vai tro troponin tamanhcuong

Vai trò Troponin độ nhạy cao chẩn đốn nhồi máu tim: cập nhật từ ESC 2018 PGS.TS Tạ Mạnh Cường Phó Viện Trưởng Trưởng khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực tim mạch C1 Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai Hà nội Mở đầu • Chẩn đốn nhanh xác nhồi máu tim quan trọng • Đánh giá lâm sàng, ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, xét nghiệm troponin tim (cTn) I T tảng chẩn đốn • Chẩn đốn sớm (Early rule-in) NMCT • Loại trừ sớm (Early rule-out) NMCT CÁC BIOMARKERS TIM Intern Emerg Med (2017) 12:147–155 TROPONIN LÀ GÌ • Troponin thành phần máy co bóp tế bào xương tim Cardiac Troponin (T/I) HCĐMVC •Dạng tự bào tương (cytosol) phóng thích sớm (3%-6%) •Dạng phức hợp gắn kết với sợi actin phóng thích sau CƠ CHẾ GIẢI THÍCH CHO SỰ GIẢI PHĨNG TROPONIN • Tế bào bình thường • Tế bào tim hoại tử • Tế bào chết theo chương trình (apoptosis or programmed cell death) • Phân mảnh ly giải protein (Proteolytic fragmentation) • Tăng tính thấm màng tế bào (Increased cell membrane permeability) CÁC NGUYÊN NHÂN LÀM TĂNG TROPONIN VAI TRÒ CỦA CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TIM Ở NHỮNG BỆNH NHÂN KHƠNG CHẨN ĐỐN ĐƯỢC BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ • Chẩn đốn NMCTC dựa triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu ĐTĐ và/hoặc tăng hay giảm cTn • Nồng độ giới hạn (cut-off value) cTn khi mà vượt qua coi NMCT nồng độ vượt điểm 99% (99th percentile) quần thể bình thường (normal reference population) (ví dụ giới hạn tham chiếu [upper reference limit [URL]) với sai số xét nghiệm (coefficient of variation, CV) ≤10% URL CẦN PHẢI CÓ HIGH-SENSITIVITY CARDIAC TROPONIN • Các xét nghiệm cTn qui ước khơng thể đo cTn nồng độ thấptương ứng với giá trị phần trăm thứ 99 quần thể tham chiếu bình thường • Vì vậy, thiếu tiêu chí xác để chẩn đốn NMCT • Xét nghiệm troponin tim có độ nhạy cao (hs-cTn) đáp ứng yêu cầu độ xác phân tích khắc phục thiếu sót liên quan đến xét nghiệm cTn trước TROPONIN ĐỘ NHẠY CAO (HS TROPONIN) • Xét nghiệm hs-cTn T I (thế hệ 5) phát troponin nồng độ thấp từ 10 đến 100 lần so với xét nghiệm cTn trước • Xét nghiệm Hs-cTn phát troponin với độ nhạy độ xác cao thời điểm sớm NMCT cấp type cân cung cầu ơxy tim ngồi BMV Khởi phát khơng huyết khối- xơ vữa NMCT type 2: tổn thương hoại tử tim xảy có nguyên nhân khác ngồi BMV góp phần làm cân cung cầu ôxy tim (vd: RL chức nôi mô mạch vành, co thắt mạch vành, thuyên tắc, RL nhịp nhanh- chậm, thiếu máu, suy hơ hấp, chống nhiễm trùng,Tụt HA hay THA…) Phân biệt NMCT cấp type Việc làm không dễ dàng lâm sàng NMCT type xảy trên: Mạch vành co thắt Mạch vành xơ vữa Mạch vành bình thường Phân biệt NMCT cấp type Các gợi ý lâm sàng “Tiêu chuẩn” NMCT cấp type NMCT cấp type Có biểu lâm sàng điển hình