VIÊM RUỘT THỪA CẤP

VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ngô Sỹ Thanh Nam ĐẠI CƯƠNG: - Viêm ruột thừa cấp bệnh hay gặp cấp cứu ngoại khoa bụng chẩn đốn dễ trường hợp điển hình, có khó thể khơng điển hình, dễ bỏ sót, như: + Viêm ruột thừa trẻ nhỏ, người lớn có tuổi; + Do vị trí giải phẫu bất thường ruột thừa; + Do nhiều diễn biến khác ruột thừa bị viêm - Khi chẩn đốn viêm ruột thừa có mổ phải mổ sớm, khơng có song song mức độ dấu hiệu lâm sàng mức độ tổn thương thực thể ruột thừa, khơng thể tiên lượng diễn biến bệnh viêm ruột thừa Mổ sớm để tránh biến chứng phức tạp nguy hiểm bệnh GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG RUỘT THỪA: - Ruột thừa đoạn tịt ống tiêu hoá, giống túi cùng, dài khoảng 8cm, gốc ruột thừa liền với manh tràng (nơi gặp dải cọc), cách van Bauhin khoảng 2,5cm - Ruột thừa lần nhìn thấy vào tuần thứ q trình phát triển phơi thai, có hình ảnh chỗ nhô lên phần cuối manh tràng - Gốc RT nơi hội tụ dải dọc, tương đối cố định mặt giải phẫu, nhiên, đầu RT lại thay đổi vị trí: + 65% sau manh tràng phúc mạc + 30% chậu hông + 2% sau phúc mạc + 1% trước hồi tràng + 0,4% sau hồi tràng - Trong nhiều năm, ruột thừa xem quan vết tích khơng có chức năng, gần đây, người ta nhận thấy ruột thừa quan miễn dịch, tham gia tích cực vào chế tiết globin miễn dịch, đặc biệt IgA Tổ chức bạch huyết lần diện ruột thừa vào tuần lễ thứ sau sinh, số lượng tổ chức gia tăng suốt giai đoạn dậy bắt đầu giảm dần theo tuổi, sau tuổi 60, gần khơng tổ chức bạch huyết ruột thừa, thường hình thành dải xơ Tuy vậy, chức khơng quan trọng, cắt ruột thừa khơng làm thuận lợi cho trình nhiễm khuẩn hay suy giảm miễn dịch NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH: - Ruột thừa bị viêm thường hai nguyên nhân kết hợp: lòng ruột thừa bị tắc nhiễm khuẩn - Tắc lòng RT do: + Nút tế bào niêm mạc RT bong + Do sỏi phân + Do ký sinh trùng + Do dây chằng đè gấp gốc RT + Phì đại mức nang lympho + Do chất baryt bị cô đặc sau chụp Xquang trước đây, - Lòng ruột thừa tắc làm cho áp lực lòng ruột thừa tăng lên, vượt 100cm H2O cản trở tuần hoàn tĩnh mạch bạch mạch, sau động mạch, làm tổn thương niêm mạc ruột thừa, tạo điều kiện cho vi khuẩn thâm nhập vào tổ chức làm hoại tử ruột thừa - VK gây bệnh gồm chủng hiếu khí kỵ khí, hiếu khí thường gặp E.Coli, yếm khí thường Bacteroides fragilis GIẢI PHẪU BỆNH: Chiếm tỷ lệ cao VRT chưa vỡ mủ, diễn tiến qua giai đoạn: - Thể viêm xung huyết (6-12h đầu): + RT to bình thường, đầu tù + Thành phù nề, mạch máu cương tụ + Vi thể: Có xâm nhập BC đa nhân - Thể VRT mủ: (12-24h): + RT sưng to, có giả mạc xung quanh, lòng RT chứa mủ thối + Vi thể: nhiều ổ loét nhỏ bề mặt niêm mạc RT, H/a xâm nhập BC + Ở phúc mạc có dịch (có thể dịch đục, ni cấy khơng có vi khuẩn) - VRT hoại tử (Sau 24h): + RT hoại tử với h/a úa với nhiều đám hoại tử đen + Vi thể: tượng viêm hoại tử toàn thành RT + Ô bụng vùng HCP túi Douglas có dịch đục, cấy có VK  VRT thủng: + Thành RT bị viêm hoại tử, dễ vỡ kèm theo mủ ứ lòng RT làm RT giãn căng + RT vỡ gây tràn mủ vào ổ bụng dẫn đến VPM toàn thể mạc nối lớn tạng