Đánh giá khẩn cấp tình trạng đau đầu ở trẻ y học cộng đồng

 TS BS Nguyễn An Nghĩa 24/06/2015  692 Lượt xem Lời nhắn gửi BÁC SĨ Nội dung [ẩn] I GIỚI THIỆU II NGUYÊN NHÂN II.1 Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng II.1.1 Nhiễm trùng II.1.2 Khối u II.1.3 Xuất huyết nội sọ II.1.4 Ngộ độc carbon monoxide II.1.5 Cao huyết áp II.2 Các bệnh cảnh thường gặp 10 II.2.1 Nhiễm trùng 11 II.2.2 Migraine 12 II.2.3 Đau đầu căng 13 II.3 Các bệnh cảnh khác 14 II.3.1 Rối loạn chức khớp thái dương-hàm 15 II.3.2 Tăng áp lực nội sọ vô 16 II.3.3 Đau đầu cụm 17 III ĐÁNH GIÁ 18 III.1 Bệnh sử 19 III.1.1 Các đặc điểm đau đầu 20 III.1.2 Các triệu chứng liên quan 21 III.1.3 Tiền 22 III.1.4 Khám lâm sàng 23 III.1.5 Khám thần kinh 24 III.1.6 Các xét nghiệm hỗ trợ 25 IV LƯU ĐỒ TIẾP CẬN 26 IV.1 Bệnh sử đau đầu mạn tính tái diễn 27 IV.2 Thăm khám thần kinh bình thường 28 IV.3 Có dấu thần kinh khu trú 29 IV.3.1 CT não bất thường 30 IV.3.2 CT não bình thường 31 Thơng tin cho bệnh nhân  32 Tóm tắt 33 Bảng Các nguyên nhân gây đau đầu thường gặp đe dọa tính mạng trẻ em 34 Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán migraine 35 Bảng Các đặc điểm hội chứng đau đầu cụm, đau đầu căng cơ, đau đầu migraine 36 Bảng Phân loại bệnh nguyên gây đau đầu trẻ 37 Lưu đồ Xử trí dành cho trẻ nhũ nhi (≥ tháng tuổi) trẻ nhỏ theo dõi viêm màng não 38 Lưu đồ 2A Đau đầu trẻ không tổn thương miễn dịch, khơng shunt, khơng có chấn thương ghi nhận 39 Lưu đồ 2B Đau đầu trẻ có dấu thần kinh khu trú phù gai thị 40 Bảng Phân tích dịch não tủy nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Bài viết thứ thuộc chủ đề Nhi khoa - Kiến thức chun mơn Đánh giá (3 Bình chọn) I GIỚI THIỆU Mặc dù đau đầu triệu chứng thường gặp trẻ em, đa phần trẻ không cần phải khám Người chăm sóc mang trẻ đến phòng cấp cứu sở chăm sóc y tế ban đầu đau đầu nặng không đáp ứng với thuốc không cần kê toa Theo khảo sát hồi cứu từ khoa cấp cứu bệnh viện nhi có lưu lượng bệnh cao, khoảng 1% trẻ đến khám với lý đau đầu Thuật ngữ “ngun phát” “thứ phát” dùng để mơ tả đau đầu Đau đầu nguyên phát (VD, đau nửa đầu (migraine), đau đầu căng cơ, hay đau đầu cụm) thường tự giới hạn chẩn đoán dựa thông tin triệu chứng kiểu đau đầu Đau đầu thứ phát có nguyên nhân xác định Mặc dù phần lớn đau đầu thứ phát trẻ có ngun lành tính (VD, nhiễm siêu vi), ưu tiên hàng đầu đánh giá khẩn cấp trẻ đau đầu xác định nguyên nhân đe dọa tính mạng Điều thơng thường hồn thành với việc hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng cẩn thận kết hợp định xét nghiệm theo tình Đau đầu biểu biến chứng đe dọa mạng sống trẻ mắc bệnh lý ẩn khác (VD, trẻ suy giảm miễn dịch bị nhiễm trùng hội bệnh nhân với shunt não thất-màng bụng hoạt động gây tắc nghẽn) (xem “Não úng thủy”, phần “Biến chứng”) Đánh giá đau đầu trẻ (vốn  thường hướng dẫn phác đồ chuyên biệt bao gồm xét nghiệm hình ảnh học thần kinh lời tư vấn chuyên gia) không thảo luận Bài viết thảo luận việc đánh giá khẩn cấp trẻ đau đầu khơng có yếu tố thuận lợi trước đó, chẳng hạn mơ tả bên Trẻ đau đầu khơng cấp tính trẻ đau đầu có bệnh sử phù hợp migraine đau đầu căng thảo luận khác (Xem “tiếp cận trẻ đau đầu migraine”, “Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán migraine trẻ”, “Đau đầu căng trẻ”) II NGUYÊN NHÂN Phần lớn trẻ đau đầu đánh giá khẩn cấp có nguyên nhân nhiễm siêu vi đau đầu migraine Các nguyên nhân thường gây đau đầu trẻ đến khám sở chăm sóc y tế ban đầu người lớn khoa cấp cứu Thách thức cho bác sĩ cấp cứu việc xác định trẻ đau đầu thứ phát cần chẩn đoán điều trị khẩn cấp ( Bảng ) II.1 Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng Các nguyên nhân gây đau đầu đe dọa tính mạng nguyên nhân gây tổn thương não tử vong qua nhiều chế khác bao gồm viêm, gia tăng áp lực nội sọ, và/hoặc thiếu oxy II.1.1 Nhiễm trùng Trẻ bị nhiễm trùng đe dọa tính mạng đưa đến đau đầu thường có đặc điểm lâm sàng đáng lo ngại khác, chẳng hạn thay đổi trạng thái tâm thần, hay dấu hiệu thần kinh khu trú Các biểu mơ hồ trẻ nhỏ vốn khơng thể mơ tả triệu