2. Harrison FINAL

2. Harrison FINAL2. Harrison FINAL2. Harrison FINAL2. Harrison FINAL

TP Hồ Chí Minh, tháng 9/2015 VÀI CHIA SẺ Việc tiếp cận vấn đề lâm sàng điều quan trọng cho sinh viên bác sĩ thực hành, từ năm thứ nên có hiểu biết định để chuẩn bị hành trang tri thức có nhìn tổng quan kiến thức y khoa Ví dụ điển hình, với bệnh nhân đau ngực, bạn cần khai thác để chẩn đốn, bạn cần khám để loại trừ nguyên nhân định hướng nguyên nhân, bạn cần xét nghiệm cận lâm sàng nào? đầu óc nhà lâm sàng gặp phải ngày, đến hình thành nhạy bén lâm sàng, cần hỏi vài điều nhỏ chẩn đốn nhanh cách tương đối xác Với mục tiêu nhằm có tài liệu tham khảo cho bạn sinh viên thực tập lâm sàng bệnh viện, tập tài liệu mong muốn giúp bạn sinh viên - Nắm khái niệm triệu chứng khiến bệnh nhân đến với người thầy thuốc - Xác định rối loạn bệnh lý hệ quan - Các cách tiếp cận bệnh nhân có rối loạn hệ quan bệnh lý khác Tập tài liệu nhóm soạn dịch từ chương đặc biệt quan trọng trích từ nguyên lý nội khoa Harrison tiếng, mà thời điểm tái lần thứ 19, tập tài liệu xuất phát từ ý tưởng sinh viên năm thứ Khoa Y ĐHQG HCM, với ý tưởng tạo động lực cho bạn sinh viên năm thứ đủ tự tin đọc hiểu tài liệu ngoại văn, có hội liên tục trau dồi áp dụng học tiếng anh chuyên ngành môi trường học tập y khoa, tập tài liệu kết thời gian dài làm việc, mong góp phần giúp bạn sinh viên tiếp cận vấn đề hiệu quả, thiết thực với định hướng học theo vấn đề Khoa Y ĐHQG HCM Mọi thiếu sót khơng thể tránh khỏi, bối cảnh soạn dịch dựa theo kiến thức, hiểu biết định sinh viên y khoa, nên mong bạn sinh viên sau đọc xong có phát sai sót liên hệ với nhóm soạn dịch để kịp thời sửa chữa Một lời xin chia sẻ: kiến thức y khoa vô hạn, thay đổi ngày, chúng tơi tiếp cận soạn dịch ngày hơm nay, có lẻ ngày mai thơi thay đổi hồn tồn, nên mong bạn đọc có định lâm sàng phù hợp với hiểu biết chung nhân loại Y khoa thời điểm định y lệnh bệnh nhân i TẬP TÀI LIỆU NÀY LÀ CƠNG SỨC ĐĨNG GĨP CỦA CÁC SINH VIÊN Y ĐA KHOA- KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH - Nguyễn Thế Hải - Nguyễn Thị Anh Thư - Đồng Văn Tính - Trương Hải My - Lê Thế Đức Tài - Cao Thị Hạnh - Lưu Quan Quân - Hồ Ngọc Trinh - Trần Ngọc Thịnh - Mai Thị Bích Hà - Nguyễn Thị Thái Nguyên - Trần Thị Nhi - Bùi Tuấn Ân - Lại Thị Mỹ Duyên - Phan Văn Bình - Vy Thị Lệ - Phạm Vĩnh Phú - Nguyễn Thị Thu Thủy ii MỤC LỤC Chương 1: Pain: pathophysiology and managerment Chương 2: Chest Discomfort 14 Chương 3: Abdominal Pain 25 Chương 4: Headache 34 Chương 5: Back and Neck Pain 61 Chương 6: Fever and Hyperthermia 84 Chương 7: Fever and Rash 87 Chương 8: Atlas of Rashes Associated With Fever 105 Chương 9: Dizziness and Vertigo 127 Chương 10: Disorders of Smell and Taste 134 Chương 11: Dyspnea 142 Chương 12: Cough and Hemoptysis 150 Chương 13: Hypoxia and Cyanosis 158 Chương 14: Edema 165 Chương 15: Palpitations 173 Chương 16: Approach to the Patient With a Heart Murmur 175 Chương 17: Dysphagia 191 Chương 18: Nausea, Vomiting, and Indigestion 197 Chương 19: Diarrhea and Constipation 208 Chương 20: Gastrointestinal Bleeding 231 Chương 21: Jaundice 239 Chương 22: Abdominal Swelling and Ascites 250 Chương 23: Azotemia and Urinary Abnormalities 258 Chương 24: Hypercalcemia and Hypocalcemia 272 Chương 25: Anemia and Polycythemia 277 iii Chương 26: Approach to the Patient With Cancer 290 Chương 27: Approach to the Patient With Possible Cardiovascular Disease 306 Chương 28: Approach to the Patient With Disease of the Respiratory System 312 Chương 29: Approach to the Patient With Gastrointestinal Disease 318 Chương 30: Approach to the Patient With Liver Disease 330 Chương 31: Approach to the Patient With Pancreatic Disease 344 Chương 32: Approach to the Patient With Neurologic Disease 353 iv trình hoại tử mơ (ví dụ đau kim đâm, nóng rát, đau quằn quại, đau xé, cảm giác bị đè nén) biểu cảm xúc (lo sợ, buồn nôn, mệt mỏi) Hơn nữa, Page | đau có mức độ vừa phải cao thường kèm với lo lắng thơi thúc họ chấm dứt cảm giác Các tính chất thể hai khía cạnh đau: cảm giác cảm xúc Trường hợp đau cấp tính biểu phản ứng căng thẳng tăng huyết áp, tăng nhịp tim, dãn đồng tử, tăng cortisol huyết tương Ngồi có co cục (gập chi, cứng màng bụng) CHƯƠNG Đau: Bệnh lý học điều trị James P Rathmell Howard L.Fields Nhiệm vụ ngành y giữ gìn phục hồi sức khỏe giảm bớt đau cho bệnh nhân Sự am hiểu đau yếu tố cần thiết cho hai mục tiêu Một cách đơn giản, đau dấu hiệu bệnh, triệu chứng đơn giản khiến người bệnh tìm đến bác sĩ Hệ thống cảm giác đau có nhiệm vụ bảo vệ cân nội môi thể Để thực điều này, hệ thống cảm giác đau phải phát hiện, khu trú nhận tiến triển mơ bị tổn thương hay có nguy bị tổn thương Vì bệnh khác có biểu