HGB bình thường là: Nam: 13.5gdl, Nữ: 12.5gdlTên các chỉ số:1.RBC: Red Blood Cell (số lượng hồng cầu)2.HGB: Hemoglobin (Nồng độ Hb trong máu) 3.HCT: Hematocrit – dung tích hồng cầu (phần trăm tế bào máu mà chủ yếu là HC chiếm)4.MCV: Mean Corpuscular Volume (Thể tích trung bình hồng cầu)5.MCH: Mean Corpuscular Hemoglobin (lượng Hb trung bình trong hồng cầu)6.MCHC: Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (Nồng độ Hb trung bình trong hồng cầu)7.RDW: case LS 1HGB < giá trị bình thường thiếu máu. Kết hợp với:❖MCV giảm Thiếu máu hồng cầu nhỏ❖MCV trong giá trị bình thường Thiếu máu hồng cầu bình thường❖MCV tăng thiếu máu hồng cầu to❖MCH giảm thiếu máu nhược sắc❖MCH trong giá trị bình thường thiếu máu bình sắc❖MCH tăng thiếu máu ưu sắcThiếu Máu HC Nhỏ❖Bất cứ nguyên nhân gì làm giảm nguyên liệu tổng hợp Hb thì đều gây ra thiếu máu HC nhỏ.❖Hb = Heme + Globin. Heme = Fe + Protoporphyrin.1.Thiếu Sắt.2.Thiếu Máu trong Bệnh Lý Mạn Tính3.Giảm tổng hợp Protoporphyrin được gọi là Thiếu Máu Nguyên Bào Sắt4. Bệnh ThalassemiaThiếu Máu HC To◉ Chủ yếu là do thiếu 2 chất sau:1.Folate (B9) – Acid Folic : có nhiều trong thực vật, loại có lá.2.B12: nhiều trong thịt. Đây là 2 chất cần trong việc tổng hợp các tiền chất ADN thiếu tiền thân HC tổng hợp được Hb nhưng không nhân đôi được nên nó cứ to lên dẫn đến Hb trong 1 HC cũng tăng.14 case Lâm Sàng
Đọc Công Thức Thiếu Máu ◉ Tập trung vào số: RBC (M/ul) HGB (g/dl) → số TỐT để → HCT (%) MCV (fL) MCH (pg) MCHC (g/dl) RDW (%) Chẩn Đoán Thiếu Máu Chẩn Đoán Nguyên Nhân Ta thấy đơn vị RBC hay HGB số Thể Tích, đơn vị thay Chính xác phải số khối hồng cầu tức đo tổng lượng hồng cầu thể → điều gần không khả thi dù có máy đo được, độ phức tạp nên khơng ứng dụng nhiều lâm sàng Thí dụ phụ nữ mang thai, thể tích dịch thể họ tăng làm XN hồng cầu, Hb giảm xuống dù họ không bị máu Ở người bị chấn thương họ máu nhiều làm công thức máu thời điểm nhập viện lượng hồng cầu họ lại bình thường lúc máu chưa bị pha lỗng → Các XN mang tính tương đối HGB sốt Tốt để CĐ thiếu máu Chỉ số HGB bình thường là: • Nam: 13.5g/dl • Nữ: 12.5g/dl (nữ có số thấp hàng tháng máu qua kinh nguyệt) ◉ Tên số: RBC: Red Blood Cell (số lượng hồng cầu) HGB: Hemoglobin (Nồng độ Hb máu) HCT: Hematocrit – dung tích hồng cầu (phần trăm tế bào máu mà chủ yếu HC chiếm) MCV: Mean Corpuscular Volume (Thể tích trung bình hồng cầu) MCH: Mean Corpuscular Hemoglobin (lượng Hb trung bình hồng cầu) MCHC: Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (Nồng độ Hb trung bình hồng cầu) RDW: case LS MCH = 𝐻𝑏 𝑅𝐵𝐶 MCHC = 𝑀𝐶𝐻 𝑀𝐶𝑉 ◉ HGB < giá trị bình