NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ gây mê BẰNG SEVOFLURAN QUA mát THANH QUẢN để tự THỞ TRONG PHẪU THUẬT nội NHÃN ở TRẺ NHŨ NHI có TIỀN sử SINH THIẾU THÁNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, thường có nhiều di chứng hậu sinh non để lại Những di chứng này, xuất giai đoạn phát triển trẻ, số cần phải can thiệp phẫu thuật Bệnh võng mạc trẻ đẻ non bệnh tăng sinh mạch máu võng mạc, gây thị lực nghiêm trọng nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu Bệnh xảy 50% trẻ sinh trước 30 tuần tuổi thai cân nặng sinh 1500g [1], [2] Có nhiều di chứng với phát triển bệnh võng mạc trẻ đẻ non, ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ Hệ thống tuần hồn khơng ổn định, dễ bị rối loạn nhịp tim trẻ đủ tháng tuổi sau sinh gây mê, hệ thống kiểm sốt hơ hấp chưa trưởng thành ảnh hưởng tới ngừng thở, giảm oxy máu Ngồi ra, có loạt thách thức gặp giai đoạn phẫu thuật, rối loạn chuyển hóa, thiếu máu, cân thân nhiệt, bất thường cấu trúc đường thở trên, trào ngược dày thực quản thuốc dùng (bao gồm opiod thuốc gây mê) Mặc dù, chứng nghiên cứu hạn chế ảnh hưởng di chứng trình gây mê [3] Phương pháp gây mê gây nguy ức chế hơ hấp sau mổ, co thắt phế quản ảnh hưởng thuốc giãn Vì vậy, sử dụng phương pháp gây mê, dựa thuốc mê bốc sevoflurran, không dùng giãn opiod, để hạn chế tác dụng không mong muốn cần thiết Sevofluran thuốc mê bốc xem xét lựa chọn hàng đầu gây mê trẻ em, đặc tính chúng, có mùi dễ chịu, khơng gây kích thích đường thở, khởi mê, thoát mê nhanh, huyết động ổn định [4] Trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng có tổn thương hệ thống hơ hấp mạn tính, xảy mức độ trầm trọng khác nhau, có tăng kích thích hệ thống đường hơ hấp Đặc biệt, tăng kích thích hay xảy rút nội khí quản, làm cho bệnh nhân ho, tăng nhãn áp, co thắt quản hậu làm giảm oxy máu [5] Mát quản đặt vào ngã ba hầu họng, khơng xâm lấn vào khí quản, gây kích thích đường hơ hấp Như vậy, mát quản thích hợp để kiểm sốt hơ hấp, gây mê cho trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, có khơng có bệnh phổi mạn tính, bị tăng kích thích đường thở Mát quản sử dụng dễ dàng, tỷ lệ đặt thành công 90%, kiểm sốt hơ hấp tốt, tác dụng không mong muốn trong, sau mổ không làm tăng nhãn áp cho phẫu thuật nhãn khoa Đã sử dụng thành công gây mê phẫu thuật cho nhiều trẻ em [6], [5], [7] Nội khí quản có nhiều ưu điểm, sử dụng đòi hỏi người gây mê phải có kinh nghiệm, cần dùng giãn Ở trẻ em đặt nội khí quản khó khăn, tỷ lệ thành công đặt lần đầu 53% Tác dụng khơng mong muốn sau mổ cao, mê khó khăn, kéo dài thời gian theo dõi sau mổ, làm tăng nhãn áp [8], [9], [10] Thơng khí tự thở qua mát quản, áp lực đường thở trì mức thấp, khơng gây dò rỉ khí vào dày Đặc biệt, trẻ em cuff