tổn thương mơ khác đặc tính, thời gian xảy ra, vị trí đau mà bệnh nhân than phiền cung cấp chẩn đoán quan trọng Đó trách nhiệm người thầy thuốc phải đưa cách chữa trị làm giảm đau nhanh chóng hiệu HỆ THỐNG CẢM GIÁC ĐAU Đau cảm giác khó chịu khu trú vùng thể thường diễn tả từ liên quan đến Dây thần kinh ngoại biên  CƠ CHẾ NGOẠI BIÊN Thụ thể đau hướng tâm thứ Dây thần kinh ngoại biên gồm sợ trục ba loại tế bào thần kinh khác nhau: thần kinh cảm giác hướng tâm thứ nhất, thần kinh vận động, thần kinh hậu hạch giao cảm Thân tế bào dây cảm giác hướng tâm thứ nằm hạch rễ lưng thần kinh gai sống (H 11-1) Sợi trục dây hướng tâm thứ có hai nhánh: nhánh trung ương nằm tủy sống, nhánh ngoại biên nằm mô Dây hướng tâm thứ phân loại dựa theo đường kính sợi, số bao myelin tốc độ dẫn truyền Sợi A-β có đường kính lớn đáp ứng tối đa kích thích dẫn truyền kích thích Sợ A-β có nhiều da Ở người bình thường, sợi hoạt động khơng gây cảm giác đau Có hai loại dây hướng tâm thứ khác sợi A-delta (A-δ) có bao myelin đường kính nhỏ hơn, sợi trục khơng bao myelin (sợi C) (H 11-1) Các bao sợi nằm dây thần kinh da sâu Hạch rễ lưng Tủy sống Sợi sau hạch giao cảm Sợi trước hạch giao cảm Hình 11-1 Cấu tạo điển hình dây thần kinh da Có loại sợi trục với chức riêng biệt: Sợi hướng tâm thứ có thân tế bào nằm hạch rễ lưng, bó sợi trước hạch giao cảm có thân tế bào nằm hạch giao cảm Dây hướng tâm thứ gồm sợi có bao myelin với đường kính lớn (Aβ), sợi có bao myelin với đường kính nhỏ (Aδ) sợi trục khơng có bao myelin (bó sợi C) Tất bó sợi sau hạch giao cảm khơng có bao myelin quan nội tạng Ở số mơ, giác mạc, có sợi A-δ bao sợi C Phần lớn sợi A-δ bao sợi C đáp ứng tối đa kích thích mạnh đau nội thống qua có kích thích dòng điện Các định nghĩa gọi thụ thể đau hướng tâm thứ (thụ thể đau) Khả kích thích đau khơng xảy sợi A-δ bao sợi C bị chặn đường dẫn truyền Page | Các thụ thể đau hướng tâm thứ người đáp ứng nhiều kích thích khác Ví dụ, hầu hết thụ thể đau đáp ứng nhiệt độ cao; nhiệt độ thấp; kích thích mạnh tê buốt; thay đổi pH mơi trường acid đặc biệt; sử dụng chất kích thích adenosine triphosphate (ATP), serotonin, bradykinin histamine Hoạt hóa ngun phát Nhạy cảm hóa Khi có kích thích mạnh, lặp lại, kéo dài gây viêm tổn thương mô, ngưỡng hoạt động thụ thể đau hướng tâm thứ thấp tần số kích thích kích thích có cường độ mạnh phải cao Các chất gây viêm gây tượng bradykinin, yếu tố phát triển thần kinh, prostaglandin leukotriene Quá trình gọi nhạy cảm hóa Nhạy cảm hóa xảy đầu tận dây thần kinh ngoại biên (nhạy cảm hóa ngoại biên) tương tự dây thần kinh sừng lưng tủy sống (nhạy cảm hóa trung ương) Nhạy cảm hóa ngoại biên thường xảy mơ bị viêm tổn thương, chất gây viêm hoạt hóa tín hiệu nội bào truyền đến thụ thể đau, làm tăng trình sản xuất, vận chuyển qua màng tế bào kênh ion cổng điện cổng hóa học Sự thay đổi làm tăng kích thích đầu tận thụ thể đau làm giảm ngưỡng hoạt động kích thích học, hóa học nhiệt Nhạy cảm hóa trung ương xảy thụ thể đau hoạt động suốt q trình viêm, làm tăng cường kích thích tế bào thần kinh sừng lưng tủy sống Sau bị chấn thương xảy nhạy cảm hóa, kích thích vơ hại làm đau Nhạy cảm hóa q trình lâm sàng quan trọng tạo nên đau đớn, nhức nhối gây đau dội (tăng mức độ đau đáp ứng kích thích vơ hại, lực tác động mạnh gây đau dội) Ví dụ bật nhạy cảm da bị cháy nắng, cần tát nhẹ vào lưng hay tắm nước nóng làm đau trở nên nghiêm trọng Nhạy cảm hóa đặc biệt quan trọng đau nằm sâu mô Nội tạng tương đối không nhạy cảm với kích thích nhiệt học chướng bụng thường gây cảm giác khó chịu Ngược lại, bị Hoạt hóa thứ phát Tiểu cầu Dưỡng bào HÌnh 11-2 Diễn biến bắt đầu chuỗi hoạt hóa, nhạy cảm hóa lan truyền nhạy cảm đầu tận thụ thể đau hướng tâm thứ Hình A Hoạt hóa nguyên phát cách gia tăng áp lực hậu để lại tổn thương tế bào Tế bào tổn thương làm pH giảm (H+) dẫn đến giải phóng K+, tổng hợp prostaglandin (PG) bradykinin (BK) Prostaglandin làm tăng độ nhạy đầu tận với bradykinin kích thích tạo chất gây đau khác Hình B Hoạt hóa thứ phát Xung động hình thành từ kích thích đầu tận truyền đến tủy sống lan đến nhánh tận khác nơi có nhiều chất P (SP) Chất P gây giãn mạch, phù nề thần kinh với việc tích tụ bradykinin (BK) Chất P gây tiết histamine (H) từ nguyên bào serotonin (5HT) từ tiểu cầu viêm, cấu trúc nằm sâu bên khớp nội tạng trở nên nhạy cảm với kích thích học Phần lớn sợi A-δ bao sợ C nội tạng hồn tồn khơng nhạy cảm với mơ khơng bị tổn thương Nghĩa là, khơng hoạt hóa kích thích nhiệt hay học cách tự nhiên Tuy nhiên, xuất yếu tố gây viêm, sợi hướng tâm nhạy cảm với kích thích học Như sợi hướng tâm gọi thụ thể đau câm, gốc nhìn bệnh học, mơ sâu tương đối khơng nhạy cảm gây đau mạnh cảm giác suy nhược