Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ liên quan đến cắt tử cung

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt tử cung bệnh phụ khoa phẫu thuật lớn phổ biến phụ khoa đứng hàng thứ số phẫu thuật phổ biến Hoa Kỳ [1] [2] [3] Phẫu thuật cắt tử cung có hai loại cắt tử cung bán phần cắt tử cung toàn phần Cắt tử cung gây ảnh hưởng đến sức khoẻ, khả sinh đẻ, tâm lý số rối loạn khác người phụ nữ nên định chặt chẽ thận trọng Tuy nhiên số lượng người bệnh định cắt tử cung ngày tăng bệnh lý phụ khoa như: khối u tử cung, sa quan vùng tiểu khung, đau nhiễm khuẩn vùng tiểu khung, chảy máu tử cung bất thường, ung thư tổn thương tiền ung thư Tỷ lệ cắt tử cung hàng năm Hoa Kỳ 5,38/1000 phụ nữ/năm, với 602457 trường hợp cắt tử cung năm 2003 90% điều trị bệnh lành tính, tỷ lệ cắt tử cung đường bụng cắt tử cung đường âm đạo tương đương nhau, cắt tử cung nội soi chiếm 12% [3] Mặc dù mô tả từ cổ xưa, phẫu thuật cắt tử cung Langen Back thực qua đường âm đạo từ năm 1813 thường điều trị ung thư sa sinh dục, cắt tử cung qua đường bụng Walter Burham tiến hành năm 1853 [4], năm 1989 Reich lần thực cắt tử cung qua nội soi [5], phương pháp phẫu thuật cắt tử cung chủ yếu Cùng với gia tăng tần suất cắt tử cung, năm qua phẫu thuật cắt tử cung nghiên cứu cải tiến nhiều, điều giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp kể khía cạnh thẩm mỹ, kinh tế, khoa học đảm bảo an toàn, tiện lợi cho người bệnh cụ thể [1] Tuy nhiên định áp dụng loại phẫu thuật cắt tử cung tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý, điều kiện trang thiết bị lực phẫu thuật viên [4] Tại Việt Nam kỹ thuật cắt tử cung đường bụng cổ điển, kỹ thuật cắt tử cung đường âm đạo áp dụng vào cuối năm 90 kỷ trước số bệnh viện lớn như: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Trung ương Huế Từ năm 1993 Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cắt tử cung, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương áp dụng cắt tử cung nội soi từ tháng 12/2004 Cho đến kỹ thuật thực thường quy ngày hồn thiện, khơng mà triển khai tới sở y tế tuyến Đối với phẫu thuật viên sản phụ khoa nào, việc hiểu rõ giải phẫu quan sinh dục nữ quan liên quan yêu cầu bắt buộc, để hệ thống hóa lại kiến thức chúng tơi thực chuyên đề: “Giải phẫu quan sinh dục nữ liên quan đến cắt tử cung” Giải phẫu quan sinh dục nữ 1.1 Tử cung 1.1.1 Kích thước vị trí tử cung tiểu khung Tử cung nằm tiểu khung, phúc mạc, hồnh chậu hơng, sau bàng quang trước trực tràng Kích thước trung bình: cao từ 6–7cm, rộng –4,5cm, dày 2cm Trọng lượng trung bình 40-50g người chưa đẻ 50– 70g người đẻ Tư bình thường tử cung gập trước ngả trước Gập trước: trục thân tử cung hợp với trục cổ tử cung thành góc 120o mở trước Ngả trước: trục thân tử cung hợp với trục chậu hông trục âm đạo thành góc 90o mở trước Ngồi tử cung có số tư khác tử cung ngả sau lệch trái, lệch phải [20] 1.1.2 Hình thể ngồi liên quan Tử cung có hình nón cụt, rộng dẹt trên, hẹp tròn dưới, hồm phần: thân, eo cổ tử cung Thân tử cung có hình thang, dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng gọi đáy, hai bên hai sừng tử cung, nơi cắm vào vòi tử cung Ngồi có dây chằng tròn động mạch tử cung, buồng trứng bám vào Thân tử cung có hai mặt: mặt