Benh hoang diem tieu duong

1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh võng mạc đái tháo đường nguyên nhân phổ biến gây mù nước phát triển phát triển Sự gia tăng bệnh tỉ lệ thuận với mức sống, tình trạng béo phì, hoạt động thể chất yếu tố di truyền Phần lớn người bệnh phát điều trị muộn Bệnh đái tháo đường không ảnh hưởng đến chất lượng sống, bệnh có nhiều biến chứng lên quan khác thể, mắt biến chứng thường gặp Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nguyên nhân gây mù thường gặp người từ 20 – 65 tuổi [5 ] Đối với biến chứng hoàng điểm, phù hoàng điểm biểu thường gặp nguyên nhân gây giảm thị lực người bị bệnh đái tháo đường Một nghiên cứu Hoa kỳ cho biết sau 20 năm bị bệnh đái tháo đường tần suất bị phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng kèm giảm thị lực vào khoảng 25% 30% loại đái tháo đường type type [5 ] Các nghiên cứu bệnh đái tháo đường tập trung vấn đề ngăn chặn biến chứng thứ phát có biến chứng mắt Từ cho thấy tầm quan trọng việc phát điều trị sớm biến chứng mắt bệnh đái tháo đường II MỤC TIÊU 1- Giải phẫu học: võng mạc, hoàng điểm 2- Bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường- Phù hoàng điểm 3- Các phương pháp đánh giá phù hoàng điểm đái tháo đường 4- Điều trị 1- GIẢI PHẪU HỌC : 1.1 Võng mạc: [7] Võng mạc mô mỏng suốt, trải dài từ miệng thắt tới gai thị Cấu tạo võng mạc chia thành 10 lớp rõ rệt từ sau: Hình 1.1 Hình ảnh vi thể võng mạc nhuộm Methylene blue Richardson (Courtesy of Scheie Eye Institute) Màng ngăn Lớp sợi thần kinh Lớp tế bào hạch Lớp rối Lớp nhân Lớp rối Lớp nhân Màng ngăn ngồi Lớp tế bào nón tế bào qua 10.Lớp biểu mô sắc tố Võng mạc dày bờ vùng hồng điểm (550µm) gần gai thị (560µm), mỏng dần phía ngoại biên, xích đạo võng mạc dày 180 µm vùng miệng thắt dày 100 µm Tại hồng điểm, võng mạc dày 130 µm [9] Vùng võng mạc trung tâm nằm cực sau đáy mắt, phía thái dương gai thị cung mạch máu thái dương dưới, có đường kính khoảng 5,5 – 6mm tương ứng với 15º thị trường, chia thành hoàng điểm vùng chu biên hoàng điểm Hình 2: Ánh hồng điểm bình thường [9] 1.2 Hoàng điểm: Hoàng điểm nằm vùng võng mạc trung tâm, cách trung tâm gai thị 4mm phía thái dương nằm kinh tuyến ngang 0,8mm Hoàng điểm có đường kính khoảng 1,5 – 1,85mm( tương đương khoảng đường kính gai thị), tương ứng với 5º thị trường độ dày trung bình khoảng 250 µm Hoàng điểm lâm sàng xác định vùng vơ mạch màu vàng có đường kính khoảng 250 – 600 µm Ở hồng điểm lõm trung tâm có đường kính 0,35mm tương ứng với 1º thị trường, độ dày trung bình khoảng 130 – 150 µm Trong vùng khơng có lớp sợi thần kinh lớp tế bào cảm thụ quang tế bào nón, tế bào tương ứng với sợi thần kinh nên vùng võng mạc có khả phân tích cho thị lực cao gọi thị lực trung tâm Vùng cạnh hoàng điểm rộng 0,5mm tính vùng hồng điểm có đường kính 2,5mm Đây vùng dày