mát quản nhỏ, dễ bị di lệch, thực quản ngắn hơn, áp lực đường thở tăng dễ đẩy khí vào dày làm tăng áp lực ổ bụng Đồng thời, áp lực đường thở tăng làm tăng kích thích hệ thống hơ hấp có tổn thương mãn tính trẻ sinh thiếu tháng, gia tăng nguy tác dụng không mong muốn sau mổ co thắt quản, phế quản Thơng khí kiểm sốt làm suy giảm trao đổi khí phổi, dẫn tới làm cân thơng khí tưới máu, để tự thở tạo thuận lợi cho phận phụ thuộc phổi, phân bố thơng khí sinh lý nhiều [5], [11], [12] Tuy nhiên người ta lo ngại, để tự thở qua mát quản thuốc mê bốc hơi, hệ thống hơ hấp dễ bị ức chế, thơng khí khơng đủ Trên giới có số nghiên cứu, gây mê thuốc mê sevoflurran, cho tự thở qua mát quản, trẻ sinh đủ tháng trẻ sinh thiếu tháng, an toàn hiệu Tại Việt nam chưa có nghiên cứu nào, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu gây mê hô hấp sevofluran qua mát quản để tự thở phẫu thuật nội nhãn trẻ nhũ nhi có tiền sử sinh thiếu tháng Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn số tác dụng không mong muốn phương pháp gây mê CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ 1.1.1 Hệ hô hấp 1.1.1.1 Giải phẫu đường hô hấp trẻ em Đặc điểm giải phẫu đường hơ hấp trẻ em có khác biệt với người lớn, hiểu biết khác biệt này, điểm cốt lõi để bác sỹ gây mê thực hành gây mê an toàn [13], [14] Khoang mũi, quản phế quản gốc trẻ em tương đối hẹp, đường thở hẹp có kích ứng gây phù nề niêm mạc vùng Phế quản gốc trẻ ngắn, chiều dài khoảng 4cm, đường kính khoảng 6mm, thể tích lưỡi lớn so với khoang miệng có xu hướng tụt lưỡi gây mê Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ có khung lồng ngực mềm, lồng ngực ngắn xương sườn chạy ngang, không bắt chéo người lớn, liên sườn chưa trưởng thành Trẻ em thường tiết nhiều nước bọt người lớn Nắp quản tương đối rộng, có dạng chữ U, quản trước cao người lớn, tương ứng với đốt sống C3-4, người lớn tương ứng đốt sống C6 [15], [14], kích thước amidan VA to, làm cho việc đặt ống nội khí quản khó khăn Trẻ thở qua đường mũi tháng tuổi, việc đặt sông dày, ảnh hưởng nặng nề tới hô hấp trẻ [13], [15], [14] 1.1.1.2 Sinh lý hô hấp Hệ thống hơ hấp có thay đổi lớn sinh lý chức trẻ sinh ra, để trẻ sinh dễ dàng thành ngực trẻ sinh mềm dẻo (do xương sườn chứa canxi), trái lại phế nang chưa trưởng thành, chứa chất chun giãn, làm chúng trở lên cứng phế nang khó phồng [16] Dung tích cặn chức xác định thể tích nghỉ phổi, thể tích lại sau hít vào thở bình thường, giúp cho phổi khơng bị xẹp xuống Ở trẻ em dung tích cặn chức nhỏ, lớp đệm mỏng chiếm 10% tổng dung tích phổi Trái lại, người lớn dung tích cặn chức chiếm 50% tổng dung tích phổi Do đó, khởi mê thuốc mê hơ hấp, nhanh đạt cân nồng độ khí mê thở vào nồng độ khí mê phế nang (F i/FA), ngừng thở trẻ nhanh bị