So sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh trên sản phụ có giảm đau sản khoa một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH  PHAN THỊ HẰNG SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHỊNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN Ngành: Sản phụ khoa Mã số: 62720131 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019 Cơng trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS TS HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi _ _ phút, ngày _ tháng _ năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN LÝ DO CỦA NGHIÊN CỨU Bí tiểu sau sinh (BTSS) tình trạng phổ biến sản khoa Tỉ lệ BTSS thay đổi tùy thuộc vào định nghĩa sử dụng ngưỡng chẩn đốn bí tiểu sau sinh dựa vào mức dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang (DTNTTLBQ) Việc có nhiều định nghĩa cho thấy thiếu thống chẩn đoán cho BTSS Giảm đau sản khoa gây tê màng cứng (GĐSK) yếu tố nguy quan trọng bí tiểu sau sinh Hiện giới tồn hai phác đồ chăm sóc bàng quang chuyển có GĐSK: (i) đặt thơng tiểu giải áp cần, (ii) lưu thông tiểu liên tục nhằm phòng ngừa BTSS chuyển Việc triển khai can thiệp nhóm sản phụ có nguy BTSS cao làm GĐSK điều cần thiết ưu tiên Chính vậy, cần nghiên cứu so sánh hiệu phòng ngừa BTSS nhóm thơng tiểu lưu chuyển có GĐSK so với nhóm thơng tiểu giải áp cần (phác đồ chăm sóc bàng quang hành) Nghiên cứu đặt câu hỏi liệu thơng tiểu lưu chuyển có làm giảm tỷ lệ BTSS so với phương pháp thông tiểu gián đoạn hay khơng? TÍNH CẤP THIẾT CỦA NGHIÊN CỨU Các nghiên cứu mô tả tỉ lệ BTSS bệnh viện Hùng Vương, Từ Dũ 12,2% 13,5% Ước tính năm hai bệnh viện lớn miền Nam Việt Nam có đến 12000 sản phụ bị BTSS Vẫn chưa có kết nghiên cứu chứng minh trực tiếp hiệu giải pháp can thiệp việc giảm thiểu tần suất BTSS cho sản phụ có GĐSK Cho đến thời điểm tại, việc phòng ngừa BTSS cách tăng cường theo dõi chuyển (thông tiểu giải áp kịp thời, sử dụng phương pháp thông tiểu giải áp chuyển có giảm đau sản khoa) phương pháp thông tiểu lưu chuyển dạ, phối hợp giải pháp chăm sóc bàng quang sau sinh khuyến cáo có Kết nghiên cứu cung cấp chứng đánh giá so sánh hai phác đồ chăm sóc bàng quang thơng tiêu lưu thơng tiểu gián đoạn GĐSK nhằm phòng ngừa BTSS Từ đó, triển khai can thiệp ứng dụng vào thực tiễn, giúp giảm tác dụng ngoại ý GĐSK bệnh suất BTSS, giảm nguy phải điều trị BTSS nặng MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh nhóm thơng tiểu lưu nhóm thơng tiểu gián đoạn với DTNTTLBQ từ 400 ml trở lên 2) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh nhóm thơng tiểu lưu nhóm thơng tiểu gián đoạn với DTNTTLBQ từ 150 ml trở lên 3) So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng từ ống thơng tiểu hai nhóm ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu dùng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá hiệu phòng ngừa BTSS phương pháp chăm sóc bàng quang cho đối tượng thai phụ GĐSK bệnh viện Hùng Vương, TP.HCM từ tháng 8/2014- tháng 12/2015 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BTSS chẩn đốn scan bàng quang nhóm đặt thơng tiểu lưu thấp nhóm đặt thơng tiểu giải áp Đặt ống thông tiểu lưu GĐSK giúp làm giảm nguy BTSS Sử dụng phương tiện scan bàng quang giúp chủ động phát BTSS từ giai đoạn sớm Cách tiếp cận phù hợp áp dụng cho việc