Đang tải... (xem toàn văn)
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể đặc biệt của ĐTĐ, xuất hiện trong thời gian mang thai do tình trạng kháng insulin tại các mô và tổ chức có thể do tác động của các hormone sinh dục tăng cao trong khi có thai, thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 2428 của thai kỳ (hay bắt đầu từ giai đoạn ba tháng cuối của thai kỳ)18, hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai.
ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nhóm bệnh khơng lây ngun nhân gây tử vong lớn tồn giới, đái tháo đường (ĐTĐ) xếp hàng thứ [15] Hiện số người mắc bệnh ĐTĐ cho tất lứa tuổi toàn giới khoảng 347 triệu người năm 2010 ước tính tăng lên đến 4,4% dân số toàn giới năm 2030[17] Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) thể đặc biệt ĐTĐ, xuất thời gian mang thai tình trạng kháng insulin mơ tổ chức tác động hormone sinh dục tăng cao có thai, thường xuất vào khoảng tuần thứ 24-28 thai kỳ (hay giai đoạn ba tháng cuối thai kỳ)[18], ĐTĐ phát lần đầu lúc mang thai Ở Châu Âu, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) chiếm 2-6% số phụ nữ mang thai[9], Úc 6,9% vào năm 2000[11], Trung Quốc 6,8% vào năm 2008[10] Ở Việt Nam, theo đánh giá sơ bộ, tỷ lệ mắc ĐTĐTK cao tình trạng ngày có dấu hiệu tăng, số cơng trình nghiên cứu cơng bố tỷ lệ ĐTĐ nhóm mang thai 3,9% năm 1999[5], năm 2000 3,6%[2]; 5,7% vào năm 2004[1](chưa có tài liệu tham khảo); năm 2007 tỷ lệ tăng lên 10,69%[4] Các nghiên cứu khác giới khẳng định ĐTĐTK để lại hậu nặng nề cho thai phụ thai nhi trình mang thai, sau sinh như: tiền sản giật, thai chết lưu, sảy thai, hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh, thai to khó đẻ…[13] Người mẹ bị ĐTĐTK có nguy tăng huyết áp, đặc biệt nguy mắc đái tháo đường type thực sau này[1], [12] Theo Ngô Thị Kim Phụng, tỷ lệ ĐTĐ sau sinh bà mẹ ĐTĐTK 6,2%, khoảng 20-40% số trẻ sinh từ bà mẹ bị ĐTĐ[5] Những biến chứng chứng minh giảm thiểu đáng kể thai phụ phát điều trị sớm ĐTĐ thời kỳ mang thai Hầu hết ĐTĐ thai kỳ khơng có triệu chứng, chẩn đoán nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT), đó, cần phải tầm sốt đái tháo đường thai kỳ thai phụ để có phương pháp chăm sóc, theo dõi điều trị thích hợp Tại nước phương Tây, việc tầm soát đái tháo đường thai kỳ tiến hành từ lâu, Việt Nam đái tháo đường thai kỳ chưa tầm soát cách thường quy mà áp dụng thử nghiệm số sở khám chữa bệnh chuyên khoa Sản Nội tiết hàng đầu Hiện nay, sở y tế tuyến phường, xã tỉnh Nam Định nước áp dụng quy trình khám thai theo HƯỚNG DẪN QUỐC GIA dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009 Bộ trưởng Bộ Y tế) khơng có nội dung sàng lọc ĐTĐTK Nhận thấy tầm quan trọng việc phát quản lý tốt thai kỳ có nguy cơ, có bệnh lý đái tháo đường thai kỳ, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng đái tháo đường thai kỳ yếu tố liên quan phụ nữ mang thai tỉnh Nam Định” Với mục tiêu sau: (1) Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ phụ nữ mang thai tỉnh Nam Định (2) Khảo sát yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ phụ nữ mang thai tỉnh Nam Định Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 1.1 Đại cương 1.1.1 Khái niệm Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) giảm dung nạp glucose ĐTĐ phát lần đầu lúc mang thai Theo số tác giả ĐTĐTK bao gồm hai loại, phụ nữ có thai bị mắc bệnh ĐTĐ từ trước, hai bệnh lý ĐTĐ thai nghén gây Loại thứ hai xuất có thai thường khỏi sau sinh, số có nguy tiến triển thành ĐTĐ type sau [3, 8] Như vậy, ĐTĐTK bao gồm khả bệnh nhân có giảm dung nạp glucose ĐTĐ từ trước chưa phát hiện[7] Với ĐTĐTK, tỷ lệ phát bệnh cao giai đoạn muộn thời kỳ mang thai giai đoạn sớm, phần lớn trường hợp sau sinh glucose máu trở lại bình thường [8] Hội nghị quốc tế lần thứ ĐTĐTK Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1998 Hội nghị đồng thuận chẩn đoán ĐTĐTK năm 2005 châu Á định nghĩa ĐTĐTK sau: “ĐTĐTK tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu (RLDNGM) mức độ nào, khởi phát phát lần thời kỳ mang thai, không loại trừ bệnh nhân có RLDNGM từ trước chưa phát hiện” 1.2 Sinh bệnh học 1.3 Phân loại ĐTĐTK 1.4 Nguyên nhân yếu tố nguy ĐTĐTK 1.5 Sàng lọc phát ĐTĐTK 1.6 Chẩn đoán ĐTĐTK 1.7 Điều trị ĐTĐTK 1.8 Ảnh hưởng ĐTĐTK đến thai nhi 1.9 Ảnh hưởng ĐTĐTK đến bệnh ĐTĐ tử vong mẹ 1.10 Dự phòng bệnh ĐTĐTK CÁC NGHIÊN CỨU HIỆN NAY VỀ ĐTĐT Chương PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu phụ nữ có thai tỉnh Nam Định Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian: tháng (từ tháng 10/2013 đến tháng 6/2014) Địa điểm nghiên cứu: tỉnh Nam Định Thiết kế nghiên cứu Sử dụng thiết kế nghiên cứu mơ tả cắt ngang có phân tích Mẫu phương pháp chọn mẫu 4.1 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mơ tả tỷ lệ cộng đồng p (1-p) n = Z21- /2 (p)2 Trong đó: Z1-/2: Giá trị Z thu từ bảng Z tương ứng với giá trị ; nghiên cứu lấy Z = 1,96 với = 0,05 p: Ước lượng tỷ lệ mắc ĐTĐTK, nghiên cứu chọn p = 0,069 Giá trị p nghiên cứu chúng tơi tính dựa theo kết nghiên cứu tác giả Lê Thanh Tùng[6] Theo tỷ lệ ĐTĐTK 6,9% : Độ sai lệch nghiên cứu theo p, nghiên cứu lấy = 0,22 Áp dụng công thức ta có: n = 1071 Cộng thêm 10% đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu, cỡ mẫu cuối 1178 người 4.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: - Là phụ nữ có thai sinh sống tỉnh Nam Định từ tháng 10/2013 đến tháng 6/2014 (9 tháng) - Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Thai phụ xác định đái tháo đường trước mang thai - Tuổi thai không theo tiêu chuẩn trên, không nhịn ăn nhịn ăn chưa đủ thời gian quy định - Thai chết lưu vào thời điểm xét nghiệm sàng lọc - Đang mắc bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose như: Basedow, suy giáp, Cushing, suy gan, suy thận,… - Đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa như: corticoid, salbutamol, thuốc hạ huyết áp,… - Đang mắc bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn toàn thân, lao phổi, viêm gan,… - Mắc bệnh tâm thần (Ghi chú: Các bệnh chuyển hóa, bệnh cấp tính bệnh tâm thần khám sàng lọc bác sỹ trạm y tế xã/phường trước đối tượng nghiên cứu tiến hành nghiệm pháp OGTT) 4.3 Phương pháp chọn mẫu 4.3.1 Giai đoạn 1: Chọn huyện/thành phố Tỉnh Nam Định gồm Thành phố Nam Định huyện chia thành khu vực: khu vực thứ thành phố, khu vực thứ hai gồm toàn huyện nông (gồm huyện) khu vực thứ bao gồm huyện ven biển (gồm huyện) Ở khu vực chọn Thành phố Nam Định, khu vực chọn huyện Mỹ Lộc Vụ Bản, khu vực chọn huyện Giao Thủy theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhên 4.3.2 Giai đoạn 2: Chọn xã Theo ước tính, năm trạm y tế xã/phường tỉnh Nam Định có khoảng 200 đến 250 