pH giảm, prostaglandin, leukotriene chất gây viêm khác bradykinin có vai trò quan trọng nhạy cảm hóa Viêm thụ thể đau-đáp ứng Các thụ thể đau hướng tâm thứ quan phản ứng kích thích thần kinh Hầu hết thụ thể đau gồm chất polypetide tiết từ đầu tận dây thần kinh ngoại biên chúng hoạt động Một ví dụ chất P, gồm 11 amino acide Chất P phóng thích từ thụ thể đau có nhiều tính sinh học Đây chất dãn mạch hiệu quả, làm hạt masto bào, chất thu hút bạch cầu, tăng sản xuất phóng thích chất gây viêm Điều thú vị hòa tan chất P khớp làm giảm mức độ nghiêm trọng viêm khớp Các thụ thể đau hướng tâm không mang thông tin từ mô bị chấn thương mà đóng vai trò tích cực bảo vệ mơ thơng qua chức phản ứng kích thích thần kinh Da Nội tạng Sợi trục trước bên  CƠ CHẾ TRUNG ƯƠNG Tủy sống đau quy chiếu Sợi trục dây thụ thể đau hướng tâm thứ nằm cột sống xuất phát qua rễ lưng Các sợi trục có tận phần sừng lưng chất xám (H 11- Page | 3) Đầu tận sợi trục hướng tâm thứ nối với dây thần kinh tủy sống để truyền tín hiệu đau lên trung tâm cảm giác đau não Khi sợi hướng tâm thứ bị hoạt hóa kích thích có hại, phóng thích chất dẫn truyền thần kinh từ đầu tận làm kích thích tế bào thần kinh tủy sống Chất dẫn truyền thần kinh chủ yếu tiết từ tế bào thần kinh sừng lưng glutamate Các đầu tận sợi hướng tâm thứ tiết peptide, bao gồm chất P chất calcitonin gene-related peptide làm chậm kéo dài thời gian phóng thích tế bào thần kinh sừng lưng Sợi trục sợi hướng tâm thứ nối với nhiều tế bào thần kinh tủy sống, tế bào thần kinh tủy sống lại tiếp nhận từ nhiều sợi hướng tâm thứ Sự sát nhập đầu vào cảm giác thành sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau vô quan trọng sở cho đau quy chiếu Tất tế bào thần kinh tủy nhận thông tin từ quan nội tạng, xương lớp sâu, nhận từ da Dạng sát nhập xác định đoạn hạch rễ lưng, cung cấp thần kinh hướng tâm cấu trúc Ví dụ, sợi hướng tâm phụ trách trung tâm hoành xuất phát từ hạch rễ thần kinh đốt sống cổ III IV Các sợ hướng tâm thứ có thân tế bào nằm hạch tương tự phụ trách da vai cổ Vì vậy, dây thần kinh đầu vào cảm giác phụ trách da vai trung tâm gân hoành sát nhập thành dây thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ đoạn đốt sống cổ III IV Bởi sát nhập nên tế bào thần kinh tuỷ sống thường kích hoạt đầu vào từ da, hoạt động tế bào thần kinh tuỷ sống đầu vào từ cấu trúc sâu đặt nhầm chỗ làm đáp ứng sai với kích thích vùng da với đoạn tuỷ sống Vì vậy, bị viêm nhiễm gần trung tâm hồnh thường gây khó chịu vai Sự dịch chuyển cảm giác đau từ vị trí tổn thương tới chỗ khác gọi đau quy chiếu Hình 11-3 Thuyết sát nhập đau quy chiếu Hướng dẫn truyền lên não đau Theo giả thuyết này, thụ thể hướng tâm tạng hội tụ neuron đau sợi hướng tâm từ cấu trúc thể, nơi đau cảm nhận Bộ não cách biết nguồn gốc thực đầu vào nhầm lẫn với đầu cảm giác đến cấu trúc thể Phần lớn thần kinh tủy sống nối với dây thụ thể đau hướng tâm thứ gửi tín hiệu đến vùng đối bên đồi thị Sợi trục xuất phát từ bó gai đồi thị đối bên, nằm phía chất xám trước bên tủy sống, cạnh bên cầu não não Đường bó gai đồi thị quan trọng cảm nhận đau Gián đoạn đường gây cảm giác đau thường xuyên khả nhận biết nhiệt độ tạo cảm xúc khó chịu đau Theo chiều hướng tạo đau xu hướng kiểm sốt mạnh hành vi Do đó, sợ hãi ln kèm theo đau Như hệ quả, chấn thương tổn thương sau phẫu thuật ảnh hưởng đến vùng vỏ não trước kích hoạt kích thích đau giảm bớt va chạm gây đau nhận kích Page | thích độc hại đau SỰ BIẾN ĐỔI CƠN ĐAU Vùng đồi thị Vùng đồi Não Bó gai đồi thị Hành tủy Tổn thương Tủy sống Bó gai đồi thị hướng đến nhiều vùng đồi thị Sự lan tín hiệu đau từ vùng đồi thị mở rộng tới vùng vỏ não Hình 11-4 Đường tích hợp dẫn truyền đau Hình A Hệ thống dẫn truyền thơng tin từ thụ thể đau Các kích thích có hại hoạt hóa cảm giác ngoại biên nằm cuối thụ thể đau hướng tâm thứ thơng qua q trình dẫn truyền xung Sau đó, thơng tin chuyển từ dây thần kinh ngoại biên đến tủy sống, chỗ liên tiếp với tế bào thần kinh hướng lên não gọi bó gai đồi thị Thơng tin chuyển tiếp đồi thị đến hồi hải mã trước (C), phía trước đảo (F), vỏ não cảm giác thể (SS) B Mạng lưới biến đổi đau Đầu vào từ vùng vỏ não trước vùng đồi kích hoạt tế bào não giữa, kiểm soát tế bào dẫn truyền đau tuỷ sống qua tế bào tủy gây cảm giác khác đau (H 11-4 Một hướng mở rộng đồi thị vỏ não cảm giác thân thể, làm trung gian cảm giác đau, tức vị trí, cường độ, tính chất Hướng mở rộng tế bào thần kinh đồi thị khác đến vùng vỏ não liên kết đến phản ứng cảm xúc, chẳng hạn nếp cuộn hồi hải mã khu vực khác thùy trước, bao gồm vỏ não dang đảo Những đường tới vỏ não trước Cơn đau xảy chấn thương có cường độ giống dù tình người khác Ví dụ vận động viên biết gãy xương nghiêm