PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HEMOPHILIA ĐẠI CƯƠNG Hemophilia bệnh chảy máu di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X gây giảm bắt thường chức yếu tố VIII (Hemophilia A) yếu tố IX (Hemophilia B) CHẨN ĐOÁN: 1.1 Chẩn đoán xác định: 1.1.1 Lâm sàng: − Người bệnh thường nam giới − Chảy máu khớp, cơ, da, niêm mạc lâu cầm, tự nhiên, từ nhỏ − Chảy máu kéo dài bất thường sau chấn thường/phẫu thuật − Biến dạng khớp, teo chảy máu nhiều lần − Tiền sử gia đinh: Có người nam giới họ mẹ bị chảy máu nhiều lần 1.1.2 Xét nghiệm: − APTT kéo dài − Định lượng yếu tố VIII: Dưới 40% (Hemophilia A) − Định lượng yếu tố IX: Dưới 40% (Hemophilia B) − Các xét nghiệm: Số lượng tiểu cầu, PT, TT, Fibrinogen, định lượng yếu tố von Willebrand bình thường 1.2 Chẩn đốn mức độ: a Dựa theo mức độ chảy máu: *Chảy máu thông thường: • Chảy máu • Chảy máu khớp • Chảy máu mũi, chân răng, tụ máu da *Chảy máu nặng: • Chảy máu não • Xuất huyết tiêu hóa • Xuất huyết đường tiết niệu sinh dục • Chảy máu đái chậu • Cần phẫu thuật b Căn nồng độ yếu tố VIII/IX người bệnh, chia thành mức độ: − Mức độ nặng: < 1% − Mức độ trung bình: – 5% − Mức độ nhẹ: – 40% 1.3 Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt hemophilia A với bệnh von Willebrand, Hemophilia với bệnh gây kéo dài APTT khác 1.3.1 Bệnh von Willebrand: Biểu chảy máu giảm yếu tố VIII, nhiện: − Lâm sàng: Gặp giới, chủ yếu chảy máu niêm mạc − Xét nghiệm: • Thời gian co nút tiểu cầu: kéo dài • Thời gian máu chảy: kéo dài • Co cục máu đơng: co khơng hồn tồn • Định lượng yếu tố VIII: giảm • Định lượng yếu tố vWF:Ag: giảm • Định lượng yếu tố vWF:Act: giảm • Ngưng tập tiểu cầu với Ristocetin giảm, với chất kích tập khác bình thường 2.3.2 Xuất huyết giảm tiểu cầu: - Lâm sàng: • Xuất huyết chủ yếu da, niêm mạc, không tụ máu cơ-khớp • Hình thái xuất huyết chủ yếu dạng chấm nốt - Xét nghiệm: • Tiểu cầu giảm < 100 G/l • Các xét nghiệm đơng máu khác bình thường 2.3.3 Suy nhược tiểu cầu Glanzmann: - Lâm sàng: Biểu xuất huyết giảm tiểu cầu - Xét nghiệm: • Số lượng tiểu cầu bình thường • Độ ngưng tập tiểu cầu với: + ADP, collagen: giảm + Ristocetin: bình thưởng giảm 2.3.4 Hemophilia mắc phải: • Khơng có tiền sử chảy máu bất thường, hay gặp người lớn tuổi, mắc bệnh tự miễn ung thư, phụ sau sinh Biểu thường xuất huyết da, tụ máu nhiều chảy máu khớp • Xét nghiệm: APTT kéo dài, chất ức chế đơng máu nội sinh dương tính, yếu tố VIII IX giảm, có chất ức chế VIII/IX 1.4 Phát đánh giá triệu chứng chảy máu: − Siêu âm cơ, khớp phát chảy máu, chụp MRI − Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng sắt, ferritin để đánh giá tình trạng thiếu máu − Cấy dịch vết thương có vết thương hở, cấy máu có nghi ngờ nhiễm trùng − Siêu âm ổ bụng, chụp CT ổ bụng có nghi ngờ chảy máu − Chụp CT sọ não bị chấn thương đầu nghi ngờ xuất huyết não -màng não − Xét nghiệm khác: Tùy thuộc tình trạng người bệnh ĐIỀU TRỊ: 1.5 Nguyên tắc: − Ngay nghi ngờ chảy máu cần áp dụng RICE để hỗ trợ cầm máu (RICE: Rest = nghỉ ngơi, Ice = chườm đá, Compression = băng ép, Elevation = nâng cao chỗ tổn thương) − Bổ sung yếu tố VIII/IX đủ để cẩm máu cho người bệnh sớm tốt có chảy máu Nếu nghi ngờ chảy máu cần điều trị − Nồng độ yếu tố VIII/IX cần đạt phụ thuộc vào vị trí chảy máu, mức độ chảy máu mục đích điều trị 1.6 Cách tính liều yếu tố đơng máu: 1.6.1 Đối với Hemophilia A: Yếu tố VIII cần dùng (UI) = (VIIIcđ – VIIIbn)% x P(kg)/2 Trong đó: − VIIIcđ: nồng độ yếu tố VIII cần đạt − VIIIbn: nồng độ yếu tố VIII người bệnh − P: cân nặng người bệnh (kg) Thời gian bán hủy yếu tố VIII – 12 giờ, trường hợp chảy máu nặng, vị trí nguy hiểm cần bổ sung yếu tố VIII -12 1.6.2 Đối với Hemophilia B: Yếu tố IX cần dùng (UI) = (IXcđ – IXbn)% x P (kg) Trong đó: − IXcđ: nồng độ yếu tố IX cần đạt − IXbn: nồng độ yếu tố IX người bệnh − P: Cân nặng người bệnh (kg) Thời gian bán hủy yếu tố IX từ 18 – 24 giờ, bổ sung yếu