phụ nữ đến quản lý thai nghén Với cỡ mẫu 1175 thai phụ, chọn xã vào nghiên cứu địa điểm theo phương pháp sau: lập danh sách xã/phường theo khu vực sau dùng phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên danh sách sau: STT Danh sách xã/phường Huyện/TP Xã Nam Vân TP Nam Định Phường Trần Tế Xương TP Nam Định Xã Mỹ Tân Mỹ Lộc Xã Liên Bảo Vụ Bản Xã Giao Xuân Giao Thủy Xã Giao Lạc Giao Thủy Ghi Khu vực TP Khu vực nông Khu vực ven biển 4.3.3 Giai đoạn 3: Chọn đối tượng nghiên cứu - Sàng lọc đối tượng nghiên cứu: Lập danh sách tồn phụ nữ có thai xã/phường chọn Sàng lọc đối tượng có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu - Giấy mời tham gia nghiên cứu gửi đến đối tượng lựa chọn Phương pháp công cụ thu thập số liệu 5.1 Phương pháp thu thập số liệu - Đối với biến số nhân học, tiền sử mang thai…sử dụng phương pháp vấn trực mẫu hồ sơ theo dõi ĐTĐTK thiết kế sẵn - Đối với biến số cân nặng, vòng bụng, chiều cao tử cung, số đường huyết sử dụng phương pháp đo trực tiếp phương tiện máy móc 5.2 Cơng cụ thu thập số liệu - Mẫu hồ sơ theo dõi ĐTĐTK thiết kế theo mục tiêu gồm phần: + Phần hành chính: gồm câu hỏi tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, đối tượng thu phí… + Phần khám sản khoa: gồm thông tin cân nặng trước mang thai, cân nặng tại, tuổi thai, CTC/VB, tim thai, thai… + Phần sàng lọc yếu tố nguy cao, trung bình hay thấp + Phần kết xét nghiệm glucose máu: lúc đói, sau giờ, sau dùng nghiệm pháp OGTT + Phần kết xét nghiệm nước tiểu: bình thường hay khơng bình thường - Cân trọng lượng: Sử dụng cân Nhơn Hòa có vạch chia tới mg - Thước đo vòng bụng, chiều cao tử cung: sử dụng thước dây đo có vạch chia tới centimet - Máy đo glucose máu nhanh OneTouch Ultra EU hãng Johnson & Johnson sản xuất năm 2011 Mỹ Ảnh: Máy đo glucose máu nhanh OneTouch Ultra EU - Các dụng cụ kèm theo: + Que thử + Bút thử kim chích máu - Cốc chai đo dung tích (hình ảnh) Các bước thu thập số liệu Khi tuổi thai 35 tuần - Hỏi, khám thực thể theo mẫu Hồ sơ theo dõi ĐTĐTK 01B (phụ lục): khai thác thông tin tuổi, tuổi thai, cân nặng, số lần đẻ… - Làm nghiệm pháp OGTT với 75g glucose cho tất thai phụ nhóm - Những thai phụ chẩn đoán ĐTĐTK hướng dẫn chế độ điều trị chế độ ăn Những thai phụ ĐTĐTK có định điều trị insulin gửi tới Trung tâm Nội tiết tỉnh Nam Định để điều trị, theo dõi bác sỹ chuyên khoa nội tiết Quy trình xét nghiệm máu Bước 1: Cố định kim chích máu vào đầu bút thử: - Mở đầu bút thử cách xoay nhẹ đầu bút ngược chiều kim đồng hồ - Lắp kim chích máu vào đầu bút thử, cố định kim cho chắn cách ấn nhẹ vào kim chích - Tháo bỏ đầu bảo vệ kim chích - Lắp lại đầu bút thử Bước 2: Điều chỉnh mức độ đâm sâu kim chích máu cần thiết cách điều chỉnh số thân bút thử (độ đâm sâu tăng dần từ 1-9) Khi đạt độ đâm sâu cần thiết, kéo nút hãm lò xo thân bút phía bút để chuẩn bị cho chích máu Bước 3: Lấy mẫu máu thử: - Sát khuẩn vùng chích máu - Áp nhẹ đầu bút thử vào đầu ngón tay vùng sát khuẩn, thân bút vng góc với mặt da - Bấm nhẹ nút hãm lò xo thân bút - Bóp nhẹ đầu ngón tay cho máu chảy thành giọt nhỏ đầu ngón tay Bước 4: Thử glucose máu: - Lấy que thử, áp thân que vào giọt máu, ý quan sát vùng thị màu (hình tròn) thân que Khi tồn vùng thị màu chuyển sang màu xanh lượng máu lấy đủ - Khởi động máy thử, điều chỉnh mã code máy trùng với mã que thử Khi máy báo đưa que thử vào máy, nhẹ nhàng đưa que thử vào khe thử máy, ý đưa hướng chiều que thử theo hướng dẫn máy - Sau giây máy hiển thị kết nồng độ glucose máu người bệnh hình Các biến số, thước đo tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu 7.1 Các biến số nghiên cứu 7.2 Thước đo tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu 7.