chứng Viêm màng não vi khuẩn Trẻ lơ mơ kích thích kèm sốt, đau cổ/cổ gượng, và/hoặc đau đầu bị viêm màng não vi khuẩn Tỷ lệ mắc viêm màng não vi khuẩn trẻ giảm kể từ sử dụng vắc-xin liên hợp ngừa Haemophilus influenza týp b phế cầu (Xem “Viêm màng não vi khuẩn trẻ tháng tuổi: đặc điểm lâm sàng chẩn đoán”, phần “Các đặc điểm lâm sàng”.) Viêm não siêu vi  Các triệu chứng tiến triển với sốt, đau đầu, thay đổi chức cảm giác khởi phát đột ngột (VD, hành vi kỳ lạ ảo giác) có liên quan với viêm não siêu vi Ở trẻ khỏe mạnh khác, Herpes simplex virus gây 10-20% ca viêm não rải rác bệnh nguyên gây viêm não điều trị Nhiễm arbovirus (hay gọi arthropod-borne virus lây qua động vật chân đốt) liên quan theo mùa (VD, viêm não ngựa miền Đông hay vi-rút West Nile) đợt du lịch gần Áp-xe não hốc mắt Trẻ bị nhiễm trùng khu trú, chẳng hạn áp-xe não hay hốc mắt thường có dấu hiệu khu trú qua thăm khám mắt và/hoặc thần kinh Các bệnh cảnh liên quan với hình thành áp-xe hệ thần kinh trung ương bao gồm tổn thương miễn dịch bệnh tim bẩm sinh với shunt phải-trái tim Áp-xe não thuyên tắc tĩnh mạch não (TTTMN) gặp đe dọa tính mạng, biến chứng bao gồm nhiễm trùng hốc mắt, xoang, tai, II.1.2 Khối u Đau đầu mạn tính tiến triển (tăng dần tần suất độ nặng theo thời gian) triệu chứng thường gặp trẻ u não Tuy nhiên, trẻ đau đầu đánh giá khoa cấp cứu có nguyên nhân u não Trong nghiên cứu lớn đa trung tâm trẻ theo dõi u não, 62% có đau đầu thời điểm chẩn đoán So sánh với nghiên cứu tiền cứu nhỏ, 3% trẻ đau đầu đến khoa cấp cứu chẩn đoán u não Các triệu chứng sớm u não thường không đặc hiệu đưa đến việc chẩn đốn muộn Ở thời điểm chẩn đoán, hầu hết trẻ u não có triệu chứng khác bên cạnh đau đầu Hơn 99% trẻ báo cáo đa trung tâm tất trẻ đến khoa cấp cứu nghiên cứu tiền cứu đề cập đoạn bên có triệu chứng /dấu hiệu khác bên cạnh đau đầu (VD, buồn nôn/nôn, rối loạn thị giác, thất điều, bất thường vận nhãn) II.1.3 Xuất huyết nội sọ Xuất huyết nội sọ nguyên nhân gây đau đầu gặp đe dọa tính mạng trẻ Đau đầu biểu tình trạng xuất huyết vốn thường hậu sau chấn thương (VD, máu tụ màng cứng màng cứng) Xuất huyết nội sọ không chấn thương (tiêu biểu xuất huyết khoang nhện) liên quan với phình mạch, dị dạng mạch máu, bệnh lý đông máu, bệnh lý hemoglobin Trong nghiên cứu hồi cứu trẻ xuất huyết nội sọ khơng chấn thương, phân nửa có biểu đau đầu nơn ói Các dấu hiệu thường gặp bao gồm liệt nửa người co giật Trong số bệnh nhân thiếu máu hồng cầu hình liềm, xuất huyết nội sọ chịu trách nhiệm cho khoảng 1/3 tai biến mạch máu não II.1.4 Ngộ độc carbon monoxide Các triệu chứng điển hình từ nhẹ đến nặng ngộ độc carbon monoxide (CO) thường không đặc hiệu bao gồm đau đầu Trẻ bị ngộ độc CO từ nguồn ẩn, chẳng hạn hệ thống sưởi nhà hay  máy sưởi thơng gió khơng cách, khói thải từ xe II.1.5 Cao huyết áp Đau đầu bệnh nhân có cao huyết áp biểu bệnh lý não cao huyết áp Bệnh lý não cao huyết áp không thường gặp trẻ em đa phần bệnh hệ thống bệnh lý mạch máu thận gây U tế bào ưa chrome loại u đặc biệt trẻ em gặp với biểu đau đầu kèm cao huyết áp II.2 Các bệnh cảnh thường gặp II.2.1 Nhiễm trùng Trong số trẻ đau đầu đánh giá khoa cấp cứu, nhiễm trùng nguyên nhân thường gặp Sốt: trẻ sốt (đa phần liên quan tới nhiễm trùng) thường than đau đầu Đau đầu liên quan với sốt nghĩ giãn mạch Viêm màng não siêu vi: đau đầu, kèm khơng kèm khó chịu cổ, biểu đặc trưng viêm màng não siêu vi trẻ lớn trẻ vị thành niên Các biểu lâm sàng khác (VD, ban sang thương miệng với enterovirus) gợi ý tác nhân vi rút đặc biệt Viêm họng: đau đầu, đau họng, đau bụng triệu chứng cổ điển viêm họng liên cầu Nhiễm siêu vi cúm gây triệu chứng tương tự, bao gồm viêm họng xuất tiết Viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm trùng gây đau đầu Đau khu trú dấu hiệu viêm gợi ý chẩn đoán đặc biệt II.2.2 Migraine Trong vài nghiên cứu mô tả đối tượng trẻ đau đầu cấp đánh giá khoa cấp cứu, migraine nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau nhiễm siêu vi Đau đầu migraine đặc trưng đặc điểm mạn tính giảm dần, với