võng mạc lớp tế bào hạch lớp nhân bị đẩy dạt khỏi hồng điểm Lớp nhân dày đến 12 hàng tế bào lớp tế bào hạch dày đến 10 hàng tế bào Hình 1.3 : Đáy mắt bình thường với hồng điểm bao quanh cung mạch máu [9] Vùng chu biên hoàng điểm rộng 1,5mm giới hạn chấm dứt lớp tế bào hạch giảm xuống lớp tế bào tất vùng khác võng mạc Về mơ học hồng điểm phần võng mạc phía thái dương đến đầu thần kinh thị bao gồm lớp tế bào hạch, nhiều sợi hướng chéo lớp rối (sợi Hele) Tập trung chủ yếu tế bào nón lớp giới hạn dày Dọc theo dốc lõm có chuyển tiếp lớp giới hạn từ dày qua mỏng từ vùng võng mạc vô mạch với vùng mạch võng mạc Lớp tế bào hạch lõm trung tâm tương tự tế bào hạch vùng khác võng mạc nhỏ Lớp tế bào hạch có tới 5-7 lớp chu biên lõm hoàng điểm biến rốn lõm trung tâm (Umbo) Lớp nhân ngồi có 8-10 lớp vùng dốc lõm, giảm dần xuống 2-3 lớp biến lớp giới hạn rốn lõm trung tâm (Foveola) Rốn lõm trung tâm nằm dọc theo sàn lõm trung tâm Nó chứa tế bào nón, lớp giới hạn mỏng, khơng có lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch, lớp rối trong, lớp nhân mạch máu Tại lõm hồng điểm khơng có mạch máu ni dưỡng phải lấy máu nuôi dưỡng từ hắc mạc, băng qua lớp biểu mô sắc tố màng Bruch Sự cung cấp máu khơng đảm bảo đủ cho nhu cầu chuyển hóa lõm hồng điểm điều kiện ánh sáng bình thường Hình 1.4: Thiết diện cắt ngang qua hồng điểm [5] Hình 1.5 : Hình ảnh vi thể hoàng điểm( fovea) lõm hoàng điểm (foveola) nhuộm methylene blue Richardson hay nhuộm azure II [9] Các nhà lâm sàng, giải phẫu mô học không thống cách dùng từ macula, fovea, foveola, fovea centralis posterior pole Từ dùng giải phẫu mô học foveola fovea(fovea centralis) area centralis(macula) Từ dùng lâm sàng fovea macula posterior pole Bảng 1.1: Từ dùng để vùng khác võng mạc trung tâm Hình 1.6: Võng mạc theo phân chia lâm sàng giải phẫu học [7] Trên lâm sàng, khám đáy mắt, xác định giới hạn vùng võng mạc trung tâm : vòng phản chiếu ánh sáng tương ứng với hoàng điểm, ánh hoàng điểm tương ứng với vùng lõm trung tâm 1.3 Hàng rào máu – võng mạc: [4] Hàng rào máu võng mạc hàng rào chọn lọc đóng vai trò trao đổi mô võng mạc với mạch máu võng mạc Hàng rào máu võng mạc nguyên vẹn giúp trì độ dày võng mạc, võng mạc vùng hoàng điểm, đảm bảo chức thị giác võng mạc Hàng rào máu võng mạc bao gồm: ● Hàng rào máu – võng mạc : tạo nội mô mao mạch võng mạc Các tế bào nội mô nối với kín tạo thành hàng rào khu vực huyết tương khu vực mơ võng mạc bên ngồi ● Hàng rào máu – võng mạc ngoài: chủ yếu tạo nên biểu mô sắc tố mà tế bào nối kín với Bên biểu mơ sắc tố màng Bruch có nhiều lỗ ngăn phân tử lớn Nội mô mao mạch hắc mạc có nhiều lỗ nhỏ làm cho chất thấm qua dễ dàng BỆNH LÝ HỒNG ĐIỂM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG- PHÙ HỒNG ĐIỂM: Bệnh hồng điểm đái tháo đường biểu võng mạc dày lên khu trú tỏa lan có không kèm