Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt gan do ung thư tế bào gan sau nút động mạch gan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC-Hepatocellular Carcinoma) loại ung thư gan nguyên phát hay gặp Trong khối u gan gồm nhiều loại khác nhau: lành tính, ác tính, nguyên phát, thứ phát, ung thư tế bào gan (UTTBG) chiếm 90% tổng số ung thư gan nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tổng số nguyên nhân tử vong ung thư, hàng năm có khoảng triệu trường hợp tử vong UTTBG Trong khoảng thập kỷ qua tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm gan B, C không ngừng tăng lên Tại Mỹ có khoảng triệu người mắc viêm gan C 1,2 triệu người mắc viêm gan B, có khoảng 0,5%-5% phát triển thành ung thư năm Tuy nhiên tỷ lệ UTTBG Mỹ thấp nước Đơng Nam Á, Châu Phi Trung Quốc Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị cho UTTBG Tuy nhiên, tỷ lệ cắt bỏ UTTBG chiếm khoảng 30% Trong cắt gan lớn thường gặp, chiếm tỷ lệ 76% trường hợp cắt gan UTTBG Có nhiều phương pháp khác điều trị UTTBG như: tiêm cồn, đốt sóng cao tần, nút mạch hóa chất phẫu thuật Trong điều trị khối u gan phương pháp phối hợp với tùy thuộc giai đoạn bệnh, tính chất, đặc điểm tổn thương khối u Việc phối hợp phương pháp điều trị nhằm tăng tỉ lệ điều trị triệt từ làm tăng thời gian sống giảm tỉ lệ tái phát sau mổ Hầu hết nghiên cứu giới có đến 50-60% trường hợp UTTBG phẫu thuật tái phát vòng năm đầu sau mổ, đặc biệt trường hợp khối u gan lớn có kích thước 5cm thường có nhân vệ tinh xâm lấn mạch máu gan Với đặc điểm khối u giàu mạch thường phát triển gan xơ, chức gan nên việc phối hợp nút động mạch hóa chất trước sau phẫu thuật trường hợp thể tích gan lại đủ phối hợp nút động mạch hóa chất với nút tĩnh mạch cửa trường hợp thể tích gan lại khơng đủ, sau phẫu thuật biện pháp điều trị hiệu UTTBG vừa làm tăng tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật, đồng thời làm giảm tỉ lệ tái phát kéo dài thời gian sống sau mổ Chính lợi ích biện pháp can thiệp mạch trước mổ UTTBG mà phương pháp áp dụng thường quy nhiều trung tâm gan mật giới Tại Việt Nam nút ĐMG để điều trị UTTBG khơng định mổ áp dụng từ lâu Tuy nhiên nút ĐMG nút ĐMG phối hợp nút TMC trước mổ cắt gan áp dụng việc nghiên cứu đánh giá kết điều trị sau thời gian áp dụng Bệnh viện Việt Đức đòi hỏi thực tiễn Vì đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật cắt gan ung thư tế bào gan sau nút động mạch gan” thực nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tế bào gan sau nút động mạch gan trước mổ cắt gan Đánh giá kết cắt gan nút động mạch gan trước mổ điều trị ung thư tế bào gan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu gan phân chia gan 1.1.1 Hình thể ngồi Gan tạng lớn thể, chiếm khoảng 2-3% trọng lượng thể, có thùy điển hình mơ tả theo cách: giải phẫu hình thái học giải phẫu chức Gan nằm khu trú ¼ mạc treo đại tràng ngang bên phải, hoành, bảo vệ khung xương sườn giữ vị trí hệ thống dây chằng (dây chằng tròn, dây chằng tam giác phải dây chằng tam giác