kiểu đau thường dễ dàng mơ tả bệnh nhi bố mẹ ( Bảng ) Trẻ có thay đổi đáng kể đặc tính, độ nặng, thời gian đau nên đánh giá cẩn thận để loại trừ nguyên nhân khác II.2.3 Đau đầu căng Đau đầu căng (còn gọi đau đầu kiểu căng thẳng, đau đầu stress, hay đau đầu tâm lý) Đau đầu căng xảy 10-25% trẻ lứa tuổi đến trường trẻ vị thành niên, tỷ lệ tương đương với đau đầu migraine ( Bảng ) Ở trẻ em, đau đầu dường có liên quan với trầm cảm, rối loạn chức hàm – miệng, sang chấn Ngược lại với đau đầu liên quan u não, đau đau đầu căng đặc trưng tính chất gián đoạn tái diễn (nhưng khơng tiến triển) khám thần kinh khơng ghi nhận đặc biệt II.3 Các bệnh cảnh khác II.3.1 Rối loạn chức khớp thái dương-hàm  Rối loạn chức khớp thái dương-hàm xảy trẻ mọc sữa hỗn hợp sữa vĩnh viễn Trẻ thường than đau nhai có điểm tăng nhạy cảm lồi cầu xương hàm Đau đầu xảy thường xuyên trẻ lớn II.3.2 Tăng áp lực nội sọ vô Bệnh nhân tăng áp lực nội sọ vơ có phù não, gia tăng áp lực nội sọ, với thành phần dịch não tủy bình thường, hình ảnh học thần kinh bình thường, khơng có dấu hiệu thần kinh ngoại trừ liệt dây 6, chưa biết nguyên nhân gây bệnh Đau đầu than phiền thường gặp trẻ đủ lớn để mơ tả triệu chứng Mặc dù tăng áp lực nội sọ vô ghi nhận trẻ nhỏ, phần lớn bệnh nhân trẻ vị thành niên đặc biệt trẻ nữ II.3.3 Đau đầu cụm Đau đầu cụm gặp trẻ 10 tuổi Tuy nhiên, có báo cáo ca bệnh trẻ khoảng tuổi phải nằm chẩn đoán phân biệt đau đầu nguyên phát Những đau đầu luôn bên thường khu trú vùng trán-cạnh hốc mắt Đau đầu cụm thường mức độ nặng kéo dài III ĐÁNH GIÁ Bệnh nhân với bệnh cảnh ẩn, chẳng hạn shunt não thất-màng bụng suy giảm miễn dịch, xuất đau đầu cần phải đánh giá theo phác đồ chuyên biệt dành cho bệnh cảnh Đối với phần lớn trẻ đòi hỏi đánh giá khẩn cấp đau đầu cấp, kết hợp bệnh sử dấu hiệu qua thăm khám lâm sàng với xét nghiệm chọn lọc hình ảnh học thần kinh, thơng thường giúp xác định trẻ có bệnh cảnh ẩn quan trọng (VD, viêm màng não bệnh lý nội sọ) Khám thần kinh tiếp cận xét nghiệm hình ảnh học thần kinh trẻ xem xét riêng Phần lại phần thảo luận tập trung vào đánh giá khẩn cấp chuyên biệt cho trẻ đau đầu, bao gồm việc xác định bệnh nhi mắc nguyên nhân đau đầu nghiêm trọng III.1 Bệnh sử III.1.1 Các đặc điểm đau đầu Các đặc điểm đau đầu giúp xác định nguyên nhân bao gồm: Kiểu khởi phát – Khởi phát đột ngột đau đầu dội (sét đánh, “tệ đời tơi”) đại diện cho tình trạng xuất huyết nội sọ (VD, từ dị dạng động tĩnh mạch hay phình mạch) (Xem phần “Xuất huyết nội sọ” bên trên.) Thời gian – Một đau đến mức đánh thức trẻ lúc ngủ nên nghi ngờ khả u não Đau đầu căng điển hình thường tiến triển cuối ngày đạt đến mức đánh thức bệnh nhân ngủ Độ nặng/tính chất – Các mơ tả độ nặng tính chất đau đầu trẻ khơng hữu dụng xác định nguyên nhân người lớn Điều chứng tỏ nghiên cứu tiền cứu mô tả  trẻ đau đầu đánh giá khoa cấp cứu, 98% trẻ chọn mức phân loại cao thang điểm đánh giá đau để mô tả mức độ nặng đau đầu Trẻ nhiễm trùng hơ hấp có nhiều khả mơ tả tính chất đau đầu trẻ u não shunt não thất-màng bụng hoạt động Khi trẻ mơ tả đau đầu, đặc tính theo sau hữu dụng để xác định nguyên nhân: Bên bị ảnh hưởng: đau đầu bên gợi ý đau đầu migraine, trẻ 10 tuổi đau đầu hai bên Đau đầu bên xảy với nhiễm trùng khu trú, chẳng hạn viêm xoang Vị trí: đau đầu cụm thường khu trú sau hốc mắt thái dương Đau khu trú vùng đặc biệt đau đầu thứ phát, chẳng hạn viêm xoang áp-xe Kiểu đau đầu trước – Các kiểu đau đầu thái dương liệt kê sau thường gợi ý chẩn đoán chuyên biệt ( Bảng ): Cấp tính: kiểu mơ tả đợt đau đơn lẻ không kèm tiền đau trước Đau đầu cấp đặc trưng cho đau đầu thứ phát, thường nhiễm trùng Cấp tái diễn: đau đầu thường có đặc điểm định dễ dàng mơ tả bệnh nhi ba mẹ trẻ Chúng thường đau đầu nguyên phát (VD, migraine đau đầu căng cơ) ( Bảng ) (Xem phần “các bệnh cảnh thường gặp” phía trên) Trẻ với thay đổi đáng kể tính chất, độ nặng, thời gian đau đầu nên đánh giá cẩn thận nguyên nhân khác Mạn tính tiến triển: đau đầu mạn tiến triển gia tăng tần suất độ nặng theo thời gian Đây kiểu đau đầu gây