NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ gây mê BẰNG SEVOFLURAN QUA mát THANH QUẢN để tự THỞ TRONG PHẪU THUẬT nội NHÃN ở TRẺ NHŨ NHI có TIỀN sử SINH THIẾU THÁNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, thường có nhiều di chứng hậu sinh non để lại Những di chứng xuất giai đoạn phát triển trẻ, số cần phải can thiệp phẫu thuật Bệnh võng mạc trẻ đẻ non bệnh tăng sinh mạch máu võng mạc, gây thị lực nghiêm trọng nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu Bệnh xảy 50% trẻ sinh trước 30 tuần tuổi thai cân nặng sinh 1500g , Có nhiều di chứng với phát triển bệnh võng mạc trẻ đẻ non, ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ Hệ thống tuần hồn khơng ổn định, dễ bị rối loạn nhịp tim trẻ đủ tháng tuổi sau sinh gây mê, hệ thống kiểm sốt hơ hấp chưa trưởng thành ảnh hưởng tới ngừng thở, giảm oxy máu Ngồi ra, có loạt thách thức gặp giai đoạn phẫu thuật, rối loạn chuyển hóa, thiếu máu, cân thân nhiệt, bất thường cấu trúc đường thở trên, trào ngược dày thực quản thuốc dùng (bao gồm opiod thuốc gây mê) Mặc dù, chứng nghiên cứu hạn chế ảnh hưởng di chứng trình gây mê Phương pháp gây mê gây nguy ức chế hơ hấp, co thắt phế quản ảnh hưởng thuốc giãn sau mổ Vì vậy, sử dụng phương pháp gây mê dựa thuốc mê bốc sevoflurran không dùng giãn opiod, để hạn chế tác dụng không mong muốn cần thiết Sevofluran thuốc mê bốc xem xét lựa chọn hàng đầu gây mê trẻ em, đặc tính chúng, có mùi dễ chịu, khơng gây kích thích đường thở, khởi mê, thoát mê nhanh, huyết động ổn định Ở trẻ tiền sử sinh thiếu tháng có tổn thương mạn tính hệ hơ hấp, xảy mức độ trầm trọng khác nhau, có tăng kích thích hệ thống đường thở, đặc biệt, tăng kích thích hay xảy rút nội khí quản (NKQ), làm cho bệnh nhân ho, tăng nhãn áp, co thắt quản hậu làm giảm oxy máu Mát quản (MTQ) đặt vào ngã ba hầu họng, khơng xâm lấn vào khí quản, gây kích thích đường hơ hấp Như vậy, MTQ thích hợp để kiểm sốt hơ hấp, gây mê cho trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, có khơng có bệnh phổi mạn tính, bị tăng kích thích đường thở Mát quản sử dụng dễ dàng, tỷ lệ đặt thành công 90%, kiểm sốt hơ hấp tốt, tác dụng khơng mong muốn trong, sau mổ không làm tăng nhãn áp cho phẫu thuật nhãn khoa, sử dụng thành công gây mê phẫu thuật cho nhiều trẻ em , , NKQ có nhiều ưu điểm, sử dụng đòi hỏi người gây mê phải có kinh nghiệm, cần dùng giãn cơ, trẻ em đặt NKQ khó khăn, tỷ lệ thành cơng đặt lần đầu 53% Tác dụng không mong muốn sau mổ cao, mê khó khăn, kéo dài thời gian theo dõi sau mổ, làm tăng nhãn áp , , Thơng khí tự thở qua mát quản, áp lực đường thở trì mức thấp, khơng gây dò rỉ khí vào dày Đặc biệt, trẻ em cuff mát quản nhỏ, dễ bị di lệch, thực quản ngắn hơn, áp lực đường thở tăng dễ đẩy khí vào dày làm tăng áp lực ổ bụng Đồng thời, áp lực đường thở tăng làm tăng kích thích hệ thống hơ hấp có tổn thương mãn tính trẻ sinh thiếu tháng, làm gia tăng nguy tác dụng không mong muốn sau mổ co thắt quản phế quản Thơng khí kiểm sốt làm suy giảm trao đổi khí phổi, dẫn tới làm cân thơng khí tưới máu, để tự thở tạo thuận lợi cho phận phụ thuộc phổi, phân bố thơng khí sinh lý , , Tuy nhiên, người ta lo ngại để tự thở qua mát quản thuốc mê bốc hơi, hô hấp bị ức chế, thơng khí khơng đủ đễ gây tình trạng ưu thán Trên giới có số nghiên cứu, gây mê thuốc mê sevoflurran, cho tự thở qua mát quản, trẻ sinh đủ tháng trẻ sinh thiếu tháng, an toàn hiệu , , , Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu gây mê sevofluran để tự thở qua MTQ cho trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu gây mê hô hấp sevofluran qua mát quản để tự thở phẫu thuật nội nhãn trẻ nhũ nhi có tiền sử sinh thiếu tháng Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn số tác dụng không mong muốn phương pháp gây mê CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ 1.1.1 Hệ hô hấp 1.1.1.1 Giải phẫu đường hô hấp trẻ em Đặc điểm giải