trái) Gan có hình giống dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo bình diện nhìn lên trên, trước sang phải Nhìn bề ngồi gan bị chia dây chằng liềm mặt rãnh dọc trái mặt Cơ hoành Dây chằng tam giác phải Dây chằng tam giác trái Dây chằng liềm Dây chằng tròn Hình 1.1: Hình thể ngồi gan * Nguồn: theo Sherif R Z 1.1.2 Sự phân chia gan Theo cổ điển dựa vào hình thể ngồi, gan chia thành thuỳ phải trái, ngăn cách dây chằng liềm, ngày dựa vào phân bố cấu trúc gan (đường mật, tĩnh mạch cửa) người ta chia gan thành đơn vị chức cắt bỏ gọi phân thuỳ gan Có phân loại sử dụng nhiều giới đại diện cho trường phái phân chia gan: hệ Anh Mỹ , hệ Pháp Việt Nam , Được đề xuất giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1939 , phân loại Việt Nam phối hợp quan điểm Anh- Mỹ Pháp với kinh nghiệm phẫu tích gan cắt gan để đưa quan điểm phân chia thuỳ gan dựa theo phân bố đường mật gan: - Thuỳ: nên dùng để gọi thuỳ cổ điển theo hình thể gan: thuỳ phải thuỳ trái ngăn cách khe dây chằng tròn hay khe rốn Còn lại gan phân chia theo phân bố đường mật - Nửa gan: hai nửa gan phải trái ngăn cách khe hay khe dọc giữa, nửa gan phải chia thành phân thuỳ trước sau ngăn cách khe phải (khe bên phải); nửa gan trái chia thành phân thuỳ bên ngăn cách khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái) Riêng thuỳ gọi phân thuỳ lưng Hình 1.2: Phân chia gan * Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 Các phân thuỳ lại chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ đánh số giống phân thuỳ Couinaud từ I – VIII Như nội dung phân chia nửa gan, hạ phân thuỳ dựa theo Couinaud, phân thuỳ theo tác giả Anh-Mỹ Cách phân chia Tôn Thất Tùng chủ yếu danh pháp hệ thống hoá lại đơn vị phân chia theo cách xếp riêng Việt Nam Cách gọi tên hệ thống hoá thuận tiện cho nhà phẫu thuật gọi tên phẫu thuật tương ứng sử dụng nhiều Phân chia gan Tôn Thất Tùng sử dụng toàn luận án 1.2 Nút động mạch gan hóa chất trước mổ 1.2.1 Cơ sở định nút động mạch gan hóa chất trước mổ Mặc dù có nhiều tiến điều trị phẫu thuật UTTBG tỷ lệ tái phát di sau cắt gan cao Đặc biệt di gan, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lên đến 68%-96% Để cải thiện tiên lượng điều trị phẫu thuật điều quan trọng ngăn chặn tái phát UTTBG sau cắt gan, phương pháp điều trị bổ trợ trước sau mổ áp dụng kết nhiều tranh cãi Nút ĐMG ban đầu điều trị bổ trợ sử dụng lần để điều trị UTTBG cắt bỏ Ngày nút ĐMG sử dụng điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật cắt bỏ khối UTTBG với hy vọng tăng tỷ lệ sống không bệnh sau cắt gan giảm tỉ lệ tái phát sau mổ Cho đến hầu hết nghiên cứu cho thấy nguyên nhân tái phát sau mổ cắt gan có nhân vệ tinh quanh khối u chính, khối u xâm lấn mạch máu gan, huyết khối khối u kỹ thuật mổ làm rơi tế bào ung thư trình phẫu thuật khơng có vỏ xơ hồn tồn quanh khối u Matsui cộng thông báo mặt kỹ thuật nút ĐMG chọn lọc tỷ lệ thành cơng khoảng 80% bệnh nhân UTTBG có kích thước nhỏ tỉ lệ hoại tử hồn tồn khối u đạt vào khoảng 70% u có kích thước nhỏ 