Giáo trình Viêm ruột thừa cấp

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 VIÊM RUӜT THӮA CҨP 1-Ĉҥi cѭѫng: Dӏch tӇ hӑc: viêm ruӝt thӯa cҩp là bӋnh lý cҩp cӭu ngoҥi khoa thѭӡng gһp nhҩt. Nam giӟi có tӍ lӋ mҳc bӋnh hѫi cao hѫn so vӟi nӳ (1,7:1). Ĉӝ tuәi mҳc bӋnh thѭӡng gһp nhҩt: 15-30 tuәi. Cѫ chӃ hҫu hӃt là do tҳc nghӁn lòng ruӝt thӯa. Nguyên nhân cӫa sӵ tҳc nghӁn thѭӡng gһp nhҩt là sӵ phì ÿҥi hҥch bҥch huyӃt thành ruӝt thӯa do viêm nhiӉm. Các nguyên nhân gây tҳc nghӁn khác là: sҥn phân, dӏ vұt, u bѭӟu… Giҧi phүu: ruӝt thӯa có chiӅu dài thay ÿәi (2-20 cm). Gӕc ruӝt thӯa là nѫi hӝi tө cӫa ba dãi cѫ dӑc cӫa manh tràng. Gӕc ruӝt thӯa tѭѫng ÿӕi cӕÿӏnh vӅ mһt giҧi phүu, nhѭng ÿҫu ruӝt thӯa có thӇ thay ÿәi vӏ trí. Ĉҫu cӫa ru ӝt thӯa có thӇ nҵm ӣ các vӏ trí sau: sau manh tràng trong phúc mҥc (65%), chұu hông (30%), sau phúc mҥc (2%), trѭӟc hӗi tràng (1%), sau hӗi tràng (0,4%). Khi manh tràng thay ÿәi vӏ trí (do ruӝt xoay chѭa hoàn chӍnh), ruӝt thӯa có thӇ nҵm ӣ cao hѫn vӏ trí bình thѭӡng (dѭӟi gan). Ӣ BN bӏÿҧo ngѭӧc phӫ tҥng, ruӝt thӯa nҵm ӣ hӕ chұu trái. Vi khuҭn hӑc: vi khuҭn gây bӋnh bao gӗm cҧ chӫng hiӃu khí và yӃm khí. Chӫng vi khuҭ n hiӃu khí thѭӡng gһp nhҩt là E. coli, chӫng yӃm khí thѭӡng gһp nhҩt là Bacteroides fragilis. Cҩy khuҭn dӏch quanh ruӝt thӯa cho kӃt quҧ dѭѫng tính trong hҫu hӃt các trѭӡng hӧp ruӝt thӯa ÿã vӥ mNJ. Mӝt tӍ lӋÿáng kӇ các trѭӡng hӧp ruӝt thӯa hoҥi tӱ cNJng cho kӃt quҧ cҩy khuҭn dѭѫng tính. Tuy nhiên, ÿӕi vӟi các trѭӡng hӧp còn lҥi, tӍ lӋ cҩy khuҭn dѭѫng tính thѭӡng không ÿáng kӇ. ThӇ lâm sàng cӫa viêm ruӝt thӯa cҩp (hình 1): chiӃm tӍ lӋ cao nhҩt là viêm ruӝt thӯa chѭa vӥ mNJ. Viêm ruӝt thӯa chѭa vӥ mNJ diӉn tiӃn qua ba giai ÿoҥn: phù nӅ (sung huyӃt), nung mNJ, hoҥi tӱ. Ruӝt thӯa viêm vӥ mNJ tӵ do dүn ÿӃn viêm phúc mҥc, trѭӟc tiên là viêm phúc mҥc chұu, sau ÿó là viêm phúc mҥc toàn thӇ . Ruӝt thӯa vӥ mNJ nhѭng ÿѭӧc khu trú bӣi các quai ruӝt hay mҥc nӕi lӟn bao quanh dүn ÿӃn hình thành áp-xe ruӝt thӯa. Sӕ lѭӧng mNJ trong áp-xe ruӝt thӯa có thӇ thay ÿәi. NӃu mNJÿѭӧc dүn lѭu ngѭӧc vào manh tràng, phҧn ӭng nhiӉm trùng có thӇÿѭӧc dұp tҳt, dүn ÿӃn hình thành ÿám quánh ruӝt thӯa. Ngѭӧc lҥi, ә áp-xe có thӇ vӥ mNJ, gây viêm phúc mҥc (kǤ hai). Ĉám quánh ruӝt thӯa cNJng có thӇ là kӃt quҧ cӫa sӵ bao bӑc ruӝt thӯa, viêm nhѭng chѭa vӥ mNJ, bӣi các tҥng chung quanh, kӃt hӧp vӟi hoҥt ÿӝng cӫa các ÿҥi thӵc bào cùng các bҥch cҫu, làm cho phҧn ӭng viêm ruӝt thӯa bӏ dұp tҳt. Ruӝt thӯa, khi bӏ viêm cҩp tính, thѭӡng vӥ mNJ sau 24 giӡ. Ӣ mӝt sӕ BN, ruӝt thӯa có thӇ vӥ mNJ sau 12 giӡ. Có trѭӡng hӧp ruӝt thӯa vӥ mNJ sau 6 giӡ kӇ tӯ lúc BN khӣi phát cѫn ÿau. Trên thӵc tӃ lâm sàng, không thӇÿoán trѭӟc ÿѭӧc khi nào thì mӝt ruӝt thӯa viêm cҩp sӁ vӥ mNJ. Tiên lѭӧng cӫa mӝt BN bӏ viêm ruӝt thӯa cҩp phө thuӝc vào các yӃu tӕ: thӇ lâm sàng cӫa viêm ruӝt thӯa, tuәi tác cӫa BN, các bӋnh lý nӝi khoa mà BN mҳc phҧi. Viêm ruӝt thӯa mãn tính là m ӝt bӋnh lý hiӃm gһp cӫa ruӝt thӯa. Nguyên nhân là do lòng ruӝt thӯa bӏ tҳc nghӁn sau ÿó tӵ tái thông thѭѫng và hiӋn tѭӧng này có thӇ lұp ÿi lұp lҥi nhiӅu lҫn. 2-Chҭn ÿoán: 2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng: 297 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 1- Di͍n ti͇n và các th͋ lâm sàng cͯa viêm ru͡t thͳa c̭p 2.1.1-Viêm ruӝt thӯa chѭa vӥ mNJ: TriӋu chӭng cѫ năng: ÿau bөng và chán ăn là triӋu chӭng luôn có mһt. Trong trѭӡng hӧp ÿiӇn hình, BN trѭӟc tiên sӁ có cҧm giác âm Ӎ vùng bөng quanh rӕn hay thѭӧng vӏ, sau ÿó cѫn ÿau sӁ di trú xuӕng ¼ bөng dѭӟi phҧi. BN có thӇ sӕt nhҽ. Nôn ói có thӇ xҧy ra nhѭng thѭӡng không ÿáng kӇ. Khám lâm sàng: BN thѭӡng sӕt nhҽ (thân nhiӋt th ѭӡng khoҧng 38°C). Dҩu hiӋu thѭӡng gһp nhҩt khi khám bөng là ҩn ÿau vùng ¼ dѭӟi phҧi bөng. NӃu ruӝt thӯa nҵm ӣ vӏ trí thѭӡng gһp nhҩt cӫa nó, BN sӁÿau nhiӅu nhҩt khi ҩn bөng ӣ vӏ trí tѭѫng ӭng vӟi ÿiӇm Mc Burney. Dҩu hiӋu gӗng cѫӣ vùng này (ÿӅ kháng thành bөng) hay phҧn ӭng dӝi, hay phҧn ӭng thành bөng, nӃu có, sӁ có giá trӏ cao trong chҭn ÿoán. 2.1.2-Viêm phúc mҥc ruӝt thӯa: BN bӏÿau bөng vӟi các tính chҩt nhѭÿã mô tҧ trong phҫn trên. Sau 24 giӡ, BN ÿau nhiӅu hѫn và lan rӝng hѫn. BN thѭӡng sӕt vӯa hay sӕt cao (thân nhiӋt 39-40°C). Khám bөng: bөng chѭӟng hѫi, có dҩu hiӋu gӗng cѫ và ҩn ÿau vùng dѭӟi rӕn (viêm phúc mҥc chұu) hay khҳp bөng (viêm phúc mҥc toàn thӇ) 298 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.1.2-Áp-xe ruӝt thӯa: BN bӏÿau bөng vӟi các tính chҩt nhѭÿã mô tҧ trong phҫn trên. Sau 24 giӡ, BN ÿau nhiӅu hѫn nhѭng vүn khu trú ӣ ¼ dѭӟi phҧi bөng. Sӕt vӯa hay sӕt cao (thân nhiӋt 39- 40°C). Khám bөng: bөng xҽp. NӃu thành bөng mӓng, có thӇ thҩy mӝt khӕi hѫi gӗ lên trên thành bөng vùng ¼ dѭӟi phҧi. Mӝt khӕi ҩn rҩt ÿau luôn luôn sӡÿѭӧc ӣ vùng này. 2.1.3-Ĉám quánh ruӝt thӯ a: BN bӏÿau bөng vӟi các tính chҩt nhѭÿã mô tҧ trong phҫn trên. Sau 24 giӡ, BN bӟt ÿau hҷn. Khám lâm sàng thҩy BN không sӕt, tuy nhiên khám bөng sӡ thҩy mӝt khӕi chҳc không ÿau ӣ vùng ¼ dѭӟi phҧi. 2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng: 2.2.1-Xét nghiӋm huyӃt hӑc: Sӕ lѭӧng bҥch cҫu tăng (12.000-18.000, trong trѭӡng hӧp ruӝt thӯa chѭa vӥ mNJ), tӍ lӋ neutrophil tăng. Hҫu hӃt BN bӏ viêm phúc m ҥc ruӝt thӯa có sӕ lѭӧng bҥch cҫu trên 18.000. Sӕ lѭӧng bҥch cҫu bình thѭӡng nhѭng tӍ lӋ neutrophil tăng cNJng có giá trӏ chҭn ÿoán viêm ruӝt thӯa. Sӕ lѭӧng bҥch cҫu bình thѭӡng không loҥi trӯ chҭn ÿoán viêm ruӝt thӯa. 2.2.2-Xét nghiӋm nѭӟc tiӇu: Có thӇ có tiӇu mNJ nhҽ, tiӇu hӗng cҫu vi thӇ nӃu ruӝt thӯa viêm nҵm trong h ӕc chұu, cҥnh bàng quang. 2.2.3-X-quang bөng không sӱa soҥn không có giá trӏ chҭn ÿoán viêm ruӝt thӯa cҩp. Mӝt sӕ dҩu hiӋu X-quang có tính chҩt gӧi ý nhѭ: sӓi phân cҧn quang, liӋt ÿoҥn cuӕi hӗi tràng, cӝt sӕng cong, lõm vӅ bên phҧi… Trong viêm phúc mҥc ruӝt thӯa, trên X-quang bөng có thӇ thҩy: hѫi tӵ do trong xoang bөng (chiӃm tӍ lӋ rҩt nhӓ: 1-2%), mҩt ÿѭӡng sáng cӫa lӟ p mӥ tiӅn phúc mҥc vùng hӕ chұu phҧi, bóng cѫ psoas bӏ mӡ, liӋt ruӝt (ruӝt chѭӟng hѫi), có dӏch giӳa các quai ruӝt (khoҧng cách giӳa các quai ruӝt tăng)…HiӋn nay X-quang bөng không còn ÿѭӧc chӍÿӏnh ÿӇ chҭn ÿoán viêm ruӝt thӯa. 2.2.4-Siêu âm: Các dҩu hiӋu cӫa viêm ruӝt thӯa cҩp (hình 2): Hình 2- Hình ̫nh viêm ru͡t thͳa c̭p trên siêu âm ͧ m͡t BN 19 tu͝i: c̭u trúc hình ͙ng, kích th˱ͣc 8 mm, ̭n không x́p. Có hi͏n t˱ͫng viêm lͣp mͩ quanh ru͡t thͳa Dҩu hiӋu trӵc tiӃp: o Cҩu trúc hình ӕng (hay hình tròn), ÿѭӡng kính  7 mm, ép không xҽp o Ĉѭӡng niêm mҥc mҩt liên tөc 299 