viêm tuỵ cấp viêm tuỵ cấp tình trạng tự tiêu tuyến tuỵ tổ chức xảy tình trạng thoát hoạt hoá có tính dây truyền men tiêu protein bình thờng dạng tiền chất tuyến tuỵ Bệnh viêm tuỵ cấp đợc chia làm loại: viêm tuỵ cấp thể phù thờng tiến triển nhẹ viêm tuỵ cấp thể hoại tử tiến triển thợng nặng, có tỷ lệ tử vong tới 30-40% Cơ chế bệnh sinh cha rõ ràng, nhiên có tới 75-80% trờng hợp có liên quan tới nguyên nhân sỏi mật uống rợu trờng diễn sinh bệnh học: 1.1 Các yếu tố liên quan tới tợng tự tiêu tuyến tuỵ: - trypsinogen hoạt hoá men> trypsin -> tiêu protein - phospholipase A : gây biến loạn phổi, sức căng bề mặt phế nang, suy giảm hô hấp cấp - Elastase: gây thơng tổn mạch máu tác động trực tiếp lên sợi đàn hồi thành mạch làm chảy máu 1.2 yếu tố sinh bệnh: - sỏi mật: Opie-Halstead đa giả thuyết bít tắc OMC ống tuỵ dẫn tới trào ngợc dịch tuỵ vào ống tuỵ gây hậu viêm tuỵ nhng bệnh nhân bị viêm tuỵ cấp có vàng da 92% có sỏi đờng mật Tuy nhiên số bệnh nhân chết viêm tuỵ chØ 1% cã sái kĐt Oddi, vµ chØ cã 6% bệnh nhân có ống chung ống tuỵ OMC yếu tố gây tắc chung Hơn số nghiên cứu thắt ống tuỵ hay ung th làm tắc ống tuỵ không gây viêm tuỵ - Nghiên rợu: tỷ lệ cao ngời bj viêm tuỵ cấp có nghiện rợu rõ nhng ngời ta rõ chế bệnh sinh Tuy nhiên uống rợu trờng diễn từ đén 10 năm cho thấy làm thơng tổn hoạt động tiết dịch tuỵ - Các yếu tố khác: + Tăng lipid máu: thờng thấy tăng lipid máu ngời viêm tuỵ + viêm tuỵ cấp sau mổ: mổ tuyến tuỵ + Loét dày tá tràng thủng vào tuỵ + Chấn thơng trực tiếp vào tuỵ + Chấn thơng dụng cụ thăm dò ống tuỵ qua nội soi Tăng calci máu: 1,5%-19% bệnh nhân tăng calci huyết cờng cận giáp có viêm tuỵ + số thuốc có liên quan tới viêm tuỵ: corticosteroide, lợi tiểu thiazide, antimetabolites, sulfonamitedes + số nguyên nhân cha rõ khác nh nọc bọ cạp, virus, di truyền, bệnh mạch máu thấy 10-15% bệnh nhân Giải phẫu bệnh: 2.1 Viêm tuỵ cấp thể phù: Trong bụng có dịch hồng hay trong, có tợng vết nến, tuỵ phù nh tiêm thấm novocain 2.2 Viêm tuỵ thể hoại tử chảy máu: Giai đoạn đàu: bụng có dịch đỏ sẫm, tuỵ chảy máu toàn bộ, tổ chức uỵ căng cúng đụng vào chảy máu - Giai đoạn sau tuỵ hoại tử phần toàn tuyến tạo thành ổ hoại tử, có bến chứng thủng vào trạng rỗng hay thủng vào mạch máu Biểu lâm sàng: Rất tiếc dấu hiệu đơn lẻ cho phép xác định chẩn đoán viêm tuỵ cấp - Đặc trng bệnh nhân thấy xuất đau liên tục hay cảm giác khó chịu rốn thờng đau không khu trú rõ ràng, lan xuống sau lng Đau thờng kèm nôn bí trung đại tiện - Khám lâm sàng thấy đầy phản ứng vùng rốn, nhiên thờng phần lại bụng mềm vị trí tuỵ sâu sau phúc mạc Điểm sờn