lo ngại sang thương choáng chỗ, chẳng hạn u não, áp-xe, xuất huyết Mạn tính khơng tiến triển: đau đầu kéo dài thường xuyên không thay đổi đặc điểm thường đau đầu căng III.1.2 Các triệu chứng liên quan Các đặc điểm bệnh sử hỗ trợ liệt kê sau gợi ý chẩn đoán chuyên biệt: Sốt – Phần lớn trẻ đau đầu đánh giá khoa cấp cứu có liên quan tình trạng nhiễm trùng Các dấu hiệu màng não và/hoặc thay đổi đột ngột trạng thái tâm thần gợi ý nhiễm trùng đe dọa tính mạng, chẳng hạn viêm màng não hay viêm não (Xem phần”Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng” bên trên.) Trẻ biểu đau khu trú mắc nhiễm trùng chuyên biệt, chẳng hạn viêm họng, viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm trùng (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” bên trên.) Trong số trẻ đau đầu có u não, triệu chứng hỗ trợ luôn diện thời điểm chẩn đốn Ngồi kiểu mạn tính tiến triển, triệu chứng sau gợi ý khả có khối chống chỗ nội sọ, chẳng hạn u não: Nơn ói, đặc biệt nơn tăng dần  Thay đổi hành vi Uống nhiều/tiểu nhiều và/hoặc khiếm khuyết thị trường (gợi ý u sọ hầu) Các triệu chứng thần kinh khác, chẳng hạn thất điều, thay đổi khả phối hợp, “vụng về”, nhìn mờ, song thị Chấn thương – Xuất huyết nội sọ gây đau đầu cho trẻ có chấn thương đầu (Xem phần “Xuất huyết nội sọ” bên trên.) Tác hại từ môi trường – Khởi phát đau đầu đột ngột buồn nơn vài thành viên gia đình (hoặc đau đầu ngất trẻ) hậu ngộ độc carbon monoxide (Xem phần “Ngộ độc carbon monoxide” bên trên.) Thay đổi thị lực – Bệnh nhân với tăng áp nội sọ vơ than phiền việc giảm thị lực với đau đầu nhiều không giảm (Xem phần “Tăng áp lực nội sọ vô căn” bên trên.) Triệu chứng hệ thần kinh tự chủ – Đổ mồ hôi triệu chứng khác hệ thần kinh tự chủ với đau đầu cụm Tiền triệu – Đau đầu migraine, đặc biệt trẻ 10 tuổi, liên quan với tiền triệu, chẳng hạn ám điểm nhấp nháy III.1.3 Tiền Ngồi trẻ có suy giảm miễn dịch shunt não thất – màng bụng, trẻ đau đầu có bệnh cảnh liệt kê sau bị đe dọa tính mạng (Xem phần “Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng” bên trên.) Bệnh ác tính – Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng gây đau đầu cho trẻ chẩn đốn có bệnh lý ác tính bao gồm nhiễm trùng, xuất huyết, di Bệnh lý đông máu – Xuất huyết nội sọ phải luôn xem xét nguyên nhân gây đau đầu bệnh nhân có khiếm khuyết đơng máu, bao gồm trẻ điều trị kháng đông Bệnh hồng cầu hình liềm – Các tai biến mạch máu não nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trẻ bị bệnh hồng cầu hình liềm Xuất huyết nội sọ chịu trách nhiệm cho khoảng 1/3 biến cố mạch máu não (Xem “Biến chứng mạch máu não bệnh hồng cầu hình liềm”, phần “Xuất huyết nội sọ”.) Bệnh tim có tím – Đau đầu biểu áp-xe não trẻ có bệnh tim có tím có shunt phải trái tim III.1.4 Khám lâm sàng Trẻ cần thăm khám đầy đủ, bao gồm dấu sinh hiệu, đo huyết áp thân nhiệt, khám thần kinh kỹ Tổng trạng – Đa phần trẻ với nguyên nhân đau đầu nghiêm trọng trơng mệt bệnh  Dấu sinh hiệu – Các dấu sinh hiệu phải bao gồm thân nhiệt huyết áp Sốt gợi ý nhiễm trùng hoặc, gặp, xuất huyết nội sọ Tăng huyết áp gây đau đầu đáp ứng với tình trạng tăng áp lực nội sọ Đầu cổ – Đầu cổ nên thăm khám tìm chứng chấn thương Các dấu hiệu khác thăm khám gợi ý chẩn đốn bao gồm: Chẩn đốn viêm tai xác định với soi tai Trẻ viêm xoang trán xoang hàm tăng nhạy cảm vùng mặt sờ chảy nước mũi có mủ Đau đầu viêm họng Streptococcus có phù nề, sung huyết, xuất tiết trụ a-mi-đan Răng nướu nên khám tìm chứng viêm áp-xe Tăng nhạy cảm vùng khớp thái dương-hàm và/hoặc cắn gợi ý rối loạn chức khớp thái dương-hàm Cổ gượng dấu hiệu viêm màng não, xuất huyết nội sọ, ca gặp, u não Da – Trẻ với hội chứng thần kinh-da (VD, u sợi thần kinh xơ củ) có sang thương não gây đau đầu Da nên khám cẩn thận đề tìm đặc điểm đặc trưng, chẳng hạn đốm cà phê sữa đốm giảm sắc tố (còn gọi đốm hình tần bì) III.1.5 Khám thần kinh Phần lớn trẻ đau đầu mắc bệnh cảnh thần kinh nặng có biểu bất thường qua thăm khám thần kinh Các chi tiết thăm khám thần kinh nhi thảo luận khác Các dấu hiệu sau