thiếu oxy so với người lớn [16] 1.1.1.3 Lồng ngực, hô hấp phổi Ở trẻ em hơ hấp phụ hoạt động hiệu so với người lớn, cấu tạo giải phẫu xương sườn, xương sườn mở rộng theo chiều ngang, di chuyển thở vào Diện tích mặt cắt ngang lồng ngực số suốt chu trình thở hoạt động hít vào, hạ thấp hồnh [17], [18] Thành ngực trẻ sơ sinh mềm, liên sườn phát triển, trương lực liên sườn giúp cho ổn định lồng ngực Vì vậy, mức độ cứng lồng ngực liên quan đến phát triển liên sườn, liên quan trực tiếp tới tuổi thai, trẻ sinh non có lồng ngực mềm hay có tình trạng co rút ngắn xảy ngủ [19] Khi hít vào xương sườn di chuyển, khơng mở rộng theo chiều ngang người lớn, điều chống lại hoạt động hít vào hồnh Khi mức độ kháng cự tăng lên, hoạt động hoành tăng để trì thể tích sống, tăng hoạt động hồnh làm nhanh mỏi cơ, dẫn tới dễ bị suy hô hấp ngừng thở, đặc biệt trẻ sinh non Xu hướng mệt hơ hấp đặc điểm chuyển hóa hồnh, hồnh có sợi loại I (co bóp chậm, chuyển hóa cao) Trước 37 tuần tuổi thai, sợi chống mệt mỏi chiếm khoảng 10% tổng số sợi Tỷ lệ sợi chống mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao người lớn khoảng 50%, có 25% hoành trẻ đủ tháng [19] Trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non có số lượng phế nang phế nang to trẻ lớn người trưởng thành Hệ thống chống oxy hóa chưa trưởng thành có nguy dễ ngộ độc oxy Nồng độ oxy thở vào cao, gây bệnh võng mạc, mà góp phần phát triển bệnh dị sản phổi trẻ sinh non [18], [19] Từ đặc điểm hệ thống hô hấp trẻ em so với người trưởng thành, q trình thơng khí trao đổi khí, có nguy khó khăn dễ suy hơ hấp hệ thống hô hấp bị tổn thương đặc biệt trình gây mê 1.1.1.4 Đặc điểm hệ thống hô hấp trẻ sinh non  Phổi Chất trưởng thành phổi (surfactant) tạo từ tuần thứ 32-34 bào thai, thiếu hụt chất surfactant vấn đề thường gặp trẻ sinh non Thiếu hụt chất trưởng thành phổi làm cho phổi đàn hồi, dẫn tới giảm thể tích thơng khí, lan rộng vùng phổi xẹp cân thơng khí tưới máu Giảm thể tích phổi cân thơng khí tưới máu thường gặp gây mê [2], [20] Chất trưởng thành phổi tạo sức căng bề mặt cho phế nang, làm phế nang mở không bị xẹp xuống cuối kỳ thở Trẻ sinh trước tuần thứ 28, phổi dễ bị hội chứng suy hơ hấp (RDS) hay gọi bệnh màng [2], [21], [22] Trên lâm sàng để hỗ trợ hô hấp cho trẻ sinh non, người ta thường sử dụng thở áp lực dương liên tục qua đường mũi, số trẻ, đặc biệt trẻ nhẹ cân phải thơng khí hỗ trợ thở oxy dài ngày Thơng khí nhân tạo thở oxy 28 ngày tạo điều kiện cho phát triển bệnh dị sản phổi, biết bệnh phổi mạn tính trẻ sinh non Hội chứng dị sản phổi dạng bệnh phổi mạn tính, hay gặp trẻ có tiền sử sinh non, nguyên nhân thở máy, thở oxy kéo dài Các biểu lâm sàng bao gồm thở nhanh, khó thở, phụ thuộc vào oxy, giảm oxy, tăng CO máu, giảm dung