KHUYẾN CÁO VỀ BÉO PHÌ VÀ THAI NGHÉN

CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế TỔNG QUAN Béo phì vấn đề sức khỏe thường gặp phụ nữ độ tuổi sinh sản Tình trạng thường bị bỏ sót phớt lờ thiếu hụt phương pháp điều trị cụ thể Tỷ lệ béo phì giới tăng đáng kể vài thập kỷ qua tình trạng WHO xem “dịch bệnh toàn cầu” ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng Năm 2014 ước tính giới có 38.9 triệu sản phụ thừa cân béo phì, có 14.6 triệu sản phụ béo KHUYẾN CÁO VỀ BÉO PHÌ phì [51] Tỷ lệ sản phụ béo phì Anh tăng mạnh từ 9% lên 16% giai đoạn VÀ THAI NGHÉN 1999 đến 2004 [1] So với sản phụ có cân Người hướng dẫn nặng bình thường trước mang thai Ths.Bs Trần Mạnh Linh sản phụ béo phì có nguy sẩy Nhóm thai, đái tháo đường thai kì, tiền sản giật BSNT Lê Nam Hùng nguy có hại đến kết cục Sv Võ Thị Ngọc Ánh thai nhi cao Do việc hiểu rõ Sv Lê Thị Hồng Hạnh phương pháp quản lý béo phì thai Sv Trâǹ Thi ̣ Thù y Trang kì cần thiết nên theo dõi từ Sv Nguyêñ Hồng Trung trước mang thai sau sinh Sv Hồng Thanh Huyền Béo phì thường phân độ dựa Sv Võ Trần Cát Tường vào số BMI (kg/m2) Theo WHO, béo phì định nghĩa BMI ≥ 30 kg/m2 Tuy nhiên nay, để đáp ứng với đặc CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế người châu Á BMI ≥ 25 kg/m2 điểm vùng, WHO đưa tiêu chuẩn chẩn đốn béo phì áp dụng Bảng 1: Phân loại béo phì cho người trưởng thành châu Á theo IDI & WPRO (Hiệp hội đái đường nước châu Á) WHO Phân loại IDI & WPRO BMI (kg/m2) WHO BMI (kg/m2) Gầy < 18.5 < 18.5 Bình thường 18.5 – 22.9 18.5 – 24.9 Thừa cân 23 – 24.9 25 – 29.9 Béo phì độ I 25 – 29.9 30 – 34.9 Béo phì độ II 30 – 39.9 35 – 39.9 Béo phì độ III ≥ 40 ≥ 40 Trong mức độ béo phì, có ba hormones leptin adiponectin Sự mức độ làm tăng nguy sức tăng lên tương đối kích thước số khỏe: lượng mơ mỡ sản phụ béo phì dẫn tới ● Béo phì độ I: nguy thấp rối loạn tiết adipokines, acid béo tự ● Béo phì độ II: nguy trung bình cytokines viêm Adiponectin ● Béo phì độ III: nguy cao sản xuất tế bào mỡ, làm tăng nhạy cảm insulin, ức chế giải phóng Sinh bệnh học glucose gan, bảo vệ hệ tim mạch chống Quá trình mang thai sản phụ lại lipid lưu hành huyết tương béo phì có nhiều khác biệt so với Sự thiếu hụt adiponectin làm gia tăng người bình thường gia tăng khối lượng béo phì, tăng huyết áp, hoạt hóa tế bào mơ mỡ Mơ mỡ có khả sản xuất nội mơ bệnh lý tim mạch Adiponectin lượng đáng kể cytokines tiền giảm có gia tăng khối lượng chất viêm TNF-α, IL6 adipokine béo Ngược lại, cytokine đề kháng CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế insulin leptin, TNF-α IL-6 gia tăng Một nghiên cứu gần cho thấy thai kỳ với gia tăng số hoạt động hệ thống vận chuyển acid lượng phì đại mơ mỡ sản phụ béo amin A thai có mối tương phì Như giảm adiponectin tăng quan tích cực với cân nặng sinh Ở sản leptin, TNF-α, IL-6 sản phụ béo phì gây phụ béo phì, nồng độ IL-6 TNF-α tăng tình trạng đề kháng insulin lên thai kích thích hệ thống vận chuyển acid amin A hoạt động Nhau thai nguồn quan trọng mạnh, làm tăng acid amin vận tiết leptin, TNF-α IL-6 Nhau thai sản chuyển đến thai nhi, góp phần vào phụ béo phì có xâm nhập đại thực bào phát triển mức thai nhi tăng xuất chất gây viêm Tình thai kỳ béo phì trạng gia tăng tiếp xúc thai nhi với chất gây viêm tử cung có Thay đổi bánh phụ nữ béo phì thể gây nguy xấu Các thay đổi bánh phụ nữ Sự phát triển thai nhi đòi hỏi béo phì bao gồm: gia tăng số lượng tế vận chuyển liên tục chất dinh dưỡng bào, thay đổi chức mạch máu qua thai Glucose chất dinh thai tổn thương viêm Bánh có dưỡng cần thiết cho phát triển giảm tượng chết theo chương thai nhi, amino acid trình tế bào giảm marker lipid Có gia tăng nồng độ glucose Cytokeratin M30 làm kích thước thai kỳ đề kháng insulin tăng bánh tăng mức Khi khảo sát cortisol máu mẹ Ngồi ra, đề mơ học bánh sản phụ béo kháng insulin dẫn tới tăng phân giải mơ phì, người ta tìm thấy nhiều tổn thương mỡ, tăng nồng độ acid béo tự lipid viêm bình thường tăng tiết máu Những thay đổi dẫn tới tăng cytokine viêm Ngoài dày lên vận chuyển glucose, lipid acid béo tới lớp mạch máu làm giảm khả giãn thai nhi mạch Chức mạch máu thai bị thay đổi ảnh hưởng xấu đến việc CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế vận chuyển oxy dinh dưỡng kháng insulin từ làm tăng nguy đái thai gây nguy cho thai nhi tháo đường thai kỳ Tiền sản giật: béo phì yếu tố ẢNH HƯỞNG CỦA BÉO PHÌ LÊN THAI nguy tiền sản giật Trong NGHÉN đánh giá nghiên cứu bao gồm Béo phì thai kỳ gây ảnh 1.4 triệu phụ nữ, OhèBrien cộng hưởng xấu cho mẹ thai nhi trước, (2003) phát nguy sau sinh tiền sản giật tăng gấp đôi với lần 2.1 Ảnh