thường → thiếu máu Kết hợp với: MCV giảm → Thiếu máu hồng cầu nhỏ MCV giá trị bình thường → Thiếu máu hồng cầu bình thường MCV tăng → thiếu máu hồng cầu to MCH giảm → thiếu máu nhược sắc MCH giá trị bình thường → thiếu máu bình sắc MCH tăng → thiếu máu ưu sắc “Sắc” màu sắc Hồng Cầu gọi Huyết Sắc tố, lượng Hb hồng cầu giảm → Hồng cầu nhìn cưới kính hiển vi nhạt màu ngược lại Tuy nhiên, có nhiều tranh cãi màu sắc hồng cầu MCH hay MCHC định Nếu suy luận có lẽ MCHC có lẽ hợp lý nồng độ Hb tăng màu sắc hồng cầu đậm giảm khối lượng màu nhạt ko hợp lý Nhưng đại đa số tài liệu dùng MCH yếu tố định sắc hồng cầu nên ta tạm chấp nhận điều MCV MCH biến đổi song song nên thường BN HC to → ưu sắc, HC nhỏ → nhược sắc Trong MCHC khơng nên chưa rõ ý nghĩa LS Nếu khơng phải BS Huyết Học ta không cần lưu tâm đến giá trị Một số Textbook nước dành cho sinh viên người ta khơng ý đến nhóm ưu sắc, bình sắc hay nhược sắc mà quan tâm nhiều đến trị số MCV → tập trung vào nhóm Hồng cầu to, nhỏ bình thường ◉ Các giá trị bình thường: RBC: Nam (4 - 5.8) / Nữ (3.9 - 5.4) M/ul HGB: Nam (13.5 - 16) / Nữ (12.5 – 14.5) g/dl HCT: Nam 42 / Nữ 38 % MCV: (80 - 100) fl MCH: (28 - 32) pg MCHC: (32-36) g/dL RDW: case LS Thiếu Máu HC Nhỏ Bất nguyên nhân làm giảm nguyên liệu tổng hợp Hb gây thiếu máu HC nhỏ Hb = Heme + Globin Heme = Fe + Protoporphyrin Nếu giảm Fe → dẫn đến Heme → giảm Hb Vậy nguyên nhân Thiếu Sắt Thiếu Máu Bệnh Lý Mạn Tính (khơng thiết phải có VK): BN có Fe, Fe khơng dùng việc tổng hợp nhân Heme Trong Viêm Mạn Tính, Fe kẹt Đại Thực Bào nên không Đây chế để bảo vệ thể Sắt nguyên liệu để VK sử dụng → ức chế hoạt động VK lại làm giảm Hb gây thiếu máu hông cầu nhỏ Trong bệnh mạn tính tiết chất HEPCIDIN, chất ức chế không cho Fe từ nguồn trự đến nguyên bào tạo máu CLS: Fe huyết tương gỉảm, Dự trữ Fe (Ferritin) tăng Bệnh lý mạn thường gặp: Lao, Ung Thư, Thấp Giảm tổng hợp Protoporphyrin gọi Thiếu Máu Nguyên Bào Sắt (Sideroblastic Anemia) Nguyên nhân: a b c d Do bẩm sinh Ngộ độc chì, Thiếu Vit B6 (gặp BN bị Lao sử dụng ISONIAZIDE) Nghiện rượu (do Protoporphyrin gắn với Fe ty thể mà rượu chất tàn phá ty thể) Việc gọi thiếu máu nguyên bào sắt Fe tập trung vào ty thể để tăng hội gắn với Protoporphyrin khơng biết Protoporphyrin bị ức chế tổng hợp → Khi nhuộm thấy vòng tròn quanh nhân đặc trưng tế bào (đại khái vậy) Bệnh Thalassemia bệnh lý di truyền giảm tổng hợp chuỗi Globin: alpha, beta v v → Ở nguyên nhân gây Thiếu máu HC nhỏ, xếp theo phổ biến giảm dần ◉ Thiếu máu thiếu Fe dạng thiếu máu phổ biến Vậy nên BN có thiếu máu HC nhỏ, phải nghĩ tới thiếu Sắt Fe tiêu thụ loại: Fe dạng Heme → từ thịt → hấp thu dễ Fe dạng không Heme → từ rau → hấp thu khó hơn, Fe hấp thu tá tràng → giảm bệnh lý đây, ví dụ: CELIAC Trừ tăng nhu cầu phụ nữ có thai, trẻ lớn chế độ ăn khơng phải ngun nhân gây thiếu Fe Vì sau HC chết tất Sắt tái hấp thu trở lại ◉ Các XN liên quan đến Fe: Fe huyết Transferin (chất vận chuyển) → Fe sau hấp thụ chất vận chuyển đến ĐTB gan, tủy xương Vì gốc tự ko có chất gắn phá hủy quan mang Ferritin (dự trữ: tủy xương, đại thực bào) ◉ Các nguyên nhân thường gặp gây thiếu thiếu Sắt → máu rỉ bên ngồi TĨM LẠI: Thiếu máu thiếu Sắt dạng thường gặp Nguyên nhân gây thiếu máu HC nhỏ thiếu Fe Thiếu máu thiếu Sắt máu rỉ rả ngồi → Hãy tìm nguyên nhân gây máu rỉ ◉ Những Nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt tăng nhu cầu: Phụ nữ mang thai Trẻ bú mẹ Trẻ lớn ◉ Một phụ nữ trẻ thiếu máu HC nhỏ → hỏi điều gì? Ta nghĩ về: Tiền sử kinh nguyệt có rong kinh đa kinh khơng Có bị giun móc khơng? Thơng thường BN khơng biết nên ta coi CLS BN có tăng BC toan ◉ Một niên trẻ thiếu máu HC nhỏ → hỏi điều gì? Ta nghĩ về: Tiền sử dùng rượu → Loét dày tá tràng Giun móc ◉ Một BN lớn tuổi thiếu máu HC nhỏ → hỏi điều gì? Ta nghĩ về: Ung Thư Đại trực tràng Sau hỏi nguyên nhân mà khơng có → phải nghĩ đến việc chảy máu rỉ rả đường Tiêu Hóa gây thiếu máu HC nhỏ sau loại trừ bệnh mạn tính, thiếu máu nguyên bào sắt, thalassamia Thiếu Máu HC To ◉ Chủ yếu thiếu chất sau: Folate (B9) – Acid Folic : có nhiều thực vật, loại có B12: nhiều thịt → Đây chất cần việc tổng hợp tiền chất ADN → thiếu → tiền thân HC tổng hợp Hb không nhân đơi nên to lên dẫn đến Hb HC tăng ◉ THIẾU B12: hấp thu mạnh Hồi Tràng Rất nguồn dự trữ thể dùng nhiều năm BN ăn chay → có trứng ko thiếu Thiếu máu bất sản tổn thương TB thành dày không tiết yếu tố nội cần cho việc hấp thu B12 Thương tổn đoạn cuối hồi tràng bệnh CROHN RL enzym Tụy cần hấp thu B12 ◉ THIẾU B9: hấp thu mạnh Hỗng Tràng Có nhiều thực vật Chỉ thiếu thuộc nhóm tăng nhu cầu Rối Loạn Tiêu Hóa: loạn vi khuẩn, bệnh Celiac Thuốc ức chế Folate: PHENYLTOIN, 5FU, METHOTREXATE, BACTRIM Uống Rượu: ức chế hấp thu, ức chế phóng thích từ Gan → Hỏi Tiên Sử Uống Rượu nguyên nhân thường gặp gây thiếu máu HC to (Bia: có nhiều Folate nên khơng gây thiếu máu rượu) _ Thiếu Máu HC Bình Thường Mất máu cấp Suy tủy Bệnh lý HC Thiếu máu tán huyết ◉ Hb < 12.5 → Thiếu Máu MCV < 80 → Thiếu Máu HC Nhỏ ◉ BN mang đứa năm → thuộc nhóm tăng nhu cầu ◉ Từ kiện khơng khó để chẩn đóan BN thiếu Fe Móng Tay Lõm hình thìa: thường gặp thiếu thiếu Sắt Khác với móng tay dùi trồng chỗ khum lên, lõm