4cm Nút ĐMG khơng có hiệu khối u kích thước lớn mà hoại tử nhân vệ tinh nhỏ từ giảm tỉ lệ tái phát sau mổ làm cho mổ thành triệt trường hợp có nhân vệ tinh quanh khối u Huyết khối u hình thành xâm lấn mạch máu yếu tố tiên lượng quan trọng việc di gan sau mổ Trong nghiên cứu Zhang gồm 1457 trường hợp UTTBG cho thấy trường hợp khơng có huyết khối u có tiên lượng tốt nhiều so với trường hợp có huyết khối u tỷ lệ sống năm không bệnh nhóm 29,4% 15,7% Nếu phương pháp làm giảm huyết khối hình thành khối u làm khối u có huyết khối bị hoại tử thực trước phẫu thuật tránh di ngồi gan hình thành thao tác phẫu thuật, nút ĐMG phương pháp Kan cộng chứng minh mạch máu khối u có thơng thương với tiểu tĩnh mạch cửa xoang gan xung quanh khối u cho mối quan hệ tương hỗ tồn động mạch gan tĩnh mạch cửa nguồn cung cấp đến khối u gan Nghiên cứu họ đưa giả thuyết thơng động tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng việc cung cấp máu từ động mạch tĩnh mạch đến khối u gan Vì vậy, trước mổ nút ĐMG không làm ngưng nguồn cấp máu mà dầu iốt hóa chất vào tĩnh mạch cửa làm cho khối u có huyết khối bị hoại tử làm phá hủy nguồn cung cấp máu cho nhân vệ tinh, đồng thời phá hủy nguồn cung cấp máu đến tổn thương xâm lấn vỏ bao cung cấp chủ yếu tĩnh mạch cửa Liu cho số nhánh mạch máu khối u chí lớn tĩnh mạch cửa giảm mạnh chí biến sau nút ĐMG Điều nút ĐMG không ảnh hưởng đến nhánh nhỏ tĩnh mạch có huyết khối mà với nhánh khác lớn Trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khối u huyết khối nhóm khơng nút ĐMG trước mổ 44,2% cao nhóm có lần nút ĐMG trước mổ 32% cao hẳn nhóm có lần nút ĐMG trước mổ 25,9% Ngoài ra, nút ĐMG thúc đẩy hình thành vỏ xơ quanh khối u Trong phân tích đơn biến ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân UTTBG hình thành vỏ xơ quanh u yếu tố tiên lượng tốt Những trường hợp bệnh nhân có hình thành vỏ xơ quanh u chưa có xâm lấn ngồi vỏ xơ quanh u có tỷ lệ sống khơng bệnh cao nhóm khác Khi nghiên cứu bệnh phẩm cắt gan bệnh nhân có nút ĐMG trước mổ tìm thấy tế bào gan gần khối u có thối triển hoại tử mức độ khác nhau, kèm theo thâm nhiễm tế bào viêm, xơ hóa thơng thường có dày vỏ xơ xung quanh khối u Tỷ lệ có vỏ xơ hồn tồn xung quanh khối u nhóm nút ĐMG nhiều hai lần trước mổ cao nhóm lần nút ĐMG trước mổ nhóm khơng nút ĐMG trước mổ với tỷ lệ tương ứng 51,7% 37,7% 26,1% Tỷ lệ sống năm khơng bệnh nhóm có vỏ xơ hồn tồn sau nút ĐMG, nhóm khối u khơng xâm lấn qua vỏ xơ cao nhóm khơng có vỏ xơ xung quanh u với tỷ lệ tương ứng 43,3%, 30,3% 15,4% Ở phải lưu ý khơng thể chắn vỏ xơ hình thành trước nút ĐMG hay sau nút ĐMG Tuy nhiên theo tác giả chắn nút ĐMG thúc đẩy khơng vỏ xơ hình thành quanh khối u mà tăng độ dày vỏ bao, làm giảm nguy gieo rắc tế bào ung thư trình phẫu thuật 1.2.2 Chỉ định nút động mạch gan hóa chất trước mổ Chỉ định nút ĐMG trước mổ phụ thuộc nhiều yếu tố thể trạng bệnh nhân, bệnh lí tồn thân phối hợp, bệnh lí gan, giai đoạn bệnh khối u, đặc điểm tổn thương khối u, số lượng, kích thước khối u có nhân