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Hình ҧnh sӓi phân Dҩu hiӋu gián tiӃp: ít dӏch vùng ¼ bөng dѭӟi phҧi. Khi ruӝt thӯa vӥ mNJ, gây viêm phúc mҥc: các quai ruӝt chѭӟng hѫi, có dӏch trong xoang bөng. Áp-xe ruӝt thӯa: khӕi có phҧn âm cӫa mNJ hay hӛn hӧp ӣ ¼ dѭӟi phҧi bөng. Siêu âm có giá trӏ chҭn ÿoán khá cao ( ÿӝ nhҥy > 85%, ÿӝ ÿһc hiӋu > 90%). Các trѭӡng hӧp làm hҥn chӃ vai trò chҭn ÿoán cӫa siêu âm: ruӝt thӯ a sau manh tràng hay manh tràng chѭӟng hѫi, ruӝt thӯa trong chұu hông, ruӝt thӯa ÿã vӥ mNJ… 2.2.5-X-quang ÿiӋn toán cҳt lӟp (CT): Tӕt nhҩt là chөp vӟi thuӕc cҧn quang trong lòng ÿҥi tràng và hӗi tràng. Các dҩu hiӋu cӫa viêm ruӝt thӯa cҩp: o Ruӝt thӯa căng to (hình bia, hình ҧnh “vҫng hào quang”), lòng ruӝt thӯa không có thuӕc cҧn quang o Có tө dӏch quanh ruӝt thӯa o Thành manh tràng dày, phù nӅ (tăng ÿұm ÿӝ ) o Phҧn ӭng viêm cӫa các bӡm mӥ quanh ruӝt thӯa (hình ҧnh “mӥ dѫ”) Các dҩu hiӋu cӫa áp-xe hay khӕi viêm tҩy ruӝt thӯa: khӕi có ÿұm ÿӝ cӫa mNJ hay ÿұm ÿӝ hӛn hӧp. CT có ÿӝ nhҥy trên 90%. Giá trӏ chҭn ÿoán cӫa CT ÿӕi vӟi áp-xe ruӝt thӯa cao hѫn viêm ruӝt thӯa chѭa vӥ mNJ. 2.2.6-Y hӑc hҥt nhân: Nguyên tҳc: dùng bҥch cҫ u (hay IgG) ÿѭӧc ÿánh dҩu bҵng Tc 99m ÿӇ phát hiӋn các tәn thѭѫng viêm nhiӉm. Thӡi gian thӵc hiӋn: 1-3 giӡ, chѭa kӇ thӡi gian ÿánh dҩu phóng xҥ. Ĉѭӧc chӍÿӏnh khi nghi ngӡ viêm ruӝt thӯa mãn tính (BN có nhӳng cѫn ÿau vùng ¼ dѭӟi phҧi, các chҭn ÿoán hình ҧnh nhѭ siêu âm, CT, X-quang ÿҥi tràng, nӝi soi ÿҥi tràng… cho kӃt quҧ âm tính). 2.2.7-Nӝi soi xoang bөng chҭn ÿoán: ChӍÿӏnh thѭӡng nhҩt là chҭn ÿoán phân bi Ӌt giӳa viêm ruӝt thӯa cҩp vӟi các bӋnh lý viêm nhiӉm vùng chұu ӣ phө nӳ. 2.3-Chҭn ÿoán phân biӋt: Trong thӵc tӃ viêm ruӝt thӯa cҩp cҫn ÿѭӧc chҭn ÿoán phân biӋt vӟi tҩt cҧ các bӋnh lý gây ÿau bөng cҩp khác (bҧng 1) Ĉ͙i t˱ͫng Cẖn ÿoán Ĉ̿c ÿi͋m Viêm d̩ dày-ru͡t c̭p tính BN tiêu ch̫y, nôn ói nhi͉u. Xét nghi͏m phân cho th̭y có s͹ hi͏n di͏n nhi͉u b̩ch c̯u Viêm túi thͳa Meckel Ngoài v͓ trí ÿau ͧ g̯n r͙n h˯n so vͣi v͓ trí ÿau cͯa viêm ru͡t thͳa c̭p, các tri͏u chͱng lâm sàng khác cͯa viêm túi thͳa Meckel t˱˯ng t͹ nh˱ tri͏u chͱng lâm sàng cͯa viêm ru͡t thͳa c̭p Tr̓ em Viêm h̩ch m̩c treo BN th˱ͥng có tri͏u chͱng viêm ÿ˱ͥng hô h̭p trên 300 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 kèm theo. Siêu âm có th͋ phát hi͏n h̩ch m̩c treo phì ÿ̩i L͛ng ru͡tCẖn ÿoán sͅ rõ ràng n͇u nh˱ kh͙i l͛ng sͥ ÿ˱ͫc ͧ vùng quanh r͙n C˯n ÿau qu̿n th̵n Ĉau bͭng ÿ͡t ng͡t, dͷ d͡i, ÿau lan ra vùng hông l˱ng hay xu͙ng ÿùi. Xét nghi͏m n˱ͣc ti͋u cho th̭y có s͹ hi͏n di͏n nhi͉u h͛ng c̯u. Siêu âm có th͋ cho hình ̫nh th̵n ch˱ͣng n˱ͣc, ni͏u qu̫n dãn Thoát v͓ b́n ngh́t, viêm hay xo̷n tinh hoàn c̭p Cẖn ÿoán sͅ ÿ˱ͫc xác ÿ͓nh khi thăm khám vùng b́n bìu (xem bài thoát v͓ thành bͭng) Ng˱ͥi tr̓ Áp-xe c˯ th̷t l˱ng ch̵uḒu hi͏u c˯ th̷t l˱ng ch̵u d˱˯ng tính. Cẖn ÿoán xác ÿ͓nh b̹ng siêu âm Nang trͱng vͩ (h͡i chͱng Mittelschmetz) hay nang hoàng th͋ vͩ Không s͙t, s͙ l˱ͫng b̩ch c̯u không tăng, c˯n ÿau xṷt hi͏n vào kho̫ng giͷa chu kǤ kinh (nang trͱng vͩ) hay cu͙i kǤ kinh (nang hoàng th͋ vͩ). Cẖn ÿoán xác ÿ͓nh b̹ng n͡i soi xoang bͭng Các kh͙i u bu͛ng trͱng gây ÿau (xo̷n u nang bu͛ng trͱng) Thăm âm ÿ̩o sͥ ÿ˱ͫc kh͙i ÿau c̩nh t͵ cung. Cẖn ÿoán xác ÿ͓nh b̹ng siêu âm Thai ngoài t͵ cung Tr͍ kinh hay ra huy͇t âm ÿ̩o b̭t th˱ͥng, xét nghi͏m thai d˱˯ng tính, siêu âm không th̭y túi thai trong t͵ cung B͏nh lý viêm nhi͍m vùng ch̵u S͙t, ÿau bͭng vùng h̩ v͓. Thăm âm ÿ̩o: âm ÿ̩o có huy͇t tr̷ng ÿͭc và hôi, l̷c c͝ t͵ cung b͏nh nhân ÿau nhi͉u, sͥ ÿ˱ͫc kh͙i ÿau c̩nh t͵ cung. Cẖn ÿoán xác ÿ͓nh b̹ng siêu âm hay n͡i soi xoang bͭng Tr̓ gái, phͭ nͷ S͗i ḱt c͝ túi m̵tBͭng ÿau dͷ d͡i h˯n, nôn ói nhi͉u. Có th͋ sͥ th̭y túi m̵t thòng d˱ͣi bͥ s˱ͥn ph̫i. Siêu âm: túi m̵t căng to, có s͗i n̹m ͧ vùng c͝ túi m̵t Ung th˱ manh tràng Bͭng ÿau âm ͑ kéo dài, có h͡i chͱng thi͇u máu, có kh͙i u không ÿau hay ÿau ít vùng ¼ d˱ͣi ph̫i bͭng. Cẖn ÿoán xác ÿ͓nh b̹ng X-quang ÿ̩i tràng hay CT Lao h͛i manh tràng Bͭng ÿau âm ͑ kèm tiêu ch̫y kéo dài. Bͭng sͥÿ˱ͫc kh͙i u không ÿau hay ÿau ít vùng c̩nh ph̫i r͙n. X- quang ph͝i có th͋ có t͝n th˱˯ng lao ti͇n tri͋n. Cẖn ÿoán xác ÿ͓nh b̹ng X-quang ÿ̩i tràng hay CT Áp-xe gan S͙t, ÿau h̩ s˱ͥn ph̫i. Khám th̭y gan to ÿau. Ḓu hi͏u rung gan d˱˯ng tính. Cẖn ÿoán xác ÿ͓nh b̹ng siêu âm Thͯng ͝ loét d̩ dày-tá tràng Ti͉n căn ÿau vùng th˱ͫng v͓, c˯n ÿau khͧi phát ÿ͡t ng͡t và dͷ d͡i, X-quang có h˯i t͹ do trong xoang bͭng Ng˱ͥi trung niên, lͣn tu͝i Viêm tuͻ c̭p Xét nghi͏m amylase sͅ kh̻ng ÿ͓nh cẖn ÿoán B̫ng 1- Các cẖn ÿoán phân bi͏t cͯa viêm ru͡t thͳa c̭p 2.4-Thái ÿӝ chҭn ÿoán: 2.4.1-BN nhұp viӋn vì ÿau bөng khu trú: Phҫn lӟn (60%) các trѭӡng hӧp viêm ruӝt thӯa cҩp ÿѭӧc chҭn ÿoán xác ÿӏnh bҵng khai thác bӋnh sӱ và thăm khám lâm sàng (bҧng 2). Ĉau th˱ͫng v͓ hay quanh r͙n sau ÿó di trú xu͙ng ¼ d˱ͣi ph̫i bͭng Chán ăn S͙t nh́ (thân nhi͏t 38oC) hay BC  12.000 Bͭng ̭n ÿau khu trú ¼ d˱ͣi ph̫i 301 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 B̫ng 2- Tiêu chu̱n cẖn ÿoán viêm ru͡t thͳa c̭p Trong trѭӡng hӧp không ÿiӇn hình (bҧng 3), có thӇ cҫn ÿӃn vai trò cӫa các chҭn ÿoán hình ҧnh. BN có ÿ͡ tu͝i trên 30 hay nh͗ h˯n 15, BN là phͭ nͷ (ÿ̿c bi͏t phͭ nͷ trong ÿ͡ tu͝i ho̩t ÿ͡ng sinh dͭc), BN lͣn tu͝i. BN có nhͷng c˯n ÿau t˱˯ng t͹ tr˱ͣc ÿó BN ÿau kéo dài trên 24 giͥ BN có các tri͏u chͱng “không phù hͫp”: nôn ói nhi͉u, ÿau dͷ d͡i, tiêu ch̫y, ti͋u g̷t, r͙i lo̩n kinh nguy͏t, ra huy͇t âm ÿ̩o b̭t th˱ͥng… BN có v͓ trí ÿau “không phù hͫp”(ÿau th̭ p ͧ vùng h̩ v͓ hay cao ͧ h̩ s˱ͥn) B̫ng 3- Các ḓu hi͏u ít phù hͫp vͣi cẖn ÿoán viêm ru͡t thͳa c̭p Siêu âm, do có tính cѫÿӝng, rҿ tiӅn và có giá trӏ chҭn ÿoán cao, là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán hình ҧnh ÿѭӧc chӑn lӵa trѭӟc tiên. Khi nghi ngӡ ruӝt thӯa viêm nҵm ӣ trong hӕc chұu, CT thѭӡng ÿѭӧc chӍÿӏnh hѫn là siêu âm qua ngã âm ÿҥo. Khi chѭa loҥi trӯÿѭӧc bӋnh lý viêm nhiӉm vùng chұu, hoһc các trѭӡng hӧp siêu âm hay CT cho kӃt quҧ âm tính, nӝi soi xoang bөng thѭӡng ÿѭӧc chӍÿӏnh. Chú ý: Nên xét nghi͏m thai (QS) cho ṱt c̫ các BN nͷ Ĉͳng quên thăm khám vùng b́n bìu và thăm âm ÿ̩o/tr͹c tràng ͧ BN có v͓ trí ÿau th̭p 2.4.2-BN nhұp viӋn vì ÿau bөng toàn thӇ: Yêu cҫu trѭӟc tiên là chҭn ÿoán xác ÿӏnh BN có bөng ngoҥi khoa hay không (bҧng 4). Cҫn chú ý ÿӃn biӇu hiӋn nhiӉm trùng (sӕt, bҥch cҫu tăng), bөng ҩn ÿau và gӗng cѫ lan rӝng, có dӏch trong xoang bөng (trên siêu âm hay CT). Các ḓu hi͏u nghi ngͥ m͡t “bͭng ngo̩i khoa” Các ḓu hi͏u cͯa m͡t “bͭng n͡i khoa” Ĉau dͷ d͡i trong vòng 1 giͥ tr˱ͣc nh̵p vi͏n Ĉau bͭng