xuống Dùi trống gặp thiếu Oxy mạn, suy hô hấp mạn v v Ghiền ăn nước đá: Hội chứng PICA: ghiền ăn thứ bất thường Biểu tâm thần BN thiếu sắt Nhẹ nước đá nặng ghiền đất sét Tiếng thổi tâm thu BN tăng thể tích lòng mạch tăng lên → gây âm thổi RDW ??? RDW ◉ (Red blood cell Distribution Width – Dải phân bố Hồng Cầu): để diện phân bố, HC có kích thước to nhỏ khơng → dải phân bố HC tăng Trong diện phân bố HC có kích thước → dải phân bố HC giảm BN1: HC to, nhỏ bất thường BN2: HC ◉ Lấy ví dụ tốn học: Điểm trung bình Lớp A 7, Lớp B Nhưng điểm thành viên lớp A xoay quanh phổ 6,7,8 Trong Lớp B phổ điểm rải rác từ đến 10 Người ta gọi độ lệch chuẩn (phương sai) → RDW → ta gọi RDW độ lệch chuẩn kích thước HC ◉ Ý nghĩa LS: RDW tăng: thiếu Sắt, thiếu Folic, B12, B9 → Con đủ Sắt bình thường, thiếu nhỏ RDW giảm: Thalassemia, HC hình liềm → Bệnh lý di truyền gen nên không khác CASE ◉ BN thiếu máu HC nhỏ (thì mặc định thiếu Fe phổ biến Mặt khác XN Fe giảm → củng cố Thiếu Fe) BN kinh nguyệt đều, không tiền xuất huyết tiêu hóa, uống thuốc diệt giun, siêu âm bình thường Chế độ ăn khơng anh hưởng Như nói khơng tìm điểm máu phải nghĩ tới đường Tiêu Hóa (dù BN có khai khơng cầu máu) → Cho BN làm XN Tìm Máu Ẩn Trong Phân Kết quả: Trong mẫu XN có XN dương tính Vậy ta làm tiếp??? → Cho BN nội soi Dạ dày Đại tràng Kết quả: BN có khối Polyp đại tràng chảy máu (hình trang trước) KINH NGHIỆM: BN vào viện thiếu máu HC nhỏ, nguyên nhân gặp đại đa số thiếu Fe Sau tuổi thiếu niên, chế độ ăn không ảnh hưởng đến việc thiếu Fe, đặc biệt thời buổi bây gìờ Phải nghĩ tới đường Tiêu Hóa loại trừ hết nguyên nhân Và ta thăm dò thơng qua hỗ trợ CLS CASE 3: ◉ BN thiếu máu HC nhỏ, Fe huyết giảm, Ferritin huyết giảm → BN thiếu Fe Sau loại trừ yếu tố nguy phải nghĩ đến đường Tiêu Hóa, mà BN già Ung Thư Đại Tràng nguy thường gặp Nhưng trước tiên phải Xác Định lại BN liệu có XHTH khơng XN Máu Ẩn Trong Phân Kết quả: âm tính mẫu BN tiếp tục Nội Soi đại tràng Sigma - trực tràng ống mềm nội soi dày kể vùng tá tràng Kết quả: khơng có bất thường ◉ BN làm máu ẩn phân lần → Cả mẫu tiếp tục âm tính Máu Ẩn Trong Phân: XN khơng nhạy (chỉ 6,2% bệnh lý Ung Thư Đại Trực Tràng → nhỏ nên dùng để sàng lọc tức ta có quyền khơng tin vào kết đó) ◉ Ta thấy, BN có đau mơ hồ vị trí HSP Ngồi Gan Tá Tràng (nơi hấp thu Fe), BN có bị giảm hấp thu Fe ?? Mà bệnh gây nguyên nhân bệnh CELLIAC đề cập bên ?? CELLIAC: bệnh lý mà BN bất dung nạp với Gluten (protein có lúa mỳ dùng làm dẻo bánh) Nếu BN bị bệnh có RLTH tiêu chảy đau bụng sau ăn ngũ cốc BN khơng có mặt khác khảo sát tá tràng khơng có bất thường → Sau loại trừ hết yếu tố nguy máu đường Tiêu Hóa ta phải làm ??? ◉ Cuối BS tiến hành lại việc nội soi lần nội soi tồn Đại Tràng may mắn nội soi Đại Tràng vùng ĐẠI TRÀNG LÊN có thấy khối Adenoma dạng tuyến khơng chảy máu xử lý thắt lạnh (cold snare) Sau xuống gần Manh Tràng thấy tổn thương dạng sùi nhỏ chảy máu rỉ rả XN GPB chẩn đốn loạn sản biểu mơ → Nguyên nhân gây máu rỉ rả KINH NGHIỆM: Luôn nghi ngờ việc máu rỉ rả đặc biệt đường tiêu hóa BN thiếu máu HC nhỏ XN máu ẩn phân XN sàng lọc nên làm ko phải XN tin cậy âm tính Nội soi Tồn Bộ hệ ruột XN nên đụnh Kiên trì tìm nguyên nhân từ đường tiêu hóa nghĩ thiếu máu máu rỉ rả Tiền Căn có gia đình bị UTĐTTràng khả hệ sau bị bệnh khơng nhỏ ◉ Nếu nội soi tồn Đại Tràng mà khơng thấy ngun nhân chảy máu phải tiếp tục Nội Soi tồn Ruột Non Ví dụ: chảy máu túi thừa Meckel, dị dạng mạch máu ruột non _ Trước qua Case ta xem lưu ý sau LƯU Ý XN Fe: ◉ Trong thiếu máu nguyên bào sắt Sắt vào ty thể không kết hợp với Protoporphyrin nên ứ đọng lại phá hủy ty thể → làm chết tế bào ngồi lòng mạch ĐTB hấp thu lại Vì sắt thể tự nên tạo phản ứng Oxy hóa phá hủy quan mang Trong mạch máu Fe kết hợp với Transferin Tủy Xương hay Đại Thực Bào gắn với Ferritin (là protein nội bào) Điều dẫn đến Fe huyết tăng, tăng dự trữ việc hấp thu Sắt từ bên vào vẩn ổn định không dùng ◉ Sau truyền máu: Fe lưu hành dự trữ tăng truyền máu tương đương truyền sắt CASE 4: ◉ BN thiếu máu HC nhỏ, RDW bình thường sau uống Fe, xổ giun sau tháng triệu chứng không giảm, xét nghiệm cũ BN nhỏ tuổi thuộc nhóm nhu cầu cao thiếu máu chế độ ăn khó xảy ra, ta giải điều thông lâm sàng ◉ Chỉ định BN là: Fe Ferritin bình thường, mặt khác RDW bình thường liên quan đến bệnh di truyền → BN bị Thalassemia KINH NGHIỆM: Đừng quên đọc RDW định Fe Ferritin huyết Hãy định XN bình thường nghiên ngẫm thật kĩ trước nghĩ đến định CLS cao cấp Nội Soi ◉ METHOTREXATE thuốc thuộc nhóm DMARD điều trị thấp nguyên nhân gây Thiếu Máu HC To → loại nguyên nhân thuốc ◉ BN dùng NSAIDs → có khả bị Loét Dạ Dày Tá Tràng nội soi không bất thường nên bỏ qua ◉ BN lớn tuổi phải coi nguy Giun Móc (trong đề không thấy đề cập việc cho thuốc LS nên cho thuốc), UT Đại Tràng (nội soi khơng bất thường) RDW tăng → khả bị bệnh lý Nguyên Bào Sắt, Thalassemia (Bệnh thường phát từ lúc nhỏ) Mặt khác BN bị bệnh Mãn Tính thấp khớp khả là: thiếu Fe bệnh Mãn tính → Sau có loạt suy luận loại trừ cơng việc làm ?? Đáp án: Cho XN Fe lưu hành Ferritin huyết CASE 6: ◉ BN thiếu máu HC To Có ngun nhân là: Thiếu Vit B12: ngồi việc gây thiếu máu Vit B12 chất quan trọng việc hình thành bao