Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa bắc kạn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN TRUNG NGHĨA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN TRUNG NGHĨA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ : 9720212 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Hữu Nghị HÀ NỘI, NĂM 2019 LỜI CAM ÐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi thực Các số liệu kết trình bày luận án trung thực, chƣa đƣợc công bố tác giả cơng trình khác Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2019 TÁC GIẢ LUẬN ÁN Nguyễn Trung Nghĩa LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết, từ tận đáy lòng mình, nghiên cứu sinh bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đồn Hữu Nghị, ngƣời Thầy định hƣớng khoa học, dẫn học thuật Ngƣời đồng hành, chia sẻ khó khăn động viên nghiên cứu sinh suốt trình thực luận án Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Hội đồng thuốc Điều trị, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Dƣợc bệnh viện đa khoa Bắc Kạn tạo điều kiện để nghiên cứu sinh thực đƣợc nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Bộ môn Tổ chức Quản lý Dƣợc – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội hỗ trợ chuyên môn để nghiên cứu sinh hồn thành chƣơng trình đào tạo nghiên cứu khoa học Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện E động viên hỗ trợ nghiên cứu sinh trình thực luận án bệnh viện Xin đặc biệt cảm ơn GS.TS Nguyễn Thanh Bình, PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà, TS Nguyễn Thị Thanh Hƣơng, TS Đỗ Xuân Thắng, TS Trần Lan Anh thầy, cô mơn Tổ chức Quản lý Dƣợc có dẫn học thuật giúp nghiên cứu sinh trình nghiên cứu Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn nhà khoa học, tác giả công trình nghiên cứu đƣợc trích dẫn luận án, đồng nghiệp chia sẻ công việc, hợp tác giúp đỡ để nghiên cứu sinh hoàn thành nhiệm vụ thời gian học tập nghiên cứu Và cuối nghiên cứu sinh xin cảm ơn tới gia đình, cha, mẹ, vợ, ngƣời bạn động viên, chia sẻ giúp nghiên cứu sinh có thêm nghị lực niềm tin để hoàn thành luận án Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2019 TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Koong, Huỳnh Hiền Trung (2009), "Hiệu can thiệp quản lý tồn kho Khoa Dược Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2008: sử dụng số IMAT", Tạp chí Dược học, 9(401), pp 2-6 Bộ y tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2015), "Quyết định số 4745/QĐ-BYT Ban hành nội dung kiểm tra đánh giá chât lượng Bệnh viện" Bộ Y tế (2014), "Thông tư số 19/2014/TT-BYT Bộ Y tế Quy định quản lý thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần tiền chất dùng làm thuốc" Bộ Y tế (2013), "Kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020" Bộ y tế (2013), "Quyết định số 2/QĐHN-BYT Về việc triển khai áp dụng nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc" Bộ y tế (2013), "Thông tư số 21/2013/TT-BYT Qui định tổ chức hoạt động hội đồng thuốc điều trị bệnh viện " Bộ y tế (2011), "Thông tư 22/TT-BYT Thông tư Qui định tổ chức hoạt động khoa Dược Bệnh viện" Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/2011/TT-BYTBYT ngày 10/06/2011 cuả Bộ y tế Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh" 10 Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh" 11 Bộ y tế (2010), "Quyết định ban hành quy định phân công công tác đạo tuyến lĩnh vực khám, chữa bệnh " 12 Bộ y tế (2004), "Hội nghị đánh giá thực thị 05/2004/CT-BYT việc chấn chỉnh công tác dược bệnh viện" 13 Bộ y tế (2016), "Quyết định 772/QĐ-BYT Về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện" 14 Huỳnh Hiền Trung, Đoàn Minh Phúc, Nguyễn Thị Thuý Hà (2009), " dụng phan t ch B / N đánh giá hiẹu can thiẹp cung ứng thuốc Bẹ nh viẹn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM HỆ THỐNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 1.2 THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 1.2.1 Lựa chọn thuốc 1.2.2 Mua thuốc 1.2.3 Quản lý tồn kho 1.2.4 Quản lý sử dụng 10 1.3 CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 11 1.3.1 Can thiệp vào quản lý tồn trữ cấp phát thuốc 11 1.3.1.1 Can thiệp vào quản lý tồn trữ 11 1.3.1.2 Can thiệp vào trình cấp phát thuốc 15 1.3.2 Can thiệp vào trình sử dụng thuốc 20 1.3.2.1 Can thiệp sách 21 1.3.2.2 Can thiệp phối hợp nhiều biện pháp mang tính quản lý 21 1.3.2.3 Các biện pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh .22 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 31 1.5 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN 35 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để giải mục tiêu 38 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để giải mục tiêu 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu để giải mục tiêu 39 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu để giải mục tiêu 41 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 54 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 PHÂN TÍCH SÁT THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH 55 3.1.1 Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc bệnh viện năm 2015 .55 3.1.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh Bệnh viện năm 2015 .59 3.2 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN 62 3.2.1 Ảnh hưởng giải pháp can thiệp lên quản lý tồn kho cấp phát thuốc 62 3.2.2 Ảnh hưởng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh Bệnh viện 71 Chương BÀN LUẬN 89 4.1 BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 89 4.1.1 Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc 89 4.1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh viện năm 2015 92 4.2 VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN 94 4.2.1 Về quản lý tồn kho, cấp phát thuốc sử dụng kháng sinh Bệnh viện 94 4.2.2 Về ảnh hưởng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh Bệnh viện 101 4.3 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 117 4.3.1 Hạn chế nghiên cứu hoạt động quản lý kho 117 4.3.2 Hạn chế nghiên cứu can thiệp lên việc sử dụng số kháng sinh nhóm A 117 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 118 KẾT LUẬN 118 1.1 Thực trạng tồn trữ, cấp phát danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện 118 1.2 Kết luận tác động can thiệp lên việc tồn trữ cấp phát thuốc 118 1.3 Kết luận giải pháp can thiệp lên việc quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện 119 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ ABC AMS ATC BS CT DDD DS FDA FIFO/FEFO HSD HĐT&ĐT LASA PPI QLSDKS TKTW SLKH VED VEN WHO DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Quy trình cung ứng thuốc Hình 1.2 Giải pháp can thiệp với thuốc có tên mẫu mã giống .19 Hình 1.3 Chi phí sử dụng kháng sinh trước sau can thiệp 23 Hình 1.4 Số lượng tiêu thụ kháng sinh trước sau can thiệp 23 Hình 2.1 Sáu yếu tố cốt lõi chương trình quản lý sử dụng kháng sinh [109] 46 Hình 2.2 Quy trình triển khai hoạt động nhóm quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện [13] 48 Hình 2.3 Biểu đồ biểu diễn số đặc trưng cho thay đổi xu hướng mức độ mô hình hồi quy phần 53 Hình 3.1 Dao động tiền tồn kho hàng tháng 55 Hình 3.2 Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh theo phân nhóm 60 Hình 3.3 Biến thiên số tiền thuốc tồn kho trước sau can thiệp 64 Hình 3.4 Hiệu kiểm sốt hạn dùng 70 Hình 3.5 Số liều DDD/1000 giường - ngày Clindamycin toàn viện trước sau can thiệp 79 Hình 3.6 Xu hướng tiêu thụ Clindamycin toàn viện trước sau can thiệp 79 HÌnh 3.7 Số liều DDD/1000 giường - ngày Ticarcillin + Acid Clavulanic trước sau can thiệp 80 Hình 3.8 Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin/Acid Clavulanic trước sau can thiệp 81 Hình 3.9 Số DDD/1000 giường-ngày Ceftizoxime trước sau can thiệp .82 Hình 3.10 Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxime trước sau can thiệp 82 Hình 3.11 Xu hướng tiêu thụ Clindamycin khoa Ngoại chấn thương 84 trước sau can thiệp 84 Hình 3.12 Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid clavulanic khoa ngoại Tổng hợp trước sau can thiệp 85 Hình 3.13 Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic khoa Ngoại chấn thương trước sau can thiệp 85 Hình 3.14 Số liều DDD/1000 giường - ngày Ceftizoxime khoa khác trước sau can thiệp 87 Hình 3.15 Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim khoa Cấp cứu trước sau can thiệp 87 Hình 3.16 Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim khoa ĐTTC CĐ trước sau can thiệp 88 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thời gian cần thiết hàng ngày cho việc kiểm kê kiểm soát mua hàng sử dụng phương pháp truyền thống Artima Bảng 1.2 Các thuốc chuyển đổi đường tiêm sang đường uống [99] .29 Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực khoa Dược 37 Bảng 2.1 Tiến độ thực chương trình quản lý sử dụng kháng sinh .46 Bảng 2.2 Ý nghĩa cách đánh giá số đặc trưng mơ hình hồi quy phần [134] 53 Bảng 3.1 Mơ hình tồn trữ 55 Bảng 3.2 Phân bố thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho 56 Bảng 3.3 Sự sẵn có thuốc nhóm I 56 Bảng 3.4 Kiểm soát thuốc gây nghiện, hướng tâm thần 56 Bảng 3.5 Kiểm soát chất lượng trước nhập kho 57 Bảng 3.6 Thuốc có tên giống 57 Bảng 3.7 Điều kiện bảo quản thuốc kho 57 Bảng 3.8 Kiểm soát hạn sử dụng 58 Bảng 3.9 Thuốc hết hạn sử dụng 58 Bảng 3.10 Sự xác q trình cấp phát 58 Bảng 3.11 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 59 Bảng 3.12 Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm 60 Bảng 3.13 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 60 Bảng 3.14 Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam 61 Bảng 3.15 Cơ cấu thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược 61 Bảng 3.16 Cơ cấu kháng sinh nhóm A có chi phí tiêu thụ lớn 62 Bảng 3.17 Mơ hình tồn trữ trước sau can thiệp 62 Bảng 3.18 Phân bố gọi hàng, thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho .63 Bảng 3.19 Sự sẵn có thuốc nhóm I 64 Bảng 3.20 Hiệu kiểm soát tồn kho trước sau can thiệp 64 Bảng 3.21 Kiểm soát thuốc gây nghiện 65 Bảng 3.22 Danh mục thuốc có tên đọc giống 65 Bảng 3.23.Thuốc có mẫu mã giống dãn nhãn phụ 66 Bảng 3.24 Kết kiểm soát chất lượng thuốc trước nhập kho trước sau can thiệp 67 Bảng 3.25 Kết điều kiện bảo quản thuốc kho 68 Ngày ban hành: 01/09/2017 Trang 10/11 Quy trình kiểm sốt kê đơn kháng sinh can thiệp phản hồi Cefdinir Cefixim Ciprofloxacin uống, tiêm Norfloxacin uống Gentamycin Tobramycin + Tiến trình thực qui trình kiểm sốt kê đơn Năm % Bệnh nhân giám sát Khoa Ngày ban hành: 01/09/2017 Trang 11/11 PHỤ LỤC 10 QUI TRÌNH CHUYỂN ĐỔI ĐƯỜNG TIÊM – UỐNG Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống BỆNH VIỆN BẮC KẠN QUI TRÌNH CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM – UỐNG Họ tên Ký Ngày ban hành: 01/09/2017 Trang 2/10 Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống BỆNH VIỆN BẮC KẠN 1.Người có liên quan phải nghiên cứu thực nội dung quy định 2.Nội dung quy định có hiệu lực thi hành đạo Giám đốc bệnh viện Mỗi đơn vị phát Cán công chức cung cấp file mềm mạng nội để chia sẻ thông tin cần NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận đánh dấu X ô bên cạnh) □ Giám đốc □ □ □ □ □ Phó giám đốc … THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với trước đó) Trang Hạng mục sửa Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi đổi Ngày ban hành: 01/09/2017 Trang 3/10 Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống MỤC ĐÍCH Bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng cần nhập viện thường khởi đầu điều trị liệu pháp kháng sinh tiêm truyền tĩnh mạch để đảm bảo nồng độ thuốc tối đa đạt vị trí nhiễm khuẩn Với số kháng sinh có sinh khả dụng đường uống tốt, việc chuyển đổi