hưởng cho mẹ tăng BMI lên đến kg/m2 Khả sinh sản thụ thai: so với Huyết khối tĩnh mạch: có mối phụ nữ có số BMI bình thường, phụ liên quan đáng kể BMI nguy nữ béo phì có nhiều vấn đề khả huyết khối tĩnh mạch (VTE - Venous sinh sản hơn, phần lớn liên quan đến rối Thromboembolism) Tại Anh, 57% sản loạn rụng trứng hội chứng buồng phụ bị béo phì tử vong VTE [2] Theo trứng đa nang, dẫn đến yêu cầu kỹ UKOSS, số BMI ≥ 30 làm tăng nguy thuật hỗ trợ sinh sản để mang thai Theo thuyên tắc phổi huyết khối trước sinh tổng quan hệ thống phân tích lên 2.65 lần [3] Nguy huyết khối tổng hợp 13 nghiên cứu, béo phì liên quan đến giảm khả vận động, đề kháng insulin nguyên nhân dẫn đến bệnh đồng mắc tiền sản giật, kết điều trị phụ nữ vô sinh yếu tố đông máu VIII IX tăng cao [4] không rụng trứng rối loạn vùng Chuyển sinh con: nghiên đồi tuyến yên sẩy thai tự nhiên tăng cứu quan sát béo phì làm gấp 3.05 lần phụ nữ béo phì so với phụ tăng tỷ lệ biến chứng chuyển nữ không béo phì [12] Chuyển pha tích cực kéo dài Đái tháo đường thai kỳ (GDM - phụ nữ béo phì so với Gestational diabetes): béo phì đái tháo người có số BMI ≤ 26 (trung bình 7.9 đường thai kỳ có mối quan hệ chặt chẽ so với 6.2 giờ, P < 0.001) [5] Những với Béo phì gây tình trạng đề CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế liệu cho thấy béo phì làm giảm nội tiết phản ứng prolactin hoạt động tử cung chuyển thấp cho bú [11] Gây tê: sản phụ béo phì có nguy Tử vong mẹ: béo phì làm tăng nguy chuyển bất thường sinh mổ, tử vong mẹ Tử vong phụ nữ béo phì tăng định gây tê biến chứng có liên quan đến nhiều nguyên nhân trực liên quan đến gây tê Sản phụ béo phì có tiếp gián tiếp, ví dụ tiền sản giật tỷ lệ gây tê màng cứng thất bại cao tắc mạch phổi so với phụ nữ có BMI < 25 [6], có 2.2 Ảnh hưởng cho thai nhi trẻ sơ sinh nguy sặc gây mê tồn thân tăng Thai lưu: béo phì làm tăng nguy thể tích dày, đặt nội khí quản thai lưu Tăng huyết áp mãn tính tiền khó, giảm hiệu gây tê vùng, xẹp phổi sản giật liên quan đến béo phì nguy thiếu oxy máu sau phẫu thuật nguyên nhân làm tăng nguy [7] Phụ nữ béo phì có nhiều khả thai chết lưu Một nghiên cứu mắc bệnh đồng mắc tăng huyết Scotland với 186,000 sản phụ báo áp, bệnh tim thiếu máu cục suy cáo tỷ lệ thai lưu tăng gấp lần phụ nữ tim, làm tăng nguy liên quan có BMI ≥ 35 so với phụ nữ bình thường đến gây tê Dị tật bẩm sinh: nguy dị tật cho Biến chứng sau sinh: sản phụ béo thai nhi tăng thai phụ béo phì Một số phì có nguy cao băng huyết sau sinh, nghiên cứu cho thấy nguy mắc số nghiên cứu cho thấy tăng tỷ bệnh gai đôi cột sống, dị tật ống thần lệ nhiễm trùng đường sinh dục, tiết niệu kinh dị tật tim trẻ sơ sinh có mẹ béo nhiễm trùng vết thương [8][9] Béo phì phì tăng gấp ba lần [13][14] Một số mẹ có liên quan đến việc giảm tỷ lệ nghiên cứu tương tự xác nhận mối cho bú, làm chậm thời điểm bú sữa liên quan béo phì mẹ tật nứt đầu thời gian cho bú bị rút ngắn đốt sống, khuyết tật tim, viêm hậu môn [10] Lý do thể trạng béo phì trực tràng, khuyết tật giảm chi thoát vị gây khó khăn cho việc đặt tư hồnh cho bú, vấn đề tâm lý xã hội CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế Thai to: tình trạng béo phì mẹ thấp đẻ khó vai tổn làm tăng nguy thai to (đây yếu tố thương đáng kể cho em bé gãy nguy cần định sinh mổ), xương liệt dây thần kinh điểm Apgar thấp pH động mạch rốn Bảng 2: Những ảnh hưởng bất lợi lên thai kỳ sản phụ thừa cân béo phì Tỷ lệ gặp Sản phụ có BMI bình thường (%) Biến chứng tăng lên (lần) Sản phụ thừa cân Sản phụ béo (20 - 24.9) BMI 25 - 29.9 phì BMI > 30 n = 176,923 n = 79,014 n = 31,276 Đái tháo đường thai kỳ 0.8 1.7 - 3.5 3.0 - 3.6 Tiền sản giật 0.7 1.5 - 1.9 2.1 Thai già tháng 0.13 1.2 1.7 Mổ đẻ cấp cứu 7.8 1.3 - 1.4 1.7 - 1.8 Băng huyết sau sinh 10.4 1.04 - 1.2 1.0 - 1.4 Viêm vùng chậu 0.7 1.2 1.3 Nhiễm trùng đường tiểu 0.7 1.2 1.4 Nhiễm trùng vết thương 0.4 1.3 2.2 Thai to 9.0 1.6 2.4 Thai lưu 0.4 1.4 1.4 - 1.6 1.6 0.97 Các ảnh hưởng Huyết khối CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế CÂN NHẮC VÀ KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG tiêu tăng cân thấp Tăng cân 3.1 Giai đoạn trước sinh mức IOM khuyến cáo nhóm thai 3.1.1 Mức tăng cân phù hợp phụ thừa cân có nhiều ảnh hưởng tới phát triển thai nhi kết cục trẻ Khuyến cáo tăng cân nhằm mục sơ sinh Trong thai phụ béo phì đích tối ưu hóa kết cuối cho nghiêm trọng (BMI > 35) giảm cân thai phụ trẻ sơ sinh Tại thời điểm hạn chế tăng cân thai kỳ, nguy khám thai đầu tiên, cân nặng chiều trẻ sinh nhỏ so với tuổi thai (SGA - cao trước mang thai nên khai Small for gestational age) tỷ lệ nghịch với thác tất