Myelin → thuốc bổ thần kinh Vì loại thuốc bổ thần kinh thường gặp Vit 3B (B1, B6, B12) có Vit B12 BN có triệu chứng TK đặc biệt TK ngoại biên ta nghĩ tới thiếu B12 Thiếu Vit A.Folic: gây thiếu máu ◉ Lưỡi gai: ta thường thấy textbook thường nói nguyên nhân gây lưỡi gai thiếu máu Nhưng xác thiếu B12 chủ yếu Thiếu A.Folic gây lưỡi gai không nhiều B12 → Vậy nguyên gây thiếu Vit B12 BN ? Đó BN bị cắt dày nên vùng Hang Vị Thân Vị → yếu tố nội tế bào thành tiết → giảm hấp thu B12 → Tại sau năm biểu triệu chứng?? Vit B12 dự trữ đủ dùng nhiều năm ◉ Cũng BN trên, sau bổ sung B12, triệu chứng cải thiện sau quay trở lại với HC thiếu máu CTM cho thấy BN bị Thiếu máu HC nhỏ, RDW tăng Khả gì?? → Thiếu máu thiếu Fe Fe(2+) hấp thu nhiều Fe(3+) Fe kết hợp Porphyrin tạo Heme dạng 2+ Fe(2+) muốn hấp thu phải cần Acid dày → BN bị giảm hấp thu Fe cắt dày ◉ Thiếu máu HC to thiếu A.Folic thường gặp đến B12 ◉ Phải hỏi tiền uống rượu BN thiếu máu HC to ◉ Về mặt LS thiếu B9 B12 trừ triệu chứng TK, lưỡi gai B12 ◉ Sụt cân, cầu phân lỏng có máu, lớp da thừa hậu mơn kèm rò → Bệnh Crohn ◉ Bệnh Crohn: bệnh viêm ruột tự miễn khu vực Hồi Tràng Đại Tràng Bệnh Crohn Viêm ruột loét (Ulcerative Colitis) xếp chung vào nhóm (IBD –Imflammatory Bowel Disease) VR loét khu trú Hồi Đại Tràng tổn thương liên tục chiều dài ruột khu trú vùng niêm mạc niệm Crohn tổn thương cách qng chiều dài ruột xuyên thành (Coi hình trang trước để so sánh) ◉ Hồi tràng nơi hấp thu B12 → BN thiếu máu bệnh Crohn CASE 9: Đáp án: ◉ Thiếu B12 ◉ Nguyên nhân: nghĩ nhiều đến thiếu máu bất sản (pernicious anemia): dạng thiếu máu có tự kháng thề kháng lại tế bào thành yếu tố nội → Google để biết bệnh lại diễn tiến đột ngột ◉ XN tiếp theo: Định lượng B12 Kháng thể kháng tế bào thành Kháng thể kháng yếu tố nội Ngày xưa người ta dùng test Schilling người ta dùng CASE 10: Đáp án: ◉ Thiếu máu HC to BN động kinh dùng Phenyltoin ức chế hấp thu A.Folic ruột CASE 11: Đáp án: ◉ Thiếu máu HC nhỏ nguyên nhân nghĩ tới: Ho máu triệu chứng thường gặp góp phần → Fe Bệnh lý mạn tính → gây giữ Fe Thuốc ISONIAZIDE → giảm tổng hợp vit B6 chất giúp tổng hợp nên Protoporphyrin → gây bệnh lý Nguyên Bào Sắt →XN Fe huyết Ferritin → nguyên nhân chiếm nhiều CASE 12: Đáp án: ◉ Thuốc trị thấp khớp thường thuộc nhóm DMARD mà METHOTRXATE thuốc mà hay sử dụng Thuốc ức chế A.Folic CASE 13: Đáp án: ◉ Thiếu máu HC nhỏ BN dùng NSAIDs gây Viêm Loét Dạ Dày Tá Tràng → thiếu Fe ◉ Mặt khác, thiếu máu bệnh lý mạn tính → Chỉ định Fe huyết Ferritin để nguyên nhân chiếm ưu CASE 14: Đáp án: ◉ Do giảm hấp thu vit B12 :v Bài đến hết Hí Hí