quan trọng trẻ nhức đầu: Thay đổi trạng thái tâm thần hậu viêm não, xuất huyết nội sọ, tăng áp nội sọ, bệnh lý não cao huyết áp Soi đáy mắt nên thực cho tất trẻ đánh giá đau đầu Quan sát trọn vẹn đĩa thị thường khó thực trẻ nhỏ không hợp tác Phù gai thị, xuất huyết, xuất tiết, bất thường mạch máu biểu quan trọng bệnh lý nội sọ nghiêm trọng, vắng mặt triệu chứng không giúp loại trừ bệnh cảnh nặng Liệt vận nhãn dấu nystagmus hậu tăng áp lực nội sọ chèn ép trực tiếp sang thương u Không đối xứng vận động, bất thường dáng đi, khó khăn việc phối hợp cử động tinh vi gợi ý sang thương nội sọ khu trú Một số trẻ với đau đầu migraine tiến triển tới dấu thần kinh khu trú bất thường (VD, liệt vận nhãn, vận động yếu, thất điều) phần hội chứng migraine ( Bảng ) Những người  chăm sóc trẻ thơng thường xác nhận kiểu thường gặp đau đầu trẻ III.1.6 Các xét nghiệm hỗ trợ Phần lớn trẻ đau đầu đánh giá khẩn cấp với kết khám thần kinh bình thường không cần làm thêm xét nghiệm hỗ trợ Xét nghiệm hình ảnh học thần kinh (XNHAHTK) – Các chuyên gia đề nghị rằng, khoa cấp cứu, XNHAHTK định cho trẻ có đặc điểm lâm sàng sau: Đau đầu mạn tính tiến triển Đau đầu đột ngột kiểu sét đánh/cơn đau đầu tệ Khám thần kinh ghi nhận bất thường Các sang thương da gợi ý hội chứng thần kinh-da Tuổi bệnh nhi < tuổi với đau đầu dội không rõ nguyên nhân Chụp cắt lớp (CT) thực nhanh chóng thơng thường giúp xác định bệnh cảnh đòi hỏi điều trị Một số trẻ cần phải chụp cộng hưởng từ (MRI) sau để giúp xác định rõ ràng bất thường ghi nhận CT để xác định sang thương phát với CT (VD, số nhiễm trùng, trình xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch não) Do CT thực nhanh an tồn, khơng nên trì hỗn để chờ MRI não cho trẻ có nghi ngờ sang thương choáng chỗ nội sọ (Xem phần “Tiếp cận xét nghiệm hình ảnh học thần kinh trẻ em.”) Chọc dò dịch não tủy (CDDNT) – Đánh giá cấp trẻ đau đầu nên bao gồm CDDNT tình sau: Nghi ngờ viêm màng não, viêm não Nghi ngờ xuất huyết khoang nhện không chẩn đoán qua XNHAHTK Cần đo áp lực mở tình nghi ngờ tăng áp nội sọ vơ (sau xét nghiệm hình ảnh) Phần lớn bệnh nhân với dấu hiệu thần kinh khu trú phát qua thăm khám nên chụp CT trước CDDNT ( lưu đồ ) Có nguy tụt não CDDNT bệnh nhân tăng áp lực nội sọ Không nên trì hỗn điều trị kháng sinh trẻ nghi ngờ viêm màng não với lâm sàng không ổn định cần phải làm XNHAHTK trước CDDNT Xét nghiệm máu – Điện giải đồ, BUN, creatinine huyết thanh, tổng phân tích nước tiểu nên thực cho trẻ đau đầu có huyết áp cao đáng kể kéo dài Cơng thức máu tồn phần cấy máu nên thực trẻ đau đầu nghi ngờ nhiễm trùng nặng, chẳng hạn viêm màng não hay viêm não siêu vi  IV LƯU ĐỒ TIẾP CẬN Một tiếp cận hệ thống để đánh giá cấp trẻ đau đầu (bao gồm bệnh sử khai thác trọng tâm, khám lâm sàng cẩn thận, xét nghiệm hỗ trợ chọn lọc phù hợp) thông thường giúp xác định trẻ với bệnh cảnh đòi hỏi chẩn đốn điều trị khẩn cấp ( Bảng Lưu đồ 2A-B ) Trẻ đau đầu có suy giảm miễn dịch, có shunt não thất-màng bụng, có tổn thương thực thể cần đánh giá đặc biệt thông thường cần kèm xét nghiệm hỗ trợ, chẳng hạn XNHAHTK IV.1 Bệnh sử đau đầu mạn tính tái diễn Đối với trẻ có kiểu đau đầu điển hình khơng có dấu hiệu khác kèm, chẩn đoán đau đầu migraine đau đầu căng đưa sau hỏi bệnh sử khám lâm sàng cẩn thận Những trẻ có thay đổi kiểu đau đầu xuất đặc điểm lâm sàng (VD, sốt cổ gượng) đòi hỏi xét nghiệm hỗ trợ phụ thuộc trực tiếp vào bệnh sử khám lâm sàng IV.2 Thăm khám thần kinh bình thường Trẻ đau đầu với kết khám thần kinh bình thường, bao gồm soi đáy mắt, thông thường không cần XNHAHTK Sốt – Đối với trẻ đau đầu có sốt dấu màng não, cần thực đánh giá dịch não tủy với thông số mức đường đạm, số tế bào, cấy Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương thường chẩn đốn qua đánh giá DNT ( Bảng ) Trẻ đau đầu kèm sốt có kết DNT bình thường khơng có dấu màng não (vốn trẻ thường khơng cần đánh giá DNT) có khả mắc nguyên nhân gây nhiễm trùng đưa đến đau đầu, chẳng hạn nhiễm siêu vi, viêm xoang, áp-xe (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” bên