trọng họ thấy đau nhẹ từ quan sát cổ điển Beecher Thế Chiến Thứ cho biết, nhiều người lính khơng lo lắng bị thương cho thấy khác biệt với đau đớn dân quân bị thương Hơn nữa, lời khuyên chữa trị làm giảm đau có tác dụng giảm đau đáng kể (hiệu ứng giả dược) Mặt khác, nhiều bệnh nhân phát tổn thương nhỏ (ở tĩnh mạch) tạo cảm giác sợ sệt khó chịu Sự kì vọng đến đau gây đau, khơng có kích thích bất lợi Một số quan niệm đau trở nặng dùng chất trơ làm tăng cường độ đau (hiệu ứng nocebo) Những tác dụng mạnh kì vọng biến đổi tâm lý mức độ đau điều hòa não Hệ thống liên kết với vùng đồi, não giữa, hành tủy điều hòa có chọn lọc đường dẫn truyền đau tủy sống thông qua đường dẫn truyền hướng xuống (H 11-4) Nghiên cứu hình chụp não người cho thấy có liên quan đến hệ thống điều hòa đau tác dụng làm giảm đau, có đề nghị dùng thuốc opioid làm giảm đau (H 11-5) Hơn nữa, cấu thành đường dẫn truyền gồm thụ thể opioid nhạy cảm với tác dụng trực tiếp loại thuốc opioid Ở động vật, san thương hệ thống điều hòa đường dẫn truyền hướng xuống có tác dụng làm giảm đau sử dụng chất opioid morphine Cùng với thụ thể opioid, nhân hệ thống điều hòa đau chứa yếu tố opioid peptide nội sinh enkephalin β-endorphin Cách hữu hiệu để hoạt hóa opioid nội sinh qua trung gian hệ thống điều hòa giảm đau giảm cảm xúc mạnh từ chỗ gây chấn thương (trong tình nghiêm trọng thi thể thao) Trong thực tế, yếu tố opioid nội sinh làm giảm đau phóng thích sau phẫu thuật bệnh nhân dùng giả dược để giảm đau Mơ hình hoạt động não giảm đau thuốc trấn an dẫn truyền đau tủy sống Vì tế bào thần kinh dẫn truyền đau hoạt hóa tế bào thần kinh điều hòa, theo lý thuyết, tạo tín hiệu đau mà khơng cần kích thích bất lợi phía ngoại biên Thực tế, nghiên cứu hình ảnh chức người chứng minh rằng, tăng hoạt tính nhức nửa đầu Hệ thống Page | trung ương tạo điều kiện cho đau xảy tăng cường mong đợi hiểu biết, yếu tố tâm lý đóng góp cho đau mãn tính ĐAU DO RỐI LOẠN THẦN KINH Các tổn thương đường dẫn truyền cảm giác đau trung ương ngoại biên làm giảm cảm giác đau Tuy nhiên, hư hỏng rối loạn chức làm gây đau Ví dụ, tổn thương dây thần kinh ngoại biên xảy bệnh thần kinh đái tháo đường, tổn thương dây hướng tâm thứ bệnh Herpes zoster, gây đau quy chiếu lên vùng thể mà chỗ dây thần kinh bị tổn thương Tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS) gây đau, ví dụ, số bệnh nhân bị chấn thương mạch máu não đến tủy sống, cuống não, vùng đồi thị - nơi chứa đường dẫn truyền cảm giác đau Đau thần kinh thường nặng khó điều trị phương pháp tiêu chuẩn Hình 11-5 Chụp cộng hưởng từ (fMRI) cho thấy hoạt tính giả dược tăng cường vùng giải phẫu ương ứng với hệ thống kiểm soát giảm đau opioidergic Phía bảng, hình chụp trán cho thấy hoạt tính giả dược tăng cường nằm phía bên vỏ não trước trán (DLPFC) Hình cắt dọc dưới, hoạt tính nằm phía trước mỏ hồi đai (rACC), the rostral ventral medullae (RVM), the periaqueductal gray (PAG) area, tuỷ mặt bụng mỏ ( RVM ), chất xám xung quanh cống não ( PAG ) vùng đồi Hoạt tính tăng cường giả dược nằm tất vùng bị thuyên giảm naloxone, cho thấy liên quan hệ thống giảm đau opioidergic phản ứng giảm đau giả dược (Theo Eippert et al) Hệ thống điều hòa đau làm tăng giảm đau Các tế bào thần kinh đau bị ức chế đau làm dễ hành tủy điều khiển tế bào thần kinh Đau thần kinh thường có cảm giác ngứa rát bất thường giống shock điện, phản ứng kích thích nhẹ Những biểu khác hẳn với loại đau khác Khi thăm khám, cảm giác vùng bị đau bệnh nhân điểm đặc trưng Hyperpathia, đau với cường độ mức kích thích thụ thể đau nhẹ gần khơng có đặc điểm đau thần kinh Bệnh nhân thường than phiền cử động nhẹ nhàng gây đau (dị giác) Về vấn đề này, lâm sàng, phát đồ điều trị với 5% lidocaine dạng miếng có hiệu lực cho bệnh nhân bị đau thần kinh sau mắc chứng herpetic (zona) người dễ bị dị giác Có nhiều chế gây đau thần kinh Các thụ thể đau hướng tâm thứ gồm dây hướng tâm thụ thể bị tổn thương nhạy cảm cao với kích thích học hình thành xung động khơng có kích thích Tăng cường hoạt tính nhạy cảm tự ý phần tăng nồng độ kênh natri Tổn thương dây hướng tâm thứ làm tăng tính nhạy cảm norepinephrine Điều thú vị thần kinh dẫn truyền cảm giác đau tủy sống bị đứt đầu vào tự ý hoạt động bình thường Như vậy, cường động hệ thần kinh trung ương ngoại biên gây đau thần kinh phủ nhận vật gây di chuyển bệnh nhân EUS tạo hình ảnh với độ phân giải cao nhu mơ tụy ống tụy với đầu dò cố định vào ống nội soi mà dẫn lên bề mặt tuyến tụy qua dày tá tràng EUS MRCP thay phần lớn ERCP cho mục đích chẩn đốn nhiều trung tâm EUS cho phép bác sĩ có thơng tin ống tụy nhu mơ có biến chứng liên quan đến thủ thuật liên quan với nó, trái ngược với 5-20% bị viêm tụy sau quan sát ERCP EUS