bệnh án trong y họcđông y

Home » Đau vai gáy » Bệnh Án Y Học Cổ Truyền Đau Vai Gáy Bệnh Án Y Học Cổ Truyền Đau Vai Gáy Người đăng: HOÀNG THỊ LAN HƯƠNG Ngày đăng: 02072018 PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên : Nguyễn Thị Tươi ( P9 nội TH tầng 3) Ngày sinh: 25081992 Nghề nghiệp : Làm Ruộng Địa chỉ : Đường Trần Hưng Đạo – Tp. Thái Bình Địa chỉ báo tin : 510 Trần Hưng Đạo – Tp. Thái Bình – Sdt:0973217428 Ngày giờ vào viện : 18042018 Ngày làm bệnh án : 18052018 II . Lý do vào viện: Bị đau mỏi vai gáy kéo dài III. Phần YHHĐ : Bệnh sử : Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh khởi phát 6 tháng nay với triệu chứng đau vai gáy, kèm theo đau đầu, đau âm ỉ cả ngày. Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân thấy đau nhiều vùng cổ gáy, đau lan ra hai vai và xuống lưng, có khi lan lên đỉnh đầu, đau tăng khi cử động, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ dậy, trời lạnh đau tăng. Bệnh nhân đi khám ở phòng khám tư và điều trị bằng thuốc tây nhưng không đỡ nên xin nhập bệnh viện YHCT để tiếp tục điều trị. Tình trạng bệnh nhân lúc vào khoa : Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Van đau vùng cổ gáy, lan ra hai vai, xuống lưng, lên đỉnh đầu. Ấn vùng cổ gáy đau tăng Hạn chế vận động đốt sống cổ. Tim đều rõ Phổi không nghe rales Bụng mềm, gan lách không sờ chạm Đại tiểu tiện bình thường của khoa phòng : Đau vùng cổ gáy Xử trí : Theo YHCT Qua 10 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau vùng cổ gáy, vận động vùng cổ bình thường. Tiền sử : Bản thân : Viêm dạ dày (đã điều trị ổn định). Chưa dị ứng thuốc đã dùng. Thường lao động, mang vác nặng, sai tư thế. Gia đình : Mẹ bệnh nhân có bệnh lý tương tự. Thăm khám hiện tại : Toàn thân : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình (1m61, 50kg) Da niêm mạc hồng Hạch ngoại vi không sưng Tuyến giáp không to Không phù, không xuất huyết dưới da DHST : Mạch : 85 lp T : 37 C HA : 11080 mmHg NT : 18 lp Các cơ quan : Cơ xương khớp : Không teo cơ, cứng khớp Không vẹo cột sống cổ Van đau vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu Ấn cơ thang cơ ức đòn chũm 2 bên đau tăng Vận động vùng cổ và vai bình thường Thần kinh :Hay đau đầu, chóng mặt Cảm giác tê vùng vai lan xuống bàn tay 2 bên Các cơ quan khác : chưa phát hiện bệnh lý gì Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, dân tộc ê đê, nghề nghiệp làm nông, nhập viện ngày 14112016 với lý do đau mỏi vùng cổ gáy, tiền sử viêm dạ dày đã điều trị ổn định. Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ ghi nhận những vấn đề sau: Hội chứng cột sống cổ : Đau mỏi vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu Ấn vào cơ thang và cơ ức đòn chũm hai bên đau tăng Các vấn đề khác : Đau đầu, chóng mặt, ngủ kém Cảm giác tê vùng vai lan xuống bàn tay 2 bên Chẩn đoán sơ bộ : Bệnh đau vai gáy CLS đã có : XQuang : Thoái hóa cột sống cổ C6 Phần YHCT 1.Vọng chẩn – Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt. – Sắc mặt hồng hào, tươi nhuận – Thể trạng trung bình. – Da long nhuận, không phù – Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng mỏng; lưỡi không lệch, không run – Thái độ hòa nhã, không cáu gắt – Động