theo xuất tiết lipit- protein lắng đọng võng mạc Phù xuất tiết cứng vùng hố trung tâm nguyên nhân thường gặp giảm thị lực bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc Insulin [5] Có hình thức bệnh lý sau: • Bệnh lý hồng điểm khu trú: vùng dò rỉ giới hạn rõ kèm theo xuất tiết cứng • Bệnh lý hoàng điểm lan tỏa: phù hoàng điểm dạng nang • Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu cục bộ: giảm thị lực kèm theo biểu tương đối bình thường hồng điểm có xuất huyết, xuất tiết nơi khác • Bệnh lý hồng điểm hỗn hợp: kết hợp phù hoàng điểm lan tỏa thiếu máu cục Trong phù hồng điểm biểu thường gặp nguyên nhân gây giảm thị lực người bị bệnh đái tháo đường 2.1 Lâm sàng: [7] 2.1.1 Bệnh sử: - Tiền sử nhãn khoa - Tiền sử đái tháo đường: sau 20 năm tiến triển tất type I , 60% type II có tổn thương võng mạc - Bệnh toàn thân khác kèm: bệnh thận, cao huyết áp, tình trạng tăng triglycerides lipids máu 2.1.2 Thực thể: - Soi đáy mắt với giãn đồng tử có độ phóng đại lớn - Phù hồng điểm đái tháo đường xác định dày võng mạc vòng hai đường kính gai thị từ hồng điểm - Phù hồng điểm có ý nghĩa lâm sàng ( theo ETDRS: The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) xác định có hay nhiều dấu chứng sau: ◊ Vùng võng mạc dày cách 500 µm từ hố trung tâm ◊ Xuất tiết cứng nằm khoảng 500 µm từ hố trung tâm kèm theo dày võng mạc bên cạnh( cách hố trung tâm > 500 µm) ◊ Phù võng mạc rộng đường kính gai thị hay lớn cách hố trung tâm đường kính gai thị Hình 2.7: Phù hoàng điểm có ý nghóa lâm sàng [5] - Bảng phân loại lâm sàng quốc tế phù hoàng điểm đái tháo đường[ 1] : sử dụng để dễ dàng thông tin chuyên gia võng mạc bác sĩ nhãn khoa tổng quát, bác sĩ nội tiết, tiểu đường bác sĩ nội khoa tổng quát Có mức độ, với phân nhóm phù hồng điểm đái tháo đường: Mức độ đề nghị Khơng phù hồng điểm Có phù hồng điểm Triệu chứng thấy qua soi đáy mắt có giãn đồng tử Khơng có dày võng mạc xuất tiết cứng cực sau Có dày võng mạc chút xuất tiết cứng cực sau Nếu có phù hồng điểm cần phân loại sau: Mức độ phù hoàng điểm Phù hoàng điểm nhẹ Triệu chứng thấy qua soi đáy mắt có giãn đồng tử Dày võng mạc chút xuất tiết cứng cực sau Phù hồng điểm trung bình cách xa trung tâm hoàng điểm Dày võng mạc xuất tiết cứng tiếp cận trung tâm Phù hoàng điểm nặng hoàng điểm chưa bao phủ vùng trung tâm Dày võng mạc xuất tiết cứng bao phủ vùng trung tâm hoàng điểm Bảng 2.2: Bảng phân nhóm phù hồng điểm đái tháo đường 2.1.3.Chẩn đốn phân biệt: - Thối hóa hồng điểm liên quan đến tuổi già xuất tiết - Tắc nhánh trung tâm tĩnh mạch võng mạc - Cao huyết áp - Hội chứng Irvine- Gass - Viêm màng bồ đào - Bệnh lý võng mạc nhãn áp thấp 10 2.2.Cơ chế bệnh sinh phù hoàng điểm đái tháo đường: [3], [5] Phù hồng điểm tích tụ dịch ngoại bào lớp rối Henle lớp nhân võng mạc Về chế bệnh sinh có nhiều yếu tố ảnh hưởng gây nên phù