hữu ích việc phát sỏi ống mật chủ Khối u tụy sinh thiết qua EUS cung cấp thuốc chẹn dây thần kinh thông qua kim tiêm EUS Tiêu chuẩn cho bất thường EUS bệnh tụy mạn tính nặng phát triển Hiện nay, viêm tụy mạn tính chẩn đốn EUS có nhiều tiêu chí liệt kê Bảng 312-3 Các nghiên cứu gần so sánh EUS ERCP test secretin bệnh nhân đau bụng không rõ nguyên nhân nghi ngờ mắc viêm tụy mạn tính tương đương với chương trình chẩn đốn xác phát sớm thay đổi viêm tụy mạn tính Vai trò xác EUS so với CT, ERCP, xét nghiệm chức tụy chẩn đốn sớm viêm tụy mạn tính chưa xác định rõ ràng sử dụng để tạo hình ảnh MRCP chất lượng cao Ống tụy ống mật chủ quan sát tốt, câu hỏi liệu thay đổi phát cách đồng ống dẫn thứ cấp Các ống dẫn thứ cấp không quan sát thấy tuyến tụy bình thường MRCP đặc biệt hữu ích để đánh giá ống tụy bệnh nhân có nguy cao người cao tuổi, thủ thuật không xâm lấn Seretin tăng cường MRCP nghiên cứu lên phương pháp để đánh giá tốt thay đổi ống mật Cả hai EUS MRCP thay phần lớn ERCP chẩn đoán hầu hết bệnh nhân Vì kỹ thuật trở nên tân tiến hơn, chúng xét nghiệm chẩn đoán lựa chọn để đánh giá ống tụy ERCP cần thiết điều trị tổn thương ống mật ống tụy ERCP chủ yếu giá trị điều trị đứng sau CT, EUS, MRCP phát bất thường đòi hỏi phải điều trị nội soi xâm lấn ERCP hữu ích việc làm sáng tỏ kết không chắn phát kỹ thuật hình ảnh khác Ung thư biểu mơ tuyến tụy đặc trưng hẹp tắc nghẽn hai ống tụy ống mật chủ; hai hệ thống ống thường bất thường Trong viêm tụy mạn tính, bất thường ERCP bao gồm (1) thu hẹp lòng ống; (2) bất thường hệ thống ống dẫn bị hẹp, giãn nở, phình túi, phình dãn; (3) tắc nghẽn ống tụy vơi hóa Sự xuất hẹp bất thường ống dẫn gây khó khăn để phân biệt viêm tụy mạn tính với ung thư biểu mơ Điều quan trọng phải nhận thức thay đổi ERCP hiểu viêm tụy mạn tính mà thực ảnh BẢNG 312-3 TIÊU CHUẨN NỘI SOI SIÊU ÂM TRONG VIÊM TỤY MẠN TÍNH ỐNG TỤY NHU MÔ Sỏi Sợi tăng âm Thành ống tăng âm ổ bệnh tăng âm Thành ống bất thường Vôi hóa Chỗ hẹp Đường viền thùy Thấy rõ nhánh bên nang Giãn ống MRCP/MRI sử dụng để quan sát ống mật, ống tụy, nhu mô tụy Kỹ thuật nhịn thở tái tạo hình ảnh chiều 350 hưởng lão hóa ống tụy thực tế thủ thuật thực vòng vài tuần để điều trị viêm tụy cấp Mặc dù lão hóa gây thay đổi lớn lên ống tụy, khơng ảnh hưởng đến kết xét nghiệm chức tuyến tụy (tức là, xét nghiệm secretin) Nồng độ amylase huyết tăng sau ERCP báo cáo 25-75% bệnh nhân, viêm tụy lâm sàng 520% bệnh nhân Khơng có phương tiện thỏa đáng mặt dược lý giúp ngăn chặn ERCP gây viêm tụy, nhiều tác nhân octreotide nitroglycerin đề xuất đánh giá tốt Cách tốt để ngăn ngừa viêm tụy ERCP gây khơng thực thủ thuật cho mục đích chẩn đốn bệnh nhân có nguy cao, đặc biệt phụ nữ bị viêm tụy tái phát cấp tính, người khơng có chứng tắc mật bệnh nhân không rõ nguyên nhân đau bụng khơng có bất thường khác Nếu khơng có tổn thương tìm thấy đường mật và/hoặc ống tụy bệnh nhân lặp lặp lại mối đe dọa viêm tụy cấp Xét nghiệm đo áp lực vòng Oddi định Tuy nhiên xét nghiệm lại làm tăng nguy viêm tụy cấp sau ERCP/đo áp lực Viêm tụy dường phổ biến bệnh nhân với ống tụy không giãn Sinh thiết tụy hướng dẫn X-quang sinh thiết chọc hút qua da (Percutaneous aspiration biopsy) sinh thiết qua kim nhỏ (a trucut biopsy) khối u tuyến tụy thường phân biệt khối u viêm tụy với khối u ác tính tuyến tụy kích thích trực tiếp tuyến tụy tiêm tĩnh mạch secretin hay secretin cộng với cholecystokinin (CCK) thu thập đo lường thành phần tá tràng Xét nghiệm sản phẩm tiêu hóa lòng ống, chẳng hạn sợi thịt khơng tiêu hóa, mỡ phân, nitrogen phân Đo lường men tụy phân elastase Các xét nghiệm secretin, sử dụng để phát bệnh lý tuyến tụy lan tỏa, dựa nguyên tắc sinh lý phản ứng kích thích tiết tuyến tụy có liên quan trực tiếp đến khối u chức mô tụy Trong tiêu chuẩn xét nghiệm, secretin tiêm tĩnh mạch với liều 0,2 mg/kg dạng secretin tổng hợp người viên thức ăn Giá trị bình thường tiêu chuẩn test secretin (1) thể tích ngồi >2 ml/kg giờ, (2) nồng độ bicarbonate (HCO3-) > 80 mmol/L, (3) HCO3- >10 mmol/L Việc đo lại nhiều lần nhất, đem lại mức cao phân biệt đối tượng bình thường bệnh nhân bị suy tuyến tụy ngoại tiết mạn tính, thường xuất nồng độ bicarbonate tối đa Có thể có số khác biệt kết test secretin xét nghiệm khác chức hấp thụ Ví dụ, bệnh nhân viêm tụy mạn tính thường có HCO3- ngồi thấp bất thường sau tiêm secretin lại tiết mỡ phân bình thường Do đó, test secretin đo lường khả chế tiết biểu mơ lòng ống, tiết mỡ phân gián tiếp phản ánh hoạt động men phân hủy chất béo lòng ống tiêu hóa Mỡ phân khơng xảy mức lipase lòng ống giảm rõ rệt, nhấn mạnh thực tế lượng nhỏ enzym cần thiết cho hoạt động tiêu hóa lòng ống Cần  CÁC XÉT NGHIỆM VỀ CHỨC NĂNG NGOẠI TIẾT TUYẾN