tích cặn chức (FRC), giảm khả khuếch tán, triệu chứng kéo dài nhiều năm [21], [23], [24] Bệnh phổi mạn tính làm tăng kích thước, giảm số lượng phế nang xơ hóa hệ thống mạch máu phổi, nguyên nhân gây chứng bệnh hô hấp, kéo dài thời thơ ấu [21], [24], [25] Trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, có khơng chẩn đốn bệnh phổi mạn tính, thường có chức phổi khơng bình thường tăng tỷ lệ mắc bệnh hô hấp giai đoạn nhũ nhi [26] Hậu bệnh phổi mạn tính làm cân thơng khí tưới máu, gây tình trạng giảm oxy, tăng CO2 máu Những biến chứng gặp phải gây mê cho trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng tràn khí màng phổi, phù phổi kẽ, khí phế thũng, co thắt quản, thiếu oxy huyết tăng áp lực động mạch phổi [27] Trẻ tiền sử sinh thiếu tháng có nguy ngừng thở cao sau mổ, định nghĩa trẻ không thở 15 giây thở khơng có hiệu quả, phối hợp với nhịp tim chậm Nguyên nhân tắc nghẽn đường hơ hấp, khả điều hòa trung tâm hô hấp, phối hợp hai nguyên nhân [19], [24], [28] Ngừng thở liên quan tới tuổi thai tuổi sau thụ thai, trẻ có tuổi thai thấp có nguy ngừng thở cao trẻ có tuổi thai cao hơn, chúng có tuổi sau thụ thai [24], [28]  Đường hơ hấp Chứng hẹp mơn, hẹp khí quản mềm sụn khí quản, phế quản xảy khoảng 10% trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng Hẹp môn xảy ngang mức với sụn nhẫn, hẹp khí quản xảy gần chỗ phân chia phế quản gốc, thường hậu đặt nội khí quản nhiều lần, sử dụng ống nội khí quản to so với bệnh nhân, thời gian lưu nội khí quản kéo dài Nguyên nhân gây hẹp môn tượng trào ngược dịch vị dày, dịch mật vào đường hô hấp Đối với trẻ gây mê sử dụng nội khí quản nhỏ hơn, rút ống nên dùng steroid trước để làm giảm phù nề Mềm sụn khí quản nguyên phát thứ phát, trèn ép từ bên ngồi vào thơng khí hỗ trợ áp lực dương kéo dài Sụn khí quản phát triển phía sau, phần màng thay Triệu chứng ho nghe thấy tiếng khò khè thở Tương tự mềm sụn khí quản, mềm sụn phế quản, nguyên thứ phát, trèn ép từ bên mạch máu phổi, tâm nhĩ trái Mềm sụn phế quản gây tình trạng xẹp vùng phổi, khí phế thũng [2], [27] 1.1.1.5 Thể tích phổi Trẻ sinh đủ tháng có tổng dung tích phổi khoảng 160 ml, dung tích cặn chức (FRC) khoảng 80 ml, thể tích lưu thơng (Vt) 16 ml, phần ba thể tích lưu thơng thể tích khí cặn (RV) Tỷ lệ thể tích khoảng chết thể tích lưu thơng trì khơng đổi trẻ tự thở, nhiên tăng thơng khí có kiểm sốt [20] Bảng 1.1 Tần số thở, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi [13], [29] Tuổi Trẻ Sơ sinh Chỉ số Tuổi Lứa tuổi Trẻ bú mẹ mẫu giáo học sinh 1-28 ngày Đến 1tuổi 2-5 tuổi 6-14 tuổi 2,5-5 kg 5-10 kg 10-20 kg >20 kg 40-60 30-60 30-40 12-20 Thể tích lưu thơng (ml/kg) 6-8 6-8 6-8 6-7 Sức cản đường thở (mba/l/s) 40 20-30 20 1-2 Trọng lượng Tần số thở (l/p) 1.1.1.6 