kịp thời sang đường uống bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí chuyển đổi có lợi ích sau: giảm thời gian điều dưỡng chuẩn bị pha thuốc tiêm truyền, giảm việc phải vệ sinh đường truyền tĩnh mạch (IV line care), giảm độ dài đợt nằm viện, giảm chi phí chăm sóc y tế, giảm nguy gặp biến chứng đặt đường truyền tĩnh mạch – mà không làm xấu hiệu lâm sàng bệnh nhân PHẠM VI ÁP DỤNG Toàn Bệnh viện 3.NỘI DUNG QUY TRÌNH Ngày ban hành: 01/09/2017 Trang 4/10 Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống QUI TRÌNH CHUỂN ĐỔI KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM – UỐNG Trách nhiệm - Dược sỹ - Có khả dung nạp đường uống Khơng có rối loạn hấp thu (nơn, tiêu chảy) BN thỏa mãn tiêu chí DS tiến hành điền thông - BS điều trị - Dược sỹ - Thành viên nhóm QLSDKS tổ - Thành viên nhóm QLSDKS tổ Báo cáo Ban Giám đốc HĐTĐT Ngày ban hành: 01/09/2017 Trang 5/10 Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống SỞ Y TẾ BẮC KẠN BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN DANH MỤC THUỐ TT Kháng sinh I Điều trị tiếp nối kháng sinh (kháng sinh đường uống có SKD >90%) Ciprofloxacin Clindamycin Levofloxacin Metronidazol II Điều tri xuống thang Ampicillin Ampicillin+Sulbac Amoxicillin+Sulba Cephazolin Cefotaxim Ce Ceftazidim C Ngày ban hành: 01/09/2017 Trang 6/10 Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống SỞ Y TẾ BẮC KẠN YCCĐ BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN PHIẾU YÊU CẦU CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH ĐƯỜNG TIÊM – UỐNG Họ tên bệnh nhân: Tuổi ………….Nam/Nữ……… Đã điều trị từ ngày:… /………./…………Đến ngày…… /………/…………………… Tại số giường:……………Phòng………… Khoa…………………………………………… Chẩn đốn bệnh nhiễm khuẩn:………………………………… Kháng sinh đường tiêm sử dụng: Bệnh nhân đáp ứng tiêu chí chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống □ □ Ổn định lâm sàng □ Dung nạp thuốc đường uống Triệu chứng lâm sàng cải thiện Ngừng kháng sinh đường tiêm: Kháng sinh đường uống; ………… viên…………….uống…… lần/ngày Xác nhận bác sỹ điều trị: Ngày………… □ Đồng ý □ Không đồng ý Ký tên……………… Lý không đồng ý: Xác nhận dược sỹ đánh giá: Ngày………… Ngày ban hành: 01/09/2017 Ký tên……………… Trang 7/10 Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống SỞ Y TẾ BẮC KẠN BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN CÁC CHỈ ĐỊNH CẦN DÙNG KHÁNG SINH ĐƯỜNG TĨNH MẠCH KÉO DÀI TT Ngày ban hành: 01/09/2017 Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn Viêm não hoặ Viêm khớp n Viêm tủy xươ Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn Sốt giảm bạc Trang 8/10 Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống TKCT SỞ Y TẾ BẮC KẠN BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN BÁO CÁO TỔNG KẾT CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH TIÊM – UỐNG Can thiệp TT Tiêu chí Can thiệp chuyển đổi Chấp nhận can thiệp chu Không chấp nhận can th đổi Lý không chấp nhận - Đánh giá hiệu chuyển đổi TT Tiêu chí Số ngày nằm viện trung bình Số ngày sử dụng kháng sinh đườ tiêm trung bình Tỉ lệ tử vong trung bình Đánh giá tiết kiệm chi phí chuyển đổi TT Tên thuốc Ngày ban hành: 01/09/2017 Trang 9/10 Quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống + Tiến trình thực chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống Năm Khoa Ngày ban hành: 01/09/2017 Trang 10/10 ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN TRUNG NGHĨA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA. .. trợ nâng cao hiệu hoạt động công tác Dược Bệnh viện thuộc đạo tuyến Bệnh viện E, tiến hành nghiên cứu Phân tích thực trạng cung ứng thuốc đánh giá số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng. .. ứng thuốc Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn với mục tiêu sau: - Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc sử dụng kháng sinh Bệnh viện đa khoa Bắc Cạn - Đánh giá số giải pháp can thiệp nâng cao chất