VIÊM PHÚC MẠC

VIÊM PHÚC MẠC I ĐẠI CƯƠNG  Viêm phúc mạc tình trạng viêm cấp phúc mạc vi khuẩn chất hoá học (dịch axit       dày, dịch kiềm mật, tiêu hoá) Viêm phúc mạc hội chứng nhiều nguyên nhân gây loại viêm phúc mạc: o Viêm phúc mạc tồn thể: khơng khu trú tiêu diệt tác nhân gây bệnh o Viêm phúc mạc khu trú: tác nhân gây bệnh khu trú lại, tiêu diệt mà không để lại tổn thương cho phúc mạc Là cấp cứu ngoại khoa thờng gặp cần chẩn đốn điều trị tích cực (phẫu thuật hồi sức tốt) Sinh lý bệnh Tổn thương giải phẫu bệnh o Phúc mạc: viêm dầy, phù nề o Ổ phúc mạc: dịch, mủ, giả mạc o Ruột: phù nề, giãn, ứ đọng dịch, nhu động o Nguyên nhân VPM: VRT, thủng DD… Hậu o Tại chỗ:  Thốt dịch: 4-6l/ngày  Kích thích thần kinh phúc mạc:  Thành bụng: đau, co cứng  Ruột: liệt ruột (giãn, phù nề, dịch) o Tồn thân:  Hệ tuần hoàn: – Giảm khối lượng tuần hoàn + Mất dịch + Áp lực ổ bụng tăng nên làm hạn chế đường máu trở qua – hệ tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chủ + Các yếu tố giãn mạch, độc tố vi khuẩn với tim Shock NK, nhiễm độc, giảm KLTH     Hệ hô hấp: – Bụng chướng, hoành bị đẩy lên cao, hạn chế thở sâu, giảm thơng khí – Tổn thương màng (sulfactant) phù phổi độc tố vi khuẩn – Bụng chướng gây trào ngược vào đường hô hấp Tổn thương gan gan: suy tế bào gan giảm khối lượng tuần hoàn, thiếu oxy, độc tố vi khuẩn Thận – suy thận – Độc tố vi khuẩn – Giảm khối lượng tuần hoàn, giảm lượng máu đến Các biểu khác – Chảy máu đường tiêu hóa – Rối loạn tâm thần yếu tố chuyển hóa dang dở vào máu – Nhiễm khuẩn huyết II PHÂN LOẠI  Viêm phúc mạc thứ phát: đa số o Vi khuẩn (vi khuẩn đường tiêu hóa) xâm nhập tổn thương đường tiêu hoá, vết  thương thành bụng o Điều trị phẫu thuật Viêm phúc mạc tiên phát: gặp o Vi khuản (phế cầu, tụ cầu, liên cầu,…) xâm nhập qua đường máu o Điều trị chủ yếu nội khoa III.TRIỆU CHỨNG Lâm sàng  Cơ o Đau bụng:  Đau liên tục, dội, có khiến bệnh nhân khơng dám thở sâu  Vị trí khởi phát vị trí tạng tổn thương, sau lan khắp bụng o Nơn, buồn nơn o Bí trung đại tiện  Toàn thân o Nhiễm khuẩn, nhiễm độc:  Sốt cao 39 - 40 0C, mạch nhanh  Lỡi bẩn, thở hôi  Vẻ mặt hốc hác (bộ mặt VPM) o Có thể có shock nhiễm khuẩn, suy đa tạng:  Mạch nhanh, HA tụt 0.3 cm ngăn cách thành bụng bên đại     tràng lên, xuống Siêu âm o Dịch ổ bụng: dới gan, rãnh đại tràng, Douglas o Ruột giãn, ứ đọng dịch, khơng nhu động o Có thể thấy ngun nhân VPM: sỏi mật, áp xe gan vỡ… CT Scanner o Ít áp dụng o Có giá trị xác định nguyên nhân gây viêm phúc mạc khu trú sâu bệnh nhân to béo, thành bụng dày Chọc dò ổ bụng ổ bụng: o Hút dịch đục có mùi chua hay thối o Nhuộn soi tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Chọc rửa ổ bụng: o Mục đích: chẩn đốn điều trị o Chỉ định: trường hợp khó nghi ngờ o Kỹ thuật  Đưa vào túi Douglas qua thành bụng cạnh rốn catheter  Truyền vào 500ml dung dịch NaCl 0.9%  Lấy lại dịch bơm vào đánh giá có viêm phúc mạc – Dịch đục – Soi có số lượng bạch cầu > 500 BC/ml IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định  Lâm sàng: o Cơ năng: đau bụng liên tục, nơn, bí trung đại tiện o Thực thể: bụng chướng, co cứng, cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp o Thăm trực tràng âm đạo: Douglas phồng đau  Cận lâm sàng o Cơng thức máu có bạch cầu tăng cao o Chụp X – quang: liệt ruột, mờ vùng thấp, có liềm hơi,… Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán thể lâm sàng        Viêm phúc mạc viêm ruột thừa vỡ: o Thường gặp o Đau hố chậu phải lan khắp bụng o