trước mặt sau trên, đáy hai bờ hai bên Phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau lặt lên phủ mặt bàng quang tạo thành túi bàng quang-tử cung Qua túi tử cung liên quan với mặt bàng quang Phúc mạc phủ đoạn thân dính chặt, đoạn eo lỏng lẻo dễ bóc tách Mặt sau: Mặt lồi, nhìn lên phía sau Phúc mạc phủ mặt xuống tận 1/3 thành sau âm đạo, quặt lên phủ mặt trước trực tràng, tạo nên túi tử cung - trực tràng (túi Douglas) qua túi tử cung liên quan đến trực tràng, đại tràng Sigma quai ruột non Túi Douglas nơi thấp ổ phúc mạc Đáy: bờ thân có liên quan với quai ruột non đại tràng Sigma Bờ bên: dày tròn, dọc theo bờ có dây chằng rộng bám, hai dây chằng rộng có động mạch tử cung Eo tử cung : đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm thân cổ chuyển eo tử cung giãn tạo thành đoạn dưới, phía trước có phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi bàng quang, tử cung mặt sau bàng quang Phía sau bên liên quan giống thân tử cung Cổ tử cung hình trụ, dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm, có âm đạo bám vào, chia làm phần: phần âm đạo phần âm đạo âm đạo bám vào cổ tử cung theo đường chếch lên sau, phía trước bám vào 1/3 dưới, phía sau bám vào1/3 Phần âm đạo: mặt trước cổ tử cung dính vào mặt sau bàng quang mơ lỏng lẻo dễ bóc tách Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túi Douglas qua túi liên quan với mặt trước trực tràng Hai bên cổ tử cung gần eo đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm Đặc điểm giải phẫu ý cắt tử cung hoàn toàn để tránh gây tổn thương niệu quản Phần âm đạo: nhìn từ lên trơng mõm cá mè thò vào âm đạo Đỉnh mõm có lỗ ngồi cổ tử cung, lỗ tròn người chưa đẻ, bè ngang người đẻ Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm phần: túi bịt trước, túi bịt hai bên túi bịt sau, túi bịt sau sâu liên quan với túi Douglas [20] 1.1.3 Phương tiện treo giữ tử cung Tử cung giữ chỗ nhờ đường bám âm đạo vào cổ tử cung, tư tử cung, dây chằng giữ tử cung 1.1.3.1 Âm đạo bám vào cổ tử cung Âm đạo giữ chắn nâng hậu môn, âm đạo trực tràng nút thớ trung tâm, âm đạo tạo nên chỗ dựa tử cung 1.1.3.2 Tư tử cung Gập trước ngả trước, đè lên mặt bàng quang, có tác dụng làm tử cung không tụt xuống 1.1.3.3 Các dây chằng - Dây chằng rộng Dây chằng rộng nếp phúc mạc gồm tạo nên phúc mạc bọc mặt trước sau tử cung, kéo dài bên, chạy từ bờ bên tử cung, vòi tử cung tới thành bên chậu hơng, gồm mặt bờ Mặt trước dưới: liên quan đến bàng quang, có nếp phúc mạc chạy từ góc bên tử cung tới thành bên chậu hông, dây chằng tròn đội lên tạo thành Mặt sau trên: liên quan với quai ruột non, đại tràng Sigma, có dây chằng thắt lưng–buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào Mặt rộng xuống thấp mặt trước Bờ trong: dính vào bờ bên tử cung, có phúc mạc phủ mặt trước sau tử cung , hai có động mạch tử cung Bờ ngồi ; dính vào thành bên chậu hơng, dây chằng rộng phía trước sau, với phúc mạc thành Bờ tự phủ lấy vòi tử cung, giưa hai dọc bờ vòi tử cung, có nhánh vòi động mạch tử cung động mạch buồng trứng tiếp nối với Bờ gọi đáy, đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ cổ tử cung 1,5cm, ngồi có mơ liên kết thần kinh Dây chằng rộng chia làm phần : phần cánh , phần nền, đáy - Dây chằng tròn