trên.) Không sốt – Một trẻ đau đầu khơng kèm sốt, có kết khám thần kinh bình thường không ghi nhận đặc điểm bất thường khác qua hỏi bệnh sử thăm khám, bị đau đầu migraine đau đầu căng (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” bên trên.) Các đặc điểm lâm sàng xác định bệnh sử khám lâm sàng gợi ý chẩn đoán chuyên biệt bao gồm: Tiếp xúc với hệ thống sưởi nhà hay máy sưởi thơng gió khơng cách, khói thải từ xe gợi ý ngộ độc carbon monoxide (Xem phần “Ngộ độc carbon monoxide” bên trên.) Bệnh lý não cao huyết áp gây đau đầu trẻ với trị số huyết áp gia tăng (Xem phần “Cao huyết áp” bên trên.) Trẻ tăng nhạy cảm sờ vùng xoang, răng, khớp thái dương-hàm có ổ nhiễm trùng khu trú hội chứng khớp thái dương-hàm (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” “Rối loạn chức khớp thái dương-hàm” bên trên.) IV.3 Có dấu thần kinh khu trú  Trẻ đau đầu có dấu hiệu thần kinh khu trú ghi nhận qua khám lâm sàng soi đáy mắt (phù gai thị) cần định XNHAHTK CT xét nghiệm dễ thực thông thường xác định bệnh cảnh đòi hỏi điều trị tức (Xem phần “XNHAHTK” bên trên.) IV.3.1 CT não bất thường Các bệnh cảnh gây đau đầu dấu hiệu thần kinh khu trú xác định CT bao gồm sang thương choáng chỗ (VD, u não khối tụ máu), não úng thủy, xuất huyết nội sọ Những bệnh nhân có kết CT bất thường đòi hỏi cần đánh giá khẩn cấp thần kinh/phẫu thuật thần kinh (Xem phần “Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng” bên trên.) IV.3.2 CT não bình thường CDDNT để đánh giá DNT đo áp lực mở nên định cho trẻ có dấu hiệu thần kinh khu trú với đau đầu dội và/hoặc cổ gượng CT não bình thường Các bất thường liệt kê sau gợi ý chẩn đoán chuyên biệt: Hồng cầu DNT (khơng chọc dò chạm mạch) tình trạng xuất huyết khoang nhện (Xem phần “Xuất huyết nội sọ” bên trên.) Gia tăng bạch cầu máu phù hợp với tình trạng viêm hệ thần kinh trung ương, chẳng hạn nhiễm trùng ( Bảng ) Ở trẻ có dấu hiệu thần kinh khu trú DNT tăng bạch cầu lympho, cần nghĩ đến tác nhân HSV (Herpes simplex virus) số bệnh nhân đáp ứng với điều trị acyclovir Trẻ có phù gai thị, CT não bình thường, DNT gia tăng áp lực mở bị tăng áp nội sọ vô Khá gặp, trẻ với dấu hiệu có huyết khối tĩnh mạch não MRI cần để chẩn đoán phân biệt huyết khối tĩnh mạch não với tăng áp nội sọ vô Do đó, trẻ với tăng áp nội sọ vơ biểu rõ khơng có triệu chứng khác nhức đầu đủ khỏe để rời khoa cấp cứu nên đánh giá bác sĩ chuyên khoa thần kinh vài ngày sau Bệnh nhân có phù gai thị rõ với CT não bình thường, DNT bình thường, áp lực mở DNT bình thường bị giả phù gai với đau đầu từ nguyên nhân không liên quan Một trẻ có đau đầu nặng vừa phải, khơng có cổ gượng, dấu hiệu thần kinh khu trú biến mất, CT não bình thường bị migraine có tiền triệu Hội Đau đầu Quốc tế (IHS) lưu ý tiền triệu liên quan với đau đầu migraine thường kéo dài 60 phút Một bệnh nhân với đau đầu hay khơng điển hình kèm dấu thần kinh khu trú kéo dài đồng hồ có nguyên nhân nghiêm trọng gây đau đầu Trẻ tình trơng bệnh nên chụp MRI Những trẻ mà triệu chứng cải thiện trơng khỏe lên lịch hẹn chụp MRI bệnh nhân ngoại trú vài ngày sau Thơng tin cho bệnh nhân  UpToDate cung cấp hai dạng tài liệu giáo dục bệnh nhân “Tài liệu bản” “Tài liệu nâng cao” Phần giáo dục viết với văn phong đơn giản dễ hiểu, tương ứng với trình độ lớp 5-6 chúng trả lời câu hỏi mà bệnh nhân hỏi cho tình trạng đau đầu Những tài liệu phù hợp với bệnh nhân muốn có nhìn tổng quan thích tài liệu ngắn gọn, dễ đọc dễ hiểu Phần tài liệu nâng cao viết dài hơn, phức tạp hơn, chi tiết Các tài liệu viết tương ứng với trình độ lớp 10-12 phù hợp với bệnh nhân muốn có kiến thức sâu hiểu số thuật ngữ y khoa Dưới tài liệu đề cập Chúng tơi khuyến khích bạn in e-mail tài liệu cho bệnh nhân bạn Tài liệu (Xem phần “Thông tin dành cho bệnh nhân: đau đầu trẻ em (Cơ bản)”) Tóm tắt Mặc dù phần lớn trẻ đánh giá cấp đau đầu có bệnh cảnh tự giới hạn, số trẻ mắc nguyên nhân nặng đòi hỏi chẩn đốn điều trị khẩn cấp Trẻ đau đầu bị suy giảm miễn dịch, có shunt não thất-màng bụng, có tổn thương thực thể cần phải