phụ nữ để tính BMI, lợi ích nhận giảm tỷ lệ khơng biết dựa vào cân nặng sinh mổ, giảm nguy thai lớn so với chiều cao BMI thời điểm tuổi thai trì cân nặng sau sinh khám thai sử dụng để đưa Một nghiên cứu sử dụng liệu từ hệ lời khuyên chế độ ăn tập thống giám sát dinh dưỡng thai kì theo khuyến cáo Viện Y học Hoa Kỳ Trung tâm dự phòng kiểm soát dịch (IOM) tăng cân thai kỳ bệnh (CDC) đánh giá mối liên quan Bảng 3: Mức tăng cân thai kì tăng cân thai kỳ tỷ lệ mắc theo khuyến cáo IOM Phân độ (kg/m2) phải SGA sinh so với mức độ béo phì Đối với thai phụ béo phì mức độ I, khơng Mức tăng cân (kg) tăng giảm 4.9 kg có liên quan đến Nhẹ cân (< 18.5) 12.7 – 18.2 Bình thường (18.5 - 11.4 – 15.9 tăng nguy SGA (OR hiệu chỉnh, 1.2; 95% CI, 1.24–2.12) Một nghiên cứu sau tăng cân không đầy đủ (tăng 24.9) 5kg) so với tăng kg thai phụ thừa Thừa cân (25 -29.9) 6.8 – 11.4 Béo phì (≥ 30) – 9.1 cân béo phì cho thấy kết tương tự Trẻ sơ sinh có mẹ tăng 5kg so với tăng 5kg có khả bị Thai phụ béo phì từ mức độ nặng SGA cao (9.6% so với 4.9%) (OR hiệu trở lên IOM không khuyến cáo mục CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế chỉnh, 2.6; 95% CI, 1.4–4.7; P = 0.003), NST quý I quý II thai cho thấy cân nặng lúc sinh thấp hơn, ngắn hơn, tỷ hình ảnh tăng nếp gấp da gáy, tăng hồi lệ mỡ nạc thấp hơn, chu vi vòng đầu âm ruột, tăng hồi âm tim khơng bị thay nhỏ [15] Tóm lại, tăng cân không đủ đổi BMI Tỷ lệ phát dị tật tim giảm cân thai kỳ không thai phụ BMI < 25 cao (21.6%) khuyến khích thai phụ béo phì so với thai phụ béo phì (8.3%), tương ứng với tỷ lệ dương tính giả 3.1.2 Chẩn đốn dị tật bẩm sinh trước (78.4%) (91.7%) Mẹ béo phì ảnh sinh hưởng tới xét nghiệm huyết Phụ nữ béo phì tăng nguy dị tật thể tích huyết tương tăng Mặc dù việc bẩm sinh cho thai nhi [16] Tuy nhiên, điều chỉnh theo cân nặng cải thiện phát việc phát bất thường bẩm sinh dị tật ống thần kinh tam bội NST siêu âm lại giảm đáng kể (ít 20%) số 18 không cải thiện phát BMI thai phụ tăng lên (P < 0.001) hội chứng Down [18] Ngoài ra, MRI tốt (Bảng 4) Thai phụ béo phì nên tư siêu âm giá thành cao vấn hạn chế siêu âm khơng có sẵn nên khơng khuyến xác định bất thường cấu trúc thai nhi cáo dùng để sàng lọc định kỳ Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu 3.1.3 Hội chứng chuyển hóa thai kỳ kiểm tra hình ảnh siêu âm cho phụ nữ Phụ nữ béo phì tăng nguy mắc mang thai 18 - 24 tuần siêu hội chứng chuyển hóa Tăng đề kháng âm chuẩn siêu âm đích Trong đó, insulin thai kỳ làm nặng để tối ưu hóa chất lượng hình ảnh thêm hội chứng chuyển hóa tim sử dụng siêu âm đường âm đạo mạch tồn trước khơng tháng đầu thai kỳ hay sử dụng đường rốn có biểu lâm sàng trở thành tiền sản mẹ cửa sổ siêu âm, giật, đái tháo đường thai kỳ, ngưng thở siêu âm hòa âm mơ [17] Trong thử ngủ tắc nghẽn (OSA - Obstructive nghiệm phân tích ảnh hưởng BMI lên Sleep Apnea) [19] Những biến chứng siêu âm phát nguy bất thường có liên quan tới kết cục bất lợi cho thai kỳ CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế [20-21] Thai phụ béo phì nên sàng mức độ glucose máu Nhìn chung, sàng lọc rối loạn dung nạp glucose OSA lọc định lúc 24 – 28 lần khám thai Phụ nữ nghi tuần tuổi thai Ở sản phụ có yếu ngờ OSA (ngủ ngáy, buồn ngủ mức tố nguy cơ, bao gồm BMI mẹ từ 30 trở ngày, khó thở rõ, hay hạ oxy máu lên, rối loạn chuyển hóa glucose biết khơng giải thích được) nên chuyên tiền sử đái tháo đường thai kỳ nên gia nội khoa giấc ngủ đánh giá điều sàng lọc sớm rối loạn glucose máu, trị [22] So với phụ nữ không mắc OSA, âm tính, xét nghiệm lại vào tuần 24 - phụ nữ mắc OSA có khả cao bị 28 thai kỳ tiền sản giật (OR hiệu chỉnh 2.5; 95% CI, 3.1.4 Thai lưu theo dõi thai trước sinh 2.2–2.9), sản giật (OR, 5.4; 95% CI, 3.3– 8.9), bệnh tim, tắc mạch phổi (OR hiệu Béo phì thai nghén làm tăng nguy chỉnh, 4.5; 95% CI, 2.3–8.9) tử vong sẩy thai sớm thai lưu Tuy nhiên, nội viện (OR hiệu chỉnh, 5.28; 95% CI, tỷ lệ thai chết lưu cao phụ 2.45–11.53) [23] nữ béo phì, khơng có chứng giám sát trước sinh làm cải thiện rõ rệt Tất thai phụ nên sàng lọc đái kết cục thai kỳ, đưa tháo đường thai kỳ dựa vào tiền sử nội khuyến cáo bác bỏ giám sát thai nhi khoa, yếu tố nguy lâm sàng định kỳ phụ nữ mang thai béo phì hay kết cận lâm sàng để xác định Bảng 4: So sánh phát bất thường thai nhi siêu âm chuẩn siêu âm đích BMI kg/m2 Siêu âm chuẩn Siêu âm đích Bình thường (< 25) 66% 97% Thừa cân (25 – 29.9) 49% 91% Béo phì độ I (30 – 34.9) 48% 75% Béo phì độ II (35 – 39.9) 45% 88% Béo phì độ III (≥ 40) 22% 75% CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế 3.2 Giai đoạn chuyển đoạn dài trước định mổ 