TỤY Xét nghiệm chức tuyến tụy (Bảng 312-1) chia sau: 351 phải lưu ý rằng, kết xét nghiệm secretin bất thường cho thấy thiệt hại tụy mãn tính Lượng elastase phân phản ánh sản lượng enzyme phân giải protein tụy Giảm hoạt động elastase phân xét nghiệm tuyệt vời để phát suy tụy ngoại tiết nghiêm trọng bệnh nhân bị viêm tụy mạn tính xơ nang với điều kiện mẫu phân phải rắn 352 CHƯƠNG 32: PHƯƠNG PHÁP THẦN KINH HỌC XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ THƯƠNG TỔN Ưu tiên xác định vùng thần kinh với triệu chứng lâm sàng Các rối loạn quy tụ đến địa điểm cụ thể, đa vùng tổn thương, trình đau lan? Chúng triệu chứng bị hạn chế hệ thống thần kinh, làm phát sinh từ bệnh hệ thống? Vấn đề có thuộc hệ thần kinh trung ương (CNS), hệ thần kinh ngoại vi (PNS), hay hai? Nếu CNS, vỏ não, hạch nền, thân não, tiểu não, tủy sống chịu trách nhiệm? Do màng não đau nhạy cảm liên quan đến? Nếu PNS, rối loạn dây thần kinh ngoại vi, và, vậy, động dây thần kinh cảm giác bị ảnh hưởng chủ yếu, tổn thương khớp nối thần kinh-cơ nhiều khả năng? Dấu hiệu để xác định khu vực giải phẫu bao gồm điều có bệnh sử, việc kiểm tra sau trực tiếp xác nhận loại trừ cảm giác xác định rõ bất ổn Một kiểm tra chi tiết khu vực cụ thể thần kinh trung ương PNS thường định Ví dụ, việc kiểm tra bệnh nhân trình bày với bệnh sử dị cảm tăng dần yếu mệt cần hướng dẫn hướng tới việc xác định, nhiều thứ khác, vị trí tổn thương tủy sống dây thần kinh ngoại biên Đau lưng điểm, tủy sống mức độ cảm giác, không kiểm soát gợi ý dây nguồn gốc tủy sống, tượng mang găng-mang vớ cảm giác gợi ý bệnh thần kinh ngoại vi; chứng phản xạ thường bệnh thần kinh ngoại biên, gây sốc tủy rối loạn tủy sống cấp tính Việc xác định “đâu chỗ thương tổn” làm nhiệm vụ giới hạn xác định nguyên nhân gây bệnh có để kiểm sốt, số lượng giới hạn Ngồi ra, chiến lược an toàn tránh mắc phải sai lầm nghiêm trọng Các triệu chứng chóng mặt tái phát, song thị, rung giật nhãn cầu khơng nên kích hoạt "đa xơ cứng" câu trả lời (nguyên nhân) "não" "Cầu não" (vị trí); sau chẩn đốn dị tật động tĩnh mạch não bỏ qua cho việc thiếu cân nhắc Tương tự vậy, kết hợp viêm dây thần kinh thị giác co cứng điều hòa liệt nhẹ hai chi nên gợi ý ban đầu bệnh thần kinh thị giác bệnh tủy sống; đa xơ cứng (MS), giang Tiếp cận bệnh nhân với bệnh thần kinh Daniel H Lowenstein Joseph B Martin Stephen L Hauser Bệnh thần kinh phổ biến tốn Theo ước tính gần Tổ chức Y tế Thế giới, rối loạn thần kinh ảnh hưởng đến tỷ người toàn giới (Bảng 367-1), tạo nên 6,3% gánh nặng bệnh tật, gây 12% trường hợp tử vong tồn cầu Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khám bác sĩ khoa tổng quát chuyên gia tổng quát từ bác sĩ chun khoa thần kinh Bởi có nhiều phương pháp trị liệu điều trị nhiều rối loạn thần kinh, kĩ tiếp cận bệnh nhân để chẩn đốn điều cần thiết Sai sót thường phụ thuộc nhiều vào thủ tục hình ảnh thần kinh gây tốn xét nghiệm kiểm tra, đó, cách hiêu quả, khơng thay hỏi bệnh sử đầy đủ kiểm tra cần thiết Các cách tiếp cận thích hợp cho bệnh nhân với bệnh thần kinh bắt đầu với kiên nhẫn tập trung vào vấn đề lâm sàng giải phẫu sau sinh lý bệnh học; nên đưa chẩn đoán cụ thể để xem xét Phương pháp đảm bảo kĩ thuật áp dụng hiệu quả, chẩn đốn xác đưa ra.hiệu quả, điều trị kịp thời khởi xướng 353 mai hệ CNS, thiếu hụt vitamin B12 rối loạn điều trị mà tạo hội chứng Khi câu hỏi, " Tổn thương đâu?" trả lời, tiếp câu hỏi, "Là tổn thương gì?” giải SINH LÍ BỆNH Các chứng sinh lý bệnh q trình bệnh xuất lịch sử Rối loạn thần kinh (chất xám) biểu rối loạn nhận thức sớm, rối loạn vận động, co giật, chất trắng sản xuất chủ yếu "bó dài" rối loạn vận động, cảm giác, thị giác, đường tiểu não Triệu chứng tiến triển cân thường có nguồn gốc chuyển hóa hay thối hóa; trường hợp tổn thương thường khơng có giới hạn rõ ràng Do đó, bệnh nhân với bệnh liệt nhẹ hai chi mức độ cảm giác tủy sống rõ ràng khơng giống việc thiếu hụt vitamin B12 lời giải thích Một triệu chứng Lhermitte (shock- điện giống cảm giác cổ bị bẻ gập lại) phát sinh xung lệch hướng đường chất trắng xảy với tình trạng dây thần kinh bị bao myelin tủy sống cổ; số nhiều nguyên nhân có thể, điều Triệu chứng MS người trẻ tuổi hay nén thối hóa đốt sống cổ người lớn tuổi Các triệu chứng xấu sau tiếp xúc nhiệt tập tắc nghẽn dẫn truyền sợi trục thần kinh khơng có bao myelin, có MS Một bệnh nhân với đợt thường xuyên tật song thị rối loạn vận ngôn kết hợp với tập thể dục hay mệt mỏi có rối loạn dẫn truyền thần kinh nhược nặng Ám điểm chậm tiến triển với ngưỡng sáng, gọi fortification spectra, lan trầm cảm vỏ não, thường bị đau nửa đầu BỆNH SỬ THẦN KINH HỌC Chú ý đến mô tả triệu chứng có bệnh nhân xác nhận thành viên gia đình người khác thường vị