Thể trạng nhiễm khuẩn vừa (sốt 37.5 – 38*C) o Bụng: co cứng hố chậu phải + phản ứng vùng khác o Siêu âm CT: đường kính ruột thừa >10mm, thành dầy, thâm nhiễm mỡ xung quanh Viêm phúc mạc thủng dày: o Đau đột ngột, dội rốn lan khắp bụng o Khơng sốt, khơng nơn o Bụng co cứng tồn (bụng gỗ) o X – quang bụng: 80% có liềm Viêm phúc mạc mật o Tiền sử: đau + sốt + vàng da o Hội chứng vàng da tắc mật o Đau co cứng: chủ yếu sườn phải o Xét nghiệm: bilirubin cao o Siêu âm: đường mật giãn, có sỏi Viêm phúc mạc ung thư đại tràng vỡ o Tiền sử  Hội chứng bán tắc ruột hay rối loạn đại tiện (ỉa máu, nhày mũi, mót rặn, thay đổi khn phân)  Tồn thân: sút cân, ăn  Sờ thấy khối u bên phải hay bụng o Đột nhiên đau bụng dội o Khám bụng có viêm phúc mạc Viêm phúc mạc abces gan vỡ o Tiền sử  Dấu hiệu nhiễm khuẩn, đau vùng hạ sườn phải o Đột đau vùng gan tăng lên, lan khắp bụng o Thường có trụy mạch thống qua (20 – 30 phút) o Thăm khám:  Dấu hiệu viêm phúc mạc  Bóng ga to  Phản ứng góc sườn hồnh màng phổi phải o Sieu âm thấy ổ abces, dịch gan ổ bụng Viêm phúc mạc viêm phần phụ o Thường gặp phụ nữ độ tuooit sinh nở o Tiền sử: có nhiều khí hư o Sốt cao o Đau hạ vị hố chậu o Thăm trực tràng âm đạo: túi đau, nhiều khí hư o Chọc dò qua túi sau nhiều mủ o Siêu âm: chẩn đốn xác Viêm phúc mạc viêm túi thừa Meckel o Khó chẩn đốn xác nghn nhân trước mổ vị bệnh không nghĩ tới o Lâm sàng: đau bụng quanh rốn sau lan khắp bụng o Chụp bụng không chuẩn bị: quai ruột non quanh rốn bị liệt (giai đoạn sớm), sau  có dấu hiệu viêm phúc mạc Viêm phúc mạc sau mổ o Thường xuất sau phẫu thuật đường tiêu hóa o Khó chẩn đốn vị thăm khám phát dấu hiệu người bện vừa phẫu thuật vài ngày trước o Sau mổ  Nhiễm khuẩn, nhiễm độc: sốt cao, tụt huyết áp, thiểu niệu đến vơ niệu, rối loạn   tâm thần (kích thích, vật vã, ý thức) Tại chỗ – Rối loạn tiêu hóa (ỉa chảy) – Bụng chướng thăm khám – Dịch tiêu hóa chảy qua sondle nhiều (bình thường khơng q lít/ 24h) – Vết mổ tấy, chảy dịch chảy mảu ngày – – Chảy dịch, mủ bất thương qua ống dẫn lưu – Phản ứng thành bụng ngày thứ – – Túi Douglas phồng đau Dấu hiệu khác – Chụp X – quang: + Không chuẩn bị: liệt ruột, mờ vùng thấp, liềm (có mở ổ bụng) + Uống thuốc cản quang hòa tan nước: thuốc chảy vào ổ – – bụng Siêu âm khó đọc bụng chướng CT: có dịch ổ bụng, quai ruột giãn V ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: mổ cấp cứu sớm tốt Hồi sức tích cực  Bồi phụ khối lượng tuần hoàn  Điều chỉnh rối loạn điện giải  Đặc ống thông dày hút cho bụng đỡ chướng, giúp hô hấp tốt  Kháng sinh phổ rộng phối hợp (hạn chế dùng thuốc độc cho thận) Phẫu thuật  Vơ cảm: gây mê nội khí quản, giãn tốt  Đường mổ phải rộng rãi, để xử trí tổn thương làm ổ bụng (thường đường trắng rốn)  Tìm giải nguyên nhân gây VPM  Rửa ổ bụng  Dẫn lưu bụng  Đóng bụng lớp hay đóng cân để da hở Mổ nội soi: sở có trang thiết bị phẫu thuật viên có kỹ thuật tốt ... dội o Khám bụng có viêm phúc mạc Viêm phúc mạc abces gan vỡ o Tiền sử  Dấu hiệu nhiễm khuẩn, đau vùng hạ sườn phải o Đột đau vùng gan tăng lên, lan khắp bụng o Thường có trụy mạch thống qua (20... – 30 phút) o Thăm khám:  Dấu hiệu viêm phúc mạc  Bóng ga to  Phản ứng góc sườn hồnh màng phổi phải o Sieu âm thấy ổ abces, dịch gan ổ bụng Viêm phúc mạc viêm phần phụ o Thường gặp phụ nữ độ... huyết II PHÂN LOẠI  Viêm phúc mạc thứ phát: đa số o Vi khuẩn (vi khuẩn đường tiêu hóa) xâm nhập tổn thương đường tiêu hố, vết  thương thành bụng o Điều trị phẫu thuật Viêm phúc mạc tiên phát: gặp