ổ bụng bọc lại thành ổ abscess (VPM khu trú) Tắc nghẽn lòng RT VRT xung huyết VRT mủ VRT hoại tử RT viêm vỡ mủ Được khu trú tạng xung quanh phản ứng viêm bị dập tắt Được khu trú tạng xung quanh RT vỡ mủ tự Abscess RT VPM RT Đám quánh RT Mủ dẫn lưu ngược vào lòng RT Vỡ mủ TRIỆU CHỨNG 5.1 Cơ năng: - Đau bụng: triệu chứng thường gặp nguyên nhân chủ yếu khiến bệnh nhân đến viện Vị trí: vùng HCP Lúc đầu đau quanh rốn, thượng vị sau dần khu trú lại vùng HCP Tính chất: thường đau âm ỉ khơng thành cơn, cảm giác nặng vùng HCP, gặp đau dội, gặp RT vỡ giun chui vào lòng RT Đau tăng lên lan khắp bụng RT vỡ - Buồn nơn nơn: nơn, buồn nôn Thường xuất muộn sau đau bụng - Bí trung đại tiện: có VPM, có gặp trường hợp ỉa lỏng thể nhiễm độc 5.2 Toàn thân: - Sốt: thường 37o5 đến 38o5, sốt cao.Chỉ sốt cao RT nung mủ vỡ vỡ - Dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, - Trong số trường hợp bệnh nhân đến muộn có biểu nhiễm độc 5.3 Thực thể: - Nhìn: bụng xẹp, di động theo nhịp thở Bụng di động theo nhịp thở có dấu hiệu VPM - Sờ: tìm dấu hiệu quan trọng: Phản ứng thành bụng vùng HCP Nếu vị trí manh tràng, đại tràng ruột thừa bất thường khơng có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải, mà vùng hạ sườn phải, hạ sườn trái, hố chậu trái bụng Đây triệu chứng quan trọng, có giá trị chẩn đốn - Có thể tìm điểm đau: + Điểm Mac Burney: điểm đường nối gai chậu trước phải với rốn + Điểm Lanz: 1/3 phải 1/3 đường liên gai chậu trước + Điểm Clado: nơi gặp đường liên gai chậu trước với bờ thẳng to phải + Điểm mào chậu phải đau có giá trị trường hợp ruột thừa nằm sau manh tràng - Các dấu hiệu khác: + Scheetkin-Bloomberg (phản ứng dội): đau nhấc tay nhanh sau ấn sâu từ từ vào vùng hố chậu phải + Rovsing: đau vùng hố chậu phải ép vào hố chậu trái dồn ngược lại khung đại tràng + Head & Mac Kensie: cảm da vùng hố chậu phải + Sitkovskiy: nằm nghiêng trái gây đau HCP + Obrasov: gặp viêm RT sau manh tràng - Thăm trực tràng (hoặc âm đạo) thấy thành bên phải đau, có giá trị trường hợp ruột thừa nằm tiểu khung 5.4 Cận lâm sàng: - CTM: + BC tăng, đặc biệt BC đa nhân trung tính + Có khoảng 30% khơng thấy tăng BC (có thể gặp người già phản ứng thể người trẻ tuổi) - Siêu âm: + Là CLS có giá trị chẩn đốn Ngồi việc cho biết hình ảnh ruột thừa cho biết tình trạng ổ bụng, quan lân cận tử cung buồng trứng, niệu quản thận phải…Tuy nhiên độ xác siêu âm phụ thuộc hồn toàn vào khả người làm siêu âm + Hình ảnh: đường kính RT to bình thường: > 7mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh, dịch ổ bụng, cắt ngang thấy hình bia bắn, cắt dọc thấy hình ngón tay + Ngồi ra, siêu âm có giá trị chẩn đoán biến chứng VRT: abces RT, đám quánh RT - Nội soi ổ bụng: + Rất có giá trị chẩn đốn trường hợp VRT vị trí bất thường, dấu hiệu lâm sàng khơng điển hình, cần phân biệt với bệnh lý khác phụ nữ như: vỡ nang DeGraff, viêm phần phụ, chửa ngồi tử cung - CT scanner: + Hình ảnh RT căng to (hình bia, hình vầng hào quang), tụ dịch quanh RT, thành manh tràng dày, phù nề (tăng đậm độ), thâm nhiễm mỡ (mỡ dơ) - Y học hạt nhân: + Dùng bạch cầu (hay IgG) đánh