3.2.1 Các thay đổi trình chuyển lấy thai sản phụ béo phì Sản phụ có BMI cao tỷ lệ thành công Nhiều báo cáo cho thấy nguy mổ lấy thai phụ nữ thừa cân béo phì cao so với phụ nữ có cân nặng bình thường Một phân tích tổng hợp OR không hiệu chỉnh định mổ lấy thai 1.46 (95% CI, 1.34–1.60), 2.05 (95% CI, 1.86–2.27) 2.89 (95% CI, 2.28–3.79) sinh ngả âm đạo trường hợp có vết mổ lấy thai cũ (VBAC - Vaginal Birth After Cesarean) thấp (bảng 5) Khi so sánh với nhóm phụ nữ có cân nặng bình thường, phụ nữ béo phì độ III có nguy cao bị băng huyết sau sinh sinh thường (5.2%) không tăng mổ lấy thai [29] phụ nữ thừa cân, béo phì, béo phì Bảng 5: Tỷ lệ thành cơng sinh ngả âm độ III so sánh với phụ nữ có đạo trường hợp có vết mổ lấy cân nặng bình thường [24] Tình trạng thai cũ theo BMI béo phì đơn độc mẹ khơng phải định khởi phát chuyển [25] Tuy nhiên, phụ nữ béo phì tăng nguy thai già tháng tăng tỷ lệ khởi phát chuyển [26] Quá trình chuyển kéo dài sản phụ có BMI tăng, BMI (kg/m2) Tỷ lệ (%) < 19.8 83.1 19.8 − 26 79.9 26.1 – 29 69.3 > 29 68.2 đặc biệt sản phụ chưa sinh đẻ Trong nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình chuyển pha tích cực dài sản phụ thừa cân béo phì [27] Một nghiên cứu khác BMI mẹ tăng ảnh hưởng đến 3.2.2 Những định cân nhắc sau mổ lấy thai giai đoạn chuyển [28] Do vậy, Phụ nữ nên tư vấn lợi ích chấp nhận thời gian chuyển giai giảm cân lần mang thai 10 CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế giảm nguy chết non, biến chứng tăng đặt catheter gây tê màng cứng huyết áp, thai to tăng hội sinh trước sinh, sau thảo luận lợi đường âm đạo thành cơng sau sinh mổ ích nguy xảy với bệnh trước nhân Đặt catheter gây tê ngồi màng Sản phụ béo phì hay gặp biến chứng liên quan đến gây tê, tăng nguy diễn biến phức tạp khẩn cấp mổ lấy thai Vì lí này, sản phụ béo phì nên có tư vấn gây tê trước sinh để trang bị sẵn sàng thiết bị kiểm soát huyết áp, đường truyền tĩnh mạch kiểm sốt tình trạng cứng rút ngắn thời gian gây tê trường hợp mổ đẻ khẩn cấp Ngoài ra, phụ nữ mang thai béo phì độ III thường bị hạ huyết áp tình trạng nhịp tim thai giảm kéo dài Sự kết hợp gây tê màng cứng béo phì làm giảm chức hơ hấp cách rõ rệt, có kéo dài đến sau mổ ngưng thở ngủ [30][31] Nên tư vấn Gây mê tồn thân gây nguy lợi ích nguy gây tê cho cho sản phụ béo phì khó khăn bà mẹ béo phì mang thai với OSA, luồn ống nội khí quản tình trạng họ có nguy cao giảm O2 máu, tăng tổ chức bị che lấp phù nề niêm mạc CO2 máu đột tử Khơng có chống định gây mê tồn thân sản phụ béo phì, cần 3.2.2.1 Phương pháp vô cảm cân nhắc cho sản phụ thở O2 dự phòng, Việc sử dụng gây tê ngồi màng cứng hay gây tê tủy sống để giảm đau đặt tư trang bị sẵn dụng cụ cần thiết cho đặt nội khí quản lúc sinh đề nghị, gặp khó khăn mặt kĩ thuật 3.2.2.2 Kháng sinh khó xác định điểm gây tê thể trạng Sử dụng dự phòng với kháng sinh Gây tê ngồi màng cứng có nguy thất phổ rộng cân nhắc cho trường bại cao sản phụ béo phì so với hợp mổ lấy thai, trừ sản phụ sản phụ có cân nặng bình thường định kháng sinh trước viêm thừa cân [32]; nên cân nhắc màng não Đối với sản phụ béo 11 CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế phì sinh mổ, nên cân nhắc sử dụng liều nghiên cứu sử dụng liệu kháng sinh tiền phẫu cao Một số ghi nhận giai đoạn chu sinh cho khuyến cáo đề nghị liều 2g Cefazolin dự thấy đường rạch dọc có biến chứng phòng cho phụ nữ cân nặng 80 kg, vết mổ (nhiễm trùng, chảy dịch, tụ máu, tăng lên 3g phụ nữ nặng hở vết mổ, vết nứt bề mặt vết mổ) 120kg [33][34] Trong nghiên cao so với đường rạch ngang [35] cứu phụ nữ có cân nặng bình Đóng tổ chức da mũi sâu thường, thừa cân, béo phì sử dụng 2g 2cm giảm đáng kể tỷ lệ bục vết mổ Cefazolin 30 - 60 phút trước tiến hành [36] Tuy nhiên, việc sử dụng dẫn lưu rạch da, nồng độ tập trung thuốc da có ống hút sản phụ mơ mỡ tỷ lệ nghịch với BMI Một có lớp mỡ da 4cm không hiệu thử nghiệm lâm sàng phụ nữ có BMI ngăn ngừa biến chứng vết mổ ≥ 30, độ tập trung thuốc mơ mỡ tăng khả mổ hai, khơng có khác biệt đáng kể hai không nên sử dụng thường quy liều 2g 3g, nhiên thử nghiệm 3.3 Giai đoạn hậu sản không ủng hộ cho việc sử dụng liều 3g Chưa thể đưa khuyến cáo liều 3.3.1 Q trình chăm sóc hậu sản thay kháng sinh dựa cân nặng thiếu đổi sản phụ béo phì? chứng chứng minh khác biệt độ Béo phì yếu tố nguy cho tâp trung thuốc mô mỡ hay việc sử huyết khối tĩnh mạch y học nói dụng liều cao có giúp giảm nguy chung [37] Trong nghiên cứu bệnh nhiễm trùng vết mổ hay không chứng Đan Mạch với 71,000 phụ nhóm sản phụ béo phì nữ cho thấy béo phì giai đoạn sớm thai kỳ làm tăng nguy 3.2.2.3 Đường mổ [38] Vì có