NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNGVÀ kết QUẢ điều TRỊ ở BỆNH NHÂN NHIỄM CANDIDA máu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm trước đây, nhiễm Candida máu bệnh lý thường gặp bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, ghép tạng đặc, bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh nhân dùng corticoid kéo dài bệnh nhân dùng thuốc gây độc tế bào Tuy nhiên, gần trường hợp nhiễm Candida xuất ngày nhiều bệnh nhân không giảm bạch cầu hạt khoa Hồi sức Nhiễm Candida máu dần trở thành mối nguy hại đe dọa đến tính mạng bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực Đây bệnh nhân tình trạng phối hợp nhiều bệnh lý nặng, hệ thống miễn dịch suy giảm nặng cấp tính, lại thực nhiều thủ thuật xâm lấn, nên nguy nhiễm nấm hội mà tăng lên gấp nhiều lần [1, 2] Tỷ lệ nhiễm Candida máu ước tính từ 0,24 đến 34,3 bệnh nhân/ 1000 bệnh nhân vào khoa Hồi sức tích cực [3, 4] Theo số liệu CDC, từ năm 1980, tỷ lệ nhiễm nấm xâm nhập bệnh nhân khoa Hồi sức tăng gấp 10 lần so với bệnh nhân khác, đa số trường hợp nhiễm Candida species Năm 2006, Cơ quan bảo vệ sức khỏe (Health Protection Agency) ước tính Anh có khoảng 5000 ca nhiễm Candida species năm, có khoảng 40% số xảy bệnh nhân khoa Hồi sức Tỷ lệ tử vong trường hợp nhiễm Candida máu cần điều trị khoa Hồi sức cao gấp hai lần so với nhóm bệnh nhân khoa khác bệnh viện Nói chung tỷ lệ tử vong nhiễm Candida máu dao động khoảng từ 2040% tùy theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu [ CITATION Ash \l 1033 ] Nguy tử vong trường hợp nhiễm nấm Candida có biến chứng nhiễm khuẩn huyết cao, nỗ lực kiểm sốt nhiễm nấm Candida điều trị kháng nấm phù hợp kịp thời biện pháp quan trọng giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân này[ CITATION Mey \l 1033 ] Tuy nhiên, chẩn đoán nhiễm Candida máu lâm sàng thường khó, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, bệnh nhân thơng khí nhân tạo xâm nhập thường có Candida spp khu trú thể Bệnh lý nhiễm nấm xâm nhập, nguyên phân lập được, đặt thêm gánh nặng lớn lên chi phí nằm viện Nguyên nhân kéo dài thời gian phải điều trị khoa Hồi sức, giá thành thuốc chống nấm đắt, phải sử dụng lượng lớn nguồn lực bệnh viện (cả nhân lực vật lực) Tại Mỹ, ước tính hàng năm bệnh nhân nhiễm Candida điều trị ngoại trú tiêu tốn khoảng 44 - 302 tỷ USD; trường hợp nhiễm Aspergillus nhập viện tiêu tốn khoảng 60.000 USD [1, 5] Với bệnh nhân nhiễm Candida xâm nhập, chi phí điều trị khoảng 34.000 - 44.500 USD/ bệnh nhân [6] Trên giới thường xuyên có nghiên cứu dịch tễ học, yếu tố nguy bệnh nhân nhiễm nấm khoa Hồi sức, đặc biệt nhiễm Candida máu Nhiều tiến chẩn đoán xét nghiệm phân lập, định danh nấm, kháng sinh đồ đánh giá độ nhạy cảm, việc đưa vào sử dụng thuốc chống nấm hệ thuốc làm thay đổi nhiều tiên lượng bệnh nhân nhiễm Candida máu Hơn nữa, dược sỹ lâm sàng thường xuyên cộng tác với bác sỹ khoa Hồi sức trở thành nguồn nhân lực quý giá giúp đảm bảo chiến lược điều trị an toàn hiệu cho bệnh nhân Tại Việt Nam có nghiên cứu nhiễm nấm số đối tượng đặc biệt nhiễm nấm bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh nhân bỏng , số báo cáo ca lâm sàng nhiễm nấm gặp Ở khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2014 đến nay, số lượng bệnh phẩm máu cấy Candida có xu hướng ngày tăng Tuy nhiên chưa có báo cáo thống kê đầy đủ tình hình nhiễm Candida máu khoa Vì tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm Candida máu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Nhận xét kết điều trị bệnh nhân nhiễm Candida máu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nhắc lại số đặc điểm nấm Candida 1.1.1 Đặc điểm chung nấm Nấm có cấu trúc giống thực vật, thơ sơ, khơng chứa chất diệp lục, sống cộng sinh, ký sinh hay hoại sinh [7,8,9] Nấm xâm nhập vào tất quan, mô bên thể Đế sinh sản hay phát triển, nấm cần nhiệt độ độ ẩm thích hợp Nấm phát triển nhiệt độ - 37 o C, tốt từ 25 - 35 oC Nấm phát triển mạnh độ ẩm môi trường cao (> 70%) Nấm phát triển mơi trường đơn giản gồm carbonhydrat, nguồn nito vơ hữu cơ, muối khống Phần lớn nấm không cần vitamin, số loại cần thiamin, biotin để phát triển [7,11] 1.1.2 Đặc điểm cấu tạo tế bào nấm - Vỏ tế bào nấm màng bảo vệ dày chắc, cấu tạo chủ yếu chitin Các enzym thể người khơng có khả thủy phân chất Do đó, vật chủ bị nhiễm nấm xâm nhập gây bệnh, trình thực bào gặp nhiều khó khăn [7,11] - Thành tế bào: sau vỏ, có nhiệm vụ giữ cho tế bào nấm có hình dạng định Thành tế bào cấu tạo hỗn hợp Protid - polysaccarid Thành phần polysaccarid có cấu trúc phức tạp, khác đặc trưng cho nhóm nấm dựa vào thành phần phân loại nhóm nấm Đây thành phần có vai trò quan trọng miễn dịch - Màng nguyên sinh chất: ngăn cách thành tế bào chất nguyên sinh, cấu tạo chủ yếu phân tử lipid protein Màng thường tách khỏi thành tế bào vài chỗ, có chứa chất dạng bọng Lomasom, có liên quan đến tạo thành tế bào sợi nấm - Nguyên sinh chất (bào tương): chất lỏng nhớt, có thành phần chủ yếu protein, ribonucleoprotein, lipid, glucid nước Ở tế bào nấm non bào tương tương đối nhất, tế bào già có nhiều khơng bào dự trữ - Ty thể: cấu tạo hai lớp màng, cấu trúc hai lớp màng giống cấu trúc màng nguyên sinh chất Trên mặt màng có hạt nhỏ hình cầu (oxyxom), có chức sinh lượng (tổng hợp ATP) giải phóng lượng - Nhân: gồm có màng nhân, bên chất dịch nhân có chứa hạch nhân Nhân tế bào hình cầu, bầu dục đặc Nấm men có nhân, nấm sợi có nhiều nhân Trong hạch nhân tế bào, nấm có DNA (như vi khuẩn) tổ chức thành nhiễm sắc thể điển hình có q trình phân bào nguyên nhiễm (mitosis) Số lượng nhiễm sắc thể tế bào khác tùy thuộc vào loại nấm - Những yếu tố lại bên tế bào (không bào thể ẩn nhập khác) chứa chất lipid, protein, glucid, enzym, muối vô cơ, chất điện phận chất hữu hòa tan - Màng tế bào nấm chứa nhiều sterol Nấm phân biệt với vi khuẩn có mặt hạt nhân, ty thể, ribosom 80S, tiểu thể trung tâm ưa thích mơi trường acid Ribosome nấm thuộc loại 80S có đường kính 20 - 25nm, gồm tiểu đơn vị; tiểu đơn vị nhỏ gồm RNA 18S 21 - 24 protein; tiểu đơn vị lớn 60S (gồm loại RNA 25S; 5,8S 5S với 30 - 40 loại protetin) Phân loại nấm Alexopous cộng (1996): Alexopous cộng (1996) phân giới nấm thành ngành: Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota, Basidiomycota Trong ngành Chytridiomycota khơng gây bệnh cho người Ba ngành lại có chi gây bệnh cho người, phân loại đơn giản theo lớp, họ ngành sau [10]: Bảng 1.1: Phân loại đơn giản giới nấm quan trọng y học Bậc phân loại Ngành Zygomycota Lớp Zygomycetes Bộ Mucorales Bộ Entomophthorales Ngành Basidiomycota Lớp Basidiomycetes Bộ Filobasidiales Bộ Agaricales Ngành Ascomycota Lớp Arachiascomycota Bộ Pneumocystidales Lớp Hemiascomycetes Bộ Saccharomycetales Lớp Euascomycetes Bộ Onygenales Bộ Eurotiales Bộ Hypocreales Bộ Microascales Chi đại diện Absidia, Rhizopus Conidiobolous Cryptococus sp Schizophillum Pneumocystis Candida sp Microsporum sp, Trichophyton sp Aspergillus sp Gibberella, Fusarium sp Pseudallescheria Phân loại nấm vào siêu cấu trúc, hóa sinh sinh học phân tử Nấm chia thành lớp, bộ, họ, chi lồi [7,11] Có nhiều cách phân loại nấm, để tiện cho chẩn đoán điều trị người ta chia vi nấm gây bệnh làm hai loại nấm sợi (mould) nấm men (yeast), có số loại nấm lưỡng hình (dimorphic) nấm men gây bệnh người nấm sợi môi trường nuôi cấy [7,8] - Nấm sợi vi sinh vật đa bào, gồm sợi có nhánh dài, rõ rệt, tế bào có nhiều nhân [12,13,14] Nấm sợi chia thành hai loại:  Nấm sợi có vách ngăn: chia vách ngang tạo thành tế bào, tế bào chứa hay nhiều nhân Những vách ngăn hồn tồn hay khơng hồn tồn Trong nhóm chia thành nấm không chứa sắc tố nấm chứa sắc tố (Dematiaceae)  Nấm sợi khơng có vách ngăn bao gồm: Rhizopus, Absidia - Nấm men bao gồm chủ yếu loài Candida, vi sinh vật đơn bào có hình tròn hình ovan 1.1.3 Dịch tễ học nhiễm Candida máu khoa Hồi sức Nhiễm nấm máu tình trạng nhiễm trùng nặng nhiều loại nấm gây nên, thường đe dọa đến tính mạng Các nguyên thường gặp Candida, Aspergillus - loại nấm hay gặp khoa Hồi sức, Cryptococcus Theo số liệu thống kê từ nghiên cứu 75 quốc gia tỷ lệ mắc tiên lượng bệnh lý nhiễm trùng 1265 khoa Hồi sức, tiến hành năm 2007, Candida nguyên nhân 88% trường hợp nhiễm nấm nói chung (n= 963), 89% ca bệnh nhiễm nấm châu Âu (n= 633), 89% ca bệnh nhiễm nấm Châu Á (n=84) Nghiên cứu cho thấy, khoa Hồi sức, Candida nguyên gây nhiễm khuẩn thường gặp đứng thứ ba, sau Staphylococcus aureus Pseudomonas spp [15] Tỷ lệ bệnh lý nhiễm nấm máu thập kỷ trở lại ngày gia tăng, số bệnh nhân có nguy nhiễm nấm gần gia tăng nhanh chóng [1] Các trường hợp nhiễm nấm máu khoa Hồi sức thường nhiễm trùng loại nấm gây bệnh hội Bình thường loại nấm không gây bệnh, lây nhiễm gây bệnh người có hệ thống bảo vệ bị tổn thương, đặc biệt bệnh nhân có giảm bạch cầu đa nhân trung tính - nên tăng độ nhạy cảm với bệnh nhiễm trùng Đa số trường hợp nhiễm nấm bị chẩn đoán muộn, dẫn đến điều trị muộn, hiệu điều trị khơng cao tăng tỷ lệ tử vong Sử dụng kháng sinh chống nấm sớm theo kinh nghiệm cho bệnh nhân có nguy cao nhiễm nấm quan trọng, giúp giảm tỷ lệ chậm điều trị phù hợp [16] Thường gặp Candida albicans, gặp Candida tropicalis, Candida parasilosis, Candida guiliermondii, Candida glabrata, Candida krusei số chủng nấm khác