vệ tinh quanh khối u hay khơng Nút ĐMG định cho trường hợp khối UTTBG kích thước lớn cm, nồng độ αFP cao trước mổ, có nhân vệ tinh quanh khối u trường hợp khối u nhỏ chức gan tiến hành nút ĐMG hồi sức nội khoa chờ mổ trường hợp khối u vị trí giải phẫu chưa rõ ràng với mạch máu lớn gan 1.2.3 Quy trình nút động mạch hóa chất Nội dung phương pháp nút ĐMG hóa chất chống ung thư trộn với lipiodol tạo thành nhũ dịch gồm giọt nhỏ (droplets) lipiodol bao bọc quanh hóa chất (dạng nước dầu, water in oil), sau bơm vào nhánh ĐM ni khối u khối ngấm đầy thuốc kết thúc bơm spongel cắt nhỏ ~1 mm trộn với thuốc cản quang nước làm tắc nhánh ĐM Tắc mạch thực mức độ khác phụ thuộc kích thước u chức gan: động mạch thùy, phân thùy hạ phân thùy Nút ĐMG thực gây tê chỗ với 10 ml lidocain 2%, đường vào thường ĐM đùi phải, ống thông thường sử dụng Yashiro, Cobra -6 Fr, với dây dẫn nước loại 0.032" - 0.035" Sau đưa ống thông qua ĐM đùi lên ĐM chủ bụng, tiến hành chụp ĐM thân tạng ĐM mạc treo tràng với 25 - 30 ml cản quang telebrix 350, tốc độ - ml/giây, để xác định hệ thống ĐM gan TM cửa, có mặt tuần hoàn bàng hệ TM thực quản - dày tăng áp TM cửa Nếu chưa rõ tình trạng ĐM gan, chụp chọn lọc ĐM gan chung gan riêng để xác định nhánh ĐM nuôi u mức độ lan rộng u dựa vào hình ảnh tăng sinh mạch Trong trường hợp khối u nằm sát vỏ gan ĐM thân tạng, ĐM gan bị hẹp-tắc, cần chụp ĐM hoành dưới, liên sườn, vú để tìm nguồn mạch bàng hệ ngồi gan đến ni u Nếu khối u lan rộng, cần bơm hóa chất - tắc mạch từ ĐM gan riêng, ĐM gan phải ĐM gan trái Nếu đưa ống thơng vào ĐM gan riêng, sử dụng ống thơng có bóng đặt ĐM gan chung, để làm đổi ngược hướng dòng máu từ ĐM vị tá tràng phía gan Hình 1.3: Chụp động mạch thân tạng, tăng sinh mạch vào khối u * Nguồn: BN Đỗ Thị Q, nữ 31t, u gan phải Trong trường hợp khối u khu trú gan, tắc mạch hóa chất phạm vi phân thùy phân thùy tiến hành cách đưa ống thông vào nhánh ĐM ni u tương ứng Có thể sử dụng ống thông 5Fr, nên dùng ống 3Fr đồng trục ống Fr để giảm nguy co thắt tổn thương ĐM ni u Nếu có thể, chụp CLVT với cản quang qua ĐM khẳng định phạm vi nuôi u nhánh ĐM vừa xác định Hỗn hợp hóa chất tắc mạch chuẩn bị sau đặt ống thông vào nhánh ĐM nuôi u Thành phần gồm có: lipiodol, hóa chất cản quang tan nước Lượng lipiodol sử dụng tương đương với số đo kích thước u (cm), điều chỉnh tăng giảm 10-20% tùy theo mức độ tăng sinh mạch u Hóa chất sử dụng doxorubicin, mitomycin C, cisplatin , dùng đơn lẻ phối hợp, doxorubicin dùng rộng rãi Liều lượng doxorubicin (tính ml, ml chứa mg doxorubicin) tương đương 1,5 lần lượng lipiodol xác định Thuốc cản quang tan nước thường telebrix350 với số lượng lượng lipiodol Với tỷ lệ 10 có nhũ dịch "nước dầu" (water in oil) ổn định thành phần cân tỷ trọng Điều quan trọng làm cho lipiodol lưu giữ hóa chất tốt tổ chức u Cả thành phần hút vào hai bơm tiêm 10-20 ml, nối với khóa chạc bơm bơm lại nhiều lần tạo thành nhũ dịch Chất tắc mạch cuối spongel, cắt nhỏ ~1mm3, trộn nhuyễn với telebrix để bơm qua ống thơng Thì bơm