sàng lọc giúp tránh bỏ sót bệnh Trong điều kiện khơng có máy scan bàng quang, sờ kiểm tra cầu bàng quang phương pháp lâm sàng giúp phát BTSS, đặc biệt nhóm sản phụ khơng có triệu chứng BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án dài 125 trang, bao gồm: đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 35 trang, kết luận kiến nghị trang Có 29 bảng, biểu đồ, hình, 123 tài liệu tham khảo (11 tiếng Việt, 112 tài liệu nước ngoài) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa bí tiểu sau sinh Bí tiểu sau sinh (BTSS) tình trạng thường gặp giai đoạn hậu sản Tần suất BTSS dao động từ 1,5% đến 14,1% sau sinh ngã âm đạo • BTSS thể lâm sàng: sản phụ tự tiểu vòng sau sinh • BTSS thể tiềm ẩn: sản phụ tiểu dung tích nước tiểu tồn lưu đo qua siêu âm scan bàng quang sau tự tiểu từ 150ml trở lên thời điểm sau sinh Với định nghĩa thể tiềm ẩn, định nghĩa dung tích nước tiểu tồn lưu (DTNTTL) thể tích nước tiểu đo sau sản phụ tự tiểu xong Định nghĩa phản ánh xác tình trạng cân áp lực tống xuất nước tiểu kháng lực lượng nước tiểu lại bàng quang, thể thất bại vận động chóp bàng quang Do đó, DTNTTL thể mức độ bất thường chức bàng quang thường sử dụng để chẩn đoán BTSS Trong y văn, vào năm 1990-2000, tác giả chọn nhiều điểm cắt để chẩn đoán từ 40-200ml Những năm sau này, tác giả có khuynh hướng chọn điểm cắt chẩn đoán BTSS 150, 400 500ml Trước đây, nhà nghiên cứu thường lựa chọn mốc DTNTTL từ 150ml để xác định chẩn đoán Tuy nhiên, với ngưỡng này, thấy có liên hệ triệu chứng lâm sàng vòng sau sinh biểu rối loạn đường tiểu sản phụ thực tế Về sau, số tác giả chọn mốc DTNTTL bàng quang từ 400ml trở lên với lí : (1) dung tích nước tiểu tối đa bình thường mà phụ nữ châu Á tiểu lần 360 ml (120-570ml); (2) cảm giác thật mắc tiểu người phụ nữ sau mổ lấy thai với DTNTTL 386,5 ml (225; 488 ml); (3) máy bladder scanner có độ nhạy 96% với ngưỡng dung tích nước tiểu phát bàng quang từ 400ml; (4) phát cầu bàng quang cảm giác sờ bàn tay xương vệ có độ nhạy 0,82 (0,63–0,94) độ chuyên 0,56 (0,43–0,68) cầu bàng quang có dung tích từ 400ml Hơn nữa, với điểm cắt 400 hay 500ml có ý nghĩa cần thiết cho hướng xử trí tích cực, có thơng tiểu giải áp hay thơng tiểu lưu, khơng chờ đợi tập tiểu, kéo dài làm cho DTNTTL lớn có nguy tổn thương chóp bàng quang nhiều 1.2 Các yếu tố nguy Thời gian chuyển giai đoạn hai thường khoảng 2-3 người sinh so, 1-2 người sinh rạ Thời gian chuyển giai đoạn hai sản phụ có làm GĐSK thường kéo dài Sinh giúp chứng minh yếu tố nguy độc lập bí tiểu sau sinh Nguy bí tiểu sau sinh có triệu chứng sản phụ sinh so cao gấp 2,4-2,6 lần so với sản phụ sinh rạ Nguy bí tiểu sau sinh sản phụ có cắt tầng sinh môn cao gấp 4,8 lần so với sản phụ không cắt tầng sinh môn Vô cảm vùng chứng minh yếu tố nguy độc lập bí tiểu sau sinh Vơ cảm vùng sản khoa bao gồm gây tê màng cứng gây tê tủy sống Mục đích tê màng cứng ức chế dẫn truyền cuả sợi nhận cảm giác đau tủy sống, nhiên sợi thần kinh chung quanh khó tránh khỏi việc bị ảnh hưởng Hậu tín hiệu dẫn truyền từ thụ thể cảm giác bàng quang đến trung tâm tiểu tiện cầu não bị ức chế, từ khơng có phản xạ cho phép tiểu, giảm nhạy cảm khả làm trống bàng quang 1.3 Cách chẩn đoán BTSS 1.3.1 Chẩn đoán BTSS triệu chứng lâm sàng (TCLS) Sờ tìm cầu bàng quang biện pháp đơn giản, dễ thực không tốn kém Tuy nhiên, phương pháp chủ quan, đồng thời phụ thuộc vào độ dày thành bụng sản phụ, kinh nghiệm cảm nhận người thăm khám 1.3.2 Chẩn đoán BTSS thơng tiểu Việc chẩn đốn BTSS trước hồn tồn dựa vào thơng tiểu để đánh giá DTNTTL Thể tích nước tiểu đo từ thơng tiểu trực tiếp tiêu chuẩn vàng chẩn đoán BTSS Tuy nhiên, can thiệp xâm lấn gây khó chịu cho sản phụ tình xác định lâm sàng khó khăn khơng sờ thấy cầu bàng quang, sản phụ hồn tồn khơng có triệu chứng có thành bụng dày, khó sờ, kinh nghiệm người thăm khám Vì vậy, nguy dẫn đến bỏ sót BTSS có khả xảy dựa vào thơng tiểu để chẩn đốn 1.3.3 Chẩn đốn BTSS siêu âm bàng quang Siêu âm xác, nhạy giúp phát tương đối xác bí tiểu sau sinh làm giảm số trường hợp thông tiểu lưu cách đáng kể Hạn chế máy siêu âm: cần có Bác sĩ đọc, khơng thuận tiện phòng bệnh hậu sản Vì vậy, xác siêu âm bàng quang để xác định nước tiểu tồn lưu không ứng dụng rộng rãi Ngày nay, người ta ứng dụng máy scan bàng quang dựa nguyên tắc siêu âm đọc giá trị DTNTTL tự động Mức độ xác máy scan bàng quang bị ảnh hưởng yếu tố thuộc bệnh nhân (thành bàng quang bị dày lên, thành bàng quang bất thường, độ phẳng bàng quang, giới tính, béo phì, tuổi, sẹo vùng bụng dưới) yếu tố thuộc kĩ thuật (lượng gel bề mặt da đầu dò, góc đặt đầu dò thành bụng ) Tóm lại, máy scan bàng quang có độ nhạy cao độ đặc hiệu mức trung bình DTNTTL nhỏ, độ nhạy trung bình độ đặc hiệu cao DTNTTL lớn Độ nhạy báo cáo dao động từ 0,67 đến 0,9, độ đặc hiệu từ 0,63 đến 0,97 1.4 Giảm đau sản khoa BTSS Giảm đau chuyển có phương pháp chủ đạo: gây tê màng cứng (GTNMC), gây tê tủy sống (TTS) gây tê tủy màng cứng phối hợp (CSE) Gây tê ngồi màng cứng làm tăng nguy bí tiểu sau sanh gấp lần so với không làm (dung tích cặn bàng quang 150mL), mặt khác, nguy bí tiểu với dung tích bàng quang nhiều 500mL thường gặp nhóm có gây tê ngồi màng cứng để làm giảm đau sản khoa cao 10 lần (KTC 95%: 2,5-43,0) Hiện tại, Bệnh viện Hùng Vương trung tâm sản khoa giới áp dụng gây tê giảm đau liều thấp cho tất sản phụ 1.5 So sánh thông tiểu lưu thông tiểu gián đoạn cho sản phụ có GĐSK Với sản phụ có giảm đau sản khoa, giới có hai loại hướng dẫn chăm sóc bàng quang chủ yếu: thơng tiểu lưu liên tục có giảm đau sản khoa sau sinh tối thiểu thông tiểu gián đoạn Bảng 1.6 So sánh phương pháp chăm sóc bàng quang chuyển Khuyến cáo Ưu Thông tiểu gián đoạn Thông tiểu lưu Anh, Mỹ Anh, Mỹ Chỉ dùng cần, 8.5% thai Chỉ đặt ống thông tiểu phụ tự tiểu lần, đảm bảo giảm áp chuyển lực bàng quang Giảm cơng chăm sóc hộ sinh, hộ sinh lựa chọn nhiều (81,5%) Bỏ sót bí tiểu, tốn thời gian cơng chăm sóc, hộ sinh chọn Có thể đặt thơng tiểu Khuyết điểm nhiều lần Có thể đặt thơng tiểu khơng cần thiết (8,5% tự tiểu, Evron, 2008) Tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu nhóm thơng tiểu gián đoạn Là biện pháp xâm lấn, 8,5% cao nhóm thơng tăng nguy nhiễm trùng tiểu lưu: 1,5% Không khác Thời gian chuyển giai đoạn không khác nhau: 10,43±4,91 11,23±4,08 (Rivard, 2012) Bảng 1.1 So sánh kết cục thơng tiểu sản phụ có GĐSK Các RCT so sánh Coleen Rivard Barbara thông tiểu lưu Evron (2008) (2012) (2015) gián đoạn Con so đủ tháng, Ngôi đầu, đơn Ngôi đầu, đơn Đặc điểm dân số làm GĐSK, thai, so, đủ thai, làm GĐSK nghiên cứu đầu, ASA độ I tháng, làm sanh ngã âm đạo II, CTC