Dây chằng tròn dài 10 -15cm, chạy từ góc bên tử cung trước đội phúc mạc trước dây chằng rộng lên bên chậu hông, chui vào lỗ bẹn sâu, chạy ống bẹn lỗ bẹn nơng, đồng thời toả nhánh nhỏ tận hết mơ liên kết gò mu mơi lớn Dải cùng–mu–sinh dục bao gồm thớ xơ từ xương qua trực tràng bám đến tử cung từ cổ tử cung bám vào bàng quang, xương mu phía trước mặt mặt bên xương chậu Dải cùng–mu–sinh dục tạo nên dây chằng - Dây chằng tử cung - Dây chằng tử cung- dải trơn, mô liên kết từ mặt sau cổ tử cung, chạy sau lên trên, bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương - Dây chằng ngang cổ tử cung Dây chằng ngang cổ tử cung dải mô liên kết từ bờ bên tử cung chạy sang bên dây chằng rộng, hồnh chậu hơng tới thành bên chậu hông - Dây chằng cùng–mu–sinh dục Dây chằng cùng–mu–sinh dục thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang, đến cổ tử cung thớ từ bàng quang đến cổ tử cung [20] 1.1.4 Mạch máu Đường liên quan động mạch tử cung tách từ động mạch hạ vị , dài 10 – 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liên quan động mạch tử cung chia thành đoạn: Đoạn thành bên chậu hông : động mạch nằm áp sát mặt cân bịt có phúc mạc phủ lên tạo nên giới hạn hố buồng trứng Đoạn dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ vào dây chằng rộng, động mạch bắt chéo trước niệu quản Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm Đoạn cạnh tử cung; chạy tới sát bờ bên cổ tử cung động mạch chạy ngược lên theo bờ bên tử cung nằm dây chằng rộng Đoạn động mạch chạy xoắn lò xo Nhánh tận : tới sừng tử cung, động mạch chia làm nhánh tận: nhánh cho đáy tử cung, cấp máu cho đáy tử cung Nhánh vòi tử cung trong, chạy mạc treo vòi nối với nhánh vòi tử cung ngồi động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi tử cung mạc treo vòi Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng tiếp nối với nhánh buồng trứng động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng Ngành bên: Ngành cho niệu quản tách dây chằng rộng Ngành cho bàng quang âm đạo Ngành cho cổ tử cung có 4–5 nhánh chạy xuống dưới, nhánh chia đơi chạy vòng mặt trước mặt sau cổ tử cung Ngành thân tử cung: có nhiều chạy xiên qua lớp tử cung Hình 1: Sơ đồ cấp máu cho tử cung hai phần phụ 1.1.5 Bạch mạch: + Tạo thành hệ thống chi chít dây chằng rộng, phía chỗ bắt chéo động mạch tử cung niệu quản + Bạch mạch thân tử cung đổ vào hai nhóm hạch nhóm hạch cạnh động mạch chủ bụng nhóm dọc theo động mạch hạ vị + Bạch mạch cổ tử cung phần lớn đổ vào nhóm hạch hạ vị, chỗ phân chia động mạch chậu gốc 1.1.6 Thần kinh: Có nhiều nhánh tách từ đám rối hạ vị, chạy theo dây chằng tử cung đến cổ tử cung, ngồi có nhánh hai bên túi âm đạo 1.2 Vòi tử cung: [6] - Là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung, đầu mở vào ổ bụng, đầu thơng với buồng tử cung Có hai vòi tử cung bên sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng Vòi tử cung nằm hai dây chằng rộng treo vào phần lại dây chằng rộng mạc treo vòi tử cung gọi cánh dây chằng rộng Ở người trưởng thành, vòi tử cung dài 10cm-12cm, đầu nhỏ sát sừng tử cung to dần phía tận giống kèn trompette Vòi tử cung gồm đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng đoạn loa - Vòi tử cung gồm lớp: Ngồi lớp mạc, lớp liên