tố IX 24giờ/lần 1.7 Điều trị chảy máu: Căn vị trí, mức độ chảy máu mục đích điều trị mà tính liều yếu tố VIII/IX cần bổ sung theo hướng dẫn 3.3.1 Điều trị chảy máu sớm Vị trí chảy máu Nồng độ VIII/IX cần đạt (%) Thời gian điều trị Ghi Chảy máu thông thường Chảy máu (trừ đái chậu) Chảy máu khớp Chảy máu chân răng, lưỡi, môi Đứt tay 10-20 – ngày Nếu sau ngày không chuyển biến phải đến khám điều trị bệnh viện Chảy máu phức tạp: Cần nhập viện để điều trị nội trú vòng 48 giờ, liều điều trị trước chuyển bệnh nhân đến bệnh viện sau: Chảy máu đái chậu Xuất huyết tiêu hóa 30-50 1-2 ngày Đái máu Chảy máu nguy hiểm: Cần đưa bệnh nhân đến bệnh viện sớm tốt, liều điều trị trước chuyển bệnh nhân đến bệnh viện sau: Chảy máu vùng cổ 30- 50 Chảy máu não, hệ TKTW 50-80 1-2 liều, cách 12 hemophilia A 3.3.2 Điều trị chảy máu muộn Vị trí chảy máu Nồng độ yếu tố VIII/IX cần đạt (%) Thời gian điều trị Liều cơng Liều trì Chảy máu miệng 10-20 10-20 Đến ngừng chảy máu (1-3 ngày) Chảy máu muộn (trừ đái chậu) 30-40 20-30 Đến chảy máu Chảy máu khớp muộn ngừng (3-7 ngày) Đái máu Xuất huyết tiêu hóa 40-60 30-40 Chảy máu đái chậu (7 ngày) Chảy máu sau phúc mạc Chảy máu cổ Chảy máu não Đến ngừng chảy máu 60-80 30-50 Đến ngừng chảy máu (1-2 tuần) Phẫu thuật trung bình 40-60 30-40 Phẫu thuật lớn 60-80 30-50 Đến liền vết thương 1.8 Điều trị hỗ trợ: − Thuốc ức chế tiêu fibrin: Acid tranexamic (Transamin) 15-25mg/kg cân nặng 6-8 x 5-10 ngày Chống định có đái máu, khơng kết hợp với PCC APCC có nguy tắc mạch − Cororticoid: • Chỉ định: viêm khớp sau ngừng chảy máu • Liều lượng: 1-2 mg/kg cân nặng thời gian < tuần − Giảm đau: paracetamol, paracetamol kết hợp codein − Chườm đá, băng ép, nâng cao vị trí tổn thương, nghỉ ngơi − An thần 1.9 Điều trị Hemophilia A có chất ức chế - Lựa chọn hàng đầu: FEIBA- NovoSeven - Liều dùng: • FEIBA 50- 100 U/ kg (max 200 U/ kg/ 24h) Sản phẩm từ plasma, thời gian bán hủy 6- giờ, phải truyền TM chậm, lọ to • NovoSeven: 90 µg/kg Sản phẩm tái tổ hợp, thời gian bán hủy giờ, lọ nhỏ 1.10 Điều trị biến chứng: − Điều trị thiếu máu: Bổ sung sắt, khối hồng cầu − Điều trị nhiễm trùng có kháng sinh − Điều trị viêm gan B, viêm gan C, HIV (nếu có) theo phác đồ − Điều trị viêm khớp Ytrium 90 tiêm khớp theo phác đồ chuyên khoa − Điều trị biến chứng khác có 1.11 Điều trị người bệnh cần phẫu thuật: − Các phẫu thuật, thủ thuật có xâm lấn nhổ răng, nội soi… cần bổ sung yếu tố đơng máu để đảm bảo an tồn cho người bệnh − Các can thiệp ngoại khoa cần tiến hành sở y tế có đủ điều kiện chẩn đốn điều trị Hemophilia, có phối hợp với trung tâm Hemophilia sử dụng yếu tố đông máu điều trị trung tâm Hemophilia 1.12 Điều trị dự phòng: 1.12.1Đối tượng áp dụng: − Người bệnh Hemophilia mức độ nặng < 15 tuổi: • Thời gian bắt đầu: sau có chảy máu khớp lần thứ • Thời gian kết thúc: trẻ đủ 15 tuổi − Người bệnh Hemophilia có chảy máu tái phát lần khớp vòng tháng (khớp đích) người bệnh bị xuất huyết não-màng não Thời gian: 4-12 tuần 1.12.2Liều lượng: − Hemophilia A: 10-20 UI/kg/lần x lần/tuần − Hemophilia B: 20 UI/kg/lần x lần/tuần Tài liệu tham khảo: Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y Tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Hemophilia Người biên soạn: BS CK II Ngũ Thị Lê Vinh BS Nguyễn Hoài Nam ... đốn điều trị Hemophilia, có phối hợp với trung tâm Hemophilia sử dụng yếu tố đông máu điều trị trung tâm Hemophilia 1.12 Điều trị dự phòng: 1.12.1Đối tượng áp dụng: − Người bệnh Hemophilia mức... bệnh Hemophilia có chảy máu tái phát lần khớp vòng tháng (khớp đích) người bệnh bị xuất huyết não-màng não Thời gian: 4-12 tuần 1.12.2Liều lượng: − Hemophilia A: 10-20 UI/kg/lần x lần/tuần − Hemophilia. .. Mức độ trung bình: – 5% − Mức độ nhẹ: – 40% 1.3 Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt hemophilia A với bệnh von Willebrand, Hemophilia với bệnh gây kéo dài APTT khác 1.3.1 Bệnh von Willebrand: Biểu chảy