dấu Tc99m để phát tổn thương viêm nhiễm + Thời gian thực từ 1-3 giờ, chưa kể tg đánh dấu phóng xạ + CĐ nghi ngờ VRT mãn tính mà chẩn đốn CLS cho kết âm tính THỂ LÂM SÀNG: 6.1 Theo diễn biến: 6.1.1 VPM lan tỏa: - Có thể VPM VPM thì, có lúc đỡ đau (khỏi đau dối trá) - Thường sau 24-48h, RT vỡ chảy vào ổ bụng - Lâm sàng thể hội chứng nhiễm trùng (có nhiễm độc), bệnh nhân đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng liệt ruột, khám thấy CUPM, PUTB rõ ràng 6.1.2 VPM khu trú (Abscess ruột thừa): - Thường gặp sau bắt đầu đau - ngày RT bị vỡ mạc nối, quai ruột bao bọc xung quanh làm hàng rào khu trú vùng viêm, không lan ổ bụng - Trên lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu đau HCP sốt cao, khám thấy có khối u hố chậu phải, ranh giới rõ, mềm, không di động, ấn đau - Vị trí khối abces gây nên dấu hiệu kích thích lên tạng lân cận: + Tiểu rắt, tiểu buốt (Bàng quang) + Rối loạn đại tiện (Trực tràng) + Bán tắc, tắc ruột (Abces bụng) - CLS thấy BC tăng cao, BC đa nhân trung tính - Ổ abces vỡ gây VPM 3, vỡ da gây rò mủ, vỡ vào tạng lân cận 6.1.3 Đám quánh ruột thừa: - Thường gặp sau bắt đầu đau 4-5 ngày Thường gặp bệnh nhân có sức đề kháng tốt RT viêm cấu trúc chung quanh bao bọc lại, khơng có có mủ - Lâm sàng thể đau sốt giảm, HCP có khối chắc, khơng di động, ấn đau - Xét nghiệm BC giảm dần, dần trở lại bình thường - Đám quánh tiến triển theo hướng tan dần tạo nên abces RT - Đây thể VRT khơng phải mổ 6.1.4 Viêm RT mãn tính - VRT tái tái lại nhiều lần 6.2 Theo vị trí: - RT sau manh tràng: RT nằm sau phúc mạc thành bụng sau - RT bụng: Do RT nằm sau hồi tràng, thường gặp người già - RT tiểu khung: Thường gặp nữ - RT gan: Dễ nhầm với viêm túi mật - RT HCT: gặp đảo ngược phủ tạng 6.3 Theo tuổi giới: - Ở trẻ em: + Dấu hiệu tồn thân nặng dấu hiệu chỗ lại nghèo nàn (đau nhẹ vùng hố chậu phải, phản ứng thành bụng không rõ) + Có thể gặp thể nhiễm độc Dieulafoy: trẻ nơn nước nâu đen, thể trạng suy sụp nhanh, mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt khơng tăng, xuất huyết da, ỉa máu + Ở trẻ em khó chẩn đốn số bệnh khác có dấu hiệu đau bụng giống như: viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thuỳ bên phải… - Ở trẻ nhũ nhi: + Chẩn đoán thường chậm trẻ chưa nói được, bố mẹ mà đưa trẻ khám bệnh + Ruột thừa viêm dễ thủng: thường 85% thủng trước 24giờ - Ở người già: + Có hình thái: Tắc ruột, giả u + Ở người gài thành bụng nhẽo nên dấu hiệu PUTB khơng rõ ràng, hình thái giả u dễ chẩn đoán nhầm với u manh tràng - Ở phụ nữ: Dễ nhầm với bệnh lý phụ khoa khác - Ở phụ nữ mang thai: + Ruột thừa viêm dễ vỡ thành viêm phúc mạc toàn thể, thành áp xe đám quánh ruột thừa + Chẩn đốn khó tử cung to, sau tháng thứ 5, TC to đẩy lệch vị trí RT, đó, khám, để bệnh nhân nằm nghiêng sang trái để lộ hố chậu phải khám, để bệnh nhân nằm ngừa dùng tay đẩy tử cung từ trái sang phải, bệnh nhân thấy đau hố chậu phải + Các can thiệp RT viêm người có thai có nguy gây sẩy thai hay đẻ non 10-15% trường hợp CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: 7.1 Thủng DD-TT: - Dựa vào đặc điểm đau: dội