hoàng điểm: 2.2.1 Vai trò hàng rào máu- võng mạc: Về mặt sinh lý bệnh, biến đổi sớm bệnh võng mạc đái tháo đường chu bào mao mạch võng mạc làm thành mao mạch yếu Tại nơi hình thành vi phình mạch Vi phình mạch cho mạch chất có phân tử lớn gây phù võng mạc khu trú Biến đổi tăng sinh nội mô mao mạch dày màng đáy làm cho mao mạch bị tắt nghẽn huyết khối Hình 2.8: Bệnh sinh bệnh lý võng mạc đái tháo đường[5] Hậu quả, có vùng bị thiếu máu tắc mao mạch Có tượng bù trừ cách dãn mao mạch tăng lưu lượng máu đến vùng quanh Các mao mạch dãn nở cho thoát mạch chất mucopolysaccharide lipoprotein gây phù võng mạc lan tỏa Sự dò rỉ khu trú vi phình mạch đoạn mao mạch dãn gây phù võng mạc khu trú Phù võng mạc khu trú mạn tính dẫn đến lắng đọng xuất tiết cứng vùng nối võng mạc bình thường võng mạc phù 16 hồng điểm Dù mặt điều trị, giúp cho nhà lâm sàng có hướng điều trị thích hợp( chọn focal laser hay grid laser) 3.1.2 Đo huỳnh quang thể kính: Đo huỳnh quang thể kính kỹ thuật định lượng thoát huỳnh quang nhờ máy đo huỳnh quang gắn vào sinh hiển vi Bình thường có lượng nhỏ fluorescein thể kính có hàng rào máu võng mạc Khi hàng rào bị phá vỡ, thoát huỳnh quang gia tăng Máy đo huỳnh quang khảo sát nồng độ huỳnh quang vị trí thể kính theo thời gian Tuy nhiên kết không đồng tăng huỳnh quang xảy có biến đổi mạch máu võng mạc nên phương pháp khơng có giá trị lâm sàng 3.2 Đánh giá độ dày hồng điểm: [3] 3.2.1 Phương pháp định tính: a/ Khám đèn soi đáy mắt trực tiếp: Khám đèn soi đáy mắt trực tiếp nói chung khơng thể biết có phù hồng điểm hay khơng khơng thấy hình Có thể đốn khơng thấy ánh hồng điểm Nhưng điều khó áp dụng bệnh nhân có tuổi tượng ánh hoàng điểm sinh lý Tuy nhiên người lớn tuổi có ánh hồng điểm lan tỏa vùng trung tâm hồng điểm khơng có ánh gợi ý có phù vùng trung tâm hồng điểm Ta ứng dụng tượng thị sai để khám: vùng hoàng điểm phù có vi xuất huyết, vi phình mạch, hay xuất tiết cứng ta xoay ánh sáng theo hướng sang thương di chuyển theo chiều ngược lại Ngồi sử dụng kỹ thuật chiếu sáng ngược cách dùng ánh sáng có đường kính nhỏ độ sáng mạnh chiếu vào cạnh vùng phù hoàng điểm dạng nang, ta thấy hình ảnh tổ ong đặc trưng 17 Khi soi đáy mắt trực tiếp, thấy có xuất tiết cứng vòng đường kính gai thị từ hồng điểm gợi ý có phù hồng điểm, dấu hiệu giúp phát sớm Cần khám lại sinh hiển vi để xác định xem có phù hồng điểm tiến triển khơng Dấu hiệu xuất tiết cứng có đặc hiệu cao chẩn đốn phù hồng điểm độ nhạy thấp Có mắt có phù hồng điểm khơng có xuất tiết cứng vùng hoàng điểm, trường hợp phù lan tỏa Hình 3.16: Xuất tiết cứng trung tâm hồng điểm [8] b/ Khám đèn khe: Khám đèn khe với kính khơng tiếp xúc hay kính tiếp xúc cho phép đánh giá cách bán định lượng xác độ dày võng mạc Khám kính khơng tiếp xúc thấy hình nổi, đánh giá nhanh độ dày võng mạc lâm sàng Nếu muốn đánh giá xác