gia tăng nguy huyết khối Đường rạch da tối ưu lần mổ lấy tĩnh mạch phụ nữ béo phì nên đặt thiết thai sản phụ béo phì bị nén khí gián đoạn (PCD) sau phẫu độ II, III chưa xác định rõ Trong thuật hậu phẫu khuyến cáo cho 12 CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế tất phụ nữ chưa mắc huyết khối tập tương lai so sánh việc định liều tĩnh mạch [39] Tuy nhiên, trường điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch hợp khẩn cấp khơng nên trì hỗn sinh mổ (được bắt đầu lúc 12 sau mổ) dựa thời gian điều trị dự phòng huyết khối cân nặng (0.5 mg/kg enoxaparin [39] Dự phòng huyết khối học 12 giờ) so với sử dụng thuốc dựa khuyến cáo tốt trước mổ lấy thai, phân loại BMI (BMI 40 - 59.9 nhận 40mg ngồi thực sau enoxaparin 12 BMI 60 mổ Ngoài việc sử dụng PCD, Hiệp hội Bác nhận 60mg enoxaparin 12 giờ) Kết sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) khuyến cáo nồng độ yếu tố anti-Xa cao nên vận động sớm sau sinh mổ đáng kể nhóm dùng liều dựa cân phụ nữ khơng có yếu tố nguy khác nặng, cho thấy liều dựa cân nặng có kèm theo [40] thể hiệu so với liều dựa Để dự phòng huyết khối tĩnh mạch phân loại BMI dự phòng huyết khối nhóm có yếu tố nguy cao, dùng phụ nữ béo phì độ III sau sinh mổ thuốc nên xem xét bên cạnh việc sử [41] dụng PCD [37][40] Sự tăng tình trạng Trong nghiên cứu tập hồi béo phì, bất động, tiền sản giật, thai cứu 2,.492 trường hợp sinh mổ, nguy chậm phát triển, nhiễm trùng mổ lấy nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật thai cấp cứu ghi nhận làm tăng 18.4% So với phụ nữ có cân nặng nguy huyết khối tĩnh mạch [40] Hiện bình thường, có gia tăng nguy ACCP khuyến cáo sử dụng heparin nhiễm trùng vết mổ sau sinh trọng lượng phân tử thấp (LMW) để phụ nữ thừa cân (OR, 1.6; 95% CI, 1.2– phòng ngừa điều trị huyết khối tĩnh 2.2), béo phì độ I (OR, 2.4; 95% CI, 1.7– mạch thay sử dụng heparin khơng 3.4), béo phì độ II III (OR, 3.7; 95% CI, phân đoạn [40] Liều dự phòng tối ưu 2.6–5.2) [42] Việc quản lí nhiễm trùng LMW chưa xác định, vết mổ sau sinh bao gồm kháng thường sử dụng enoxaparin liều 40 sinh, thăm dò cắt bỏ mơ hoại tử [43] mg ngày [40] Một nghiên cứu Nếu nhiễm trùng vết mổ nông không 13 CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế cần dẫn lưu mủ, điều trị bảo tồn cáo cân nặng giữ lại sau tháng nhỏ kháng sinh đơn xem kg Trong nghiên cứu khác, xét; nhiên nhiễm trùng vết mổ người phụ nữ mang thai tăng q sâu u cầu thăm dò vết mổ cắt 20 kg có nguy trì cân nặng sau bỏ mơ hoại tử [43] Sau vết mổ sinh cao gấp lần so với người kiểm sốt cách đóng vết tăng từ 10 đến 15 kg [47] thương 2, băng bó vết thương lần sử dụng liệu pháp áp lực âm lên vết thương Các phương pháp truyền thống để giảm cân sau sinh trì chế độ ăn uống hoạt động thể chất hợp lý Việc 3.3.2 Chiến lược giảm cân cho lần mang thai sử dụng chương trình tính tốn lượng cần thiết để đạt mức cân Giữa lần mang thai phụ nữ béo phì, tăng cân làm tăng nguy trẻ sơ sinh lớn so với tuổi thai, giảm cân giúp giảm nguy không làm tăng nguy trẻ nhỏ so với tuổi thai giảm đơn vị BMI [44] Do đó, tư vấn tránh thai quan trọng nhóm bệnh nhân [45] Tăng cân mức thai kỳ, lượng cân nặng trì thời gian dài sau sinh [46] Trong phân tích tổng hợp 65,000 sản phụ, người có mức tăng cân cao mức khuyến cáo IOM giữ lại 3.06 kg sau năm 4.72 kg sau 15 năm so với người tăng cân giới hạn cho phép [46] Tăng cân mang thai mức khuyến 14 nặng xác định dựa tình trạng nhân học, nhân trắc học cho bú (MyPyramid Menu Planner for Moms Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ) giúp giảm cân đáng kể phụ nữ cho bú thừa cân béo phì so với nhóm chứng [48] Trong thử nghiệm khác cho thấy nhu cầu lượng bản, tình trạng công việc cho bú yếu tố dự báo thay đổi cân nặng đáng kể [49] Tất phụ nữ thừa cân béo phì nên tư vấn dinh dưỡng khuyến khích tập thể dục Chỉ tập thể dục không làm giảm cân kết hợp với chế độ ăn kiêng cải thiện cân nặng đáng kể Tư vấn dinh dưỡng tập thể dục nên tiếp tục sau sinh trước lần mang thai CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế Đối với phụ nữ cho bú, cần có - Đề nghị thường xuyên hoạt động thêm chứng để xác nhận xem chế mức độ trung bình, trừ trường độ ăn uống, tập thể dục hay hai mang hợp chống định lại lợi ích cao cho việc giảm cân sau - Khuyến cáo siêu âm phát bất thường test huyết sàng sinh [50] lọc dị tật bẩm sinh CHĂM SĨC PHỤ NỮ BÉO PHÌ TRƯỚC, - TRONG VÀ SAU KHI MANG THAI Cân nhắc sàng lọc đái tháo đường thai kỳ 4.1 Trước mang thai - - Doppler động mạch tử cung Tư vấn giảm cân trước mang thai thông qua thay đổi lối sống, - - - Khuyến khích bổ sung acid folic cân nhắc liều