Các nguyên gây nhiễm trùng hầu hết quan thể, bao gồm từ bệnh nấm niêm mạc nhẹ, nhiễm nấm đường tiết niệu đến nhiễm trùng sâu nặng viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm nấm ổ bụng, nhiễm nấm máu Candida spp nguyên nhân thường gặp gây nhiễm trùng huyết mắc phải, đặc biệt cao nhóm bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức, khoảng 10% bệnh nhiễm trùng bệnh viện có liên quan đến nguyên Theo nghiên cứu điều tra dịch tễ học nhiễm Candida máu 106 khoa điều trị nước châu Âu, tỷ lệ nhiễm Candida máu dao động từ 0,2 - 0,38 số 1000 ca nhập viện, với tỷ lệ tử vong ngày thứ 30 37,9% [17] Tương tự theo nghiên cứu khác khoa điều trị tích cực Ấn Độ, tỷ lệ nhiễm Candida máu 6,51 ca/1000 bệnh nhân ICU nhập viện [2] Một nghiên cứu đa trung tâm khác nhiễm nấm xâm nhập 180 khoa Hồi sức Pháp ghi nhận nhiễm Candida máu chiếm hai phần ba trường hợp nhiễm Candida xâm nhập [18] Candida albicans loài phân lập với tỷ lệ cao nhất, chiếm khoảng 40-60 % trường hợp nhiễm nấm xâm nhập Nghiên cứu nhiễm Candida nước châu Âu cho thấy tỷ lệ nhiễm Candida albicans phân lập 56,4%; sau Candida glabrata (13,6%), Candida parasilosis (13,3%), Candida tropicalis (7,2%) [17] Tuy nhiên gần tỷ lệ nhiễm nấm Candida - non albicans tăng lên, đặc biệt sau nhóm thuốc azole hệ (như fluconazol) đưa vào sử dụng rộng rãi từ cuối năm 1980 [19,6,20] Đã có nhiều yếu tố nghiên cứu nêu nguy nhiễm lồi non-albicans như: trước có sử dụng fluconazol, khơng điều trị kháng sinh trước đó, có bệnh lý ung thư tạng đặc, nam giới Candida non-albicans loài nấm thường gặp bệnh nhân có bệnh máu ác tính (65%) Ngồi nghiên cứu cho thấy tuổi cao, tỷ lệ nhiễm Candida glabrata tăng [17] Trong số Candida non-albicans, Candida glabrata Candida tropicalis hai loài thường phân lập nhất, với tỷ lệ khoảng 20% 30% tương ứng Trong Candida tropicalis nhạy hầu hết với thuốc kháng nấm nay, Candida glabrata lại giảm nhạy cảm với thuốc kháng nấm loại azole, đặc biệt fluconazol [21] Candida parasilosis gây bệnh với tỷ lệ từ 10% đến 20% tổng số trường hợp nhiễm Candida, tác nhân gây bệnh thường gặp gây nên nhiễm trùng bệnh viện Candida Loài nấm thường liên quan đến việc sử dụng dụng cụ chất dẻo, hay gặp bệnh nhân nhiễm trùng thứ phát liên quan đến ống thông lòng mạch, đặc biệt bệnh nhân dinh dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch Rất may mắn lồi nấm gây hại lồi Candida khác Candida krusei Candida lusitaniae hai loài nấm gây bệnh với tỷ lệ nhỏ: tỷ lệ nhiễm ước chừng hai loài chiếm khoảng 15% tổng số ca nhiễm trùng Candida Tuy vậy, sức đề kháng nội sinh Candida krusei với fluconazol, Candida lusitaniae với amphotericin B làm cho việc định danh xác lồi nấm quan trọng, đặc biệt khoa Hồi sức [1] Việc nắm rõ đặc điểm dịch tễ học nhiễm Candida bệnh viện, chí khoa Hồi sức (có thể tính chất dịch tễ khoa Hồi sức không giống nhau) cần thiết Từ đặc điểm dịch tễ học thông tin lâm sàng bệnh nhân cụ thể, bác sỹ lâm sàng định hướng đưa điều trị kinh nghiệm điều trị ưu tiên thích hợp, chờ đợi kết vi sinh để khẳng định điều chỉnh định hướng 