Có ngun nhân bệnh lý khác Dấu hiệu bất thường thiếu máu ECG,với nhịp tim huyết áp bìnhthường Nhịp tim/huyết áp thayđổi tương đồng với nhu cầutưới máu Khơng có biểu nguyên nhân huyết khối hsTnT biến đổi động học Dấu hiệu lâm sàng theo bệnh Hs cTn tăng cao, khơng có tính động học NMCT thay đổi theo huyết động “Tiêu chuẩn” cho NMCT cấp type Saaby et al Giảm cung cấp Hb < 5.5 mmol/L (nam), < 5.0 mmol/L (nữ) Shock với HA tâm thu 160 mmHg, phù phổi lâm sàng,xquang Tăng huyết áp động mạch > 160 mmHg, phì đại thất trái ECGhoặc siêu âm tim NMCT cấp type gây đột tử Đột tử với dấu hiệu ECG gợi ý thiếu máu tim, xuất thiếu máu bloc nhánh trái Tuy nhiên trước tử vong lấy máu đánh giá thay đổi hs cTn NMCT cấp type 4a can thiệp mạch vành NMCT có liên quan đến PCI Nồng độ troponin tim tăng x lần giá trị 99thile bệnh nhân có cTn bình thường, tăng > 20% giá trị tăng giảm NMCT type 4b huyết khối Stent NMCT liên quan đến huyết khối stent, phát chụp mạch vành hay khám nghiệm tử thi bệnh cảnh TMCT có kèm tăng giảm men tim với giá trị ngưỡng 99thile NMCT cấp type CABG NMCT liên quan đến CABG, với giá trị cTn 10 ngưỡng 99th ile bệnh nhân có cTn bình thường, kèm theo ECG xuất sóng Q block nhánh trái chụp mạch vành cho thấy tắc nghẽn hình ảnh vùng tim vận động bất thường Các định nghĩa NMCT cấp Các loại đặc biệt Tái nhồi máu Nhồi máu tim tái phát NMCT cấp xảy ≤ 28 ngày sau NMCT trước NMCT cấp xảy > 28 ngày sau NMCT trước Nhồi máu tim im lặng Khơng triệu chứng, có chứng sóng Q Tiêu chuẩn chẩn đoán Tái NMCT Men Troponin tim tăng cao tổn thương tim (Myocardial Injury) Tổn thương thiếu máu tim nguyên phát (NMCT type 1) Tổn thương cân cung/cầu ôxy tim (NMCT type 2)  Tổn thương không liên quan thiếu máu tim  Tổn thương tim đa yếu tố hay không xác định (viêm tim cấp)  Tăng men tim đặc hiệu điều kiện cần thiết quan trọng chưa điều kiện đủ .?????? Men Troponin tim tăng cao tổn thương tim (Myocardial Injury) Tổn thương thiếu máu tim nguyên phát Tổn thương không thiếu máu tim Tổn thương cân cung/cầu ô xy tim Tổn thương tim đa NN hay không xác định Các nguyên tắc để phân biệt NMCT với tổn thương tim nguyên nhân khác • Men Troponin tim: theo dõi biến đổi động học men tim, ý gia tăng động học men tim • Lâm sàng: Chú ý phân biệt nguyên nhân cấp với nguyên nhân khác Kết luận • Hs-troponin dấu ấn sinh học thiếu chẩn đoán theo dõi điều trị bệnh nhân NMCT, NMCT khơng ST chênh • Với độ nhạy cao, xét nghiệm cho phép phát sớm tổn thương tim thiếu máu từ với độ xác cao • Phác đồ chẩn đoán với XN hs-troponin lần làm thời gian 1-3h sau nhập viện có độ xác cao, giúp bệnh nhân điều trị sớm giảm thời gian theo dõi phòng cấp cứu • Các máy xét nghiệm troponin cầm tay (POCT) hy vọng đưa kết xét nghiệm troponin bệnh nhân đến sớm với người thày thuốc thời gian không xa Xin trân trọng cảm ơn!