cao 5mg - liều thuốc chống đơng với liệu trình thích hợp yêu cầu Tính BMI để xác định sản - Tư vấn nguy béo phì - Gây tê vùng thường lựa thai kỳ chọn khơng có chống Thảo luận mức tăng cân định khuyến cáo trình mang - Cân nhắc xem xét gây tê trước sinh phụ có nguy - Đánh giá nguy thuyên tắc điều trị dự phòng huyết khối với 4.2 Trước sinh - Kiểm tra thường xuyên huyết áp trước sinh ngày - Khuyến cáo dùng aspirin liều thấp điều trị dự dòng tiền sản giật bao gồm chế độ ăn tập thể dục Cân nhắc sàng lọc tiền sản giật - Gây tê toàn thân, yêu thai dựa theo BMI trước mang cầu, nên thực với nội thai khí quản thơng khí có kiểm Tham khảo chun gia dinh dưỡng soát cho lời khuyên chế độ ăn 15 CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế - Lên kế hoạch sinh để theo dõi TỔNG HỢP CÁC KHUYẾN CÁO VÀ KẾT quản lý tối ưu bác sĩ sản khoa LUẬN (ACOG NĂM 2015) có kinh nghiệm Mức độ chứng A: 4.3 Sau sinh - • BMI lần khám thai Cân nhắc kháng sinh dự phòng sau nên sử dụng để tư vấn chế độ dinh sinh trường hợp sinh đường dưỡng tập thể dục theo khuyến cáo âm đạo phức tạp cung cấp IOM tăng cân thai kỳ kháng sinh dự phòng cho sinh mổ - biến chứng vết mổ lấy thai khơng cấp hỗ trợ đặc hiệu - • Dẫn lưu da làm tăng nguy Khuyến khích cho bú cung Khuyến khích giảm cân tăng nên sử dụng thường xuyên cường tập thể dục trước lần mang - • Chỉ tập thể dục không làm giảm thai tới cân kết hợp với chế độ ăn kiêng có Đánh giá nguy huyết khối, đảm thể cải thiện cân nặng đáng kể bảo vận động sớm sau sinh mổ, Mức độ chứng B can thiệp chống đơng đặc hiệu • Phụ nữ béo phì giảm cân nặng bao gồm tất nén co giãn và/hoặc - thuốc chống đông cần thiết trước mang thai cải thiện kết Cân nhắc chống đơng bổ sung sau cục thai kỳ có định lấy huyết khối • Có thể chấp nhận thời gian Hẹn tái khám tháng sau sinh để đánh chuyển giai đoạn dài trước giá bất thường có định mổ lấy thai sản phụ béo phì vấn đề tiềm tàng nhằm dự phòng cho sau • Dự phòng huyết khối học khuyến cáo tốt trước mổ lấy thai, ngồi thực sau mổ 16 CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế • Liều lượng thuốc dự phòng huyết Abdollahi M, Cushman M, khối tĩnh mạch sau mổ lấy thai dựa Rosendaal FR (2003), Obesity: risk of cân nặng có hiệu so với liều venous thrombosis and the interaction dựa vào phân loại BMI phụ nữ béo phì with coagulation factor levels and oral độ III contraceptive • Giảm cân lần mang thai phụ nữ béo phì làm giảm nguy trẻ sơ sinh lớn so với tuổi thai use, Thromb Haemost;89:493–8 Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Savitz DA, Siega-Riz AM (2004), Maternal prepregnancy overweight and obesity lần mang thai and the pattern of labour progression in TÀI LIỆU THAM KHẢO term Gynecol;104:943–5 Heslehurst N, Ells LJ, Simpson H, nulliparous women, Obstet Batterham A, Wilkinson J, Summerbell CD (2007), Trends in maternal obesity (2006), Audit of the influence of body incidence rates, demographic predictors, mass index on the performance of and health inequalities in 36,821 women epidural analgesia in labour and the over a 15-year period, BJOG ;114:187– subsequent 94 BJOG;113:1178–81 Confidential Enquiry into Maternal Dresner M, Brocklesby J, Bamber J mode of delivery, Saravanakumar K, Rao SG, Cooper and Child Health (2007), Saving Mothers' GM (2006), “The challenges of obesity Lives – Reviewing Maternal Deaths to and obstetric anaesthesia”, Curr Opin Make Motherhood Safer 2003–2005, Obstet Gynecol;18:631–5 London Knight M, on behalf of UKOSS (2001), “Maternal obesity and pregnancy (2008), Antenatal pulmonary embolism: outcome: a study of 287,213 pregnancies risk factors, management and outcomes, in London”, Int J Obes Relat Metab BJOG 2008;115:453–61 Disord: Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, et al J Int Obes;25:1175–82 17 Association Stud CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế Usha Kiran TS, Hemmadi S, Bethel 14 Cedergren MI, Kallen BAJ J, Evans J (2005), Outcome of pregnancy (2003), Maternal obesity and infant heart in a woman with an increased body mass defects, Obes Res;11:1065–71 index, BJOG ;112:768–72 15 10 Amir LH, Donath S (2007), A Ramin SM, Reddy UM, Casey B, et al systematic review of maternal obesity (2014), “Inadequate weight gain in and breastfeeding intention, initiation overweight and obese pregnant women: and what is the effect on fetal growth?”, duration, BMC Pregnancy Childbirth 2007;7:9 11 Catalano PM, Mele L, Landon MB, Eunice Kennedy Shriver National Institute Rasmussen KM, CL of Child Health and Human Development and MaternalFetal Medicine Units Network, obesity