VIÊM PHÚC MẠC

ĐẠI CƯƠNG  Viêm phúc mạc là tình trạng viêm cấp của phúc mạc do vi khuẩn hoặc chất hoá học dịch axit của dạ dày, dịch kiềm của mật, tiêu hoá..  2 loại viêm phúc mạc: o Viêm phúc mạc to

VIÊM PHÚC MẠC

I ĐẠI CƯƠNG

 Viêm phúc mạc là tình trạng viêm cấp của phúc mạc do vi khuẩn hoặc chất hoá học (dịch axit của dạ dày, dịch kiềm của mật, tiêu hoá)

 Viêm phúc mạc là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra

 2 loại viêm phúc mạc:

o Viêm phúc mạc toàn thể: không khu trú và tiêu diệt được tác nhân gây bệnh

o Viêm phúc mạc khu trú: tác nhân gây bệnh được khu trú lại, tiêu diệt mà không để lại tổn thương cho phúc mạc

 Là cấp cứu ngoại khoa thờng gặp cần chẩn đoán và điều trị tích cực (phẫu thuật và hồi sức tốt)

 Sinh lý bệnh

 Tổn thương giải phẫu bệnh

o Phúc mạc: viêm dầy, phù nề

o Ổ phúc mạc: dịch, mủ, giả mạc

o Ruột: phù nề, giãn, ứ đọng dịch, mất nhu động

o Nguyên nhân VPM: VRT, thủng DD…

 Hậu quả

o Tại chỗ:

 Thoát dịch: 4-6l/ngày

 Kích thích thần kinh phúc mạc:

 Thành bụng: đau, co cứng

 Ruột: liệt ruột (giãn, phù nề, thoát dịch)

o Toàn thân:

 Hệ tuần hoàn:

– Giảm khối lượng tuần hoàn do

+ Mất dịch + Áp lực trong ổ bụng tăng nên làm hạn chế đường máu trở về qua

hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới + Các yếu tố giãn mạch, độc tố của vi khuẩn với cơ tim – Shock do NK, nhiễm độc, giảm KLTH

 Hệ hô hấp:

– Bụng chướng, cơ hoành bị đẩy lên cao, hạn chế thở sâu, giảm thông khí – Tổn thương của màng trong (sulfactant) và phù phổi do độc tố của vi khuẩn

– Bụng chướng gây trào ngược vào đường hô hấp

 Tổn thương gan gan: suy tế bào gan do giảm khối lượng tuần hoàn, thiếu oxy, độc

tố của vi khuẩn

 Thận – suy thận cơ năng do

– Độc tố của vi khuẩn – Giảm khối lượng tuần hoàn, giảm lượng máu đến

 Các biểu hiện khác

– Chảy máu đường tiêu hóa – Rối loạn tâm thần do yếu tố chuyển hóa dang dở vào máu – Nhiễm khuẩn huyết

II PHÂN LOẠI

 Viêm phúc mạc thứ phát: đa số

o Vi khuẩn (vi khuẩn của đường tiêu hóa) xâm nhập do tổn thương đường tiêu hoá, vết thương thành bụng

o Điều trị bằng phẫu thuật

 Viêm phúc mạc tiên phát: rất ít gặp

o Vi khuản (phế cầu, tụ cầu, liên cầu,…) xâm nhập qua đường máu

o Điều trị chủ yếu là nội khoa

III.TRIỆU CHỨNG

1 Lâm sàng

 Cơ năng

o Đau bụng:

 Đau liên tục, dữ dội, có khi khiến bệnh nhân không dám thở sâu

 Vị trí khởi phát ở vị trí tạng tổn thương, sau lan ra khắp bụng

o Nôn, buồn nôn

o Bí trung đại tiện

 Toàn thân

o Nhiễm khuẩn, nhiễm độc:

