: nhóm điều trị giảm 35 đến 50% số cơn, nhóm chứng khoảng 20% • Số bệnh nhân giảm 50% số gấp lần nhóm giả dƣợc • Giảm đƣợc 30- 50% số ngày phải dùng giảm đau • Các biến cố bất lợi Erenumab tƣơng tự nhƣ biến cố giả dƣợc TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA CÁC KHÁNG THỂ ĐƠN DÕNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÕNG MIGRAIN SO SÁNH TÁC DỤNG GIỮA CÁC LIỀU: • Với trƣờng hợp chƣa thất bại chƣa áp dụng phƣơng pháp điều trị dự phòng khác kết điều trị liều Erenumab 70 mg liều 140 mg không khác nhiều • Với trƣờng hợp thất bại với phƣơng pháp điều trị dự phòng trƣớc điều trị Erenumab ƣu việt: Tất tiêu chí đánh giá có kết tốt; Liều 140 mg Erenumab ln có hiệu cao • Đặc điểm dung nạp an tồn khơng có khác biệt liều so với giả dƣợc KẾT LUẬN • Cơ chế sinh bệnh học Migrain phức tạo, đa yếu tố, hiểu biết phần, hiểu biết giúp cắt nghĩa triệu chứng giúp cho điều trị cắt dự phòng • Dây V với khu vực chi phối rộng lớn có vai trò quan trọng chế bệnh sinh Migrain • Sinh bệnh học Migrain liên quan đến giải phẫu, sinh lý bệnh, dƣợc lý, di truyền nhiều vấn đề khác • CSD có vai trò quan trọng phát sinh Migrain, thuốc Topiramate, valproate, amitriptyline, methysergide DL-propranolol có tác dụng ức chế CSD đƣợc dung dự phòng Migrain KẾT LUẬN • Serotonin có vai trò quan trọng, thuốc làm tăng Serotonin có tác dụng giảm Migrain, thuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc Serotonin có tác dụng dự phòng Migrain • Các thuốc khác ức chế CSD: nhóm ức chế kênh calci, có tác dụng dự phòng Migrain • Các thuốc ergot nhƣ ergotamine tartrate, methysergide nhƣ triptan (sumatriptan) có tác dụng co mạch thƣờng có tác dụng giai đoạn đầu đau • CGRP đóng vai trò cốt lõi sinh bệnh học Migrain Các kháng thể đơn dòng (Enerumab, Fremanezumab, Galcanezumab ) chẹn CGRP hƣớng điều trị dự phòng Migrain đặc biệt cho thể mạn tính, thất bại với phƣơng pháp dự phòng khác XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN ... giác đau, chế sinh lý bệnh, sinh hóa, dƣợc lý, di truyền • Hiểu biết chế bệnh sinh giúp cắt nghĩa tr/ch lâm sàng, điều trị dự phòng Migrain CƠ CHẾ ĐAU TRONG MIGRAIN • Từ trƣớc đến coi nhức đầu Migrain. ..ĐẠI CƢƠNG • Nhức đầu Migrain loại đau phổ biến số trƣờng hợp nhức đầu nguyên phát mạn tính • Cơ chế nhức đầu Migrain phức tạp, nhiều điều chƣa biết rõ • Bệnh sinh nhức đầu Migrain có liên quan... nhạy cảm migraine (hay đau đầu cụm) phong bế thần kinh chẩm lớn cắt đau cấp • Chất xám quanh kênh não kết nối với TNC có vai trò ức chế Trong migraine, vùng hoạt hố tiếp tục sau hết đau đầu HỆ