hơn, nên sử dụng kính tiếp xúc Dùng khe sáng hẹp, độ sáng mạnh, để nghiêng góc từ 10º - 20º chiếu lên võng mạc cho hình ảnh võng mạc rõ nét.Ta thấy: ● Mặt cắt võng mạc: thấy dễ dàng có phù võng mạc 18 ● Bóng mạch máu võng mạc: võng mạc dày lên phù thấy bóng mạch máu võng mạc biểu mô sắc tố ● Thấy đường sáng bề mặt võng mạc cong lên: võng mạc dày lên phù ta thấy đường khe sáng, bề mặt võng mạc bề mặt biểu mô sắc tố Nếu phù nhiều ta thấy bề mặt võng mạc cong lên So với phương pháp chụp đáy mắt hình đánh giá phù hoàng điểm đái tháo đường khám đáy măt đèn khe với kính tiếp xúc cho độ tin cậy tương đương việc phát phù hoàng điểm Mặc dù khám đáy mắt đèn khe mang tính chất định tính chủ quan đóng vai trò quan trọng lâm sàng sở khơng có khả trang bị máy móc đại đắt tiền c/ Chụp đáy mắt hình nổi: Trước đây, nghiên cứu lớn đa trung tâm (DRS ETDRS), để phân độ bệnh võng mạc đái tháo đường phù hoàng điểm đái tháo đường theo phân loại Airlie House cải biên cải biên mở rộng, tác giả sử dụng hình chụp đáy mắt hình với góc 30º chụp 7- hình cho mắt theo sơ đồ bên Hình 3.17: Bảy hình chụp tiêu chuẩn để phân độ bệnh võng mạc đái tháo đường [3] Dựa vào phân loại Airlie House cải biên phân độ phù hoàng điểm sở đánh giá vùng hồng điểm có bán kính đường kính gai thị sau: - Độ O: khơng có phù hồng điểm 19 - Độ 1a : nghi ngờ có phù hoàng điểm - Độ 1b: phù hoàng điểm rõ chưa phù tới vùng trung tâm hoàng điểm - Độ 2a : phù rõ vùng trung tâm hoàng điểm độ dày võng mạc thấp nơi khác - Độ 2b : phù trung tâm hoàng điểm cao nơi khác - Độ NS: hình khơng đạt u cầu để đánh giá - Độ OB : khơng thấy rõ hồng điểm( xuất huyết thể kính trước võng mạc, tăng sinh sợi mạch ) Hình 3.18: A-MP,tân mạch vùng đĩa thị, xuất huyết võng mạc nhiều, xuất tiết cứng mềm B- MT, đĩa thị bạc màu bệnh lý thị thần kinh thiếu máu bệnh lý võng mạc đái tháo đường nhẹ d/ Siêu âm: 20 Phương pháp siêu âm B sử dụng khơng thể khám đáy mắt đục môi trường bệnh nhân chụp mạch huỳnh quang hay chụp cắt lớp võng mạc Độ nhạy cảm siêu âm 91%, độ đặc hiệu 96% Phương pháp có ưu điểm rẻ tiền, an tồn, khơng xâm lấn, khơng đòi hỏi hợp tác nhiều bệnh nhân Tuy nhiên phương pháp định tính 3.2.2.Phương pháp định lượng: a/ Chụp định khu võng mạc HRT: Là phương pháp sử dụng kỹ thuật chụp đáy mắt với ánh sáng laser SLO với hệ thống quang học đồng trục nhằm cải thiện độ tương phản hình ảnh Máy dùng nguồn sáng laser diode 670nm chiếu lên vùng võng mạc cần chụp vùng có 32 điểm khác chụp vòng 1,6 giây nhờ vào lăng kính quay Hình ảnh thu xử lý phần mềm chuyên biệt hình ảnh chiều võng mạc thể tích vùng võng mạc chụp Phương pháp HRT sử dụng chủ yếu để đánh giá gai thị bệnh glaucoma sử dụng số nghiên cứu để đánh giá định lượng phù hồng điểm đái tháo đường b/ Phân tích độ dày võng mạc RTA: Là phương pháp định lượng phù hồng điểm sinh hiển vi có