diminish the prolactin response Am J Obstet Gynecol;211:137.e1–137.e7 to (Level II-2) (2004), Prepregnant suckling Kjolhede overweight in the first weekpostpartum, Pediatrics; 113:e465– 16 71 Rankin J (2009), Maternal overweight 12 Mulders JSE, and obesity and the risk of congenital Eijkemans MJC, Hughes EG, Fauser BCJM anomalies: a systematic review and (2003),”Patient predictors for outcome meta-analysis, of gonadotrophin ovulation induction in (Meta-analysis) women 17 with anovulatory AGMGJ, Laven Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, normogonadotrophic infertility: a meta- JAMA ; 301:636–50 Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR (2014), “Fetal imaging: analysis”,Hum Reprod Update;9:429–49 executive summary of a joint”, Eunice 13 SA, Kennedy Shriver National Institute of Honein MA, Botto LD, Moore CA Child Health and Human Development, (2003), Maternal obesity and risk for Society for Maternal-Fetal Medicine, birth American Institute of Ultrasound in Watkins defects, ML, Rasmussen Pediatrics;111 (5 Part 2):1152–8 Medicine, Obstetricians 18 American and College of Gynecologists, CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế American College of Radiology, Society sleep apnea in pregnant women”, Obstet for Pediatric Radiology, and Society of Gynecol; 119:864–8 (Level III) Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging 23 Workshop, Workshop Redline S, Salihu HM (2005), Obstructive Ultrasound sleep apnea and severe maternal-infant Invited Fetal Imaging Participants J Louis JM, Mogos MF, Salemi JL, Med;33:745–57 (Level III) morbidity/mortality in the United States, 18 1998-2009, Sleep; 37:843–9 (Level II-3) Racusin D, Stevens B, Campbell G, Aagaard KM (2012), Obesity and the risk 24 and detection of fetal malformations, PM, Callaghan WM, Lau J, et al (2005), Semin Perinatol;36:213–21 (Level III) “Maternal obesity and risk of cesarean 19 delivery: Pien GW, Pack AI, Jackson N, Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Dietz a Maislin G, Macones GA, Schwab RJR Rev;8:385–94 (2014),”Risk factors for sleep-disordered 25 breathing Bulletin in pregnancy”, Thorax; 69:371–7 20 Sohlberg Stephansson O, Obes Induction of labor, ACOG Practice College S, meta-analysis”, No 107 of (2009), American Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol;114:386– Cnattingius S, Wikstrom AK (2005), 97 (Level III) Maternal body mass index, height, and 26 risks of preeclampsia, Am J Hypertens; (2011), Maternal obesity and labour 25:120–5 complications following induction of 21 labour in prolonged pregnancy, BJOG Chen YH, Kang JH, Lin CC, Wang IT, Arrowsmith S, Wray S, Quenby S Keller JJ, Lin HC (2005), Obstructive sleep ;118:578–88 (Level II-3) apnea and the risk of adverse pregnancy 27 outcomes, Am J Obstet Gynecol;206: Savitz DA, SiegaRiz AM (2004), Maternal 136.e1–5 (Level II-3) prepregnancy overweight and obesity 22 and the pattern of labor progression in Louis J, Auckley D, Bolden N (2012), “Management of obstructive term Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, nulliparous Gynecol;104:943–51 19 women, Obstet CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế 28 Robinson BK, Mapp DC, Bloom SL, mass index on the performance of Rouse DJ, Spong CY, Varner MW, et al epidural analgesia in labour and the (2005), “Increasing maternal body mass subsequent index and characteristics of the second BJOG;113:1178–81 (Level II-3) stage of labor”, Eunice Kennedy Shriver 33 National Institute of Child Health and woman, Committee Opinion No 619 Human Development (NICHD) of the (2015), American College of Obstetricians Maternal-Fetal Medicine Units Network and (MFMU) Obstet Gynecol 118:1309–13 125:274–8 (Level III) (Level II-3) 34 29 KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et Blomberg M (2011), Maternal obesity and risk of mode of delivery, Gynecologic surgery in the obese Gynecologists Obstet Gynecol; Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen postpartum al (2013), Clinical practice guidelines for hemorrhage, Obstet Gynecol; 118:561–8 antimicrobial prophylaxis in surgery (Level II-3) American 30 Centre for Maternal and Child Pharmacists; Infectious Disease Society Enquiries, Royal College of Obstetricians of America; Surgical Infection Society; and Gynaecologists, Management of Society for Healthcare Epidemiology of women with obesity in pregnancy, America CMACE/RCOG Joint Guideline London: Pharm;70:195–283 (Level III) CMACE; RCOG; 2010 Available at: 35 https://www.rcog.org.uk/globalassets/do Pressman