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm Candida máu 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng Khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nhiễm Candida máu Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu nhiễm Candida máu triệu chứng nhiễm trùng huyết nặng Ngồi có triệu chứng quan gợi ý chẩn đoán như: da, niêm mạc, nước tiểu 1.2.1.1 Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân - Rối loạn thân nhiệt: Sốt hạ thân nhiệt ,nhiệt độ > 38,3 < 36ºC - Hạ huyết áp động mạch: HATTr 90 nhịp/ phút - Tăng thơng khí: thở nhanh, nhịp thở > 20 lần/phút PaCO2 ≤ 32 mmHg - Thay đổi tri giác - Biểu rối loạn chức quan 1.2.1.2 Triệu chứng quan gợi ý chẩn đoán 10 Da - Phát ban (ban đỏ vùng thể, thường ngứa) - Các mảng màu đỏ hay tím - Có đốm trắng khu vực nhiễm nấm - Có vết nứt da - Đau - Xuất mảng da mềm màu trắng - Xuất mụn mủ xung quanh khu vực bị nhiễm nấm Niêm mạc Miệng: - Tổn thương kem trắng lưỡi, má bên vòm miệng, lợi amiđan - Tổn thương với hình giống mát cottage - Đau - Chảy máu tổn thương cọ xát cạo - Nứt góc miệng - Cảm giác bơng miệng - Mất vị Tiết niệu - Tiểu buốt, tiểu rát - Nước tiểu đục 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm Candida máu 1.2.2.1 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Candida máu Chẩn đốn tình trạng nhiễm Candida máu dựa kỹ thuật khác nhau: nuôi cấy máu, xét nghiệm huyết cho dấu hiệu (theo Ostrosky - Zeichnet cộng ) Tiêu chí Được điều trị kháng sinh toàn thân Được đặt catheter TMTT Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn Lọc máu Từng trải qua phẫu thuật lớn Viêm tụy Từng điều trị với Steroid thuốc UCMD khác BN có nguy nhiễm Candida xâm lấn có tiêu chí (1) (2) có số tiêu chí lại Vi nấm ni cấy định danh máy tự động I MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ Dựa vào phương pháp đo mầu để nhận biết tính chất sinh vật hóa học nấm thơng qua đổi mầu giếng mơi trường có sẵn Card để định danh II CHUẨN BỊ 1.Cán thực hiện: - Cán thực hiện: Cán xét nghiệm đào tạo có chứng chuyên ngành Vi sinh - Cán nhận định phê duyệt kết quả: cán có trình độ đại học sau đại học chuyên ngành Vi sinh 2.Phương tiện, hóa chất - Bộ thuốc nhuộm Gram - Card định danh nấm AST - Nước muối 0,45% - Đĩa thạch sabouraud 2.1 Trang thiết bị - Máy ly tâm 3000 vòng/phút - Tủ ấm thường - Tủ an tồn sinh học cấp II - Máy định danh VITEK - COMPACT hệ thống máy tính, máy in, lưu điện - Máy đo độ đục - Dispencer (Dụng cụ bơm nước muối 0,45%) - Pipet loại 200µl 1000µl - Cassette có dán mã - Ống tube định danh 5ml 3.Bệnh phẩm Các loại dịch thể, da nghi ngờ nhiễm nấm 4.Phiếu xét nghiệm Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1.Lấy bệnh phẩm - Theo quy định chuyên ngành Vi sinh(Xem Phụ lục 3) 2.Tiến hành kỹ thuật 2.1 Nuôi cấy nấm từ bệnh phẩm + Chuẩn bị bệnh phẩm, đĩa thạch sabouraud, đèn cồn ăng cấy + Để đĩa thạch lấy từ tủ lạnh vào tủ ấm khoảng 10 - 15 phút trước cấy + Cấy phân vùng từ bệnh phẩm vào đĩa thạch sabouraud theo quy trình Chú ý: Các thao tác phải tiến hành nhanh chóng tránh bị nhiễm bẩn từ ngồi vào - Theo dõi nuôi cấy: + Nếu đĩa sabouraud có khuẩn lạc nấm mọc, ta tiến hành làm tiêu soi trực tiếp NaCl sinh lý xem để xác định nấm men hay nấm sợi + Nếu đĩa thạch mọc nấm men lấy khuẩn lạc nấm ria riêng rẽ, để chủng nấm chạy Vitek định loại nấm 2.2 Cách tiến hành chạy Vitek sau: + Chuẩn bị Worksheet cho cassette (Điền thông tin cần biết bệnh nhân tên, lab ID…) + Chuẩn bị card: lấy card khỏi tủ lạnh để nhiệt độ phòng khoảng 15 phút + Chuẩn bị ống làm định danh với độ đục McF + Cho cassette vào buồng hút nhấn Start Fill + Khi đèn báo nháy, mở cửa buồng hút lấy cassette mở buồng vận hành cho cassette vào Đóng hai cửa đợi + Nhập thông tin cassette Nhấn Save cassette data để xác nhận + Nhập thống tin bệnh nhân Nhấn save để xác nhận IV NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ - Nếu chủng nấm máy Vitek cho kết loại nấm V NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ TRÍ - Khi sử dụng card hết hạn máy báo lỗi, phải kiểm tra hạn dùng card trước tiến hành thí nghiệm - Chủng nấm khơng kết định danh cho nhiều đáp án, ta phải ria lại riêng rẽ để chủng nấm Vi nấm kháng thuốc định lượng(MIC) (Cho loại kháng sinh) I MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN LÝ Xác định nồng độ ức chế tối thiếu MIC thuốc kháng nấm (cho loại nấm men) máy làm kháng sinh đồ tự động Vitek2 II CHUẨN BỊ 1.Cán thực hiện: - Cán thực hiện: Cán xét nghiệm đào tạo có chứng chuyên ngành Vi sinh - Cán nhận định phê duyệt kết quả: cán có trình độ đại học sau đại học chuyên ngành Vi sinh 2.Phương tiện, hóa chất - Bộ thuốc nhuộm Gram - Card kháng sinh đồ nấm YST - Nước muối 0,45% - Đĩa thạch sabouraud 2.1Trang thiết bị - Máy ly tâm 3000 vòng phút - Tủ ấm thường - Tủ an toàn sinh học cấp II - Máy định danh VITEK - COMPACT hệ thống máy tính, máy in, lưu điện - Máy đo độ đục - Dispencer (Dụng cụ bơm nước muối 0,45%) - Pipet loại 200µl 1000µl - Cassette có dán mã - Ống tube định danh 5ml 3.Bệnh phẩm/chủng nấm Chủng nấm phân lập 4.Phiếu xét nghiệm Điền đầy đủ thông tin theo mẫu phiếu yêu cầu III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1.Lấy bệnh phẩm Theo quy định chuyên ngành Ký sinh trùng(Xem Phụ lục 3) 2.Tiến hành kỹ thuật - Chuẩn bị chủng nấm phân lập, nuôi cấy thời gian - Chuẩn bị Worksheet cho cassette - Chuẩn bị card: lấy card khỏi tủ lạnh để nhiệt độ phòng khoảng 15 phút - Chuẩn bị ống làm định danh với độ đục McF - Chuẩn bị ống làm kháng sinh đồ: lấy 3ml saline vào ống nghiệm đặt vào cassette Dùng pipette hút 280 µl từ ống nghiệm làm định danh sang ống nghiệm làm kháng sinh đồ Cho cassette vào buồng hút nhấn Start Fill - Mở cửa buồng hút lấy cassette mở buồng vận hành cho cassette vào Đóng hai cửa đợi - Nhập thông tin cassette Save cassette data để xác nhận - Nhập thông tin bệnh nhân Nhấn save để xác nhận IV NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ Nếu chủng nấm máy Vitek cho kết kháng sinh đồ MIC cho loại thuốc kháng nấm:Flucytosine, Fluconazole, Voriconazole, Amphotericin V NHỮNG SAI SĨT VÀ XỬ TRÍ - Khi sử dụng card hết hạn máy báo lỗi , phải kiểm tra hạn dùng card