Kiểm sốt hơ hấp Hệ thống kiểm sốt hơ hấp phát triển sớm bào thai, tiếp tục hồn thiện tuần đầu tháng đầu sau sinh Kiểu thở trẻ sơ sinh trẻ sinh thiếu tháng thường khơng hay có giai đoạn ngừng thở [20], [29] Tất quan kiểm sốt hơ hấp chưa trưởng thành gồm não, vùng đồi thị, thần kinh ngoại vi, trung tâm cảm thụ hóa học phận khác tham gia vào trình kiểm sốt hơ hấp Đáp ứng thơng khí với tình trạng thiếu oxy, tăng cacbonic yếu trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ sinh thiếu tháng [20] Cảm thụ hóa học Cảm thụ học Đường dẫn truyền ly tâm Độ giãn nở phổi Cơ hơ hấp Hình 1.1 Điều hòa hô hấp trẻ em [14] Ghi chú: IIR phản xạ ức chế thở vào mức (inspiration inhibiting reflex) EPR phản xạ kéo dài thời gian thở (Exspiration prolonging reflex) Trẻ sơ sinh người trưởng thành, PaO 2, PaCO2 pH tham gia vào kiểm soát q trình thơng khí phổi Chúng tác động vào cảm thụ hóa học ngoại vi, có quai động mạch chủ, xoang động mạch cảnh trung tâm cảm thụ hóa học có tủy sống Mức độ đáp ứng hệ thống điều hòa hơ hấp có liên quan chặt chẽ với tuổi thai tuổi sau sinh [20], [29], [14] Nồng độ oxy máu cao gây ức chế hô hấp trẻ sơ sinh, trái lại nồng độ thấp gây kích thích, số yếu tố khác mức đường máu, hematocrit, nhiệt độ ảnh hưởng tới hô hấp trẻ [29], [14] 1.1.1.7 Sức cản đường thở Sức cản hệ thống hô hấp suy giảm theo phát triển trẻ, từ 19 đến 28 cmH2O/L/sec trẻ sơ sinh, sau khoảng cmH 2O/L/sec người lớn Sức cản đường thở cao trẻ sinh non tháng so với trẻ đẻ đủ tháng [29] Phân bố sức cản đường thở rõ ràng trẻ tuổi, sức cản đường thở gram nhu mô phổi định lứa tuổi đường hô hấp trung tâm (khí quản đến phế quản), giảm đáng kể trẻ tuổi nhánh tiểu phế quản Điều giải thích sao, trẻ nhỏ bị viêm tiểu phế quản gây suy giảm chức hô hấp nghiêm trọng hơn, trẻ lớn người lớn có bệnh lý tương tự triệu chứng nhẹ [29] Trong trình gây mê, sức cản đường thở thay đổi rõ ràng, chất gây mê hô hấp làm giãn phế quản, dẫn tới làm giảm sức cản đường hô hấp [14] 1.1.1.8 Tiêu thụ oxy Mức tiêu thụ khoảng ml/kg/p, trẻ sơ sinh trẻ sinh non có mức tiêu thụ oxy gấp hai lần người trưởng thành, lứa tuổi tiêu thụ oxy phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, trưởng thành thể có bị nhiễm lạnh khơng [20], [14] Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, dễ bị thiếu oxy máu người lớn chúng có mức tiêu thụ oxy lớn, thơng khí phế nang cao, dung tích cặn chức thấp Khi dùng thuốc mê bốc lượng dự trữ giảm (60% so với 30% người lớn) Một lượng dự trữ nhỏ bị tiêu thụ nhanh trẻ sơ sinh trẻ nhỏ gây thiếu oxy máu xảy sau ngừng thở 10-20 giây, người lớn thiếu oxy máu xuất sau 3-4 phút ngừng thở [16], [20], [14] Trẻ em Người lớn Tần số thở 25l/p Tần số thở 12l/p 2ml khoảng chết 4ml phế nang Thơng khí phế nang 