hỗn hợp hóa chất lipiodol qua ống thông vào ĐM nuôi u, sử dụng bơm tiêm 1-3 ml Q trình bơm kiểm sốt liên tục hình tăng sáng khối u ngấm đầy thuốc dòng chảy ĐM ni u chậm dừng lại Có thể bơm thêm 1-2 ml lidocain 2% pha loãng với huyết để giảm đau sau tắc mạch Sau cùng, spongel bơm vào để làm tắc nhánh ĐM nuôi u chụp kiểm tra kết tắc mạch ống thông lớn đặt ĐM thân tạng 1.2.4 Hiệu sau nút ĐMG Đối với khối u có vỏ bọc 100% nguồn máu ni dưỡng từ ĐM gan, khối u không vỏ bọc tổ chức u xâm nhiễm vỏ bọc u vệ tinh nhận phần máu từ TM cửa Vì vậy, UTTBG có vỏ bọc bị hoại tử triệt để sau tắc mạch spongel Spongel có vai trò quan trọng việc làm hoại tử khối u sau 24 tuần spongel bị hấp thu, ĐM gan tái thông nên nhu mô gan lành lân cận bị tổn thương Ngược lại, lipiodol có vai trò nhiệm vụ làm tắc dòng máu ĐM gan mà chủ yếu làm chức vận chuyển hóa chất chống ung thư qua hệ ĐM tăng sinh đến tế bào khối u giữ lại đó, làm tắc tiểu ĐM xoang TM Doxorubicin tìm thấy khối UTTBG với hàm lượng từ 1.2 đến 6.5µg/mg sau nút ĐMG 3-4 tuần, 0.3µg/mg sau tuần biến sau 10 tuần.Chất lượng kỹ thuật phụ thuộc nhiều vào mức độ kỹ lưỡng □ Có □ Có □ Khơng Dịch ổ bụng: □ Không XUẤT HIỆN KHỐI U GAN: □ Có □ Khơng Lách to: Kích thước: Số lượng: □Gan phải □Gan trái □Gan trung tâm Vị trí: □Vị trí diện cắt □Tăng tỷ trọng Tỷ trọng trước tiêm: □Giảm tỷ trọng □Không đồng □Ngấm thuốc nhanh □Ngấm chậm Thì động mạch: □Khơng ngấm □Thải thuốc nhanh □ Có □Có □Rõ □Khơng Thì tĩnh mạch: Dấu hiệu rửa thuốc: Giàu mạch: Ranh giới khối u: Huyết khối tĩnh mạch cửa: □Thải thuốc chậm □ Khơng □Khơng □ Khơng rõ □Khơng rõ □Có (□F □T □Thân) Thương tổn khác: Kết luận: L3 αFP sau mổ: □ Có Nồng độ αFP…………… ng/mL □ Khơng THEO DÕI TÁI PHÁT, TỬ VONG SAU MỔ N1 Tái phát sau mổ: □ Có Ngày tái phát sau mổ Hướng điều trị sau tái phát N2 Tử vong: Ngày tử vong sau mổ: □ Khơng □ Có □ Khơng Ngun nhân tử vong: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU TT Họ tên Tuổi Giới Địa chỉ Mã bệnh nhân Ngày viện 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Phan Hồng S Nguyễn Văn Đ Lâm Thiên Tr Hoàng Thăng Ph Lê Đắc Kh Lê Bá H Hoàng Trọng Th Mai Đắc V Nguyễn H Vương Văn L Đào Văn T Lê Giang N Nguyễn Thanh H Ma Công T Nguyễn Thị V Nguyễn Ngọc D Trần Đại M Nguyễn Đức D Hồ Thị Thu H Bùi Quang Nh Nông Thị Kim Q Nguyến Thị L Đoàn Viết Đ Nguyễn Bá H Văn Đình H Tạ Thị Ph Đỗ Thị Q Dương Thị Q Hà Văn Đ Phạm Đình L Trần Văn M Nguyễn Thế Th Cao Thị H Trương Công Ng Lê Ngọc Q Bùi Văn L Nguyễn Văn Tr Nguyễn Tiến Th Phạm Ngọc T Lê Hoàng L Hồ Phi H Trần Trọng Ph Bùi Tiến S Lăng Văn Kh Nguyễn Văn T 38 43 25 50 53 44 42 63 61 38 53 63 53 19 43 34 52 68 19 67 46 53 68 59 46 56 31 57 45 65 54 33 30 64 57 31 55 28 46 58 47 59 64 53 57 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Hà Nội Nam Định Thái Bình Thanh Hóa Bắc Ninh Hà Nội n Bái Hà Nội Hải Dương Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Thái Nguyên Nghệ An Hưng Yên Nam Định Hà Nội Lào Cai Hà Nội Lạng Sơn Thanh Hóa Yên Bái Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội Hà Nội Hà Nội Bình Phước Hà Nội Nghệ An Nam Định Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội Hà Nội Hòa Bình Hà Nam Nghệ An Đà Nẵng Hà Nội Vĩnh Phúc Hà Nội 15608 85315 01091 13454 21457 23752 24067 25868 41591 35448 43280 01961 40423 41194 41541 01623 01142 01318 01475 14456 16601 01549 45876 7565 00991 7913 23275 25246 13254 01851 02312 31270 31823 32591 33424 28543 36768 37446 36849 35262 38414 40135 02270 43415 00510 11/01/2013 17/04/2013 17/04/2013 13/07/2013 26/07/2013 02/08/2013 12/08/2013 30/08/2012 21/12/2013 09/01/2014 10/01/2014 01/12/2014 17/12/2014 28/12/2014 31/12/2014 04/04/2015 24/01/2015 24/01/2015 24/01/2015 27/05/2015 25/06/2015 16/07/2015 04/08/2015 01/04/2015 29/05/2015 31/03/2015 02/08/2015 14/08/2015 20/08/2015 26/08/2015 07/10/2015 30/09/2015 30/09/2015 07/10/2015 16/10/2015 16/10/2015 14/11/2015 19/11/2015 12/11/2015 26/11/2015 26/11/2015 23/10/2015 24/02/2016 25/01/2016 21/04/2016 46 Nguyễn Văn Ph 56 Nam Bắc Ninh 01052 30/06/2016 Hà Nội, ngày 05 tháng 04 năm 2017 Xác nhận thầy hướng dẫn Xác nhận Phòng KHTH-BV Việt Đức BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN HONG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG Và KếT QUả PHẫU THUậT CắT GAN DO UNG THƯ Tế BàO GAN SAU NúT ĐộNG MạCH GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN HOÀNG NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG Và KếT QUả PHẫU THUậT CắT GAN DO UNG THƯ Tế BàO GAN SAU NúT ĐộNG MạCH GAN Chuyờn ngnh : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Bảo Long HÀ NỘI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Hồng, nghiên cứu sinh khóa 32, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Bảo Long Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Hoàng DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AASLD American Association for the Study of Liver Diseases ALT Alanine transaminase AST Aspartate aminotransferase APASL Asian Pacific Association for study of Liver BCLC Barcelona clinic liver cancer (BCLC) αFP Alpha fetoprotein EASL European Association for the Study of the Liver HVE Hepatic Vascular Eclusion ICG Indocyanine green RF Radiofrequency BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐMG Động mạch gan PTV Phẫu thuật viên TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch cửa TMCD Tĩnh mạch chủ UTTBG Ung thư gan nguyên phát MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu gan phân chia gan 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.2 Sự phân chia gan 1.2 Nút động mạch gan hóa chất trước mổ5 1.2.1 Cơ sở định nút động mạch gan hóa chất trước mổ 1.2.2 Chỉ định nút động mạch gan hóa chất trước mổ .7 1.2.3 Quy trình nút động mạch hóa chất 1.2.4 Hiệu sau nút ĐMG 10 1.2.5 Biến chứng sau nút động mạch gan .12 1.2.6 Theo dõi sau nút động mạch gan 15 1.3 Nút động mạch gan phối hợp nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước mổ 15 1.3.1 Cơ sở giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa 16 1.3.2 Cơ sở