phẫu đường hơ hấp trẻ em có khác biệt với người lớn, hiểu biết khác biệt này, điểm cốt lõi để bác sỹ gây mê thực hành gây mê an toàn , Trẻ em có khoang mũi, quản phế quản gốc tương đối nhỏ, đường thở bị hẹp, kích ứng gây phù nề niêm mạc vùng này, phế quản gốc ngắn, chiều dài khoảng 4cm, đường kính khoảng 6mm, thể tích lưỡi lớn so với khoang miệng có xu hướng tụt lưỡi gây mê Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ có khung lồng ngực mềm, lồng ngực ngắn, xương sườn chạy ngang không bắt chéo người lớn, liên sườn chưa trưởng thành, trẻ thường tiết nhiều nước bọt nhiều người lớn Nắp quản tương đối rộng, có dạng chữ U, quản trước cao người lớn, tương ứng với đốt sống C3-4, người lớn đốt sống C6 , , kích thước amidan VA to, làm cho việc đặt ống nội khí quản khó khăn Trẻ thở qua đường mũi tháng tuổi, việc đặt xơng dày, ảnh hưởng nặng nề tới hô hấp trẻ , , 1.1.1.2 Sinh lý hơ hấp Hệ hơ hấp có thay đổi lớn sinh lý chức trẻ sinh ra, để trẻ sinh dễ dàng thành ngực trẻ sinh mềm dẻo (do xương sườn chứa canxi), trái lại phế nang chưa trưởng thành, chứa chất chun giãn, làm chúng trở lên cứng phế nang khó phồng Dung tích cặn chức xác định thể tích nghỉ phổi, thể tích lại sau hít vào thở bình thường, giúp cho phổi khơng bị xẹp xuống Ở trẻ em, dung tích cặn chức nhỏ, lớp đệm mỏng chiếm 10% tổng dung tích phổi, trái lại, người lớn dung tích cặn chức chiếm 50% tổng dung tích phổi Do đó, khởi mê thuốc mê hơ hấp cho trẻ em, nhanh đạt cân nồng độ khí mê thở vào nồng độ khí mê phế nang (F i/FA) ngừng thở trẻ nhanh bị thiếu oxy so với người lớn 1.1.1.3 Lồng ngực, hô hấp phổi Ở trẻ em hơ hấp phụ hoạt động hiệu so với người lớn, cấu tạo giải phẫu xương sườn, xương sườn mở rộng theo chiều ngang, di chuyển thở vào Diện tích mặt cắt ngang lồng ngực số suốt chu trình thở hoạt động hít vào, hạ thấp hoành , Thành ngực trẻ sơ sinh mềm, trương lực liên sườn giúp cho ổn định lồng ngực, liên sườn phát triển, vậy, mức độ cứng lồng ngực liên quan đến phát triển liên sườn, liên quan trực tiếp tới tuổi thai Trẻ sinh non có lồng ngực mềm hay có tình trạng co rút ngắn xảy ngủ Khi hít vào xương sườn di chuyển, không mở rộng theo chiều ngang người lớn, điều chống lại hoạt động hít vào hoành Khi mức độ kháng cự tăng lên, hoạt động hồnh tăng để trì thể tích sống, tăng hoạt động hồnh làm nhanh mỏi cơ, dẫn tới dễ bị suy hô hấp ngừng thở, đặc biệt trẻ sinh non Xu hướng mệt hơ hấp đặc điểm chuyển hóa hồnh, hồnh có sợi loại I (co bóp chậm, chuyển hóa cao) Trước 37 tuần tuổi thai, sợi chống mệt mỏi chiếm khoảng 10% tổng số sợi Tỷ lệ sợi chống mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao người lớn khoảng 50%, có 25% hồnh trẻ đủ tháng Trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non có số lượng phế nang phế nang to trẻ lớn người trưởng thành, hệ thống chống oxy hóa chưa trưởng thành dễ bị ngộ độc oxy thở oxy nồng độ cao Nồng độ oxy thở vào cao, gây bệnh võng mạc, mà góp phần phát triển bệnh dị sản phổi trẻ sinh non , Từ đặc điểm hệ hô hấp trẻ em, so với người trưởng thành, q trình thơng khí trao đổi khí, có nguy gặp khó khăn dễ suy hơ hấp hệ hô hấp bị tổn thương, đặc biệt trình gây mê 1.1.1.4 Đặc điểm hệ thống hô hấp trẻ sinh non  Phổi Chất trưởng thành phổi (surfactant) tạo từ tuần thứ 32-34 bào thai, thiếu hụt chất surfactant vấn đề thường gặp trẻ sinh non Thiếu hụt chất trưởng thành phổi làm cho phổi đàn hồi, dẫn tới giảm thể tích thơng khí, lan rộng vùng phổi xẹp cân thơng khí tưới máu Giảm thể tích phổi cân thơng khí tưới máu thường gặp gây mê , Chất trưởng thành phổi, tạo sức căng bề mặt cho phế nang làm phế nang mở không bị xẹp xuống cuối kỳ thở ra, trẻ sinh trước tuần thứ 28, phổi dễ bị hội chứng suy hơ hấp (RDS) hay gọi bệnh màng , , Trên lâm sàng để hỗ trợ hô hấp cho trẻ sinh non, người ta thường sử dụng thở áp lực dương liên tục qua đường mũi, số trẻ, đặc biệt trẻ nhẹ cân phải thơng khí hỗ trợ thở oxy dài ngày Thơng khí nhân tạo thở oxy 28 ngày, tạo điều kiện cho phát triển bệnh dị sản phổi, biết bệnh phổi mạn tính trẻ sinh thiếu tháng Hội chứng dị sản phổi dạng bệnh phổi mạn tính, hay gặp trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, nguyên nhân thở máy, thở oxy kéo dài Các biểu lâm sàng bao gồm: thở nhanh, khó thở, phụ thuộc vào oxy, giảm oxy, tăng CO máu, giảm dung tích cặn chức (FRC), giảm khả khuếch tán, triệu chứng kéo dài nhiều năm , , Bệnh phổi mạn tính làm tăng kích thước, giảm số lượng phế nang xơ hóa hệ thống mạch máu phổi, nguyên nhân gây chứng bệnh hô hấp, kéo dài thời thơ ấu , , Trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, có khơng chẩn đốn bệnh phổi mạn tính, thường có chức phổi khơng bình thường tăng tỷ lệ mắc bệnh hô hấp giai đoạn nhũ nhi Hậu bệnh phổi mạn tính làm cân thơng khí tưới máu, gây tình trạng giảm oxy, tăng CO máu Những biến chứng gặp phải gây mê cho trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng tràn khí màng phổi, phù phổi kẽ, khí phế thũng, co thắt quản, thiếu oxy huyết tăng áp lực động mạch phổi Trẻ tiền sử sinh thiếu tháng có nguy ngừng thở cao sau mổ, định nghĩa trẻ khơng thở 15 giây thở khơng có hiệu phối hợp với nhịp tim chậm Nguyên nhân tắc nghẽn đường hô hấp, khả điều hòa trung tâm hơ hấp, phối hợp hai nguyên nhân , , Ngừng thở liên quan tới tuổi thai tuổi sau thụ thai, trẻ có tuổi thai thấp có nguy ngừng thở cao trẻ có tuổi thai cao hơn, chúng có tuổi sau thụ thai ,  Đường hô hấp Hẹp môn, hẹp khí quản, mềm sụn khí quản phế quản xảy khoảng 10% trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng Hẹp môn xảy ngang mức với sụn nhẫn, hẹp khí quản xảy gần chỗ phân chia phế quản gốc, thường hậu đặt nội khí quản nhiều lần, sử dụng ống nội khí quản to so với bệnh nhân, thời gian lưu nội khí quản kéo dài Nguyên nhân gây hẹp mơn tượng trào ngược dịch vị dày, dịch mật vào đường hô hấp Đối với trẻ này: gây mê sử dụng nội khí quản nhỏ hơn, rút ống nên dùng thuốc chống viêm steroid trước để làm giảm phù nề Mềm sụn khí quản ngun phát thứ phát, chèn ép từ bên ngồi vào thơng khí hỗ trợ áp lực dương kéo dài, sụn khí quản phát triển phần phía sau, phần màng thay thế, gây triệu chứng ho nghe thấy tiếng khò khè thở Tương tự mềm sụn khí quản, mềm sụn phế quản, nguyên thứ phát, trèn ép từ bên mạch máu phổi, tâm nhĩ trái Mềm sụn phế quản gây tình trạng xẹp vùng phổi, khí phế thũng , 1.1.1.5 Thể tích phổi Trẻ sinh đủ tháng có tổng dung tích phổi khoảng 160 ml, dung tích cặn chức (FRC) khoảng 80 ml, thể tích lưu thơng (Vt) 16 ml, phần ba thể tích lưu thơng thể tích khí cặn (RV) Tỷ lệ thể tích khoảng chết thể tích lưu thơng trì khơng đổi trẻ tự thở, nhiên tăng thơng khí có kiểm sốt Bảng 1.1 Tần số thở, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi , Tuổi Trẻ Sơ sinh Trẻ bú mẹ Chỉ số Tuổi Trọng lượng Lứa tuổi mẫu giáo học sinh 1-28 ngày Đến tuổi 2-5 tuổi 6-14 tuổi 2,5-5 kg 5-10 kg 10-20 kg >20 kg 40-60 30-60 30-40 12-20 Thể tích lưu thơng (ml/kg) 6-8 6-8 6-8 6-7 Sức cản đường thở (mba/l/s) 40 20-30 20 1-2 Tần số thở (l/p) 1.1.1.6 Kiểm soát hơ hấp Hệ thống kiểm sốt hơ hấp phát triển sớm bào thai, tiếp tục hồn thiện tuần đầu tháng đầu sau sinh Kiểu thở trẻ sơ sinh trẻ sinh thiếu tháng thường khơng hay có giai đoạn ngừng thở , Tất quan kiểm sốt hơ hấp chưa trưởng thành gồm não, vùng đồi thị, thần kinh ngoại vi, trung tâm cảm thụ hóa học phận khác tham gia vào trình kiểm sốt hơ hấp Đáp ứng thơng khí với tình trạng thiếu oxy, tăng cacbonic yếu trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ sinh thiếu tháng Cảm thụ hóa học Cảm thụ học Đường dẫn truyền ly tâm Độ giãn nở phổi Cơ hơ hấp Hình 1.1 Điều hòa hô hấp trẻ em Ghi chú: IIR phản xạ ức chế thở vào mức (inspiration inhibiting reflex) EPR phản xạ kéo dài thời gian thở (Exspiration prolonging reflex) Trẻ sơ sinh người trưởng thành PaO 2, PaCO2 pH, tham