tr˱ͣc khi nôn ói Thân nhi͏t > 38 °C Nh͓p tim >110/phút S͙ l˱ͫng b̩ch c̯u tăng, t͑ l͏ neutrophil tăng Ḓu hi͏u cͯa phúc m̩c Tu͝i > 65 Không chán ăn B̫ng 4- Các ḓu hi͏u nghi ngͥ m͡t bͭng ngo̩i khoa CNJng cҫn nghƭÿӃn mӝt sӕ bӋnh lý ngoài xoang bөng (bҧng 5) có thӇ làm cho BN có cҧm giác ÿau bөng. Tim m̩ch: Viêm ph͝i Viêm mNJ màng ph͝i Nh͛i máu c˯ tim Th̭p tim c̭p Phình ĈMC ng͹c bóc tách Huy͇t h͕c: B͏nh b̩ch c̯u Ĉͫt c̭p b͏nh h͛ng c̯u li͉m Th̯n kinh: Viêm tuͽ s͙ng U tuͽ Herpes Zoster Ĉ͡ng kinh th͋ bͭng (abdominal epilepsy) Ni͏u khoa: Viêm b͋ th̵n Áp-xe quanh th̵n S͗i th̵n, s͗i ni͏u qu̫n gây b͇ t̷c Viêm ti͉n li͏t tuy͇n Viêm túi tinh Viêm mào tinh B͏nh chuy͋n hoá: Tăng urê huy͇t t˱˯ng Nhi͍m toan ti͋u ÿ˱ͥng Porphyria Ĉͫt c̭p b͏nh Addison Ng͡ÿ͡c: Nhi͍m trùng huy͇t Côn trùng, r̷n, nh͏n c̷n 302 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Migrain th͋ bͭng Thu͙c Ng͡ÿ͡c chì B̫ng 5- Các b͏nh lý ngoài xoang bͭng gây tri͏u chͱng ÿau bͭng ViӋc kӃ tiӃp là phҧi loҥi trӯ bӋnh lý viêm phúc mҥc nhѭng không có chӍÿӏnh hay chѭa cҫn thiӃt phҧi ÿiӅu trӏ bҵng phүu thuұt (viêm phúc mҥc nguyên phát) (bҧng 6). Ĉӕi tѭӧng cҫn phҧi nghƭÿӃn và loҥi trӯ viêm phúc mҥc nguyên phát là: BN nghiӋn rѭӧu mãn, BN suy thұn mãn, BN có hӝi chӭng thұn hѭ… Tác nhân: Escherichia coli Klebsiella Streptococcus Pneumoniae Enterococcus faecalis Tri͏u chͱng: Ĉau bͭng (không có ph̫n ͱng d͡i) S͙t, ͣn l̩nh S͙ l˱ͫng b̩ch c̯u tăng Cẖn ÿoán b̹ng CH͔C HÚT D͒CH BÁNG: B̩ch c̯u > 500/mm 3 , neutrophil > 250/mm 3 C̭y d͓ch báng: th˱ͥng âm tính B̫ng 6- Viêm phúc m̩c nguyên phát Có thӇ chҭn ÿoán phân biӋt giӳa viêm phúc mҥc ruӝt thӯa và viêm phúc mҥc thӭ phát do các nguyên nhân khác: cҫn dӵa vào tiӅn căn, bӋnh sӱ, thăm khám lâm sàng và các chҭn ÿoán cұn lâm sàng. Các dҩu hiӋu nghiêng vӅ chҭn ÿoán viêm phúc mҥc ruӝt thӯa là: BN trong ÿӝ tuәi “viêm ruӝt thӯa”, BN có tiӅn căn khoҿ mҥnh, BN sӕt vӯa hay sӕt cao, bөng ҩn ÿau nhiӅu nhҩt ӣ vùng ¼ dѭӟi phҧi. 2.4.3-BN nhұp viӋ n vì khӕi u ÿau ӣ bөng: Bҳt buӝc phҧi có các chҭn ÿoán hình ҧnh. NӃu BN ÿau cҩp tính: siêu âm là chӑn lӵa trѭӟc tiên, kӃÿӃn là CT. NӃu BN ÿau kéo dài: siêu âm, CT, nӝi soi ÿҥi tràng hay X-quang ÿҥi tràng thѭӡng ÿѭӧc chӍÿӏnh ÿӇ loҥi trӯ các “khӕi u” không có nguӗn gӕc tӯ viêm ruӝt thӯa (u manh tràng hay ÿҥi tràng lên, lao hӗi manh tràng, u sau phúc mҥc…). NӃu BN có các hình ҧnh sau ÿây, chҭn ÿoán áp-xe ruӝt thӯa sӁÿѭӧc loҥi trӯ: thành manh tràng hay ÿҥ i tràng lên dày và nham nhӣ, thành hӗi tràng dày và lòng hӗi tràng bӏ hҽp lҥi, thuӕc cҧn quang hiӋn diӋn trong lòng ruӝt thӯa… 2.4.4-BN có thai: Viêm ruӝt thӯa cҩp và viêm túi mұt cҩp là hai bӋnh lý gây ÿau bөng phә biӃn nhҩt ӣ phө nӳ mang thai. Chҭn ÿoán viêm ruӝt thӯa cҩp ӣ phө nӳ mang thai cҫn chú ý ÿӃn các ÿһc ÿiӇm sau ÿây: o Sau tháng thӭ năm, vӏ trí giҧi phүu cӫa ruӝ t thӯa bҳt ÿҫu thay ÿәi: ruӝt thӯa ÿѭӧc nâng cao dҫn và xoay hѭӟng vӅ giӳa bөng. o Nôn ói có thӇ là triӋu chӭng cӫa thai kǤ trong ba tháng ÿҫu. o Phө nӳ có thai thѭӡng có sӕ lѭӧng bҥch cҫu cao hѫn bình thѭӡng. Siêu âm có giá trӏ trong chҭn ÿoán, nhѭng ÿӝ nhҥy không cao bҵng trѭӡng hӧp không mang thai. Các chҭn ÿoán X-quang phҧi ÿѭӧc hҥn chӃ tӕi ÿa, ÿһc biӋt là trong ba tháng ÿҫu cӫa thai kǤ. Thái ÿӝ chҭn ÿoán: 303 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Phҧi nghƭÿӃn chҭn ÿoán viêm ruӝt thӯa cҩp nӃu thai phө có triӋu chӭng ÿau vùng bөng phía bên phҧi. o Siêu âm luôn cҫn thiӃt ÿӇ chҭn ÿoán viêm ruӝt thӯa và ÿánh giá tình trҥng cӫa túi mұt, thұn phҧi, thai, nhau và tӱ cung. o ChӍ cҫn nghi ngӡ viêm ruӝt thӯa cҩp cNJng ÿӫ ÿӇ có chӍÿӏnh phүu thuұt trong tҩt cҧ các tháng cӫa thai kǤ. 3-ĈiӅu trӏ : 3.1-Viêm ruӝt thӯa chѭa vӥ mNJ: 3.1.1-Thái ÿӝ ÿiӅu trӏ: Phүu thuұt cҳt ruӝt thӯa là phѭѫng pháp ÿiӅu trӏ duy nhҩt và ÿѭӧc xӃp vào loҥi phүu thuұt khҭn cҩp. ĈiӅu trӏ nӝi khoa vӟi kháng sinh liӅu cao (hiӋu quҧ có thӇÿӃn 60%) chӍ ÿѭӧc chӍÿӏnh ӣ BN không thӇ tiӃp cұn ÿѭӧc các cѫ sӣ ngoҥi khoa (vùng sâu, trên biӇn…) 3.1.2-Chuҭn bӏ phүu thuұt: BN nhӏn ăn uӕng, ÿѭӧc truyӅn dӏch. Dӏch truyӅn ÿѭӧc chӑn là Ringer’s lactate, hay Ringer-Glucose 5%. NӃu phѭѫng pháp vô cҧm ÿѭӧc chӑn lӵa là gây mê toàn thân, BN sӁ ÿѭӧc ÿһt mӝt thông dҥ dày. Kháng sinh cҫn thiӃt ÿӇ hҥn chӃ nguy cѫ nhiӉm trùng sau mә. ViӋc sӱ dөng kháng sinh trong trѭӡng hӧp ruӝt thӯa chѭa vӥ mNJ là kháng sinh dӵ phòng. Loҥi kháng sinh ÿѭӧc chӑn lӵa là cefoxitin hay cefotetan. Kháng sinh thѭӡng ÿѭӧc cho thêm m ӝt liӅu thӭ hai cách liӅu ÿҫu 12 giӡ. Thӡi gian sӱ dөng kháng sinh có thӇ kéo dài hѫn, nӃu nhѭ khi mә tәn thѭѫng là viêm ruӝt thӯa hoҥi tӱ, xoang bөng có dӏch ÿөc, sӕt sau mә… 3.1.3-Nguyên tҳc phүu thuұt: o Ĉѭӡng rҥch da: ÿѭӡng chéo ӣ ¼ bөng dѭӟi phҧi o Khi vào xoang bөng, chú ý ÿӃn tính chҩt và màu sҳc cӫa dӏch, nӃu có o Tìm manh tràng trѭӟc, lҫn theo ba dãi cѫ dӑc cӫa manh tràng ÿӇ tìm ruӝt thӯa o Ĉѭa ruӝt thӯa vӅ phía vӃt mә. NӃu manh tràng kém di ÿӝng, có thӇ phҧi rҥch nӃp gҩp phúc mҥc ÿӇ di ÿӝng manh tràng o Kҽp cҳt mҥc treo ruӝt thӯa trѭӟc khi kҽp cҳt gӕc ruӝt thӯa o Gӕc ruӝt thӯa có thӇ buӝc hay khâu buӝc, có thӇ vùi gӕc hay không. NӃu vùi gӕc ruӝt thӯa, chú ý kiӇm tra van hӗi manh tràng o Chұm sҥch d ӏch trong xoang bөng vùng hӕ chұu phҧi. NӃu dӏch ÿөc và phúc mҥc hӕ chұu phҧi bӏ viêm khu trú, có thӇ tѭӟi rӱa khu trú hӕ chұu phҧi o Không dүn lѭu o Ĉóng bөng, khâu da kǤÿҫu 3.1.4-Các tình huӕng ÿһc biӋt cӫa phүu thuұt: Khi gӕc ruӝt thӯa bӏ hoҥi tӱ và tәn thѭѫng hoҥi tӱ lan rӝng ra phҫn ÿáy manh tràng manh tràng, tuǤ mӭc ÿӝ có thӇ ch ӑn mӝt trong các phѭѫng pháp sau: o Khâu manh tràng kǤÿҫu, dүn lѭu cҥnh manh tràng o Mӣ manh tràng ra da (trӵc tiӃp hay qua ӕng) 304 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Cҳt khӕi hӗi-manh tràng NӃu tìm thҩy ruӝt thӯa bình thѭӡng: mӣ rӝng vӃt mә, thám sát hӗi tràng, manh tràng, phҫn phө, ÿҥi tràng xích-ma, tìm xem có hҥch mҥc treo hay viêm túi thӯa Meckel. NӃu xoang bөng có dӏch vàng xanh: ÿóng vӃt mә, mӣ bөng ÿѭӡng giӳa, tìm và xӱ trí tәn thѭѫng. Ĉa sӕ các tác giҧÿӗng ý cҳt ruӝt thӯa, trӯ trѭӡng hӧp có tәn thѭѫng (viêm nhiӉm, u bѭӟu) ӣ vùng ÿáy manh tràng (vì có th Ӈ gây dò manh tràng). 