Vết thơng bàn tay Phùng Ngọc Hòa Đại cơng 1.1 Vết thơng bàn tay hay gặp, chiếm khoảng 40-50% tổng số vết thơng tai nạn lao động 1.2 ë bµn tay cã rÊt nhiỊu bé phËn tinh tế thể: cơ, gân, xơng, mạch máu, thần kinh, vết thơng nhỏ nhng khó khăn xử trí cấp cứu phức tạp điều trị di chứng sau (xem hình 1) Đặc điểm vết thơng bàn tay 1.3.1 Vết thơng bàn tay dễ bị nhiễm khuẩn - Không có lớn màng liên kết che phủ - Chức bàn tay cầm nắm nên bẩn - Các bao hoạt dịch gân gấp thông với nên viêm tấy lan toả, từ bao hoạt dịch ngón, lan rộng tới bao hoạt dịch quay bao hoạt dịch trụ Vì vậy: Tất vết thơng bàn tay nhiễm khuẩn (Hainzl) 1.3.2 Vết thơng bàn tay dễ hoại tử gân, lộ xơng vết thơng lớn, da nhiều, gân , xơng không đợc che phủ nuôi dỡng nên bị hoại tử 1.3.2 - Vết thơng bàn tay dễ tàn phế Nhiễm khuẩn bàn tay, đặc biệt nhiễm khuẩn bao hoạt dịch - Tổn thơng gân gấp, gân duỗi ròng rọc gây nên dính gân sau, làm cho bàn tay chức - Can lệch xơng, cứng khớp ngón tay làm cho bàn tay không gấp duỗi đợc - Tổn thơng thần kinh: cảm giác tinh tế đầu ngón liệt vận động ngón Yêu cầu điều trị Yêu cầu điều trị vết thơng bàn tay cao, giải phẫu Khi có vết thơng bàn tay lý tởng tất tổn thơng đợc xử lý từ đầu lần phẫu thuật Với vïng phÉu tht nhá bÐ, chËt hĐp, c¸c phÉu tht viên phải xử lý thơng tổn hoàn hảo: từ xơng, gân, mạch máu, nh thần kinh, để bệnh nhân tập luyện phục hồi chức sớm Việc tập luyện phục hồi chức sau mổ quan trọng, góp phần lớn cho thành công điều trị Hình Giải phẫu bàn tay chẩn đoán thơng tổn Trớc vết thơng bàn tay phải thăm khám lâm sàng cách tỷ mỷ, xác so sánh bên 2.1 Da - Đánh giá kích thớc, vị trí tổn thơng, vết thơng gọn hay dập nát nhiều? - Dự kiến cắt lọc - Hớng xử lý da: che phủ đợc gân, xơng hay phải chuyển vạt để che? 2.2 Gân 2.2.1 Gân gấp Bàn tay từ ngón đến ngón 5, ngón có gân gấp (gân gấp nông gân gấp sâu), ngón có gân gấp dài ngón (là chính) gân gấp ngắn Nh bàn tay có gân gấp đợc phân chia thành vùng theo đặc điểm giải phẫu (xem hình 2) Hình Phân vùng gân gấp bàn tay Vùng 1: từ đốt đến đốt Vùng nơi bám tận gân gấp nối gân không sợ dính nhng khó khăn để cố định gân vào xơng Vùng 2: từ đốt đến khớp bàn - ngón Nơi gân gấp nằm đờng hầm bao hoạt dịch loại ròng rọc,vì dễ dính gân sau Nhiễm trùng bao hoạt dịch dễ lan rộng (xem hình 3) Vùng vùng nằm gọn gan tay HÕt søc lu ý tỉn th¬ng cung động mạch gan tay, gây nên hoại tử ngón tay Vùng vùng ống cổ tay Tất gân, thần kinh chui qua ống cổ tay để vào bàn tay Nhiều trờng hợp đứt gân vùng nhng phải mở vào ống cổ tay để tìm gân đầu trung tâm bị co lên Vùng vùng hay gặp hội chứng chèn ép khoang (cÊp tÝnh ) vµ héi chøng èng cỉ tay( m·n tính) Vùng 5: nằm dây chằng vòng cổ tay Tại có bình diện giải phẫu: nông gân gấp cổ tay, đến lớp gân gấp nông ngón, thần kinh bó mạch thần kinh trụ, lớp sâu gân gấp sâu Phân biệt rõ lớp thành phần để tránh khâu gân vào thần kinh ngợc lại Hình Các loại ròng rọc, gân gấp ngón tay Nuôi dỡng gân gấp bng: - Mạch máu nuôi gân - Bằng hoạt dịch Sự liền gân: - Nhờ trình liền sẹo từ bên ngoài: sợi xơ xâm lấn - Nhờ trình liền sẹo từ bên trong: tế bào sinh collagen Cách khám bình thêng c¸c ngãn tay ë t thÕ gÊp nhĐ, nÕu duỗi thẳng có dấu hiệu đứt gân gấp Gấp đốt không đợc đứt gân gấp nông 2gân Gấp đốt không đợc đứt gân gấp sâu (xem hình 4) Khám gân gấp sâu Khám gân gấp nông Hình Cách khám gân gấp 2.2.2 Gân duỗi Đốt không duỗi đợc đứt gân duỗi Đốt 1, không duỗi đợc đứt giun, liên cốt 2.2.3 Tổn thơng mạch máu - Ngón tay có mạch máu bên, đứt mạch bị hoại tử ngón - Vết thơng gan tay làm tổn thơng cung động mạch nông sâu Xem đầu ngón tay: màu sắc, phản hồi máu móng tay căng tròn đầu ngón hay không ? 