gia vào kiểm soát trình thơng khí phổi, chúng tác động vào cảm thụ hóa học ngoại vi, có quai động mạch chủ, xoang động mạch cảnh trung tâm cảm thụ hóa học có tủy sống Mức độ đáp ứng hệ thống điều hòa hơ hấp có liên quan chặt chẽ với tuổi thai tuổi sau sinh , , Nồng độ oxy máu cao gây ức chế hô hấp trẻ sơ sinh, trái lại nồng độ thấp gây kích thích, số yếu tố khác mức đường máu, hematocrit, nhiệt độ ảnh hưởng tới hô hấp trẻ , 1.1.1.7 Sức cản đường thở Sức cản hệ thống hô hấp suy giảm theo phát triển trẻ, từ 19 đến 28 cmH2O/L/sec trẻ sơ sinh, sau khoảng cmH 2O/L/sec người lớn Sức cản đường thở cao trẻ sinh non tháng so với trẻ đẻ đủ tháng Phân bố sức cản đường thở rõ ràng trẻ tuổi, sức cản đường thở gram nhu mô phổi định lứa tuổi đường hơ hấp trung tâm (khí quản đến phế quản), giảm đáng kể trẻ tuổi nhánh tiểu phế quản Điều giải thích sao, trẻ nhỏ bị viêm tiểu phế quản gây suy giảm chức hô hấp nghiêm trọng hơn, trẻ lớn người lớn có bệnh lý tương tự, triệu chứng nhẹ Trong trình gây mê, sức cản đường thở thay đổi rõ ràng, thuốc gây mê hô hấp làm giãn phế quản, dẫn tới làm giảm sức cản đường hô hấp 1.1.1.8 Nhu cầu oxy Mức tiêu thụ khoảng ml/kg/p, trẻ sơ sinh trẻ sinh thiếu tháng có mức tiêu thụ oxy gấp hai lần người trưởng thành, lứa tuổi tiêu thụ oxy phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, trưởng thành thể có bị nhiễm lạnh không , Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, dễ bị thiếu oxy máu người lớn chúng có mức tiêu thụ oxy lớn, thơng khí phế nang cao, dung tích cặn chức thấp, dùng thuốc mê bốc hơi, lượng dự trữ oxy giảm (60% so với 30% người lớn) Một lượng dự trữ nhỏ bị tiêu thụ nhanh trẻ sơ sinh trẻ nhỏ gây thiếu oxy máu, xảy sau ngừng thở 10-20 giây, người lớn thiếu oxy máu xuất sau 3-4 phút ngừng thở , , Trẻ em Người lớn Tần số thở 25l/p Tần số thở 12l/p 2ml khoảng chết 4ml phế nang Thơng khí phế nang 100 ml/p 12ml Dự trữ cho 18 giây ml/p Thông khí phế nang 48ml/p 32ml dung tích cặn chức Dự tữ cho 165 giây 3,5 ml/p oxy tiêu thụ Hình 1.2 So sánh trẻ em người lớn (theo tiêu chuẩn trọng lượng Kg) 10 Nên tránh thở oxy nồng độ cao để giảm tình trạng ngộ độc oxy, thở FiO2 cao ngồi gây ngộ độc oxy, gây tình trạng viêm phổi, giảm dung tích cặn chức năng, tạo điều kiện phát triển bệnh dị sản phổi, bệnh võng mạc trẻ đẻ non , 1.1.2 Hệ tuần hoàn 1.1.2.1 Tim Tim trẻ sơ sinh có sợi co bóp người lớn, trẻ nhỏ lưu lượng tim khoảng 200 ml/kg/p người lớn 70 ml/kg/p Đối với trẻ em lưu lượng tim tăng tăng tần số sức co tim tăng không đáng kể Rối loạn nhịp tim thường thấy trẻ nhỏ Ngoại tâm thu xảy thường xuyên khởi mê, đặc biệt gây mê không đủ sâu, trẻ lớn rối loạn nhịp bất thường dẫn truyền gặp Thay đổi nhịp tim thường phụ thuộc vào mức độ trưởng thành hệ thống thần kinh tự động , Trẻ sinh thiếu tháng ống động mạch phổ biến chiếm tới 50% trẻ sinh có trọng lượng nhỏ 1750g, ống động mạch nguyên nhân gây bệnh phổi mạn trẻ sinh non (CLD) suy thận , Trẻ sinh thiếu tháng có nguy tổn thương tim mạch nhiều gây mê so với trẻ đẻ đủ tháng Hệ thống điều hòa tự động hệ tuần hoàn chưa phát triển hoàn thiện, tần số tim khơng tăng hạ huyết áp Phản xạ xoang cảnh trẻ sinh thiếu tháng hạn chế hạn chế khả bù trừ có giảm thể tích máu Bảng 1.2 Mối liên quan tuổi tần số tim Tuổi Tần số tim trung bình/phút sinh non 120-170 0-3 tháng 100-150 3-6 tháng 90-120 6-12 tháng 80-120 1-3 tuổi 70-110 3-6 tuổi 65-110 6-12 tuổi 60-95 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC BE : Bạch cầu : Kiềm dư (base excess) BPD : Dị sản phổi (broncho pulmonary dysplasia) RDS : Hội chứng suy hô hấp (respiratory distress syndrome) CaO2 : Hàm lượng oxy máu động mạch CLD : Bệnh phổi mạn tính (chronic lungs disease) CO DO2 ECG EtCO2 Etsev FiO2 Fisev FRC HA HATB HATT HATTr HC KQ M MAC MP MT MTQ MV : Lưu lượng tim (cardio-output) : Lượng oxy cung cấp cho mô : Điện tim đồ (electrocardiogram) : Áp lực CO2 cuối