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK[3] Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK, tiêu chuẩn O’Sullivan Mahan nhóm kiện ĐTĐ Quốc gia Hoa Kỳ, Hội nghị ĐTĐTK, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ chấp nhận đề nghị áp dụng, sau nhóm kiện ĐTĐ quốc gia Hoa Kỳ cho áp dụng trị số loại suy glucose huyết tương đo phương pháp tự phân tích Sau Capenter Coustan điều chỉnh trị số cho sát với trị số huyết tương thu phương pháp định lượng với men glucose oxidase Hội nghị Quốc tế ĐTĐTK lần thứ đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn Capenter- Coustan với test 75g glucose đường uống[16] Bảng: Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK[16] (Theo hội nghị ĐTĐ Quốc tế lần thứ 4) O’Sullivan-Mahan Nhóm kiện ĐTĐ quốc Carpenter-Coustan Máu toàn gia Hoa Kỳ Huyết tương-Glucose Somogy-Nelson Huyết tương-Tự phân tích Oxidase (mg/dL[mmol/L]) (mg/dL[mmol/L]) (mg/dL[mmol/L]) Đói 1giờ 2giờ 90 [5,0] 165 [9,2] 145 [8,1] 105 [5,8] 190 [10,6] 165 [9,2] 95 [5,3] 180 [10,0] 155 [8,6] 3giờ 125 [6,9] 145 [8,1] 140 [7,8] Bảng: Phân loại giá trị xét nghiệm TT Thời điểm lấy máu XN Trị số bình thường Trị số cao Lúc đói, trước uống glucose < 5.3 mmol/l ≥ 5.3 mmol/l 60 phút (sau uống glucose) < 10.0 mmol/l ≥10.0 mmol/l 120 phút (sau uống glucose) < 8.6 mmol/l ≥ 8.6mmol/l Bảng: Tiêu chuẩn chẩn đoán TT Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đốn Bình thường Kết XN thời điểm có trị số bình thường Rối loạn dung nạp glucose Kết XN thời điểm có trị số cao Đái tháo đường thai kỳ Kết XN thời điểm có từ trị số cao trở lên 7.2.2 Một số khái niệm khác dùng nghiên cứu 7.2.2.1 Số tăng cân chuẩn mang thai Theo tiêu chuẩn IOM(2009)[14] số tăng cân phù hợp mang thai dựa vào BMI trước có thai: Cân nặng tăng > 18,0 kg mang thai (được tính từ có thai đến thai đủ tháng) coi tăng cân nhiều mang thai Cụ thể: Thể trạng trước mang thai theo BMI Cân nặng nên tăng TB tuần tháng đầu (kg) Cân nặng nên tăng TB tuần từ sau tháng thứ (kg) 12.5 – 18 1–3 0.5 18.5 – 24.9 11.5 – 16 1–3 0.5 Thừa cân 25.0 – 29.9 – 11.5 1–3 0.27 Béo phì ≥ 30.0 5–9 0.2 – 0.25 Chỉ số BMI tương ứng (WHO) Tổng cân nặng nên tăng (kg) < 18.5 Bình thường Thiếu cân 7.2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố nguy ĐTĐTK Bảng: Bảng xác định yếu tố nguy nhằm sàng lọc ĐTĐTK (Theo ADA, 2008 Standards of Medical Care) Chiến lược sàng lọc Các yếu tố nguy Nguy cao: - Béo phì độ Khi chẩn đốn có thai, cần phải làm thăm dò để chẩn đốn ĐTĐTK sớm tốt (bao gồm XN glucose máu lúc đói, đánh giá triệu chứng tăng glucose máu lâm sàng, XN glucose máu không chuẩn bị, OGTT với 75g glucose (đường anhydro) uống) - Tiền sử bị ĐTĐTK đẻ 4000g Nguy vừa: - Bệnh nhân có yếu tố nguy kể thăm dò tuổi thai 25 - Béo phì - Yếu tố chủng tộc - Tiền sử bị RLDNGM - Tiền sử sản khoa nặng nề (sảy thai chưa rõ nguyên nhân, thai chết lưu, đa ối…) Nguy thấp: - Tuổi < 25 Không yêu cầu sàng lọc phát ĐTĐTK - Trọng lượng thể bình thường trước mang thai (BMT