đánh giá cẩn thận (thường cần định xét nghiệm hỗ trợ, bao gồm XNHAHTK) bệnh cảnh nghiêm trọng theo phác đồ chuyên biệt không thảo luận Các nguyên nhân đe dọa tính mạng kèm gây đau đầu (VD, viêm màng não, khối u, xuất huyết nội sọ) gây tổn thương não tử vong Các bệnh cảnh thường gặp (VD, nhiễm siêu vi migraine) thường hết mà không để lại di chứng ( Bảng ) Một kết hợp tiền căn, khám lâm sàng, xét nghiệm hỗ trợ phù hợp (thường CT não và/hoặc CDDNT) thường giúp xác định trẻ có ngun nhân đe dọa tính mạng gây đau đầu (Xem phần “Đánh giá” bên trên.) Một lưu đồ tiếp cận để đánh giá khẩn cấp trẻ đau đầu giúp ích ( Lưu đồ 2A 2B ) Bảng Các nguyên nhân gây đau đầu thường gặp đe dọa tính mạng trẻ em Nhiễm trùng Viêm màng não vi khuẩn* Viêm não siêu vi * Áp-xe não hốc mắt* Nhiễm siêu vi, bao gồm viêm màng não siêu vi¶ Viêm họng¶ Viêm tai giữa¶ Viêm xoang¶ Nhiễm trùng răng¶  Tăng áp lực nội sọ U* Não úng thủy* Xuất huyết nội sọ* Tăng áp nội sọ vô Các điều kiện khác Ngộ độc carbon monoxide* Bệnh lý não cao huyết áp* Rối loạn chức khớp thái dương-hàm Đau đầu cụm Đau đầu nguyên phát Migraine¶ Đau đầu căng cơ¶ Đau đầu mạn tính hàng ngày * Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng ¶ Các bệnh cảnh thường gặp Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán migraine Migraine khơng tiền triệu A Ít đợt đau với đầy đủ tiêu chuẩn B đến D B Đau đầu kéo dài 4-72 (nếu không điều trị điều trị khơng hiệu quả) C Đau đầu có hai số đặc điểm sau: Khu trú bên Theo mạch đập Cường độ đau trung bình nặng Tăng hoạt động thể chất thường ngày đưa đến tránh hoạt động (VD, leo cầu thang)  D Trong đau đầu có triệu chứng sau: Buồn nôn, nôn, hai Sợ ánh sáng sợ tiếng động E Không phù hợp với chẩn đốn khác theo ICHD-3 Migraine có tiền triệu A Ít đợt đau với đầy đủ tiêu chuẩn B C B Có số tiền triệu (có thể tự hồi phục hồn tồn) bao gồm: Thị giác Cảm giác Lời nói và/hoặc ngơn ngữ Vận động Thân não Võng mạc C Ít hai số bốn đặc điểm sau: Ít tiền triệu phát triển dần phút, và/hoặc hai tiền triệu xảy Mỗi triệu chứng tiền triệu kéo dài từ đến 60 phút Ít tiền triệu biểu bên Cơn đau đầu xuất lúc, vòng sau tiền triệu D Khơng phù hợp với chẩn đoán khác theo ICHD-3, loại trừ thiếu máu não thoáng qua Migraine với tiền triệu điển hình A Ít đợt đau với đầy đủ tiêu chuẩn từ B đến D B Tiền triệu bao gồm triệu chứng thị lực, cảm giác, và/hoặc lời nói/ngơn ngữ, tiền triệu hồi phục hồn tồn, khơng có triệu chưng vận động, thân não hay võng mạc  C Ít hai số bốn đặc điểm sau: Ít tiền triệu phát triển dần phút, và/hoặc hai tiền triệu xảy Mỗi triệu chứng tiền triệu kéo dài từ đến 60 phút Ít tiền triệu biểu bên Cơn đau đầu xuất lúc, vòng sau tiền triệu D Khơng phù hợp với chẩn đoán khác theo ICHD-3, loại trừ thiếu máu não thoáng qua Các đặc điểm migraine trẻ nhỏ trẻ vị thành niên Cơn đau đầu kéo dài 2-72 giờ* Đau đầu hai bên thường gặp so với người trưởng thành; kiểu đau bên người trưởng thành thường xuất vào cuối giai đoạn vị thành niên hay giai đoạn đầu thời kỳ trưởng thành Đau đầu vùng chẩm gặp làm gia tăng thận trọng sang thương cấu trúc Sợ ánh sáng sợ tiếng động bị đốn thơng qua hành vi trẻ nhỏ ICHD: International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (Phân loại quốc tế rối loạn đau đầu, ấn lần 3) *Bằng chứng cho khoảng thời gian không điều trị hai đồng hồ trẻ em chưa chứng minh Chỉnh sửa từ: Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) Cephalalgia 2013; 33:629 (Ủy ban phân loại đau đầu HIS Phân loại đau đầu quốc tế rối rối loạn đau đầu, ấn lần (phiên beta) Cephalalgia 2013; 33:629) Bảng Các đặc điểm hội chứng đau đầu cụm, đau đầu căng cơ, đau đầu migraine Triệu Migraine Đau đầu Đau đầu cụm  chứng Vị trí căng Một bên 60- Hai bên Luôn bên, 70% trường hợp; thường bắt đầu 30% đau đầu vùng quanh mắt thái trán bên toàn dương đầu Các đặc Khởi phát từ từ, kiểu Đau đầu Đau bắt đầu nhanh, điểm tăng dần; theo nhịp kiểu đè ép đạt đỉnh đau mạch; mức độ trung siết vòng vài phút; bình nặng; nặng chặt lúc tính chất đau sâu, thêm hoạt liên tục, đau dội, tăng lúc