trí xác xác định nguyên nhân gây than phiền bệnh nhân, chí trước khám thần kinh thực Bệnh sử giúp bác sĩ tập trung vào vị trí khám thần kinh sau Mỗi lời than phiền cần nghiên cứu nhiều tốt để làm sáng tỏ vị trí tổn thương, nhiều khả bệnh lí nguyên nhân gây bệnh tiềm ẩn Ví dụ như, bệnh nhân than phiền yếu cánh tay phải Những chi tiết đặc trung liên kết? Bệnh nhân có gặp khó khăn với chải tóc giơ tay lên (đầu gần) cài nút cúc mở chai xoắn-đỉnh (xa)? Các kết hợp tiêu cực quan trọng Một bệnh nhân bị liệt nửa người bên phải mà khơng nói có khả có tổn thương (bao trong, thân não, tủy sống) khác với bệnh nhân có liệt nửa người bên phải ngơn ngữ (bán cầu trái) Các tính cần thiết khác lịch sử bao gồm sau đây: Thời gian diễn tiến bệnh Điều quan trọng phải xác định thời gian xác xuất mức độ tiến triển triệu chứng có bệnh nhân Sự khởi đầu nhanh chóng lời than phiền thần kinh, xảy vòng vài giây vài phút, thường vấn đề mạch máu, động kinh, đau nửa đầu Sự khởi đầu triệu chứng cảm giác nằm cực mà lan truyền vài giây đến phần tiếp giáp cực sau đến khu vực khác thể gợi ý động kinh Sự khởi phát chậm triệu chứng khu trú nghĩ đến khả thiếu máu cục thoáng qua (TIA) Khởi phát tương tự kết nối thái dương chậm triệu chứng kèm theo đau đầu, buồn nôn, rối loạn thị giác chứng đau nửa đầu Sự diện triệu chứng cảm giác "tích cực" (ví dụ như, ngứa cảm giác khó để mơ tả) cử động không chủ ý cho thấy động kinh; ngược lại, mát thoáng qua chức (các triệu chứng tiêu cực) gợi ý TIA Khởi phát nói lắp mà triệu chứng xuất ổn định, sau tiến triển vài ngày cho thấy bệnh mạch máu não; bệnh sử bổ sung có thuyên giảm tạm thời trình có nhiều khả thiếu máu cục xuất huyết Sự tiến triển triệu chứng vài vài ngày cho thấy chất độc hại, chuyển hóa, truyền nhiễm, trình viêm Triệu chứng tiến triển liên quan đến biểu toàn thân sốt, cứng cổ, mức độ thay đổi ý thức bao gồm trình lây nhiễm Các triệu chứng tái phát yếu liên quan đến mức độ khác hệ thần kinh gợi ý MS trình viêm nhiễm khác Tiến triển chậm triệu chứng mà không thuyên giảm đặc 354 trưng rối loạn thối hóa thần kinh, nhiễm trùng mạn tính, nhiễm độc tiến triển, khối u Mô tả than phiền bệnh nhân Các từ giống thường có nghĩa khác bệnh nhân khác "Chóng mặt" bao hàm ngất xảy ra, cảm giác cân bằng, hay siwk chóng mặt quay vòng "Tê" có nghĩa hồn tồn cảm giác, cảm giác tích cực ngứa, chí yếu mệt "Mờ mắt" sử dụng để mơ tả tình trạng thị bên, mù mắt thoáng qua, song thị Việc giải thích ý nghĩa thực từ sử dụng bệnh nhân để mô tả triệu chứng rõ ràng trở nên phức tạp có khác biệt ngơn ngữ văn hóa Kiểm chứng bệnh sử người khác Nó gần ln ln hữu ích để có thêm thơng tin từ gia đình, bạn bè, khác quan sát để chứng thực mở rộng mô tả bệnh nhân Mất trí nhớ, ngơn ngữ, nhìn tinh vi phân biệt, nhiễm độc, khác yếu tố làm giảm khả giao tiếp thông thường bệnh nhân với người kiểm tra ngăn chặn giao tiếp yếu tố góp phần vào bệnh Các đợt ý thức yêu cầu phải quan sát chi tiết để xác định xác xảy dẫn đến việc Tiền sử gia đình Nhiều chứng rối loạn thần kinh có liên quan đến di truyền Sự diện rối loạn di truyền Mendelian, chẳng hạn bệnh thần kinh Huntington Charcot-MarieTooth, thường hiển nhiên tiền sử gia đình có Câu hỏi chi tiết tiền sử gia đình thường cần thiết rối loạn đa gen chẳng hạn MS, đau nửa đầu, nhiều loại bệnh động kinh Khai thác tiền sử gia đình bệnh tật quan trọng, với rối loạn thần kinh tâm thần Thiên hướng gia đình có tăng huyết áp bệnh tim có liên quan với bệnh nhân bị đột quỵ Có nhiều bệnh thần kinh di truyền liên kết với biểu đa hệ mà cung cấp manh mối để chẩn đốn xác (ví dụ, neurofibromatosis, bệnh Wilson, hội chứng thần kinh mắt) Bệnh y khoa Nhiều bệnh thần kinh xảy bệnh hệ thống Bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, bất thường lipid máu dẫn đến bệnh mạch máu não Một tổn thương hàng loạt đơn độc não áp xe bệnh nhân bị bệnh van tim, xuất huyết nguyên phát bệnh nhân với rối loạn đông máu, lymphoma bị nhiễm giun bệnh nhân AIDS, di bệnh nhân tiềm ẩn ung thư Bệnh nhân bị bệnh ác tính biểu với bệnh rối loạn thần kinh tế bào ung thư bị phá vỡ gây (Chap 101) biến chứng từ hóa trị xạ trị Hội chứng Marfan rối loạn liên quan collagen dẫn đến bóc tách động mạch sọ phình mạch nhện xuất huyết; rối loạn thần kinh xảy với suy giáp bệnh nội tiết khác Nó đặc biệt quan trọng để tìm diện bệnh lý hệ thống bệnh nhân có bệnh lý thần kinh ngoại biên Hầu hết bệnh nhân bị hôn mê bệnh viện có nguyên nhân chuyển hóa, độc tố, hay viêm nhiễm Sử dụng ma túy lạm dụng tiếp xúc độc tố Hỏi việc dùng thuốc cần thiết, thuốc kê đơn thuốc không theo đơn Thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần khác thường kèm theo trạng thái lú lẫn cấp tính người già Kháng sinh