thở (end – tidal- carbon dioxide) : Nồng độ sevofluran khí cuối thở : Nồng độ oxy khí thở vào (fraction of inspired oxygen) : Nồng độ khí mê khí thở vào : Dung tích cặn chức (funtion residual capacity) : Huyết áp : Huyết áp trung bình : Huyết áp tâm thu : Huyết áp tâm trương : Hồng cầu : Khí quản : Mạch : Nồng độ khí mê phế nang tối thiểu (minimum alveolar concentration) : Mắt phải : Mắt trái : Mát quản : Thơng khí phút l/p (minute volume) NIBP : Huyết áp không xâm lấn (non-invasiveblood pressure) NKQ OCT : Nội khí quản : Chụp cắt lớp võng mạc (optical coherence tomography) PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (partial pressure of carbon-dioxide in arterial blood) PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch (partial pressure of oxygen in arterial blood) pH RGNC RV SaO2 SpO2 ST STT TC TQ TTT VMTĐN VtE Vt : Độ toan máu (power of hydrogen) : Rung giật nhãn cầu : Thể tích cặn (residual volume) : Độ bão hòa oxy máu động mạch (arterial oxygen saturation) : Bão hòa oxy máu ngoại vi (saturation of peripheral oxy) : Đoạn ST điện tim : Sau thụ thai : Tiểu cầu : Thanh quản : Thể thủy tinh : Võng mạc trẻ đẻ non : Thể tích lưu thơng thở lần ml/p (volume tidal expiratory) : Thể tích lưu thơng (volume tidal) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ .3 1.1.1 Hệ hô hấp 1.1.2 Hệ tuần hoàn 10 1.1.3 Điều hòa thân nhiệt .13 1.1.4 Chức thận .13 1.2 CÁC BỆNH MẮT BẨM SINH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ NHỎ 14 1.2.1 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non 14 1.2.2 Bệnh glôcôm bẩm sinh 18 1.2.3 Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh 20 1.3 THUỐC MÊ SEVOFLURAN VÀ HỆ THỐNG MÊ HÔ HẤP 21 1.3.1 Thuốc mê sevofluran .21 1.3.2 Hệ thống mê hô hấp 22 1.4 PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT NHÃN KHOA 24 1.4.1 Mục đích u cầu vơ cảm 24 Phương pháp vô cảm với mong muốn: 24 - Giữ cho bệnh nhân thực yên tĩnh, tránh phản xạ ho, sặc, nôn buồn nôn sau phẫu thuật phẫu trường mổ mắt nhỏ gây khó khăn cho phẫu thuật viên, phẫu thuật nội nhãn gây nguy xuất huyết tống khứ tổ chức nội nhãn sau mổ 24 - Giữ cho áp lực nội nhãn ổn định yêu cầu bắt buộc, trẻ sơ sinh, nhãn cầu nhỏ thay đổi áp lực, gây khó khăn cho phẫu thuật viên 24 - Phẫu trường vùng mặt để phẫu thuật viên thao tác, phương pháp vô cảm phải hạn chế tác dụng khơng mong muốn q trình gây mê, dừng phẫu thuật để xử lý biến chứng 24 1.4.2 Phương pháp vô cảm chỗ 25 Đại cương 25 Gây tê hậu nhãn cầu thực từ năm 1955 bở Atkinson phương pháp tiêm thuốc tê vào chóp cơ, hai vị trí tiêm điểm nối 1/3 2/3 bờ hốc mắt điểm nối 2/3 1/3 bờ hốc mắt, gây tê hậu nhãn cầu thuốc tê ngấm trực tiếp vào hạch thần kinh thân thần kinh với số lượng thuốc tê vừa phải .25 Tác dụng: tê toàn nhãn cầu bất động nhãn cầu vượt trội có nhiều biến chứng song thị, xuất huyết hốc mắt, xuyên thủng nhãn cầu, tắc tĩnh mạch, động mạch trung tâm võng mạc, tổn thương thần kinh thị giác, thuốc qua lỗ thị giác vào màng cứng 25 Chỉ định cho phẫu thuật nhãn cầu hốc mắt, phẫu thuật glocom, mổ thể thủy tinh, bong võng mạc 25 Đại cương: Gây tê cạnh nhãn cầu Davis thực từ năm 1986, kỹ thuật tiêm thuốc tê vào hốc mắt bên chóp cơ, xa nhãn cầu xa thị thần kinh, màng cứng lỗ thị giác Vị trí tiêm điểm nối 2/3 1/3 bờ hốc mắt điểm nối 1/3 2/3 bờ hốc mắt 25 Tác dụng: tê toàn nhãn cầu giảm vận động nhãn cầu có tác dụng khơng mong muốn xuất huyết hốc mắt, tiêm vào nhãn cầu, mạch máu không gây tổn thương thị thần kinh, ngấm vào dịch não tủy qua màng cứng, tắc tĩnh động mạch trung tâm võng mạc gây tê hậu nhãn cầu 25 Chỉ định: gây tê phẫu thuật nội ngoại nhãn, hốc mắt mi 25 Đại cương: Phương pháp gây tê bao Tenon đưa vào áp dụng từ năm 1992 Steven Hiện kỹ thuật áp dụng rộng rãi toàn giới, phương pháp đưa thuốc tê vào khoang Tenon vị trí cung ¼ phía nhãn cầu, cách rìa giác mạc 5mm bệnh nhân nhìn lên 25 Tác dụng: làm cảm