3.1.5-Chăm sóc sau mә: o Cho BN ăn ngay sau khi BN tӍnh hҷn o Có thӇ cho xuҩt viӋn vào ngày hұu phүu thӭ 2 o Thӡi gian ÿӇ BN có thӇ trӣ lҥi hoҥt ÿӝng bình thѭӡng: tӯ 2-6 tuҫn 3.1.6-ĈiӅu trӏ viêm ruӝt thӯa cҩp bҵng phүu thuұt nӝi soi: Phүu thuұt nӝi soi cҳt ruӝt thӯa ngày càng ÿѭӧc nhiӅu phүu thuұt viên tiӃn hành. Tuy nhiên, phүu thuұt nӝ i soi vүn chѭa ÿѭӧc xem là mӝt biӋn pháp ÿiӅu trӏ thѭӡng quy ÿӕi vӟi viêm ruӝt thӯa cҩp. Lӧi ÿiӇm cӫa cҳt ruӝt thӯa bҵng phүu thuұt nӝi soi là: ít nhiӉm trùng vӃt mә hѫn, ít ÿau sau mә hѫn, thҭm mӻ hѫn, thӡi gian nҵm viӋn tѭѫng ÿӕi ngҳn hѫn, thӡi gian trӣ lҥi hoҥt ÿӝng bình thѭӡng ngҳ n hѫn, ít dính ruӝt sau mә hѫn. Tuy nhiên, so vӟi mә mӣ, phүu thuұt nӝi soi cҳt ruӝt thӯa có nhӳng hҥn chӃ sau: thӡi gian mә kéo dài hѫn, tӍ lӋ nhiӉm trùng trong xoang bөng sau mә cao hѫn. Nhӳng BN bӏ viêm ruӝt thӯa có thành bөng dày mӥ, có ruӝt thӯa viêm nҵm ӣ vӏ trí không bình thѭӡng, chѭa loҥi trӯÿѭӧc bӋnh lý viêm nhiӉm vùng chұu là nhӳng “ӭng cӱ viên” cho phүu thuұt c ҳt ruӝt thӯa nӝi soi. 3.2-Áp-xe ruӝt thӯa: NӃu ә áp-xe vách hoá rõ: dүn lѭu mNJÿѫn thuҫn là phѭѫng pháp ÿѭӧc chӑn lӵa trѭӟc tiên. ViӋc cӕ gҳng cҳt ruӝt thӯa có thӇ dүn ÿӃn nhiӅu biӃn chӭng và di chӭng sau mә. NӃu thành bөng là mӝt phҫn cӫa thành ә áp-xe, có thӇÿiӅu trӏ không phүu thuұt bҵng cách chӑc hút mNJ (lѭu catheter hay chӑc hút nhiӅu l ҫn ÿӅu ÿѭӧc chҩp nhұn) dѭӟi sӵ hѭӟng dүn cӫa siêu âm hay phүu thuұt dүn lѭu ngoài phúc mҥc. NӃu các tҥng chung quanh ruӝt thӯa dính lӓng lҿo: cӕ gҳng tìm và cҳt ruӝt thӯa và xӱ lý gӕc ruӝt thӯa tӕt, kӃt hӧp dүn lѭu tҥi chӛ. Kháng sinh: luôn ÿѭӧc cho ngay sau khi có chҭn ÿoán. Loҥi kháng sinh và thӡi gian sӱ dөng kháng sinh tuân theo nguyên tҳc nhѭ trong viêm phúc mҥc ruӝt thӯa. 3.3-Ĉám quánh ruӝt thӯa: cҳt ruӝt thӯa trì hoãn (cҳt ruӝt thӯa “nguӝi”) sau 4-12 tuҫn. 3.4-Viêm phúc mҥc ruӝt thӯa: Phүu thuұt là chӍÿӏnh tuyӋt ÿӕi. BN cҫn phҧi ÿѭӧc hӗi sӭc và chuҭn bӏ trѭӟc mә: o Bӗi hoàn dӏch và ÿiӋn giҧi o Kháng sinh: chѭa có mӝt phác ÿӗ ÿiӅu trӏ kháng sinh nào ÿѭӧc cho là tӕi ѭu trong ÿiӅu trӏ viêm phúc mҥc ruӝt th ӯa. Cҫn chú ý các ÿiӅu sau ÿây khi chӍÿӏnh kháng sinh:  Phә kháng sinh phҧi bao gӗm chӫng gram âm yӃm khí 305 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007  ViӋc kӃt hӧp nhiӅu loҥi kháng sinh sӁ làm tăng nguy cѫ vi khuҭn kháng thuӕc  Các phác ÿӗ ÿiӅu trӏ kháng sinh sau ÿây có thӇÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn: ¾ Gentamycine + metronidazole ¾ Cephalosporin thӃ hӋ ba + metronidazole ¾ Imipenem o Cho BN thuӕc giҧm ÿau, hҥ sӕt o Ĉһt thông dҥ dày Nguyên tҳc phүu thuұt: o Gây mê toàn thân o Rҥch da ÿѭӡng giӳa, dѭӟi rӕn o Không cҫn cҩy mNJ (trӯ trѭӡng hӧp BN b ӏ suy giҧm miӉn dӏch, mҳc các bӋnh lý làm thay ÿәi chӫng vi khuҭn thѭӡng trú ӣ ruӝt) o Sau khi cҳt ruӝt thӯa, rӱa xoang bөng bҵng nѭӟc ҩm, ÿһt dүn lѭu Douglas. Cân nhҳc ÿӃn viӋc ÿһt nhiӅu ӕng dүn lѭu nӃu xoang phúc mҥc viêm nhiӉm nһng. o Ĉa sӕ phүu thuұt viên chӑn phѭѫng pháp khâu da kǤÿҫu thay vì khâu da kǤÿҫu muӝn nhѭ trѭӟc ÿây, trӯ trѭӡng hӧp hҫu nhѭ chҳc chҳn có nhiӉm trùng vӃt mә. Sau mә: o Cho BN vұn ÿӝng sӟm o Cho thuӕc giҧm ÿau, kháng sinh, tiӃp tөc bӗi hoàn nѭӟc và ÿiӋn giҧi. Kháng sinh thѭӡng ÿѭӧc kéo dài 7-10 ngày sau mә (hay 24 giӡ kӇ tӯ lúc BN hӃt sӕt và công thӭc bҥch cҫu trӣ lҥi bình thѭӡng). o Khi có trung tiӋn, bҳt ÿҫu cho BN ăn uӕng. o Ӕng dүn lѭu th ѭӡng ÿѭӧc rút vào ngày hұu phүu 3-5. Có thӇ siêu âm bөng kiӇm tra trѭӟc khi rút ӕng dүn lѭu, tuy nhiên, lѭӧng và tính chҩt dӏch qua ӕng dүn lѭu có vai trò quyӃt ÿӏnh ÿӃn viӋc rút ӕng dүn lѭu hѫn là kӃt quҧ siêu âm bөng. Phүu thuұt nӝi soi có thӇÿѭӧc