thái chậm. Văn chẩn – Tiếng nói vừa phải, rõ, không ngắt quãng – Hơi thở bình thường, không hôi Không ho, không nấc Vấn chẩn Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 6 tháng, bệnh nhân cảm thấy đau vùng cổ, vai gáy lan lên toàn bộ đầu, đau liên tục kèm theo buồn nn, không nôn. Ở nhà đã sử dụng thuốc tây ( không rõ loại ) điều tri nhưng không đỡ, đau ngày càng tang nên bệnh nhân nhập BV YHCT điều trị. Chẩn đoán của khoa phòng : Lạc chẩm Xử trí của khoa phòng : Điều trị bằng thuốc YHCT kết hợp điện châm, điện xung chi thể, chiếu đèn hồng ngoại, tập vận động và xoa bóp toàn than. Hiện tại là ngày thứ 130 của bệnh và thứ 10 của điều trị, các triệu chứng đã có dấu hiệu thuyên giảm : đau đầu ít, giảm đau vùng vai gáy 2 bên. Chứng trạng hiện tại : Người bệnh không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt. Không tự hãn. Đau nhức mỏi vùng cổ gáy và vai 2 bên lan lên toàn bộ đầu kèm tê bì( thấp ?) Đau tăng lên khi lạnh, hắt hơi, thay đổi tư thế Vận động cổ hạn chế, gặp nhiều khó khăn khi xoay cổ Dễ ngủ Ăn uống được, không khát. Buồn nôn, không nôn. Đại tiện phân sệt 2 lần ngày Nước tiểu vàng trong, không buốt rát Đau đầu nhiều Thiết chẩn – Mạch trầm hoạt – Da ấm, chi ấm, cơ toàn than còn chắc

ĐAU CỔ Giải phẩu Cột sống cổ Đau cột sống cổ *Nguyên nhân: Cơ năng: căng cơ, tổ chức mô mềm khác cạnh cột sống liên đến tư sinh hoạt lao động khơng hợp lí Thực thể :-thốt vị đĩa đệm -thối hóa THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM Đĩa đệm: -Cấu tạo: nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn Đĩa đệm nhánh màng tủy phân bố cảm giác nhánh gọi dây thần kinh quặt ngược Luschka Thần kinh Dây thần kinh quặt ngược Luschka phân bố nhánh cảm giác cho: -Dây chằng dọc sau -Màng cứng -Những lớp ngồi vòng -Bao khớp đốt sống cốt mạc đốt sống sợi đĩa đệm Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị Phân loại Dựa vào vị trí:  Thốt vị trung tâm  Thoát vị cạnh trung tâm  Thoát vị bên Nguyên tắc chung: -Thường xuyên ngày lần lần 20-30’ -Khi tập ý phải kèm hít thở sâu, tập vừa sức, chậm nhẹ nhàng, thư giãn tập 3-5’  Bắt đầu từ đơn giản đến phức tạp tùy mức độ đau chịu đựng thời gian tăng dần( tối đa 30’)  Nên ngưng tập đau kéo dài(đau >2h sau tập) Các động tác tập I Động tác 1:Duy trì tầm vận động cổ -Td: Kéo giãn, thư giãn cổ -Cách tập: Tư ngồi an toàn cổ lưng thẳng, đầu nhìn phía trước thư giản cử động nhịp nhàng kèm vs hít thở sâu Xoay đầu: Xoay nhẹ nhàng hướng cằm qua vai phải đau giữ lại 10s Trở lại vị trí đầu thẳng, đổi bên nhìn qua vai trái Thực bên lần Gập cổ: Đưa cằm nhẹ nhàng hướng phía ngực, giữ lại 10s thư giãn Nâng đầu lên vị trí cũ.Lặp lặp 3-5 lần 3.Duỗi cổ: Nhẹ nhàng ngử đầu phía sau, giữ lại 10s Trở vị trí đầu thẳng lặp lại 3-5 lần Nghiêng đầu: Giữ đầu thẳng, nhẹ nhàng nghiêng đầu sang vai phải đau, giữ lại 10s, trở vị trí cũ, đổi bên Nghiêng đầu qua vai trái, thực bên lần II Động tác 2:Gồng cổ Td: Tập mạnh cổ Cách tập: gồng cơ, đầu tư thẳng Tập mạnh gập cổ: Đặt hai bàn tay vào trán- cố gắng ấn đầu bạn vào lòng bàn tay Chú ý: bàn tay bạn phải giữ chỗ không cho cổ gập lại- Giữ vòng 10s- trở vị trí cũ- thư giản 10s- Lặp lại lần Tập mạnh duỗi cổ: Đặt bàn tay sau đầu, cố