kết có mạch thần kinh, lớp lớp niêm mạc Khi bổ đơi vòi tử cung thấy có nhiều lớp niêm mạc chạy song song với trục vòi tử cung đoạn bóng dẫn tua vòi - Mạch thần kinh: Động mạch vòi tử cung tách từ động mạch buồng trứng động mạch tử cung, hai nhánh vòi động mạch nối tiếp với mạc treo vòi tử cung Tĩnh mạch kèm theo động mạch buồng trứng Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch buồng trứng Thần kinh chi phối tách từ đám rối buồng trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng Mạc treo vòi tử cung Dây chằng TC-BT Dây chằng thắt lưng - BT Hình 2: Giải phẫu phân bố mạch máu vòi tử cung 1, 2, 5: nhánh nối động mạchnmạc treo VTC : động mạch tử cung : động mạch buồng trứng 1.3 Buồng trứng: [7] - Có hai buồng trứng, buồng trứng có chức quan trọng tạo nỗn có khả thụ tinh tiết hc môn sinh dục chi phối hoạt động sinh dục nữ Buồng trứng nằm áp sát thành chậu hông bé, thuộc cánh sau dây chằng rộng, nằm dọc chếch vào trước Buồng trứng hình hạt thị, dẹt, có mặt ngồi, hai đầu dưới, dài 3.5cm, rộng 2cm, dày 1cm, màu hồng, có kinh nguyệt màu đỏ tím Trước dậy buồng trứng trơng nhẵn, có rụng trứng xù xì tháng có nang De Graaf vỡ phóng nỗn tạo thành thể vàng sau thể trắng, đến tuổi mãn kinh buồng trứng lại nhẵn, bóng xưa - Buồng trứng giữ dây chằng: Dây chằng mạc treo buồng trứng, dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng tử cung buồng trứng dây chằng vòi buồng trứng Tuy nhiên thực buồng trứng dính bờ trước vào dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng - Động mạch: Có nguồn cung cấp máu cho buồng trứng + Động mạch buồng trứng: Tách từ động mạch chủ bụng, sau bắt chéo động mạch chậu tới cực buồng trứng động mạch buồng trứng chia nhánh: nhánh vòi tử cung , nhánh buồng trứng nhánh nối Nhánh nối tiếp với nhánh tên động mạch tử cung tạo thành vòng nối buồng trứng + Động mạch tử cung tách nhánh: Nhánh buồng trứng nhánh nối để tiếp nối với động mạch tử cung tạo thành vòng nối buồng trứng - Tĩnh mạch: chạy kem theo động mạch đổ vào tĩnh mạch buồng trứng Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái - Bạch mạch chạy theo dọc động mạch buồng trứng để tới hạch cạnh bên động mạch chủ - Thần kinh nhánh đám rối liên mạc treo đám rối thận 10 1.4 Âm đạo 1.4.1 Hình thể ngồi: Ống mạc, bám từ cổ tử cung tời tiền đình âm hộ.Ống đàn hồi, dài trung bình 8cm Âm đạo nằm sau bàng quang, trước trực tràng, chạy chếch trước xuống theo trục chậu hông, nên trục âm đạo hợp với đường ngang góc 700 quay phía sau Hai thành trước sau âm đạo áp sát vào thành sau dài thành trước 1-2cm 1.4.2 Liên quan: âm đạo có hai thành trước sau, hai bờ bên đầu Thành trước: liên quan với bang quang niệu quản, với niệu đạo Giữa âm đạo quan tổ chức liên kết Thành sau: liên quan từ xuống dưới: túi tử cung - trực tràng, mặt trước trực tràng tận mạc đáy chậu Ở phía mạc lớp đáy chậu, tiếp tục chạy chếch trước ống hậu mơn bẻ gập phía sau, tạo nên tam giác âm đạo ống hậu môn gọi tam giác âm đạo - trực tràng Âm đạo ngăn cách với trực tràng qua vách mô liên kết xơ Bờ bên âm đạo, bờ nằm khoang chậu hông, liên quan với đáy dây chằng rộng có niệu quản, nhánh mạch thần kinh âm đạo, mô liên kết khoang chậu hông phúc mạc Ở âm đạo chọc qua hồnh chậu hơng Ở âm đạo liên quan