100 ml/p 12ml Dự trữ cho 18 giây ml/p Thơng khí phế nang 48ml/p 32ml dung tích cặn chức Dự tữ cho 165 giây 3,5 ml/p oxy tiêu thụ Hình 1.2 So sánh trẻ em người lớn (theo tiêu chuẩn trọng lượng Kg) [14] 10 Nên tránh thở oxy nồng độ cao để giảm tình trạng ngộ độc oxy Khi thở FiO2 cao ngồi gây ngộ độc oxy, gây tình trạng viêm phổi, giảm dung tích cặn chức năng, tạo điều kiện phát triển bệnh dị sản phổi, bệnh võng mạc trẻ đẻ non [20], [29] 1.1.2 Hệ thống tuần hoàn 1.1.2.1 Tim Tim trẻ sơ sinh có sợi co bóp người lớn, trẻ nhỏ lưu lượng tim khoảng 200 ml/kg/p người lớn 70 ml/kg/p Đối với trẻ em lưu lượng tim tăng tăng tần số sức co tim tăng không đáng kể [20] Rối loạn nhịp tim thường thấy trẻ nhỏ Ngoại tâm thu xảy thường xuyên khởi mê, đặc biệt gây mê không đủ sâu Trẻ lớn hơn, rối loạn nhịp bất thường dẫn truyền gặp Thay đổi nhịp tim thường phụ thuộc vào mức độ trưởng thành hệ thống thần kinh tự động [20], [29] Trẻ sinh non ống động mạch phổ biến chiếm tới 50% trẻ sinh có trọng lượng nhỏ 1750g, ống động mạch nguyên nhân gây bệnh phổi mạn trẻ sinh non (CLD) suy thận [21], [24] Trẻ sinh non có nguy tổn thương tim mạch nhiều gây mê so với trẻ đẻ đủ tháng Hệ thống điều hòa tự động hệ tuần hồn chưa phát triển hồn thiện, tần số tim không tăng hạ huyết áp Phản xạ xoang cảnh trẻ sinh non hạn chế hạn chế khả bù trừ có giảm thể tích máu [24] Bảng 1.2 Mối liên quan tuổi tần số tim [29] Tuổi sinh non Tần số tim trung bình/phút 120-170 0-3 tháng 100-150 3-6 tháng 90-120 6-12 tháng 80-120 1-3 tuổi 70-110 3-6 tuổi 65-110 6-12 tuổi 60-95 PHỤ LỤC PHIẾU NGHIÊN CỨU • • • Họ tên…………… ………………….Giới tính… - Địa chỉ: - Tuổi (tuần) Khi Mổ…… …………… Tuổi thai (Tuần)……… ….Tuổi sau mang thai…………… - Cân nặng: Đẻ…………… ….Mổ…… … - Số bệnh án: - Ngày mổ: - Cách thức phẫu thuật:……… ………………… Tình trạng bệnh nhi trước mổ Thời gian nằm lồng ấp (Ngày): Thời gian thở oxy (Ngày): Sử dụng Sufatant Bệnh bẩm sinh Tim mạch: có Hơ hấp: có Tiêu hóa: -Bệnh mắc phải -CTM HC……… BC……TC………Hb………Hct…… Trước mổ: M………… HATT……… HATTr…… HAtb………SpO 2……(T1) Phương pháp vô cảm MTQ Giai đoạn mê Thuốc Sevofluran Lidocain Effecgan 80mg (đạn) Atropinsunfat Khởi mê Duy trì mê Thốt mê Thời gian: khởi mê……Duy trì mê………Thốt mê………… mổ……… Số lần đặt mát: 1lần…….2 lần…….3 lần Áp lực cuff: 40mmHg 4.Khởi mê: M……… HATT… HATTr…….HATB……SpO2…………(T2) Duy trì mê: Thời điểm T8 (trước T3(1p) Chỉ số M HATT HATTr HATB SpO2 EtCO2 TS hơ hấp Pmax Pmin Nđ Khí mê T4(5p) T5(10p) T6(20) T7(30) rút mát) thở vào (Fisev) Nđ khí mê thở (Etsev) VtE MV ST FiO2 MAC I-E -Thoát mê: M…………HATT……HATTr……… HAtb……SpO2……(T9) Nhãn áp: MP: MT: Áp lực cuff: Trước rút mát……… - Các tác dụng không mong muốn: Khởi mê Nôn , buồn nôn Ngừng thở >15s Co thắt khí phế quản Ho SpO2 < 95% Nhịp tim