 Sốt cao 39 - 40 0C, mạch nhanh

 Lỡi bẩn, thở hôi

 Vẻ mặt hốc hác (bộ mặt VPM)

o Có thể có shock nhiễm khuẩn, suy đa tạng:

 Mạch nhanh, HA tụt <90mmHg

 Vật vã, li bì

 Thiểu niệu, vô niệu

 Thực thể

o Bụng co cứng: dấu hiệu đặc trưng và quan trọng nhất

o Phản ứng thành bụng

o Cảm ứng PM, dấu hiệu Blumberg

o Gõ đục vùng thấp, mất vùng đục gan

o Nghe: bụng im lặng

o Thăm trực tràng: Douglas phồng và đau

2 Cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu:

o Công thức máu – đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn

 BC tăng cao: 15000 – 20000 BC/ml

 Tăng BC đa nhân

 Tốc độ lắng máu tăng

o Sinh hoá:

 Rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan

 Suy thận

 X - quang

o Ruột giãn, thành dày, mức nớc hơi

o Mờ bụng thấp

o Liềm hơi

o Dày nếp phúc mạc thành bụng bên

o Dấu hiệu Loren (+): mờ vùng thấp, lớp dịch > 0.3 cm ngăn cách giữa thành bụng bên đại tràng lên, xuống

 Siêu âm

o Dịch ổ bụng: dới gan, rãnh đại tràng, Douglas

o Ruột giãn, ứ đọng dịch, không nhu động

o Có thể thấy nguyên nhân VPM: sỏi mật, áp xe gan vỡ…

 CT Scanner

o Ít được áp dụng

o Có giá trị khi xác định nguyên nhân gây viêm phúc mạc khu trú ở sâu trên bệnh nhân to béo, thành bụng dày

 Chọc dò ổ bụng ổ bụng:

o Hút ra dịch đục có mùi chua hay thối

o Nhuộn soi tìm thấy vi khuẩn gây bệnh

 Chọc rửa ổ bụng:

o Mục đích: chẩn đoán và điều trị

o Chỉ định: trường hợp khó và nghi ngờ

o Kỹ thuật

 Đưa vào túi cùng Douglas qua thành bụng hoặc cạnh rốn một catheter

 Truyền vào 500ml dung dịch NaCl 0.9%

 Lấy lại dịch đã bơm vào và đánh giá có viêm phúc mạc khi

– Dịch đục – Soi có số lượng bạch cầu > 500 BC/ml

IV CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định

 Lâm sàng:

o Cơ năng: đau bụng liên tục, nôn, bí trung đại tiện

o Thực thể: bụng chướng, co cứng, cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp

o Thăm trực tràng âm đạo: Douglas phồng đau

 Cận lâm sàng

o Công thức máu có bạch cầu tăng cao

o Chụp X – quang: liệt ruột, mờ vùng thấp, có liềm hơi,…

2 Chẩn đoán phân biệt

3 Chẩn đoán thể lâm sàng

 Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ:

o Thường gặp nhất

o Đau hố chậu phải lan khắp bụng

o Thể trạng nhiễm khuẩn vừa (sốt 37.5 – 38*C)

o Bụng: co cứng hố chậu phải + phản ứng vùng khác

o Siêu âm hoặc CT: đường kính ruột thừa >10mm, thành dầy, thâm nhiễm mỡ xung quanh

 Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:

o Đau đột ngột, dữ dội trên rốn lan khắp bụng

o Không sốt, không nôn

o Bụng co cứng toàn bộ (bụng gỗ)

o X – quang bụng: 80% có liềm hơi

 Viêm phúc mạc mật

o Tiền sử: đau + sốt + vàng da

o Hội chứng vàng da tắc mật

o Đau và co cứng: chủ yếu dưới sườn phải

o Xét nghiệm: bilirubin cao

o Siêu âm: đường mật giãn, có sỏi

 Viêm phúc mạc do ung thư đại tràng vỡ

o Tiền sử

 Hội chứng bán tắc ruột hay rối loạn đại tiện (ỉa máu, nhày mũi, mót rặn, thay đổi khuôn phân)