với khít hậu mơn, tuyến tiền đình Đầu bám xung quanh vào cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, vòm âm đạo sau sâu 2cm, liên quan với túi tử cung - trực tràng Đầu mở vào tiền đình âm hộ Ở trinh nữ, lỗ đầu âm đạo đậy nếp niêm mạc thủng gọi màng trinh 1.4.3 Cấu tạo: Âm đạo cấu tạo lớp: Áo lớp gồm hai loại thớ: thớ dọc ngồi thớ vòng Xung quanh áo có mạc bao bọc 15 Niệu quản có liên quan giải phẫu gần với quan lân cận nên dễ bị tổn thương phẫu thuật vùng tiểu khung 2.3 Trực tràng 2.3.1 Hình thể chung Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hoá đại tràng sigma ngang mức đốt sống 3, kết thúc ống hậu môn gồm phần: - Phần phình to để chứa phân gọi bóng trực tràng dài 10-12cm - Phần hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn dài 2-3 cm - Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng - Thiết đồ đứng dọc gồm phần: phần lõm trước dựa vào đường cong xương cụt, phần lõm sau tạo góc tương ứng chỗ bám nâng hậu mơn - Bóng trực tràng: dài 10-12 cm, niêm mạc nhẵn hồng, lòng có van cột Morgani Cột Morgani nếp niêm mạc lồi lên cao rộng nhọn Thường có 6-8 cột xếp quanh chu vi hậu môn Van Morgani nếp niêm mạc nối chân cột với tạo thành túi giống van tổ chim - Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có van: cụt, dưới, tương ứng với điểm cách rìa hậu mơn 7, 11, 15 cm Đây giới hạn để chia trực tràng làm đoạn: trên, giữa, - Mạc treo trực tràng: Theo giải phẫu tiếng việt, trực tràng khơng có mạc nối mạc treo, tài liệu nước chưa thấy định nghĩa cụ thể, nhiên phẫu thuật người ta quy ước mạc treo trực tràng tổ chức tạo thành tế bào mỡ bao quanh phía sau hai bên trực tràng trước xương cùng, cụt, bên chứa hệ thống hạch bạch huyết, mạch máu thần kinh nuôi dưỡng chi phối trực tràng Mạc treo trực tràng bao bọc bên tổ chức gọi mạc trực tràng [12], [13], [14], [15] 16 Hình Thiết đồ trực tràng cắt đứng dọc [8] 2.3.2 Liên quan trực tràng - Phía trước: nam, phúc mạc phủ 2/3 mặt trước trực tràng quặt lên phủ mặt sau bàng quang, phần trực tràng phúc mạc liên quan mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến nữ, phúc mạc phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi Douglas chỗ quặt này, hai phúc mạc trước sau dính vào làm một, tạo nên mạc Denonvilliers - Phía sau: liên quan với xương cùng, xương cụt động mạch Những thành phần cách trực tràng tổ chức phúc mạc chứa mạch máu bạch huyết trực tràng - Hai bên: Liên quan với thành chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt 17 2.4 Các mạch máu thần kinh thành bụng trước bên 2.4.1 Mạch máu: Gồm lớp: lớp nông chạy tổ chức da, lớp chạy cơ, lớp sâu chạy + Lớp nơng: - Động mạch: Phía nhánh nông ĐM ngực trong, ĐM gian sườn Phía nhánh ĐM thượng vị nông ĐM mũ chậu nông ĐM đùi - Tĩnh mạch: ĐM tiếp nối với Ngồi tiếp nối với TM thắt lưng, TM thừng TM rốn tạo nên mạng lưới tiếp nối với TM hệ chủ trên, hệ chủ hệ thống TM chủ với hệ thống TM cửa + Lớp giữa: - Động mạch: phía ĐM gian sườn XI, XII ĐM thắt lưng chạy qua lớp thành bụng sau, dẫn máu vào rộng Phía ĐM mũ chậu sâu chạy song song với DC bẹn, dải chậu mu mạc ngang, tới mào chậu phân nhánh cho ngang bụng chéo bụng - Tĩnh mạch: theo ĐM +Lớp sâu: - Động mạch: gồm ĐM ĐM thượng vị (nhánh ĐM ngực trong) ĐM