giác đau vận động nhãn cầu, làm tăng áp lực nội nhãn so với gây tê cạnh nhãn cầu hậu nhãn cầu, an toàn cho bệnh nhân có bất thường nhãn cầu Khơng gây xuất huyết, tổn thương nhãn cầu, thần kinh mạch máu 26 Chỉ định: cho phẫu thuật nội ngoại nhãn 26 Chỉ định: gây tê kết mạc, giác mạc để: đo nhãn áp, tiến hành thủ thuật nhỏ, hỗ trợ cho gây tê thân thần kinh phẫu thuật mổ nhãn cầu có tác dụng gây tê lớp nông kết, giác mạc 26 Thuốc nhỏ vào mắt: dicain, alcain tiến hành 15 phút trước làm thủ thuật, nhỏ tối thiểu lần thuốc tê vào mắt, phút lần 26 Phương pháp gây tê chỗ dễ thực hiện, an toàn cho người bệnh đặc biệt bệnh nhân có bệnh tồn thân kèm theo, bệnh nhân cao tuổi, người bệnh phảỉ phối hợp tốt thực Người bệnh không hợp tác, bệnh nhân trẻ em, để thực phẫu thuật đòi hỏi phải gây mê toàn thân .26 1.4.3 Phương pháp vơ cảm tồn thân 26 Ưu điểm: Đặt ống nội khí quản phương pháp tốt cho phẫu thuật đầu mặt cổ nói chung phẫu thuật mắt nói riêng, kiểm sốt tốt đường hơ hấp, tránh hít phải dịch trào ngược dạy dịch tiết vào đường thở Xử lý biến chứng co thắt phế quản mổ an toàn hiệu , .26 Nhược điểm: Kỹ thuật đặt nội khí quản khó khăn hơn, trẻ em, trẻ sơ sinh tỷ lệ thành công 45- 50% Trong đặt nội khí quản huyết áp tăng, mạch nhanh, tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp, tăng catecholamin, co thắt quản Trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh dây âm hình tam giác, nên dễ bị tổn thương sử dụng nội khí quản Tồn dư giãn sau gây mê gây nguy ngừng thở sau mổ kéo dài, nhóm trẻ sơ sinh, trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng , 26 - Thể tích lưỡi lớn so với khoang miệng, cổ ngắn 26 - Thanh quản cao tương ứng với C3- 4, trước so với người lớn .27 - Nắp quản to hình chữ U, kích thước Amidan, VA to, phế quản gốc ngắn hẹp, ảnh hưởng tới đặt nội khí quản , .27 Đặt nội khí quản khó: vào số lần đặt để đánh giá mức độ khó, dễ dàng lần đặt, trung bình khó 2-4 lần, khó lần đặt Khi khởi mê bệnh nhân ngừng thở, không đặt NKQ gây thiếu oxy não tỷ lệ 1/10000 Nếu đặt ống NKQ khó, phải đặt lại nhiều lần làm tổn thương đường hô hấp trên, gây chảy máu, phù nề, tắc nghẽn đường hơ hấp, co thắt khí phế quản, nơn, trào ngược Trẻ em tỷ lệ lần đầu đặt thành công khoảng 53% , trường hợp đặt ống không khơng xử trí kịp thời, hậu trẻ có nguy tử vong 27 Chấn thương: Các biến chứng gồm tổn thương môi, răng, lưỡi, mũi, họng 19%, quản 33%, khí quản thực quản 18% xảy q trình dùng đèn soi quản đặt nội khí quản Thương tích khí quản thực quản gặp nhiều với đặt nội khí quản khó , Đau họng khàn tiếng gặp gây mê hồi sức đặt ống có cuff, cuff chèn ép gây thiếu máu cục làm tổn thương từ nhẹ đến nặng, từ phù nề đến hoại tử niêm mạc, sẹo hẹp khí phế quản , 27 Phản xạ khơng có lợi thần kinh tự động: cao huyết áp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, tăng áp lực nội sọ tăng áp nội nhãn Đèn soi quản đặt NKQ tạo phản xạ kích thích làm tăng cao catecholamin máu Mức độ phản ứng liên quan đến thời gian nội soi quản nặng thời gian đặt nội khí quản nhiều lần , 27 Phù nề quản: phù nề môn hay gặp trẻ em phần sụn quản phần hẹp đường thở trẻ em, phù vùng lưỡi gà, mơn, sụn phễu ngang vùng dây âm Nguyên nhân chủ yếu ống to, kỹ thuật đặt ống ho nhiều, điều gây tượng tắc nghẽ đường hô hấp .27 Co thắt thanh, phế quản: có mặt ống NKQ quản gây lên phản xạ co thắt thanh, phế quản Gây mê không đủ sâu nguyên nhân gây co thắt, hậu làm giảm thơng khí, khơng thể thơng khí giảm oxy máu, xử trí việc điều chỉnh độ sâu gây mê dùng thêm giãn cơ, thuốc giãn phế quản , .27 Các biến chứng rút nội khí quản: tắc nghẽn đường thở, co thắt quản, trào ngược, ho, biến chứng kéo dài sau đặt ống Chức bảo vệ đường thở bị suy giảm vòng 4-8 sau rút ống 28 Để làm giảm thiểu tác dụng không mong muốn, gây mê cho trẻ em với phẫu thuật ngắn, không cần dùng giãn phẫu thuật nhãn khoa, sử dụng mát quản xu hướng ngày phổ biến, dễ sử dụng, an toàn, hiệu , , , , , , 28 CHƯƠNG 37 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37 - Nhũ nhi (≤ 1tuổi) 37 - Tiền sử sinh thiếu tháng (sinh trước 37 tuần tuổi thai) có định phẫu thuật bệnh võng mạc trẻ đẻ non 37 - Hoặc tiền sử sinh đủ tháng (được sinh sau 37 tuần tuổi thai) có định phẫu thuật điều trị bệnh đục tủy tinh thể glôcôm bẩm sinh 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 - Xét nghiệm thường qui có kết bất thường 37 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .38 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 38 2.2.3 Tính cỡ mẫu 38 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .38 2.2.5 Kỹ thuật tiến hành 41 2.2.6 Chỉ số đánh giá 46 2.2.7 Các định nghĩa tiêu chuẩn 47 2.2.8 Thời điểm theo dõi 49 2.2.9 Xử lý số liệu 49 2.3 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 50 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 50 CHƯƠNG 52 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI NGHIÊN CỨU 52 3.1.1 Phân bố bệnh nhân .52 3.1.2 Yếu tố nguy gây mê 53 3.1.3 Đặc điểm huyết học 53 3.2 HIỆU QUẢ GÂY MÊ HÔ HẤP BẰNG SEVOFLURAN QUA MÁT THANH QUẢN ĐỂ TỰ THỞ .54 3.2.1 Kỹ thuật đặt mát 54 3.2.2 Hiệu gây mê hô hấp sevofluran để tự thở qua MTQ 56 3.2.3 Thơng khí .61 3.2.4 Trao đổi khí 70 3.3 ẢNH HƯỞNG GÂY MÊ ĐẾN TUẦN HOÀN, NHÃN ÁP VÀ MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 73 3.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn .73 3.3.2 Tác dụng không mong muốn thời kỳ khởi mê, trì mê 81 Giai đoạn khởi mê, khơng gặp trường hợp có tác dụng khơng mong muốn, trẻ nhanh vào giấc ngủ 81 Trong giai đoạn trì mê, trẻ nằm yên tĩnh, đảm bảo cho phẫu thuật viên thực phẫu thuật, khơng có tác dụng khơng mong muốn gặp phải, khơng có bệnh nhân phải đặt lại ống di lệch 81 CHƯƠNG 82 BÀN LUẬN 82 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 82 4.1.1 Tuổi, giới 82 4.1.2 Trọng lượng lúc đẻ, lúc phẫu thuật .84 4.1.3 Các yếu tố nguy hậu sinh thiếu tháng gây mê 84 4.1.4 Đặc điểm huyết học .85 4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ HÔ HẤP BẰNG SEVOFLURAN ĐỂ TỰ THỞ QUA MTQ 86 4.2.1 Đánh giá hiệu gây mê sevofluran 86 4.2.2 Đánh giá độ an toàn phương pháp gây mê 95 4.3 ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 109 4.3.1 Tần số tim 109 4.3.2 Huyết áp thời điểm 111 4.3.3 Ảnh hưởng tới nhãn áp so sánh nhãn áp hai nhóm 114 4.3.4 Những tác dụng không mong muốn 115 KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ .125 TÀI LIỆU THAM KHẢO 126 PHỤ LỤC .147 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tần số thở, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi , .7 Bảng 1.2 Mối liên quan tuổi tần số tim 10 Bảng 1.3 Mối liên quan tuổi huyết áp 11 Bảng 1.4 Giá trị trung bình thể tích máu pH theo tuổi 11 Bảng 1.5 Giá trị hemoglobin theo tuổi 13 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, trọng lượng 52 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy gây mê 53 Bảng 3.3 Đặc điểm chung huyết học hai nhóm .53 Bảng 3.4 Số lần đặt MTQ, áp lực cuff, tương quan áp lực cuff với thể tích54 Áp lực cuff trước rút MTQ hai nhóm khơng có khác biệt p>0,05 56 Thể tích khí lưu thơng thở thời điểm trước rút MTQ khơng có mối tương quan tuyến tính với áp lực cuff trước rút MTQ r=-0,007 nhóm I r=-0,094 nhóm II (p>0,05) 56 Bảng 3.5 Chỉ số chung gây mê 56 Bảng 3.6 Nồng độ thuốc mê thở vào (Fisev) % 57 Bảng 3.7 Nồng độ thuốc mê thở (Etsev) (%) 58 Bảng 3.8 Chênh lệch nồng độ Fisev Etsev (%) 59 Bảng 3.9 Nồng độ thuốc mê tối thiểu phế nang (MAC) 60 Bảng 3.10 Tần số hô hấp (lần/phút) 61 Bảng 3.11 Thể tích khí lưu thông thở VtE (ml/lần) 62 Bảng 3.12 Thơng khí phút (MV) thời điểm theo dõi (l/phút) 64 Bảng 3.13 EtCO2 thời điểm theo dõi hai nhóm (mmHg) 65 Bảng 3.14 PaCO2, pH, BE thời điểm lấy mẫu 67 Bảng 3.15 Tương quan PaCO2 EtCO2 67 Chỉ số 67 Nhóm 68 T(5) ± SD 67 T(6) ± SD 67 PaCO2 68 EtCO2 