trước tiến hành thí nghiệm - Chủng nấm khơng định danh khơng chủng nấm kết khơng xác, ta phải ria lại riêng rẽ để chủng nấm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHIỄM CANDIDA MÁU Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học GS.TS Nguyễn Gia Bình HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong trình học cao học cũng hồn thành luận văn đa nhận nhiều quan tâm giúp đỡ từ quý thầy cô, anh chị em đồng nghiệp, người thân bạn bè, Với lòng biết ơn sâu sắc xin bầy tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu chống độc Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đa tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn cảm ơn các thầy cô bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại Học Y Hà Nội, thầy cô hội đồng thông qua đề cương, hợi đồng chấm luận văn tốt nghiệp đa đóng góp ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Gia Bình người thầy đa hết lòng giúp đỡ, dạy tơi q trình học tập cũng đa trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp Xin cảm ơn anh chị em đồng nghiệp khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai đa tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập Cuối xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Bố, Mẹ, chồng người thân gia đình anh chị em bạn bè đa động viên, hỗ trợ tơi nhiều q trình học tập hồn thành luận văn Hà Nợi, ngày 27 tháng 10 năm 2017 Nguyễn Thị Mai Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Mai Hương, học viên lớp Cao học khóa 24, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn của: GS.TS Nguyễn Gia Bình Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 27 tháng 10 năm 2017 Người làm luận văn Nguyễn Thị Mai Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS APACHE II ATP CDC CMV DNA FDA HIV MIC PCR PNA FISH RNA SOFA ICU TMTT ĐM CVVH TNT Acquired Immunodeficiency Syndrome Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II Adenosine triphosphate Centers for Disease Control Cytomegalovirus Desoxyribonucleic acid Food and Drug Administration Human Immunosuppression Virus Minimum Inhibitory Concentration Polymerase chain reaction Peptide nucleic acid fluorescence in situ hybridization Ribonucleic acid Sequential Organ Failure Assessment Intensive Care Unit Tĩnh mạch trung tâm Động mạch Lọc máu liên tục Thận nhân tạo MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Nhắc lại số đặc điểm nấm Candida .3 1.1.1 Đặc điểm chung nấm .3 1.1.2 Đặc điểm cấu tạo tế bào nấm 1.1.3 Dịch tễ học nhiễm Candida máu khoa Hồi sức 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm Candida máu .9 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm Candida máu 10 1.2.3 Yếu tố nguy nhiễm Candida máu 14 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm Candida máu 15 1.4 Điều trị nhiễm Candida máu 16 1.4.1 Các nhóm thuốc chống nấm tồn thân 16 1.4.2 Phác đồ điều trị nhiễm Candida máu 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Cỡ mẫu 23 2.2.3 Cách thức tiến hành 23 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 26 2.3 Xử lý số