thượng vị (nhánh ĐM chậu ngoài) - ĐM thượng vị trên: chui qua hoành vào bao thẳng bụng, chạy xuống tiếp nối với ĐM thượng vị - ĐM thượng vị dưới: chạy tới bờ thẳng to, ĐM chạy vào bao chạy lên nối với ĐM thượng vị - Nhánh bên: gồm nhánh nhánh bìu, nhánh nối nhánh mu - Tĩnh mạch: chạy theo ĐM, có TM thượng vị 18 2.4.2 Thần kinh Bao gồm dây thần kinh liên sườn cuối dây chậu hạ vị, chậu bẹn Các dây TKGS lúc đầu gần nhau, sau xa dần: + Dây VII, VIII chạy ngang + Dây IX, X chạy chếch hướng tới gai chậu trước đối diện + Dây XI chạy tới DC bẹn đối diện + Dây XII chạy tới củ mu đối diện Một số bệnh lý phụ khoa có định phẫu thuật 3.1 U xơ tử cung U xơ tử cung khối u lành tính TC, mơ trơn tạo nên, tỷ lệ gặp 20 - 30% phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Số lượng nhiều nhân xơ kích thước khác thay đổi từ bé hạt thóc to (hàng chục cm đường kính), khối u thường có kích thước 15cm trọng lượng nặng đến hàng chục kg Vị trí: thân (96%), cổ (3%) hay eo tử cung (1%) U niêm mạc, lớp phúc mạc [16] Khi u xơ nhỏ, thể tích TC thay đổi khơng nhiều phẫu thuật cắt TC thuận lợi cho kỹ thuật đặc biệt phẫu thuật CTCĐÂĐ CTCNS, Khi khối u phát triển nhiều hay vị trí eo CTC làm kích thước TC khối u tăng lên, thể tích khối to, đặc biệt kèm theo viêm dính LNMTC làm cho kỹ thuật phẫu thuật khó khăn đặc biệt CTCNS CTCĐÂĐ UXTC bệnh phổ biến có định cắt TC Theo nghiên cứu tỷ lệ cắt tử cung UXTC từ 86% đến 91,4% [17], [18] 3.2 Polyp buồng, cổ tử cung 19 Polyp niêm mạc TC phát triển từ tổ chức niêm mạc TC kích thước khác nhau, chiếm chỗ tồn buồng TC Nếu điều trị polyp buồng, cổ tử cung cắt đường âm đạo nạo buồng TC hay cắt polyp qua nội soi buồng TC thất bại, tuổi người bệnh cao, khơng nhu cầu sinh đẻ, cho phép cắt TC toàn phần Trong trường hợp cấu trúc giải phẫu TC thay đổi không nhiều, thuận lợi tiến hành phẫu thuật cắt TC đặc biệt qua đường âm đạo nội soi 3.3 Quá sản niêm mạc tử cung điều trị nội khoa không kết Quá sản niêm mạc TC tăng số lượng mật độ thành phần bình thường niêm mạc TC, ống tuyến nhiều lên, tổ chức đệm giàu tế bào Niêm mạc TC dầy lên toàn hay phần bề mặt Niêm mạc TC phồng lên, tạo thành polyp thoát qua CTC Khi điều trị nội khoa không kết thuốc, nạo buồng TC hay đốt niêm mạc TC qua nội soi buồng TC có định cắt TC Trong trường hợp cấu trúc giải phẫu TC thay đổi thuận lợi cho việc cắt TC đặc biệt qua NS qua đường ÂĐ 3.4 Rong kinh, rong huyết điều trị nội khoa không kết Rong kinh tượng huyết từ tử cung có chu kỳ, kéo dài ngày Rong huyết tượng huyết tính chất chu kỳ, kéo dài ngày Phương pháp điều trị chủ yếu cho bệnh lý nạo buồng TC thuốc nội tiết, nhiên không nên điều trị thuốc kéo dài người 40 tuổi mà nên định mổ cắt tử cung sau năm điều trị bảo tồn không kết Trong trường hợp thường kích thước TC nhỏ thuận lợi cho CTCĐÂĐ CTCNS 3.5 Lạc nội mạc tử cung LNMTC tình trạng xuất ngồi buồng TC mơ có đặc điểm hình thái học chức niêm mạc TC Có thể thấy LNMTC bề dày lớp TC, tiểu khung, rải rác thành tạng phúc mạc hay 20 buồng trứng Với tỷ lệ từ đến 2% dân số bệnh thường gặp hay chẩn đoán nhầm phối hợp với UXTC (chiếm20% bệnh phẩm cắt TC) Ngoài điều trị thuốc progestatif hay chất đồng vận GnRH cắt TC phương pháp điều trị phổ biến cho bệnh lý [19] Các tổn thương LNMTC