gắn hệ thống laser đơn sắc 543nm Máy dùng khe sáng hẹp 15µm, dài 2mm chiếu lên võng mạc với góc 15º ghi lại hình ảnh cắt xun võng mạc 21 Độ dày võng mạc tính cách đo khoảng cách từ bề mặt võng mạc đến lớp biểu mô sắc tố Võng mạc trung tâm chia thành vùng vuông x 2mm Mỗi vùng chụp 10 lát cắt cách 200µm Hình ảnh thu phân tích phần mềm chuyên biệt hình ảnh lát cắt, hình đồ định khu chiều kết số đo độ dày RAT sử dụng tương đối nhiều để đánh giá định lượng phù hoàng điểm đái tháo đường Tuy nhiên phương pháp mang tính chất nghiên cứu khơng nhiều sở lâm sàng trang bị máy c/ Chụp cắt lớp võng mạc OCT: ■ Ưu điểm: - Kỹ thuật khơng tiếp xúc, khơng xâm lấn - Cho hình ảnh cắt ngang võng mạc với độ phân giải cao tương tự hình giải phẫu mơ học ■ Sự đời OCT thực cách mạng chẩn đốn theo dõi phù hồng điểm nguyên nhân khác có phù hoàng điểm đái tháo đường ■ Trong phù hoàng điểm đái tháo đường, OCT giúp: - Chẩn đoán sớm chẩn đốn xác định có phù hồng điểm hay khơng Trong trường hợp phù ít, lâm sàng khó xác định, chụp mạch huỳnh quang khơng đánh giá có tăng độ dày võng mạc hay khơng - Lập đồ độ dày võng mạc hồng điểm Bản đồ có ích trường hợp phù hồng điểm có ý nghĩa lâm sàng phù võng mạc chưa có trung tâm hồng điểm - Xác định có co kéo thể kính hồng điểm, màng trước hồng điểm hay khơng - Xác định dạng mơ học phù hồng điểm Trên hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc, có dạng phù hồng điểm chính: • Phù võng mạc dạng xốp 22 • Phù hoàng điểm dạng nang • Bong võng mạc dịch - Giúp theo dõi diễn tiến thay đổi độ dày hình dạng võng mạc điều trị Hình 3.18: OCT hồng điểm MP người 61 tuổi khỏe mạnh Lát cắt ngang qua hoàng điểm (i) đồ độ dày, (ii) giới hạn bình thường NFL( lớp sợi thần kinh), RPE( biểu mô sắc tố võng mạc) Hình 3.19: A- Bệnh lý võng mạc hình vòng vùng thái dương trung tâm 23 hoàng điểm B- Thì FA cho thấy đám vi phình mạch trung tâm vòng cung C- Thì trễ cho thấy dò fluorescein D- OCT tập trung vùng hoàng điểm mắt bị phù hoàng điểm đái tháo đường Một vùng dày võng mạc đáng kể chứa nhiều khoảng trống dạng nang giảm phản chiếu Võng mạc bên ngồi giới hạn dãy biểu mơ sắc tố tăng phản chiếu Hình 3.20: Phù hoàng điểm nang OCT Hình 3.21 : Võng mạc dày OCT trước sau tháng 3.3.Đánh giá chức năng: 24 Sự giảm chức thị giác thường xảy có phù có xuất tiết vùng lõm trung tâm Tuy nhiên chức thị giác nhóm bệnh có phù hồng điểm chưa có phù lõm trung tâm thấp nhóm bệnh khơng có phù hồng điểm Trong bệnh võng mạc đái tháo đường, yếu tố khác gây giảm chức thị giác tình trạng thiếu máu hoàng điểm Khi hoàng điểm đồng thời bị phù thiếu máu, khó đánh giá hai yếu tố đóng góp với tỉ lệ giảm chức thị giác Khi thiếu máu hoàng điểm nhiều, giảm chức thị giác nhiều hơn, khơng tương ứng với mức độ phù hồng điểm a/ Thị lực: ■ Trong nghiên cứu ETDRS, có liên quan thị lực tình trạng phù hồng