EK Vertical skin incisions and cuments/guidelines/ Retrieved August wound complications in the obese 25 (Level III) parturient 31 2003;102:952–6 (Level II-3) Tan T, Sia AT (2011), Anesthesia Society Am of J Health-System Health Syst Wall PD, Deucy EE, Glantz JC, Obstet Gynecol considerations in the obese gravida, 36 Semin Perinatol;35:350–5 (Level III) Hodgkins PM, Lincoln T Subcutaneous 32 Dresner M, Brocklesby J, Bamber J tissue approximation in relation to (2006), Audit of the influence of body wound disruption after cesarean delivery 20 Naumann RW, Hauth JC, Owen J, CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế in obese women Obstet Gynecol Antithrombotic Therapy and Prevention 1995;85:412–6 (Level I) of Thrombosis, 9th ed: American College 37 of Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, Chest Physicians Evidence-Based Branch W, Casele H, Cox-Gill J, et al Clinical Practice Guidelines American (2007), Antithrombotic pregnancy: consensus therapy and College of Chest Physicians;141:e691S– report and 736S (Level III) recommendations for prevention and 41 treatment of venous thromboembolism LaCoursiere and dosing adverse pregnancy outcomes, Overcash RT, DY after Somers (2015), cesarean Enoxaparin delivery Pregnancy and Thrombosis Working morbidly Group Gynecol;125:1371–6 (Level II-3) Am J Obstet Gynecol;197: obese AT, women, in Obstet 457.e1–21 (Level III) 42 38 Harrington P, Charlett A, Sheridan E M, Larsen TB, Sorensen HT, Gislum Johnsen SP (2007), Wloch C, Wilson J, Lamagni T, “Maternal (2012), Risk factors for surgical site smoking, obesity, and risk of venous infection following caesarean section in thromboembolism during pregnancy and England: results from a multicentre the puerperium: a population-based cohort study, BJOG;119:1324–33 nested case-control study”, Thromb Res; 43 120:505–9 (Level II-3) Prevention and management of cesarean 39 wound infection Obstet Gynecol Clin Thromboembolism in pregnancy (2011), Practice Bulletin No 123 Fitzwater JL, Tita AT (2014), North Am;41:671–89 (Level III) American College of Obstetricians and 44 Gynecologists Obstet Gynecol; 118:718– Catanzaro RB, Artal R, Hopkins SA (2013), 29 (Level III) The impact of interpregnancy weight 40 change on birthweight in obese women, Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Jain AP, Gavard JA, Rice JJ, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO Am J Obstet Gynecol;208:205.e1–7 (2013), 45 VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: 21 Howell Thiel de Bocanegra H, Chang R, M, Darney P (2014), CLB Sản Phụ Khoa – Trường Đại học Y Dược Huế Interpregnancy intervals: impact of 47 Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, postpartum contraceptive effectiveness Sorensen TI, Olsen J, Rasmussen KM and (2008), coverage, Am J Obstet Combined associations of Gynecol;210:311.e1–8 (Level II-3) prepregnancy body mass index and 46 gestational weight gain with the outcome Nehring I, Schmoll S, Beyerlein A, Hauner H, von Kries R (2011), of pregnancy [published erratum appears “Gestational weight gain and long-term in Am J Clin Nutr 2008;88:1705] (Level II- postpartum weight retention: a meta- 3) analysis”, Am J Clin Nutr;94: 1225–31 48 Colleran HL, Lovelady CA (2012), 50 Amorim Adegboye AR, Linne YM Use of MyPyramid Menu Planner for (2013), Diet or exercise, or both, for Moms in a weight-loss intervention weight during lactation, J Acad Nutr Diet; childbirth, 112:553–8 Systematic Reviews, Issue 7, Art No.: 49 CD005627 Wiltheiss GA, Lovelady CA, West reduction in Cochrane women after Database DG, Brouwer RJ, Krause KM, Ostbye T, 10.1002/14651858.CD005627 pub3 Diet quality and weight change among 51 overweight women, and Enrolled obese in postpartum a behavioral intervention program (2005), J Acad Nutr Diet;113:54–62 (Level I) 22 of DOI: Cheng Chen cộng ( 2014), Estimated global overweight and obesity burden in pregnant women based on panel data model  ... nguy đái thai gây nguy cho thai nhi tháo đường thai kỳ Tiền sản giật: béo phì yếu tố ẢNH HƯỞNG CỦA BÉO PHÌ LÊN THAI nguy tiền sản giật Trong NGHÉN đánh giá nghiên cứu bao gồm Béo phì thai kỳ gây... khỏe: lượng mơ mỡ sản phụ béo phì dẫn tới ● Béo phì độ I: nguy thấp rối loạn tiết adipokines, acid béo tự ● Béo phì độ II: nguy trung bình cytokines viêm Adiponectin ● Béo phì độ III: nguy cao sản... sinh mức IOM khuyến cáo nhóm thai 3.1.1 Mức tăng cân phù hợp phụ thừa cân có nhiều ảnh hưởng tới phát triển thai nhi kết cục trẻ Khuyến cáo tăng cân nhằm mục sơ sinh Trong thai phụ béo phì đích tối