tiӃn hành ӣ BN bӏ viêm phúc mҥc ruӝt thӯa. Tuy nhiên, tӍ lӋ áp-xe tӗn lѭu sau phүu thuұt nӝi soi cao hѫn ÿáng kӇ so vӟi m ә mӣ. 3.5-KӃt quҧ phүu thuұt: TӍ lӋ biӃn chӭng: 10%. TӍ lӋ tӱ vong: o Viêm ruӝt thӯa chѭa vӥ mNJ: 0% o Viêm phúc mҥc ruӝt thӯa: 1% (ngѭӡi lӟn tuәi: 5%) 3.6-BiӃn chӭng phүu thuұt: 3.6.1-NhiӉm trùng vӃt mә: TӍ lӋ dѭӟi 5% nӃu viêm ruӝt thӯa chѭa có biӃn chӭng. Chҭn ÿoán: sӕt, ÿau vӃt m ә ngày càng tăng. NӃu nhiӉm trùng nông: vӃt mә sѭng, ÿӓ. NhiӉm trùng nông có thӇ dүn ÿӃn áp-xe dѭӟi da nӃu không ÿѭӧc phát hiӋn sӟm. NhiӉm 306 [...]... máu o T c ru t (1%): nguy c dính ru t BN b viêm ru t th a ch a v m là không áng k , nh ng s t ng áng k i v i BN b viêm ru t th a v m o Thoát v v t m : nguy c thoát v v t m t l thu n v i nhi m trùng v t m o Vô sinh o Nhi m trùng ti u o Viêm ph i… Chú ý: T t c m i BN u có th b viêm ru t th a T t c ru t th a viêm u cu i cùng d n n ho i t T t c m i t ng h p viêm ru t th a u nên c ph u thu t kh n c p... ph u thu t viên chính và g n vai BN Monitor t phía bên ph i Trocar u c t ngay d i r n Sau khi b m h i xoang b ng, ng soi c a vào quan sát Ch sau khi ch n oán ch c ch n viêm ru t th a, hai trocar còn l i m i c t ti p Tuy nhiên, nhi u BN, viêm ru t th a ch c xác nh sau khi t trocar th hai và th ba b c l ru t th a 310 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 N u xoang b ng có m , ph i hút s ch m nh ng không b m r a không... t u xu ng g c ru t th a G c ru t th a c làm s ch b ng cách c t b các mô m bao quanh C t ru t th a b ng GIA v i cartridge ru t Ru t th a sau ó c l y ra kh i xoang b ng Ru t th a viêm nh có th c a qua các c ng trocar Ru t th a viêm ho i t hay ã v m ph i c cho vào bao tr c khi em ra ngoài Ph u tr ng c b m r a và hút s ch Ki m tra c m máu Ki m tra áy manh tràng ch c ch n m m ru t th a c óng t t Rút trocar... ng cách c t n p g p phúc m c, b t u t h i tràng t n, vòng quanh áy manh tràng n c nh ngoài i tràng lên, b ng dao c t siêu âm 311 NGO I KHOA LÂM SÀNG-2007 u ru t th a c gi và kéo ra tr c và xu ng d i, trình bày m c treo ru t th a hình tam giác M t c a s c t o ra gi a g c ru t th a và m c treo M c treo ru t th a c k p c t b ng m t GIA (gastrointestinal anastomosis) v i cartridge m ch máu N u vi c t o... c th ng b ng vào trong (không c t ngang c th ng b ng) Khi vào xoang phúc m c, tr c tiên nh n xét tính ch t c a d ch hi n di n trong xoang phúc m c (màu s c, mùi) D ch c, có mùi th i ch ng t ru t th a viêm ã th ng Tìm manh tràng L n theo các d i c d c c a manh tràng N i h i t c a ba d i c d c là v trí g c ru t th a a manh tràng và ru t th a v phía tr ng m N u b c này khó th c hi n, c m gi và kéo nh . cӫa viêm ruӝt thӯa cҩp (hình 1): chiӃm tӍ lӋ cao nhҩt là viêm ruӝt thӯa chѭa vӥ mNJ. Viêm ruӝt thӯa chѭa vӥ mNJ diӉn tiӃn qua ba giai ÿoҥn: phù nӅ (sung huyӃt), nung mNJ, hoҥi tӱ. Ruӝt thӯa viêm. ruӝt thӯa viêm cҩp sӁ vӥ mNJ. Tiên lѭӧng cӫa mӝt BN bӏ viêm ruӝt thӯa cҩp phө thuӝc vào các yӃu tӕ: thӇ lâm sàng cӫa viêm ruӝt thӯa, tuәi tác cӫa BN, các bӋnh lý nӝi khoa mà BN mҳc phҧi. Viêm ruӝt. tri͏u chͱng lâm sàng khác cͯa viêm túi thͳa Meckel t˱˯ng t͹ nh˱ tri͏u chͱng lâm sàng cͯa viêm ru͡t thͳa c̭p Tr̓ em Viêm h̩ch m̩c treo BN th˱ͥng có tri͏u chͱng viêm ÿ˱ͥng hô h̭p trên 300 NGOҤI