thường gây dính nhiều khó khăn phẫu thuật tình trạng nặng chống định phẫu thuật CTCĐÂĐ CTCNS, đồng thời nguy dự báo tai biến phẫu thuật 3.6 Chảy máu sau mãn kinh Ra máu sau mãn kinh định nghĩa máu ÂĐ phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh, khác máu có chu kỳ việc sử dụng hormon thay liên tục Ra máu sau thời kỳ mãn kinh thường dấu hiệu máu bất thường chiếm 10% bệnh nhân 55 tuổi Ra máu sau thời kỳ mãn kinh thường dấu hiệu thứ phát tình trạng polyp niêm mạc TC, sản niêm mạc TC, UXTC niêm mạc, ung thư niêm mạc TC 3.7 Khối u buồng trứng người bệnh lớn tuổi, không nghĩ đến ung thư Những trường hợp bệnh lý bệnh lý kèm theo TC thường khơng to gặp khó khăn thực cắt TC phần phụ qua đường ÂĐ khối u phần phụ làm cản trở xuống âm đạo TC Chỉ định phương pháp phẫu thuật cho bệnh lý chiếm ưu đường bụng tuổi người bệnh cao thường kèm theo bệnh lý chống định PTNS 21 KẾT LUẬN - Cắt tử cung bệnh phụ khoa phẫu thuật lớn phổ biến phụ khoa Cắt tử cung gây ảnh hưởng đến sức khoẻ, khả sinh đẻ, tâm lý số rối loạn khác người phụ nữ nên định chặt chẽ thận trọng - Có phương pháp cắt tử cung cắt tử cung đường bụng, đường âm đạo cắt tử cung qua nội soi Mặc dù ngày có nhiều phương tiện máy móc đại hỗ trợ, kĩ thuật cải tiến không ngừng tai biến biến chứng phẫu thuật xảy ra, việc hiểu biết giải phẫu quan sinh dục nữ điều bắt buộc với phẫu thuật viên sản phụ khoa nói riêng nhà ngoại khoa nói chung - Đối với phẫu thuật viên việc hiểu biết không quan sinh dục nữ mà quan liên quan Các thay đổi giải phẫu, sinh lý quan sinh dục nữ liên quan đến bệnh lý định phẫu thuật để tiến hành phẫu thuật cách tốt - Nắm rõ giải phẫu quan sinh dục nữ liên quan đến cắt tử cung khơng hữu ích cho phẫu thuật mà trường hợp xảy tai biến sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Falcone T., Paraiso MF., Mascha E (1999), "Prospective randomized clinical trial of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal hysterectomy", Am J Obstet Gynecol Apr, 180(4): 955-62 Sweet R.L and Gibbs (1985), Infections Diseases of the Female Genital Tract, editio, Williams and Winkins, Philadelphia, pp 463-468 Wu JM., Wechter ME., Geller EJ., Nguyen TV., Visco AG (2007), "Hysterectomy rates in the United States,2003", Obstet Gynecol Nov, 110(5): 1091-5 Phan Trường Duyệt (1998), “Phẫu thuật cắt tử cung”, Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, tr 393-410 Makinen J., Johansson J (2001), "Morbidity of 10110 hysterectomies by type of approach", Hum ReprodJul, 16(7): 1473-8 Nguyễn Quang Huy (2001), “Giải phẫu học lâm”, Nhà xuất y học, tr 140 Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 222-232 Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diêu (2004), ATLAS giải phẫu người, Nhà xuất Y học, tr 400, 347.8.21 Trịnh Văn Minh (2007), "Bàng quang niệu đạo", Giải phẫu bụng tập II, Nhà xuất Hà NỘI,TR 571 - 583 10 Brubaker L.T., Wilbanks G.D (1991), "Urinary tract Injuries in pelvic surgery", Surg clin north am, 71, PP 963 - 976 11 Cormio L (1991), "Ureteric injuries Clinical and Expermental studies", Scand J Urol Nephrol., SUPP 1, PP 171, 66P 12 Nguyễn Đình Hối (2002), “Ung thư trực tràng”, Hậu môn trực tràng học, Nhà xuất y học 13 Võ Tấn Long (1998), “Ung thư trực