68 r 68 (a-Et)PCO2 68 PaCO2 68 EtCO2 68 r 68 (a-Et)PCO2 68 Nhóm I 68 N=55 68 41,42 ± 5,537 .68 36,87 ± 5,34* .68 0,558 68 4,55±5,11 68 42,38 ± 6,35 .68 37,63 ± 5,00** 68 0,510 68 4,75±5,74 68 Nhóm II 68 N=56 68 42,45 ± 8,54 .68 37,89 ± 5,44* .68 0,273 68 4,56±8,78 68 45,56 ± 10,35 .68 38,59 ± 4,88* .68 0,403 68 6,89±9,50 68 p 68 >0,05 68 >0,05 68 Ghi chú: *: giá trị p0,05 nhóm .68 Bảng 3.16 Diễn biến SpO2 trình gây mê (%) .70 Bảng 3.17 Nồng độ oxy khí thở vào FiO2 (%) 71 Bảng 3.18 Chỉ số oxy hóa máu (P/F) áp lực oxy riêng phần máu động mạch (PaO2 mmHg) 72 Bảng 3.19 Tần số tim thời điểm theo dõi (lần/phút) 73 Bảng 3.20 Huyết áp tâm thu thời điểm theo dõi (mmHg) .75 Bảng 3.21 Huyết áp tâm trương thời điểm theo dõi (mmHg) 76 Bảng 3.22 Huyết áp trung bình hai nhóm (mmHg) .77 Bảng 3.23 Nhãn áp sau đặt MTQ hai nhóm (mmHg) 80 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ hemoglobin bào thai người lớn máu 12 Biểu đồ 3.1.Tương quan áp lực cuff trước rút MTQ VtE 55 Biểu đồ 3.2 Nồng độ thuốc mê thở vào (Fisev) .58 Biểu đồ 3.3 Nồng độ thuốc mê thở 59 Biểu đồ 3.4 Nồng độ thuốc mê tối thiểu phế nang (MAC) 60 Biểu đồ 3.5 Tần số hô hấp thời điểm theo dõi 62 Biểu đồ 3.6 Thể tích VtE 63 Biểu đồ 3.7.Thể tích thơng khí phút (MV) 64 Biểu đồ 3.8 EtCO2 thời điểm theo dõi hai nhóm .66 Biểu đồ 3.9 Mối tương quan PaCO2 EtCO2 thời điểm T(5) 68 Biểu đồ 3.10 Mối tương quan PaCO2 EtCO2 Thời điểm T(6) 69 Biểu đồ 3.11 Bão hòa oxy thời điểm theo dõi 70 Biểu đồ 3.12 Nồng độ oxy thở vào (FiO2) .72 Biểu đồ 3.13 Tần số tim trình gây mê 74 Biểu đồ 3.14 Giá trị huyết áp tâm thu trình gây mê 75 Biểu đồ 3.15 Giá trị huyết áp tâm trương trình gây mê 77 Biểu đồ 3.16 Giá trị huyết áp trung bình trình gây mê .78 Biểu đồ 3.17 Nhãn áp trung bình hai nhóm 80 8,9,12,17,24,28,29,39,40,41,43-45,58-60,62,63,64,66,70,72,74,75,77,78,80 1-7,10,11,13-16,18-23,25-27,30-38,42,46-57,61,65,67-69,71,73,76,79,81-149,155- DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Điều hòa hơ hấp trẻ em Ghi chú: IIR phản xạ ức chế thở vào mức (inspiration inhibiting reflex) EPR phản xạ kéo dài thời gian thở (Exspiration prolonging reflex) .8 Hình 1.2 So sánh trẻ em người lớn (theo tiêu chuẩn trọng lượng Kg) Hình 1.3 Sơ đồ phân chia võng mạc theo vùng theo số múi 15 Hình 1.4 BVMTĐN giai đoạn 4A 17 Hình 1.5 BVMTĐN giai đoạn 4B 17 Hình 1.6 BVMTĐN giai đoạn .17 Hình 1.7 Hệ thống Mapleson 23 Hình 1.8 Hệ thống vòng kín 24 Ghi chú: Inspiratory limb (ống thở vào), Expiratory limb (ống thở ra), Ypiece (chạc nối chữ Y), Expiratory Inspiratory Vale (van chiều thở ra), Inspiratory Inspiratory Vale (van chiều thở vào), Fresh Gas inlet (đường vào khí mới), APL Vale (van áp lực), Bag/Vent selector Swich (cơng tắc chọn thở máy hay bóp bóng), CO2 canister (bình hấp thụ CO2) 24 Hình 1.9 MTQ thường 28 Hình 1.10 MTQ Proseal 28 Hình 1.11 Mát quản dễ uốn cong .29 Hình 1.12 Mát quản E-gel 29 Hình 1.13 MTQ Fastrach .29 Hình 1.14 MTQ cTrach 29 Hình 2.1 Máy gây mê OMEDA CS2 .39 Hình 2.2 Máy theo dõi NIHOKODEN 40 Hình 2.3 MTQ cỡ 1,5 đồng hồ đo áp lực cuff 40 Hình 2.4 Bộ đặt NKQ cấp cứu .40 Hình 2.5 Máy đo nồng độ khí máu Cobas b 221 41 Hình 2.6 Kỹ thuật đặt MTQ 43 Hình 2.7 Bệnh nhân đặt MTQ 44 Hình 2.8 MTQ vị trí 44 Hình 2.9 Lấy máu mao mạch gót 45 ... hiệu gây mê hô hấp sevofluran qua mát quản để tự thở phẫu thuật nội nhãn trẻ nhũ nhi có tiền sử sinh thiếu tháng Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn số tác dụng không mong muốn phương pháp gây mê. .. sinh đủ tháng trẻ sinh thiếu tháng, an toàn hiệu , , , Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu gây mê sevofluran để tự thở qua MTQ cho trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với... để tự thở qua mát quản thuốc mê bốc hơi, hơ hấp bị ức chế, thơng khí khơng đủ đễ gây tình trạng ưu thán Trên giới có số nghiên cứu, gây mê thuốc mê sevoflurran, cho tự thở qua mát quản, trẻ sinh