sinh lý kỹ thuật nút TMC .17 1.3.3 Chỉ định 18 1.3.4 Kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa 18 1.3.5 Diễn biến lâm sàng sau nút tĩnh mạch cửa 20 1.3.6 Biến chứng sau nút tĩnh mạch cửa 20 1.3.7 Nút động mạch gan phối hợp nút tĩnh mạch cửa [40] 21 1.4 Chẩn đoán điều trị ung thư gan nguyên phát 22 1.4.1 Chẩn đoán ung thư tế bào gan 22 1.4.2 Điều trị ung thư tế bào gan 24 1.5 Tình hình nghiên cứu ung thư gan nguyên phát Việt Nam 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Cho mục tiêu nghiên cứu 33 2.1.2 Cho mục tiêu nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .34 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.3 Thời gian địa điểm 35 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 35 2.2.5 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.6 Các tiêu nghiên cứu 36 2.2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 39 2.2.8 Xử lý số liệu 42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung 43 43 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng .43 3.1.2 Cận lâm sàng 46 3.2 Chỉ tiêu nút động mạch gan, nút tĩnh mạch cửa đốt sóng cao tần trước mổ 52 3.2.1 Nút động mạch gan (ĐMG) tỉ lệ hoại tử khối u 52 3.2.2 Nút tĩnh mạch cửa (TMC), đốt sóng cao tần (RF) tái phát sau mổ 54 3.3 Chỉ tiêu điều trị phẫu thuật 55 3.3.1 Đường mổ đánh giá tổn thương mổ .55 3.3.2 Loại cắt gan tỉ lệ tái phát sau mổ .57 3.3.3 Chỉ tiêu đặc điểm diến biến mổ kĩ thuật cắt gan .58 3.4 Kết gần sau mổ cắt gan 59 3.4.1 Biến chứng tử vong sau mổ .59 3.4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh, mối liên quan đến tỉ lệ tái phát thời gian sống sau mổ 60 3.4.3 Nồng độ AFP sau mổ tái phát sau mổ .63 3.5 Kết xa sau mổ 64 3.5.1 Thời gian sống thêm sau mổ 64 3.5.2 Tỉ lệ chết tái phát sau mổ 65 3.5.3 Khảo sát số yếu tố với thời gian sống thêm sau mổ 65 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 72 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng .72 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 75 4.2 Nút động mạch gan, tĩnh mạch cửa, đốt sóng cao tần trước mổ 83 4.3 Chỉ tiêu điều trị phẫu thuật 4.4 Kết gần sau mổ 88 91 4.4.1 Biến chứng sau mổ .91 4.4.2 Kết giải phẫu bệnh 95 4.5 Kết xa sau mổ 98 4.5.1 Tỉ lệ tái phát tử vong sau mổ 98 4.5.2 Thời gian sống thêm sau mổ .101 KẾT LUẬN 109 KIẾN NGHỊ112 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại Child-Pugh 25 Bảng 3.2: Tiền sử viêm gan B, C tỉ lệ tái phát sau mổ 44 Bảng 3.3: Hoàn cảnh phát hiện bệnh, thời gian diễn biến bệnh, triệu chứng lâm sàng tỉ lệ tái phát sau mổ 45 Bảng 3.4: Các chỉ tiêu xét nghiệm công thức máu nhóm nghiên cứu 46 Bảng 3.5: Các chỉ tiêu xét nghiệm sinh hóa máu nhóm nghiên cứu 46 Bảng 3.6: Xét nghiệm viêm gan B, C liên quan đến tái phát sau mổ 47 Bảng 3.7: Xét nghiệm FP nhóm nghiên cứu trước mổ Bảng 3.8: Kích thước khối u siêu âm 48 Bảng 3.9: Đặc điểm khối u siêu âm 49 Bảng 3.10: Kích thước khối u chụp CLVT Bảng 3.11: Đặc điểm khối u CLVT 51 Bảng 3.12: Số lần nút ĐMG liên quan đến tỉ lệ hoại tử