điểm • Ở nhóm khơng có phù hồng điểm: Thị lực > 8/10 : 70% Thị lực từ 5/10 – 8/10 : 29% • Ở nhóm có phù hoàng điểm võng mạc đái tháo đường mức khơng tăng sinh nhẹ trung bình: Thị lực > 8/10 : 43 % Thị lực từ 5/10 – 8/10 : 41 % Thị lực từ < 5/10 16 % : • Ở nhóm có phù hồng điểm võng mạc đái tháo đường mức không tăng sinh nặng tăng sinh giai đoạn sớm : Thị lực > 8/10 : 35 % Thị lực từ 5/10 – 8/10 : 46 % Thị lực từ < 5/10 19 % : ■ Nghiên cứu Nussenblatt cho thấy: • Có tương quan đáng kể độ dày hoàng điểm trung bình thị lực 25 • Khơng có tương quan giảm thị lực mức độ dò fluorescein hồng điểm chụp mạch huỳnh quang võng mạc Do số bệnh nhân có dò fluorescein hồng điểm chụp mạch huỳnh quang võng mạc có thị lực tốt b/ Sắc giác: Bệnh nhân đái tháo đường có tổn hại sắc giác mức độ tổn hại gia tăng tùy thuộc độ nặng bệnh võng mạc đái tháo đường mức độ phù hoàng điểm Tổn hại sắc giác nhiều xảy có phù hồng điểm, có phù lõm trung tâm c/ Thị giác tương phản: Thị giác tương phản giảm thị lực tốt trường hợp có biến đổi hồng điểm d/ Điện võng mạc: Có thể dùng điện võng mạc để theo dõi điều trị phù hồng điểm Nói chung điện võng mạc khu trú thay đổi tùy theo độ nặng phù hoàng điểm 4-ĐIỀU TRỊ: 4.1 Điều trị tồn thân: [6] Kiểm sốt đường huyết tốt giảm nguy phát tiến triển bệnh võng mạc 34% đái tháo đường type II 54% đái tháo đường type I Bệnh nhân đái tháo đường có suy thận, sau lọc thận nhân tạo phù hoàng điểm giảm Ghép thận hay ghép thận tụy làm giảm mức độ phù hoàng điểm Ổn định cao huyết áp, lipit máu Tuy nhiên, điều chỉnh đường huyết huyết áp tốt biến chứng mạch máu hậu tránh khỏi 4.2 Laser quang đông: 26 - Laser quang đông phương pháp điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường phổ biến - Cơ chế tác dụng laser quang đông : ● Do phá hủy photoreceptor, làm giảm nhu cầu oxy võng mạc ● Làm tăng vận chuyển oxy từ hắc mạc đến võng mạc qua sẹo laser ● Sự tăng độ tập trung giảm tiêu thụ oxy dẫn đến co mạch tự điều chỉnh tiểu động mạch võng mạc, giảm áp suất mao mạch Theo qui luật Starling, giảm dò rỉ mạch máu võng mạc ● Phá hủy vùng võng mạc thiếu máu, dẫn đến giảm VEGF(Vascular endothelial growth factor), yếu tố thấm làm thuận lợi thêm dò rỉ bệnh lý mạch máu đái tháo đường Hình 4.22: A- Phụ nữ 25 tuổi bị phù hoàng điểm lan tỏa thị lực 20/60 B- Thì FA cho thấy phù hoàng điểm lan tỏa 27 C- Thì trễ cho thấy dò nhiều phù hồng điểm dạng nang D- Điều trị Laser Grid E- Thì FA sau tháng cho thấy dò rỉ F- Thì trễ thấy dò rỉ Thị lực 20/25 Hình 4.23: Cơ chế bệnh sinh bệnh võng mạc đái tháo đường [2] 4.3 Tiêm corticoids chỗ: Gần có nhiều báo cáo việc dùng corticoids(triamcinolone, cortisone, methylprednisolone…) tiêm vào thể kính, tiêm tenon tiêm hậu cầu để điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường Kết theo dõi OCT cho thấy giảm phù tăng thị lực Tuy