vùng TV - Co cứng TV - XQ có liềm 7.2 Viêm túi mật cấp: - Thường nhầm với viêm RT gan - Dấu hiệu đau HSP, sốt rét run, có vàng da - SA: thành túi mật dày, thấy sỏi OMC, túi mật 7.3 Viêm túi thừa Meckel: - Thường trẻ 18 tuổi Diễn biến đợt - Dấu hiệu tắc ruột, ỉa phân đen - Thường chẩn đoán mổ - Chỉ chẩn đốn trước mổ : Có nghĩ đến cho chụp đồng vị phóng xạ thấy tế bào giống tế bào niêm mạc dày tập trung ruột non vùng quanh rốn bên phải (vì đảo tế bào túi thừa Meckel giống niêm mạc dày) 7.4 Viêm hạch mạc treo cấp tính: - Thường gặp trẻ em - Đau thường lan tỏa cảm giác đau không khu trú rõ ràng VRT - BN thường có triệu chứng viêm đường hô hấp kèm theo - Xét nghiệm cận lâm sàng có tăng Lympho – gợi ý viêm hạch mạc treo, khơng giúp ích nhiều cho chẩn đốn - Siêu âm, CTscanner phát hạch mạc treo phì đại 7.5 Sỏi niệu quản: - Thường nhầm với VRT sau manh tràng - XQ, SA, UIV cho chẩn đoán 7.6 Viêm đường tiết niệu: - Lạnh run, nhạy cảm đau gốc sống-sườn lưng bên phải - Xét nghiệm nước tiểu có vi khuẩn 7.7 TVB nghẹt, viêm, xoắn tinh hồn cấp: Có thể thấy đc thăm khám bẹn bìu 7.8 Abscess thắt lưng chậu - Dấu hiệu thắt lưng chậu dương tính - SA cho chẩn đốn 7.9 Lồng ruột: - Thường xảy trẻ tuổi - Dấu hiệu đau dội, khóc thét, bỏ bú 7.10.Các bệnh lý sản khoa: - GEU: hCG (+), SA có khối âm vang khơng đồng cạnh TC - U nang BT xoắn: Đau đột ngột hạ vị, tồn thân chống váng, HA tụt Thăm âm đạo kết hợp khám bụng thấy khối cạnh TC, ranh giới rõ, di động được, ấn đau SA cho chẩn đoán - Viêm mủ vòi trứng: Đau bụng liên tục bên hố chậu, có khí hư kèm sốt cao, SA có dịch đồ, phần phụ bên to bình thường - Vỡ nang DeGraff: Cơn đau xuất vào khoảng chu kỳ kinh (nang trứng vỡ) cuối chu kỳ kinh (nang hoàng thể vỡ) - Dọa sảy thai: hCG (+), máu âm đạo, CTC mở 7.11 Các bệnh lý nội khoa: - Viêm thùy phổi phải - Viêm gan siêu vi - Sốt xuất huyết - Táo bón ĐIỀU TRỊ Mổ cấp cứu phương pháp nhất, trừ đám quánh RT 8.1 Chuẩn bị bệnh nhân: - Dùng kháng sinh trước mổ sau có chẩn đốn xác định VRT để hạn chế nhiễm trùng sau mổ - Bồi phụ nước, điện giải đầy đủ - PP vô cảm: Mê NKQ, tê tủy sống 8.2 Mổ mở cắt RT viêm: - Đường mổ: + Mc-Burney: Đường mổ có ưu điểm sẹo không cắt ngang thớ thành bụng, tránh thoát vị thành bụng sau mổ Tuy nhiên lại khó mở rộng lên xuống cần + Đường trắng rốn bờ thẳng to bên P: Áp dụng trường hợp chẩn đoán chưa chắn nghi RT vỡ - Nhận định tổn thương: + Tìm gốc manh tràng (nơi tập trung dải dọc) + Đánh giá RT: căng mọng, xung huyết, hoại tử, + Đánh giá gốc manh tràng: mềm mại, phù nề, mủn nát, + Đánh giá tình trạng ổ bụng - Cắt RT: + Cắt xi dòng: cắt mạc treo cắt RT Cắt ngược dòng: cắt RT cắt mạc treo + Vùi gốc RT gốc manh tràng mềm mại Nếu gốc manh tràng phù nề, dòn, mủn dễ bục, tiến hành khâu kín sát gốc RT sau mở thơng manh tràng - Kiểm tra, cắt túi thừa Meckel có - Dẫn lưu cần, đóng bụng theo lớp giải phẫu 8.3 Mổ nội soi: - Vào bụng trocar (thường 3trocar: rốn, hạ vị, HCT) - Các bước tiến hành cắt RT mổ mở 8.4 VPM VRT: - Dùng kháng sinh trước mổ:: + Gentamycine + metronidazole + Cephalosporin III + metronidazole + Imipenem - Rạch da đường trắng rốn, kéo dài lên rốn - Cắt RT khơng vùi gốc, cần thiết dẫn lưu manh tràng qua gốc RT - Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu - Đóng bụng lớp để hở da - Sau mổ: + Cho BN tập vận động sớm + Kháng sinh từ 7-10 ngày sau mổ + Cho BN ăn sau có trung tiện + Rút DL vào ngày 3-5 sau mổ 8.5 Abscess ruột thừa: - Nếu ổ abces da, tiến hành chích rạch ổ abces, dẫn lưu mủ ngồi Cắt RT sau 3-6 tháng - Nếu ổ abces không dính vào thành bụng, mổ VPM: phá vỡ ổ abces, gỡ dính, cắt RT, dẫn lưu ổ bụng 8.6 Đám qnh ruột thừa: - Khơng có định mổ ngay, thường hẹn bệnh nhân đến khám lại sau 36 tháng 8.7 Chăm sóc sau mổ: - Cho BN ăn sớm sau có trung tiện - Có thể xuất viện từ ngày T2 - Thời gian để BN hoạt động lại bình thường từ 2-6 tuần Ngày với phát triển Y học người ta mổ nội soi cho cảviêm ruột thừa có biến chứng BIẾN CHỨNG SAU MỔ 9.1 Nhiễm trùng vết mổ - Tỷ lệ chiếm 5% VRT chưa có biến chứng - Chẩn đoán: Sốt, đau vết mổ tăng dần - Nếu NT nơng: vết mổ sưng, đỏ, dẫn đến abscess da không phát sớm - Nếu NT sâu (trong lớp cân thành bụng): Chẩn đoán qua dấu hiệu nhiễm trùng kết hợp siêu âm - Xử trí: + Nếu nhiễm trùng nông phát sớm: cắt chỉ, rửa vết thương betadine, khâu da kỳ vết thương + BN bị abscess da abscess thành bụng cần mở vết thương tháo mủ 9.2 Abscess tồn dư - Lâm sàng: + BN sốt, đau, chướng bụng, chậm trung tiện + Có thể có dấu hiệu tiêu chảy (do bán tắc ruột), phân nhầy lắt nhắt (abscess đồ sau kích thích trực tràng) + Chẩn đốn hình ảnh siêu âm, CT scanner - Xử trí: + Nếu BN ổn định: chọc hút dịch kết hợp KS + Nếu BN không ổn định (sốt cao, bụng chướng đau nhiều, siêu âm có tụ dịch lượng nhiều): PT rửa bụng, dẫn lưu xoang bụng 9.3 Rò manh tràng - Lâm sàng: + Vết mổ chảy dịch kéo dài, BN có sốt + Chụp X-quang đường rò hay đại tràng để xác định chẩn đoán + Siêu âm loại trừ abscess tồn dư - Xử trí: + Rửa vết thương dung dịch sát trùng, kháng sinh + Mổ cắt khối hồi manh tràng sau tuần mà chỗ rò chưa lành 9.4 Hội chứng ngày thứ sau mổ - VPM mỏm cắt RT dù mỏm cắt không bị bục 9.5 Các biến chứng khác - Chảy máu - Tắc ruột: tỷ lệ với diễn tiến RT - Thoát vị vết mổ: tỷ lệ thuận với nhiễm trùng vết mổ - Vô sinh - Nhiễm trùng tiết niệu - Viêm phổi 10.TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa (2003), NXB Y học Hà Nội Bệnh học ngoại khoa (2010), NXB Y học Hà Nội Cấp cứu ngoại khoa tập (2010), trang 108-118, NXB giáo dục Việt Nam Ngoại khoa lâm sàng (2007), trang 297-312 Ngoại khoa thực hành (2010) 10 ... Xquang trước đây, - Lòng ruột thừa tắc làm cho áp lực lòng ruột thừa tăng lên, vượt 100cm H2O cản trở tuần hồn tĩnh mạch bạch mạch, sau động mạch, làm tổn thương niêm mạc ruột thừa, tạo điều kiện... Dễ nhầm với bệnh lý phụ khoa khác - Ở phụ nữ mang thai: + Ruột thừa viêm dễ vỡ thành viêm phúc mạc tồn thể, thành áp xe đám quánh ruột thừa + Chẩn đoán khó tử cung to, sau tháng thứ 5, TC to đẩy... liệt ruột, khám thấy CUPM, PUTB rõ ràng 6.1.2 VPM khu trú (Abscess ruột thừa) : - Thường gặp sau bắt đầu đau - ngày RT bị vỡ mạc nối, quai ruột bao bọc xung quanh làm hàng rào khu trú vùng viêm,