 Toàn thân: sút cân, ăn kém

 Sờ thấy khối u ở bên phải hay giữa bụng

o Đột nhiên đau bụng dữ dội

o Khám bụng có viêm phúc mạc

 Viêm phúc mạc do abces gan vỡ

o Tiền sử

 Dấu hiệu nhiễm khuẩn, đau vùng hạ sườn phải

o Đột ngọt đau vùng gan tăng lên, rồi lan ra khắp bụng

o Thường có trụy mạch thoáng qua (20 – 30 phút)

o Thăm khám:

 Dấu hiệu của viêm phúc mạc

 Bóng ga to

 Phản ứng góc sườn hoành màng phổi phải

o Sieu âm thấy ổ abces, dịch dưới gan và trong ổ bụng

 Viêm phúc mạc do viêm phần phụ

o Thường gặp ở phụ nữ độ tuooit sinh nở

o Tiền sử: có nhiều khí hư

o Sốt cao

o Đau hạ vị và 2 hố chậu

o Thăm trực tràng âm đạo: túi cùng đau, nhiều khí hư

o Chọc dò qua túi cùng sau ra nhiều mủ

o Siêu âm: chẩn đoán chính xác

 Viêm phúc mạc do viêm túi thừa Meckel

o Khó chẩn đoán chính xác nghuên nhân trước mổ vị bệnh không được nghĩ tới

o Lâm sàng: đau bụng quanh rốn sau đó lan khắp bụng

o Chụp bụng không chuẩn bị: quai ruột non quanh rốn bị liệt (giai đoạn sớm), nhưng sau đó

có các dấu hiệu của viêm phúc mạc

 Viêm phúc mạc sau mổ

o Thường xuất hiện sau các phẫu thuật đường tiêu hóa

o Khó chẩn đoán vị thăm khám phát hiện các dấu hiệu trên người bện vừa được phẫu thuật vài ngày trước

o Sau mổ

 Nhiễm khuẩn, nhiễm độc: sốt cao, tụt huyết áp, thiểu niệu đến vô niệu, rối loạn tâm thần (kích thích, vật vã, mất ý thức)

 Tại chỗ

– Rối loạn tiêu hóa (ỉa chảy) – Bụng chướng khi thăm khám – Dịch tiêu hóa chảy qua sondle nhiều (bình thường không quá 1 lít/ 24h) – Vết mổ tấy, có thể chảy dịch chảy mảu ngày 4 – 5

– Chảy dịch, mủ bất thương qua ống dẫn lưu – Phản ứng thành bụng ngày thứ 6 – 7 – Túi cùng Douglas phồng đau

 Dấu hiệu khác

– Chụp X – quang:

+ Không chuẩn bị: liệt ruột, mờ vùng thấp, liềm hơi (có do mở ổ bụng)

+ Uống thuốc cản quang hòa tan trong nước: thuốc chảy vào trong ổ bụng

– Siêu âm khó đọc vì bụng chướng – CT: có dịch trong ổ bụng, quai ruột giãn

V ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc: mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

2 Hồi sức tích cực

 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn

 Điều chỉnh các rối loạn điện giải

 Đặc ống thông dạ dày hút cho bụng đỡ chướng, giúp hô hấp tốt hơn

 Kháng sinh phổ rộng phối hợp (hạn chế dùng các thuốc độc cho thận)

3 Phẫu thuật

 Vô cảm: gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt

 Đường mổ phải rộng rãi, để xử trí tổn thương và làm sạch ổ bụng (thường là đường trắng giữa trên và dưới rốn)

 Tìm và giải quyết nguyên nhân gây VPM

 Rửa ổ bụng

 Dẫn lưu bụng

 Đóng bụng một lớp hay đóng cân để da hở

4 Mổ nội soi: ở cơ sở có trang thiết bị và phẫu thuật viên có kỹ thuật tốt