nhiên sau thời gian thuốc hết tác dụng phải tiêm lập lại Người ta nghiên cứu chế tạo dụng cụ phóng thích dần corticoid để đặt vào thể kính Khi sử dụng phương pháp điều trị cần lưu ý đến biến chứng tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể viêm mủ nội nhãn 4.4 Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana: Có nhiều tác giả dùng phẫu thuật cắt thể kính để điều trị phù hồng điểm đái tháo đường, đặc biệt thấy có co kéo thể kính hoàng điểm chụp OCT 28 Cơ chế tác dụng giải phóng co kéo đồng thời loại bỏ chất hóa hướng động chất thể kính có tác dụng lên hàng rào máu võng mạc VEGF, PCK 4.5.Điều trị khác: Những liệu pháp dược lý phát triển nhằm vào nguyên nhân hóa sinh biến chứng đái tháo đường - LY3531 : chất ức chế chọn lọa PCK beta - PCK 412 : ức chế dạng đồng phân PCK - Thuốc ức chế men aldose reductase: chặn dòng glucose theo đường polyo dự phòng bất thường bệnh đái tháo đường - Octreotide: chất tương tự somatostatin, dạng da tác dụng kéo dài để điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh KẾT LUẬN Bệnh võng mạc đái tháo đường ngun nhân hàng đầu gây mù lòa khơng cải thiện người lao động lớn tuổi Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường phù hoàng điểm đái tháo đường bao gồm kiểm sốt tồn thân thơng qua đường huyết, huyết áp phẫu thuật Hiện tại, laser quang đông phương pháp điều trị chủ yếu cho mắt có đe dọa có bệnh lý võng mạc đái tháo đường nguy cao phù hồng điểm có ý nghĩa lâm sàng.(NK 2/2008) Laser quang đơng hợp lý làm giảm nguy thị lực nặng # 95 % Kiểm sốt tích cực đường huyết làm trì hoãn diễn tiến bệnh võng mạc đái tháo đường 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Nguyễn Ngọc Anh( 2004)“Bệnh võng mạc đái tháo đường bệnh phù hoàng điểm đái tháo đường”.Bản tin nhãn khoa hội nhãn khoa TPHCM.Số 11, tr.12-14 2-Nguyễn Ngọc Anh( 2008) “ Tổng quan bệnh võng mạc đái tháo đường Hiểu biết điều trị ” Bản tin nhãn khoa hội nhãn khoa TPHCM Số 1- 2, tr.13-17 3-Võ Quang Hồng Điểm( 2005) Khảo sát phù hoàng điểm bệnh lý võng mạc đái tháo đường chụp cắt lớp võng mạc Luận văn thạc sĩ Y khoa Đại học Y dược TPHCM 4- Lê Minh Thông( 1997) “ Giải phẫu học sinh lý mắt” Giáo trình nhãn khoa, Đại học Y dược TPHCM, tr 8- 81 5- Lê Minh Tuấn( 2007) “ Bệnh lý võng mạc đái tháo đường bệnh lý hoàng điểm ” Nhãn khoa lâm sàng, Đại học Y dược TPHCM, tr 234 – 251 6- Cuilla Thomas ( 2003) “ Trends in Treatment of Diabetic Macular Edema” Review of ophthalmology, issue (2) 7- Park Susanna ( 2006) “ The Anatomy and Cell Biology of the Retina” Duane’s Ophalmology, Chapter 19 30 8- Rosenblatt Brett, Benson William (2004) “ Diabetic Retinopathy” Ophthalmology, Yanoff Myron, second edition, chapter 117 9- Schubert Hermann ( 2004) “ Structure and Function of the Neural Retina” Ophthalmology, Yanoff Myron, second edition, chapter 99