lng trái đau - Các dáu hiêu khác xuất muộn nh: sốt, nhịp tim nhanh, tụt HA, thở nhanh nông, chí hôn mê Hiếm gặp tetani - Phải hỏi kỹ tiền sử bệnh có nhiều nguyên nhân nh nói 3.1 Chẩn đoán phân biệt: - Khi xuất cần phân biệt với bệnh cấp cứu phải mổ để tránh bỏ sót + Thủng dày: thờng đau dội hơn, bụng co cứng toàn thể, chụp bụng có liềm + Tắc ruột: đau bơng tõng c¬n, chơp bơng cã møc níc møc h¬i + Viêm túi mật cấp: thờng đau co cứng khu trú dới sờn phải, tiên sử có ®au sái tói mËt + Vì phång ®éng m¹ch chđ bơng nhiỊu cã biĨu hiƯn gièng nh viªm tuỵ với đau lan phía sau, tăng amylase máu chủ yếu phân biệt sờ thấy khối phồng đạp theo nhịp tim + nhồi máu mạc treo, nhồi máu tim, đau quạn thận 3.2 Xét nghiệm: - Amylase xét nghiệm thông dụng nhất, tăng cao 95% trờng hợp viêm tuỵ, thờng tăng 12 gìơ đầu bệnh diễn biến tốt trở lại bình thờng sau ngày Khi amylase cao 10 ngµy cã thĨ nghÜ tíi mét biÕn chøng nµo viêm tuỵ Tuy nhiên có nhiều bệnh khác có amylase máu tăng Và có 5-30% bệnh nhân viêm tuỵ mà amylase không tăng - Isoamylases: XN tách amylase nớc bọt (chiếm 2/3) amylase tuỵ (chiếm 1/3) đặc hiệu nhng khó đắt tiền - Các XN khác: Amylase niệu mức thải amylase/creatinine dùng để chẩn đoán viêm tuỵ; Lypase máu thờng tăng tơng tự nh amylase đặc hiệu; Trypsin phospholipase A2 hẹn xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán viêm tuỵ 3.3 Chẩn đoán hình ảnh: - Chụp bụng không chuẩn bị: có giá trị chẩn đoán viêm tuỵ số trờng hợp nh thấy vôi hoá viêm tuỵ mãn, ổ áp xe tuỵ nhng có gia strị cao chẩn đoán phân biệt nh liềm hơi, mức nớc - Chụp dày khung tá tràng có uống thuốc cản quang thấy hình ảnh dãn rộng khung tá tràng, tuỵ đè đẩy vào dày nhng có giá trị thực tiễn - Siêu âm có tác dụng chẩn đoán 50% trờng hợp nhìn đợc tuyến tuỵ to, giảm amm vang, có dịch quanh tuỵ phát đợc sỏi mật hay biến cứng viêm tuỵ Tuy nhiên tới gần 50% trờng hợp nhìn thấy đầy đủ tuyến thuỵ nằm sâu, bụng chớng - Chụp CT biện pháp cho phép chẩn đoán đánh giá tình trạng hoại tử tuỵ nhng phức tạp đắt tiền Tiên lợng: - Với viêm tuỵ thể phù: tiến triển thờng tốt sau điều trị nội khoa - với viêm tuỵ có nguyên nhân nh sỏi mật, giun chui ống mật thờng mổ lấy nguyên nhân kết hợp điều trị cho kết tốt - Với viêm tuỵ cấp thể hoại tử: tiên lợng xấu, dựa vào bảng Ranson: Khi vào viện: 1.tuổi 55 2.WBC >16000/mm3 3.Đờng máu >200mg/dl (11mmol/L) 4.LDH máu >350UI/L (gấp 1,5 lần bình thờng) 5.SGOT >250 Đơn vị Frankel/L Sau nhập viện 48 giờ: 6.Hct giảm 10% Ure máu tăng 5mg/dl (0,8mmol/L) 8.pO2 máu động mạch 180mg/dl (10mmol/L) 3.Ure máu>45mg/dl (16mmol/L) 4.pO2 máu động mạch