aminoglycosid làm trầm trọng thêm triệu chứng suy yếu bệnh nhân rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ, nhược cơ, gây chóng mặt thứ cấp độc tính tai Vincristine loại thuốc chống ung thư khác gây bệnh thần kinh ngoại vi, yếu tố ức chế miễn dịch cyclosporine (thuốc chống thải ghép mơ) tạo bệnh não Uống q liều vitamin dẫn đến bệnh; ví dụ vitamin A giả u cerebri, hay bệnh thần kinh ngoại vi pyridoxine Nhiều bệnh nhân sử dụng viên thuốc ngủ, chế phẩm lạnh, viên thuốc ăn kiêng khơng có kê đơn bác sĩ, thực dược phẩm Rượu, loại chất độc thần kinh thường gặp nhất, thường không nhận bệnh nhân, loại thuốc khác gây lạm dụng cocaine heroin gây loạt bất thường thần kinh Một bệnh sử tiếp xúc với độc tố thần kinh từ môi trường khu cơng nghiệp cung cấp đầu mối cần thiết; thu thập thông tin đồng nghiệp bệnh nhân người lao động yêu cầu 355 Xây dựng ấn tượng bệnh nhân Dùng hội hỏi bệnh sử để tạo ấn tượng cho bệnh nhân Là thông tin xảy chu kì? Là Có chứng lo lắng, trầm cảm, bệnh tưởng? Có manh mối khiếm khuyết ngơn ngữ, trí nhớ, nhìn phân biệt tinh vi, bất thường hành vi? Việc đánh giá thần kinh nên bắt đầu bệnh nhân vào phòng chào hỏi diễn kiểm tra sàng lọc thực theo cách hồn thành vòng 3-5 phút Một số điểm bổ sung đánh giá đáng ý Đầu tiên, việc ghi lại quan sát, điều quan trọng để mơ tả tìm thấy khơng phải cung cấp thuật ngữ y khoa xác định (Ví dụ, "tiếng rên rỉ bệnh nhân đến tiếng cọ xương ức" "sự trơ") Thứ hai, bất thường thần kinh trung ương bị nhạy cảm phát tốt cách cẩn thận so sánh biểu bệnh nhân tập mà đòi hỏi hoạt động đồng thời hai bán cầu não (ví dụ, gây độ lệch quay sấp cánh tay giơ thẳng với mắt nhắm lại; bên chạm nhẹ hai bên, với nhắm mắt; giảm đung đưa bát đối xứng nhẹ bộ) Thứ ba, than phiền bệnh nhân gây số hành động, lặp lại hành động văn phòng Nếu than phiền chóng mặt đầu quay theo hướng, có bệnh nhân làm điều có dấu hiệu liên quan kiểm tra (ví dụ, rung giật nhãn cầu dysmetria) Nếu đau xuất sau đoạn, có bệnh nhân rời khỏi văn phòng khoảng cách trở lại, lặp lại phần liên quan kiểm tra Cuối cùng, việc sử dụng kiểm tra thiết kế riêng cho bệnh nhân vấn đề có giá trị việc đánh giá thay đổi theo thời gian Các xét nghiệm 7,5 m (25 ft) khoảng cách (bình thường, 5-6 s, lưu ý hỗ trợ, có), nghiệm pháp chạm ngón tay ngón chân (bình thường, 20-25 lần chạm 5s), kiểm tra chữ viết tay ví dụ KHÁM THẦN KINH Việc kiểm tra thần kinh thử thách phức tạp; có nhiều thành phần bao gồm số kỹ chủ thông qua việc sử dụng lặp lặp lại kỹ thuật tương tự số lượng lớn cá nhân có khơng có bệnh thần kinh Sự thành thạo khám thần kinh hoàn chỉnh thường quan trọng cho bác sĩ khoa thần kinh chuyên môn liên quan Tuy nhiên, kiến thức vấn đề việc kiểm tra, đặc biệt phần có hiệu việc kiểm tra rối loạn chức thần kinh, điều cần thiết cho tất bác sĩ lâm sàng, đặc biệt bác sĩ chun mơn Khơng có riêng lẻ, cách phổ biến trình tự kiểm tra chấp nhận phải làm theo, hầu hết bác sĩ bắt đầu với đánh giá trạng thái tâm thần theo dây thần kinh sọ não, hệ thống vận động cơ, hệ giác quan, phối hợp tốt, dáng Cho dù việc kiểm tra tồn diện, cần thực trình tự có hệ thống để tránh sai sót thiếu sót nghiêm trọng Vì vậy, cách tốt để học đạt chuyên môn việc kiểm tra lựa chọn cách tiếp cận thực hành thường xuyên làm điều trình tự xác giống lần Sự mô tả chi tiết việc kiểm tra thần kinh cho hướng dẫn mô tả phần thường sử dụng việc kiểm tra, nhấn mạnh đặc biệt vào thành phần coi hữu ích cho việc đánh giá vấn đề thần kinh phổ biến Mỗi phần bao gồm mô tả ngắn gọn tối thiểu kiểm tra cần thiết cho việc sàng lọc thích hợp cho bất thường bệnh nhân khơng có triệu chứng gợi ý rối loạn chức thần kinh Một KIỂM TRA TÌNH TRẠNG THẦN KINH • Các mức tối thiểu: Trong nói chuyện, nhìn vào khó khăn giao tiếp xác định xem bệnh nhân nhớ lại mắm kiện gần khứ Việc kiểm tra trạng thái tâm thần tiến hành sau bác sĩ bắt đầu quan sát nói chuyện với bệnh nhân Nếu bệnh sử có liên quan bất thường với chức vỏ não cao hay có vấn đề nhận thức trò chuyện, sau kiểm tra chi tiết tình trạng tâm thần định Bệnh nhân có khả hiểu ngôn ngữ sử dụng cho việc kiểm tra, văn hóa nền, kiến thức giáo dục, vấn đề cảm giác 356 vận động, điều kiện kèm theo cần phải tính vào ứng dụng kiểm tra giải thích kết Bài kiểm tra tình trạng minimental Folstein (MMSE) (Bảng 371-5) xét nghiệm sàng lọc tiêu chuẩn chức nhận thức mà dễ dàng để thực gấp chi gấp > duỗi chi dưới, tăng phản xạ bĐiểm yếu với bất thường khác có mơ hình "thần kinh vận động dưới" , nghĩa là, mềm giảm phản xạ 363 364 ... bệnh lý khác Tập tài liệu nhóm soạn dịch từ chương đặc biệt quan trọng trích từ nguyên lý nội khoa Harrison tiếng, mà thời điểm tái lần thứ 19, tập tài liệu xuất phát từ ý tưởng sinh viên năm thứ