2.2.4 Thần kinh dây thần kinh chi phối bàn tay ( xem hình 5) là: Thần kinh - Đi trớc gân gấp nông ngón gân gấp nông ngón gân chui qua èng cæ tay tËn cïng ë gan tay - Chi phối vận động đối chiếu ngón - Chi phối cảm giác mặt gan tay ba ngón rìi ( ngãn 1, ngãn vµ 1/ ngón 4) Thần kinh trụ - Chạy trc dây chằng vòng phía xơng đậu để xuống gan tay chia nhánh tận - Chi phối vận động khép ngón cái, giun 4,5, gan cốt - Chi phối cảm giác cho ngón rỡi (ngón / ngón 4) Thần kinh quay chia nhánh cao - Nhánh vận động cho duỗi cổ tay, ngón tay dạng khép ngón - Nhánh cảm giác cho ô mô phía mu ba ngãn rìi(ngãn 1, vµ nưa ngãn 3) ( xem hình 6) Hình Các dây thần kinh chi phối bàn tay Hình Phân vùng cảm giác bàn tay Các dấu hiệu tổn thơng thần kinh - Thần kinh trụ, tổn thơng gây nên vuốt trụ, cảm giác ngón phần ngón - Thần kinh giữa, bị tổn thơng gây nên bàn tay khỉ, động tác đối chiếu ngón tay - Thần kinh quay, bị tổn thơng gây nên bàn tay rủ, không duỗi đợc cổ tay ngón tay, dạng ngón cái, cảm giác ô mô 2.2 Xơng, khớp - Tổn thơng xơng- khớp bệnh nhân đau nhiều - Các ngón tay nh co ngắn lại - Bàn tay sng nề - Giảm bàn tay ngón tay - Các vết thơng khớp nhỏ, dễ bỏ qua, nhng gây nên cứng khớp sau - X quang: đánh giá thơng tổn xơng để có hớng xử lý ( xem h×nh 7) H×nh X quang g·y ngón tay điều trị Cấp cứu ban đầu Băng ép cầm máu, theo lớp kinh điển: tiếp xúc với vết thơng lớp gạc, lớp thấm nớc, đến lớp không thấm nớc lớp gạc Băng vừa chặt để cầm máu, nhng không đợc chặt gây thiếu máu ngón tay Lấy bỏ đồ trang sức( nhẫn, vòng) ngón tay, cổ tay Bất động cẳng- bàn tay nẹp, để bàn tay ngón tay t Treo cao bàn tay, thông thờng treo tay vào cổ Kháng sinh toàn thân Tiêm phòng uốn ván( S.A.T 1500 đ.v) Dùng thuốc giảm ®au: FeldÌne, Morphine 0,01g, thc gi¶m phï nỊ: amitaze, chymotrypsin Xử lý thơng tổn 3.2.1 Chuẩn bị bàn tay trớc mổ - Vô cảm: gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây mê nội khí quản - Đánh rửa bàn tay xà phòng nớc vô khuẩn, cắt móng tay - Ga-rô, tốt ga-rô với áp lực 200-250mmHg Ga-rô cánh tay, không đợc ga-rô cẳng tay để thuận lợi cho việc tìm nối gân - Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay, kim không tiêu không chấn thơng loại (từ 3/0 ->10/ 0), kính nối thần kinh - Bàn mổ riêng, kê vuông góc với thân (xem hình 8) Hình Bàn mổ riêng bàn tay 2 Cắt lọc vết thơng, xử lý da - Cắt lọc nh vết thơng phần mềm nhng hÕt søc tiÕt kiƯm (1cm2 da ë bµn tay b»ng 10cm2 đùi) - Rạch rộng vết thơng theo hình chữ Z, tránh đờng rạch ngang qua nếp gấp tự nhiên bàn tay (xem hình 9) Hình Đờng rạch da vạt da tạo hình bàn tay - Nếu da đầu ngón, vá da rời dày 1/2mm, khâu lại da vá - Dùng vạt da trợt vạt da bắt chéo ngón để che phủ gân, xơng( xem hình 10) - Khâu đính lại móng, ý phải giữ gốc móng Hình 10 Vạt da trợt đầu ngón 3 Xử trí xơng Dùng nẹp vít, kim Kirschner nhỏ để kết hợp xơng( xem hình 11) Nếu vết thơng lớn, có nguy nhiễm trùng kết hợp xơng cố định Hình 11 Kết hợp xơng nĐp vÝt, kim Kirscher 2.4 G©n - Dïng chØ không tiêu Prolen 3-5/0 để khâu - Rất nhiều kỹ thuật khâu gân, ngày chủ yếu