liệu 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Các đặc điểm chung 28 3.1.1 Phân bố theo tuổi giới 28 3.1.2 Đặc điểm bệnh mạn tính .29 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chẩn đoán nhiễm Candida máu .30 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân .30 3.2.2 Điểm APACHE II, SOFA .33 3.2.3 Xét nghiệm bilan nhiễm trùng 35 3.2.4 Xét nghiệm Lactat máu thời điểm cấy máu .37 3.3 Điểm Candida thời điểm cấy máu 37 3.4 Đặc điểm vi sinh 38 3.4.1 Kết vi sinh .38 3.4.2 Tính nhạy cảm với thuốc chống nấm .38 3.5 Kết điều trị 41 3.5.1 Số bệnh nhân điều trị 41 3.5.2 Phác đồ điều trị 42 3.5.3 Kết điều trị .43 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44 4.1 Đặc điểm chung 44 4.1.1 Tuổi giới 44 4.1.2 Tiền sử bệnh mạn tính nặng 45 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .46 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng .46 4.2.2 Các thang điểm đánh giá mức độ nặng 47 4.2.3 Yếu tố nguy 49 4.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng 53 4.3 Đặc điểm vi sinh 56 4.3.1 Kết vi sinh 56 4.3.2 Tình hình nhạy cảm với thuốc chống nấm .56 4.4 Kết điều trị 57 KẾT LUẬN 61 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại đơn giản giới nấm quan trọng y học .5 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh mạn tính .29 Bảng 3.2: Tình hình sử dụng thuốc vận mạch thời điểm cấy máu 32 Bảng 3.3 Điểm APACHE II vào khoa 33 Bảng 3.4 Điểm SOFA thời điểm cấy máu .33 Bảng 3.5: Yếu tố nguy điều trị .34 Bảng 3.6: Yếu tố nguy kỹ thuật xâm lấn 34 Bảng 3.7 Điểm Candida .37 Bảng 3.8 Kết vi sinh 38 Bảng 3.9 Kết kháng nấm đồ 38 Bảng 3.10 Xu hướng sử dụng thuốc kháng nấm 42 Bảng 3.11 Kết điều trị Candida máu .43 Bảng 3.12 Tỷ lệ tử vong nhóm điều trị Candida máu .43 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 29 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm thân nhiệt thời điểm cấy máu 30 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm nhịp tim thời điểm cấy máu 31 Biểu đồ 3.5 Huyết áp trung bình thời điểm cấy máu 32 Biểu đồ 3.6 Giá trị Procalcitonin thời điểm cấy máu 35 Biểu đồ 3.7 Giá trị bạch cầu máu thời điểm cấy máu .36 Biểu đồ 3.8 Giá trị Lactat thời điểm cấy máu 37 Biểu đồ 3.9 Tính nhạy cảm Candida albican với thuốc kháng nấm .39 Biểu đồ 3.10 Tính nhạy cảm Candida tropicalis với thuốc kháng nấm 40 Biểu đồ 3.11 Thời gian từ cấy máu đến điều trị 41 Biểu đồ 3.12 Phác đồ điều trị .42 ... mạn 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chẩn đoán nhiễm Candida máu 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 16 15 14 12 11 10 6 0 39oC Biểu đồ 3.3 Đặc điểm thân... sỹ lâm sàng định hướng đưa điều trị kinh nghiệm điều trị ưu tiên thích hợp, chờ đợi kết vi sinh để khẳng định điều chỉnh định hướng 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm Candida máu 1.2.1 Đặc. .. điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm Candida máu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Nhận xét kết điều trị bệnh nhân nhiễm Candida máu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai 3 CHƯƠNG