khối u 52 Bảng 3.13: Số lần nút ĐMG tỉ lệ tái phát sau mổ 53 Bảng 3.14: Tỉ lệ hoại tử khối u tái phát sau mổ Bảng 3.15: Thời gian chờ mổ sau nút ĐMG tái phát sau mổ Bảng 3.16: Nút TMC, RF kèm theo trước mổ tái phát sau mổ54 Bảng 3.17: Đường mổ đặc điểm khối u mổ 55 Bảng 3.18: Đặc điểm tổn thương mổ phương pháp cắt gan 56 47 50 53 54 Bảng 3.19: Các loại phẫu thuật cắt gan 57 Bảng 3.20: Tỉ lệ cắt gan lớn tái phát sau mổ58 Bảng 3.21: Các đặc điểm kỹ thuật cắt gan Bảng 3.22: Kết gần sau mổ Bảng 3.23: Kích thước khối u mối liên quan đến tỉ lệ tái phát sau mổ 58 59 60 Bảng 3.24: Độ xơ gan, độ biệt hóa tế bào tái phát sau mổ 61 Bảng 3.25: Nhân vệ tinh mối liên quan đến tỉ lệ tái phát sau mổ 62 Bảng 3.26: Xét nghiệm FP sau mổ Bảng 3.27: Tỉ lệ chết tỉ lệ tái phát sau mổ Bảng 3.28: Thời gian sống thêm sau mổ nồng độ αFP trước mổ 63 65 66 Bảng 3.29: Nhân vệ tinhh thời gian sống thêm sau mổ 70 Bảng 3.30: Thời gian sống thêm nồng độ αFP sau mổ 71 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tuổi trung bình phân bố nhóm tuổi 43 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ giới tính nhóm nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.3: Đánh giá độ Child-Pugh trước mổ 48 Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm 64 Biểu đồ 3.5: Viêm gan virus B mối liên quan đến thời gian sống thêm 65 Biểu đồ 3.6: αFP trước mổ thời gian sống thêm 66 Biểu đồ 3.7: Số lần nút ĐMG thời gian sống sau mổ 67 Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ hoại tử u thời gian sống sau mổ 68 Biểu đồ 3.9: Loại cắt gan thời gian sống sau mổ 68 Biểu đồ 3.10: Kích thước khối u thời gian sống sau mổ 69 Biểu đồ 3.11: Nhân vệ tinh quanh khối u thời gian sống thêm 70 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình thể ngồi gan Hình 1.2: Phân chia gan Hình 1.3: Chụp động mạch thân tạng, tăng sinh mạch vào khối u Hình 1.4: Biến đổi giải phẫu động mạch gan trái đến từ vị trái Hình 1.5: Phác đồ chẩn đốn UTTBG theo Hội nghiên cứu gan Châu Âu 14 22 Hình 1.6: Phác đồ chẩn đoán UTTBG theo Hội nghiên cứu gan Mỹ 23 Hình 1.7: Biểu đồ thay đổi nồng độ ICG người khỏe mạnh 26 Hình 1.8: Kỹ thuật cắt gan phải theoTơn Thất Tùng 28 Hình 1.9: Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat Jacob 28 Hình 1.10: Minh họa kỹ thuật cắt gan có dây treo gan Belghiti 3,4,9,14,28,43,44,48,64,65,66,67,68,69,70,71,124 1-2,5-8,10-13,15-27,29-42,45-47,49-63,72-123,125- 29 ... tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật cắt gan ung thư tế bào gan sau nút động mạch gan thực nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tế bào. .. thư tế bào gan sau nút động mạch gan trước mổ cắt gan Đánh giá kết cắt gan nút động mạch gan trước mổ điều trị ung thư tế bào gan 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu gan phân chia gan 1.1.1... 1.3.7 Nút động mạch gan phối hợp nút tĩnh mạch cửa Động mạch mạc treo tràng động mạch thân tạng chụp trước nút ĐMG để xác định giải phẫu hệ động mạch, biến đổi giải phẫu xác định thông động tĩnh mạch