động thể chất thường giảm đột ngột ngày Tổng Bệnh nhân thường Bênh nhân Bệnh nhân trạng muốn nằm nghỉ động bệnh phòng tối, yên tĩnh động nhân cần nghỉ ngơi Thời gian 4-72 Thay đổi 30 phút tới Buồn nôn, nôn, sợ Khơng có Chảy nước mắt đau Triệu chứng liên ánh sáng, sợ tiếng đỏ mắt bên; nghẹt quan động; có tiền mũi; chảy nước mũi; triệu (thường thị tái; đổ mồ hôi; hội giác, có chứng Horner; thể liên quan gặp triệu chứng thần cảm giác khác kinh khu trú; nhạy liên quan khiếm cảm với rượu khuyết vận động hay ngôn ngữ) Bảng Phân loại bệnh nguyên gây đau đầu trẻ Cấp tính  Khu trú Liên quan với nhiễm trùng hô hấp (Viêm xoang, viêm tai giữa) nhiễm siêu vi (cúm) Sau chấn thương Liên quan khoang miệng (áp-xe răng, rối loạn chức khớp thái dương-hàm) Áp-xe não Migraine lần đầu Lan tỏa Sốt Nhiễm trùng hệ thống (cúm) Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương (viêm màng não, viêm não siêu vi) Cao huyết áp, bệnh lý não cao huyết áp Xuất huyết nội sọ Gắng sức Migraine lần đầu Chấn thương Độc chất (VD, carbon monoxide), thuốc (VD, amphetamine, thuốc ngừa thai đường uống), chất cấm Cấp tái diễn Đau đầu migraine Đau đầu cụm Mạn tính không tiến triển Đau đầu căng Rối loạn tâm thần (trầm cảm, chứng sợ trường học) Sau chấn thương, sau chấn động Lạm dụng thuốc  Mạn tính tiến triển Tăng áp nội sọ vô Sang thương choáng chỗ (u, xuất huyết, não úng thủy, dị dạng mạch máu não) Sau chấn thương, sau chấn động Chỉnh sửa từ: Morton L Headache In: Clinical Handbook of Pediatrics, Schwartz MW (Ed), Williams and Wilkins, Baltimore 995, p.31 Rothner DA Headache in adolescence Adolescent Health Update 2006; 8:1 Strasburger VC, Brown RT, Braverman PK, et al Headache In: Adolescent Medicine A Handbook for Primary Care, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006 p.25 Lưu đồ Xử trí dành cho trẻ nhũ nhi (≥ tháng tuổi) trẻ nhỏ theo dõi viêm màng não Chỉnh sửa từ:  Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al Practice guidelines for the management of bacterial meningitis Clin Infect Dis 2004; 39:1 267 Fleisher GR Infectious disease emergencies In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 5th ed, Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM (Eds),Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006 p.792 Lưu đồ 2A Đau đầu trẻ không tổn thương miễn dịch, không shunt, khơng có chấn thương ghi nhận Lưu đồ 2B Đau đầu trẻ có dấu thần kinh khu trú phù gai thị Bảng Phân tích dịch não tủy nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương  Glucose Protein Tổng số bạch cầu (tế (mg/dL) (mg/dL) bào/microL) 250 50 đến 45 • Δ 250 ◊ >1000 100 5-100 đến 1000 Thường Viêm Viêm Viêm Viêm Viêm Viêm Viêm gặp màng màng màng màng màng màng màng não vi não vi não vi não não vi não não vi khuẩn khuẩn khuẩn siêu vi khuẩn siêu vi khuẩn Bệnh hay vi giai Lyme khuẩn đoạn hệ thần Lao sớm kinh màng Viêm Giang não màng mai não thần siêu vi kinh Giang mai thần kinh Lao màng não Ít gặp Lao Giang Lao Một số Viêm Viêm màng mai màng trường não não não thần não hợp Viêm kinh quai bị màng Một số não nhiễm LCMV siêu vi nấm (VD, quai bị, LCMV) LCMV: lymphocytic choriomeningitis virus  * < 0,6 mmol/L • 0,6 đến 2,5 mmol/L Δ > 2,5g/L ◊ 0,5 đến 2,5g/L Tài liệu tham khảo http://www.uptodate.com/contents/emergent-evaluation-of-headache-in-children Nếu viết hữu ích, bạn thích bấm LIKE SHARE để ủng hộ Like  Từ khóa Share ÁP-XE Góp ý - Báo lỗi  ... định trẻ có nguyên nhân đe dọa tính mạng g y đau đầu (Xem phần Đánh giá bên trên.) Một lưu đồ tiếp cận để đánh giá khẩn cấp trẻ đau đầu giúp ích ( Lưu đồ 2A 2B ) Bảng Các nguyên nhân g y đau đầu. .. nhân: đau đầu trẻ em (Cơ bản)”) Tóm tắt Mặc dù phần lớn trẻ đánh giá cấp đau đầu có bệnh cảnh tự giới hạn, số trẻ mắc nguyên nhân nặng đòi hỏi chẩn đoán điều trị khẩn cấp Trẻ đau đầu bị suy giảm... “Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán migraine trẻ , Đau đầu căng trẻ ) II NGUYÊN NHÂN Phần lớn trẻ đau đầu đánh giá khẩn cấp có nguyên nhân nhiễm siêu vi đau đầu migraine Các nguyên nhân