theo kỹ thuật Kessler cải tiến kỹ thuật Tajima theo Kessler Các phơng pháp làm đơn giản, chắn không ảnh hởng nuôi dỡng gân so với phơng pháp khác (xem hình 12) Hình 12 Kỹ thuËt kh©u g©n ( A; theo Bunnell B; theo Crisscross C ;theo Mason-Allen (Chicago) D; theo Kessler E; theo Modified Kessler F; Tajima theo Kessler) Vùng 1: gân đứt sát xơng phải khâu thép nhỏ, xuyên qua xơng đốt 3, đính vào khuy phía móng tay (xem hình 13) Hình 13 Khâu gân gấp vùng Vùng 2: tốt khâu gân, cần hy sinh gân gấp nông để mối khâu trơn tru, trợt qua ròng rọc dễ dàng Phục hồi triệt để ròng rọc hình vòng nhẫn Vùng vùng 4: gân gấp vùng dễ khâu, dính Lu ý khâu theo bình diện giải phẫu Vùng 5: ranh giới phía dới gân, phía nên mũi khâu phải lấy diện gân, không xé đứt Phân biệt rõ gân với thần kinh, tránh khâu nhầm 3.2.5 Mạch máu thần kinh Vùng bàn tay ngón tay, có tổn thơng mạch thần kinh bắt buộc phải nối kính hiển vi, 10/0 (vi phẫu) Kỹ thuật khâu nối thần kinh (xem hình 14) Hình 14 Phơng pháp khâu khâu bao khâu bó sợi TK 3.2.6 Cắt cụt ngón tay - Hạn chế tối đa cắt cụt ngón tay, ngón cái( chiếm 45-50% chức bàn tay) - Nếu ngón dập nát nhiều phải cắt cụt, tiết kiệm, mỏm cụt dài tốt, kể xơng, lại phần mềm - Mỏm cụt phải tròn vạt da phía gan tay quặt lên để tránh đau buốt u xơ thần kinh sau ( xem hình 15) Hình 15 Một số kỹ thuật làm mỏm cụt ngón tay 3.3 Điều trị sau mổ 3.3.1.Kháng sinh liều cao toàn thân 3.3.2 Bất động cẳng- bàn tay bột t chùng gân, nẹp đặt phía mu tay, để 4-5 tuần, treo tay cao (xem hình 16) T bàn tay: Cổ tay gấp 20-30 độ Khớp bàn ngón gấp 40 - 60 độ Hình 16 Bất động bàn tay t 3.3.3 Dùng thuốc chống phù nề 3.3.4.Tập luyện ngón tay theo hớng dẫn thầy thuốc Sau mổ tập thụ động bột, sau tuần bỏ bột tập phục hồi chức Mức độ tập cờng độ tập phẫu thuật viên hớng dẫn 4 kết luận Vết thơng bàn tay cấp cứu chấn thơng hay gặp Tổn thơng đa dạng, nhiều thành phần phẫu trờng chật hẹp Điều trị vết thơng bàn tay nhiều khó khăn phức tạp, đòi hỏi ngời thầy thuốc phải nắm vững nguyên tắc từ chẩn đoán, sơ cứu ban đầu đến xử trí thơng tổn Phục hồi chức u tiên hàng đầu điều trị vết thơng bàn tay, để tránh di chứng gây nên tàn phế nh dính gân, cứng khớp bàn- ngón tay Tài liệu tham khảo Bệnh học Ngo¹i tËp NXB Y häc 2006 Atlas of clinical anatomy – D&R DEVELOPMENT, INC 1997-1998 Trauma Manual, 2nd Edition Lippincott Williams & Wilkins 2002 Skeletal Trauma Elsevier Science (USA) 2003 Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition Lippincott Williams & Wilkins 2006 Campbell’s Operative Orthopaedics (Eleventh edition)- Edited by S.Terry Canale & James H Beaty 2007 Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Reconstructive Knee Surgery, 3rd Edition Lippincott Williams & Wilkins 2008 ... đợc chặt gây thiếu máu ngón tay Lấy bỏ đồ trang sức( nhẫn, vòng) ngón tay, cổ tay Bất động cẳng- bàn tay nẹp, để bàn tay ngón tay t Treo cao bàn tay, thông thờng treo tay vào cổ Kháng sinh toàn... động cẳng- bàn tay bột t chùng gân, nẹp đặt phía mu tay, để 4-5 tuần, treo tay cao (xem hình 16) T bàn tay: Cổ tay gấp 20-30 độ Khớp bàn ngón gấp 40 - 60 độ Hình 16 Bất động bàn tay t 3.3.3 Dùng... bị bàn tay trớc mổ - Vô cảm: gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây mê nội khí quản - Đánh rửa bàn tay xà phòng nớc vô khuẩn, cắt móng tay - Ga-rô, tốt ga-rô với áp lực 200-250mmHg Ga-rô cánh tay,