gắng đẩy đầu bạn sau vào lòng bàn tay tay bạn giữ đầu thẳng, giữ 10s, trở vị trí cũ, thư giản 10s, lặp lại lần Tập mạnh xoay đầu: Đặt bàn tay phải vào trán bên phải, cố gắng kéo cằm qua vai phải tay bạn giữ đầu thẳng( không cho đầu xoay) Giữ 10s, thư giản 10s, trở vị trí cũ, đổi bên, lặp lại lần Tập mạnh nghiêng đầu: Đặt bàn tay phải vào bên phải( vùng thái dương), cố gắng nghiêng đầu nghiêng vai phải tay bạn giữ đầu thẳng( không nghiêng đầu) giữ 10s, trở vị trí cũ, thư giẵn 10s, đổi bên trái, lặp lại bên lần III Động tác 3: Kéo giãn cổ đai vai -Td: giảm đau cổ đai vai -Cách tập: Tư ngồi ghế an toàn đầu cổ thẳng thư giản Kéo giãn bên cổ: Cho tay phải đặt bên nửa đầu trái kéo nhẹ nhàng hướng phía vai phải đau dừng lại, giữ 10s, trở vị trí cũ, thư giãn 10s, đổi bên, bên thực 3-5 lần Kéo giãn chéo cổ: Đầu cúi nhìn hơng phải, tay phải đưa sau vào mép ghế Đặt bàn tay phải đỉnh đầu nhẹ nhàng cuối đầu xuống theo hướng phải, mắt nhìn hơng phải, đến ngưỡng đau giữ lại 10s, thư giãn 10s, đổi bên, thực bên 3-5 lần IV Động tác 4: Xoay vai -Td: thư giãn cổ đai vai - Tư thế: đứng đầu, cổ, lưng thẳng -Cách tập: Nâng vai lên hạ xuống, thư giãn, đưa vai trước sau, sau xoay vòng vai: xoay trước sau, lặp lại 3-5 lần V Động tác 5: Phối hợp hai vai -Td: Thư giãn cổ đai vai -Tư thế: Cho tay đan lại đặt sau gáy đầu, cổ thẳng -Cách tập: Kèm hít thở sâu Nhẹ nhàng cuối đầu xuống, hạ hai khuỷu tay xuống phía trước, ngẩn đầu lên dang khuỷu tay phía sau, trở vị trí cũ, thư giãn 10s Nghiêng người hại khuỷu phải hông phải- trái- nghiêng người hơng trái trở vị trí cũ, thư giãn 10s, lặp lại 3-5 lần VI Động tác 6: Phối hợp hai tay -Td: thư giãn cổ tăng tuần hoàn hai tay - Thư thế: đứng - Cách tập: 1.Cuối đầu xuống nhìn hơng phải tay trái đặt hơng phải- ngón tay năm chặt - Ngẩng đầu lên duỗi cổ nhìn theo hướng trái, đồng thời xòe bàn tay đưa thẳng tay lên đầu mắt nhìn theo bàn tay, đổi bên, thực 3-5 lần Chú ý: động tác phải chậm, nhẹ nhàng, hít thở sâu phối hợp đầu, mặt, cổ Bàn tay trái nắm lại đặt lên vai phải(khuỷu gập), đầu ngẩng lên xoay phải -Xòe bàn tay kéo tay thẳng xuống phía hơng trái đồng thời đầu cuối xuống xoay nhìn theo bàn tay trái - đổi bên, thực 3-5 lần Có thể tay cầm tạ 1kg, tập VII Động tác 7: Bài tập thể dục thường xuyên -Td: tăng sức khỏe toàn thân, sửa tư sai, tốt cho tim mạch, tăng sức chịu đựng cho cột sống cổ lưng -Cách tập: Đi với đầu, cổ, vai, lưng thẳng, hít thở sâu nhịp nhàng, ngày 30-60’ Ngồi chạy bơi lội sức khỏe cho phép CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE ... PHẦN BỆNH SỬ Lý vào viện: tê cẳng tay, bàn tay hai bên Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ng y nhập viện tháng với triệu chứng ngứa, tê khuỷu tay lan xuống mặt ngồi cẳng tay mu bàn tay, ngón... thực vật Bệnh án trình bệnh I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Tôn Thất V Giới: nam Tuổi: 49t Nghề nghiệp: thợ x y Trình độ học vấn: Địa chỉ: Th y Biều- TP Huế Ng y vô viện:28/8/2018 Ng y làm bệnh án: 6/10/2018... lan xuống mặt ngồi cẳng tay, cánh tay, bàn tay, ngón Sau tháng triệu chứng tăng lên nên bệnh nhân khám bệnh viện Kim Long chẩn đốn thối hóa cột sống cổ, điều trị t y y thuốc không rõ loại vòng