tràng: Đặc điểm bệnh lý- điều trị phẫu thuật”, Luận án tiến sĩ y học, Trường ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh 1998 14 Cohen A.M., Minsky B.D., Schilsky R.L (1997), “Cancer of Rectum, cancer of the gastrointestinal tract", Cancer: Principles and practice of oncology, 5th, Edition, Lippincott - Raven, 1197-234 15 Rullier E., Goffre , Bonel C., Zerbib F., Caudry M., Saric J (2001), “Preoperative radiochemotherapy and sphincter - Saving resection for T3 carcinomas of the lower third of the rectum", Annals of surgery, november 2001 16 Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh (2004), “U xơ tử cung”, Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất y học, tr 88-102 17 Vũ Bá Quyết, Nguyễn Đức Hinh, Nguyễn Viết Tiến (2009), “Kết cắt tử cung qua nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2004 2008”, Nội san sản phụ khoa, Hội Phụ sản Việt Nam, Số đặc biệt đại hội toàn quốc hội nghị khoa học hội phụ sản khoa sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam lần thứ XVI, tr 233-239 18 Nguyễn Đình Tời (2001), Bước đầu đánh giá ưu nhược điểm phương pháp cắt tử cung đường âm đạo Viện Bà mẹ Trẻ sơ sinh, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 45-46 19 Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh (2004), "Lạc niêm mạc tử cung", Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất y học, tr 235-248 20 Phan Trường Duyệt (2003) "Giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật tử cung ” phẫu thuật Sản phụ khoa Nhà xuất y học, 428 – 453 21 Đỗ Xuân Hợp (1985), “Thận đường tiết nước tiểu”, Giải phẫu bụng, Nhà xuất y học, tr 272 - 279 22 Vũ Văn Kiên (1983), "Đánh giá thực nghiệm lâm sàng ghép thận khảo sát yếu tố ảnh hưởng đến phục hồi đường niệu trên", Luận án phó tiến sỹ y học, BUDAPES, TR - 88 23 Nguyễn Kỳ (1995), “Sinh lớ học hệ tiết niệu", Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học, tr 214 - 218 24 Nguyễn Khắc Liêu (2006), "rong kinh rong huyết, "Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất Y học, tr 202-207 25 Nguyễn Thị Phương Loan (2005), Ngiên cứu tình hình xử trí u xơ tử cung phẫu thuật Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2004, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 57-80 26 Nguyễn Tăng Miêu, Nguyễn Hữu Phùng, Nguyễn Quang Tập, Lê Quang Chí Cường (1999), “Tái tạo niệu quản ruột thừa”, Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, Tr 306 - 308 27 Lê Văn Tịnh (2006), "Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị tổn thương niệu quản phẫu thuật”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 28 Garry R (2005), “The future of hysterectomy”, BJOG, 112 (2): 133-139 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Giải phẫu quan sinh dục nữ .3 1.1 Tử cung 1.1.1 Kích thước vị trí tử cung tiểu khung 1.1.2 Hình thể ngồi liên quan 1.1.3 Phương tiện treo giữ tử cung 1.1.3.1 Âm đạo bám vào cổ tử cung 1.1.3.2 Tư tử cung .4 1.1.3.3 Các dây chằng .5 1.1.4 Mạch máu .6 1.1.5 Bạch mạch: .7 1.1.6 Thần kinh: .7 1.2 Vòi tử cung: [6] .7 1.3 Buồng trứng: [7] 1.4 Âm đạo 10 1.4.1 Hình thể ngồi: .10 1.4.3 Cấu tạo: 10 1.5 Đáy chậu 11 Giải phẫu quan liên quan đến cắt tử cung .11 2.1 Bàng quang [9] 11 2.1.1 Hình thể chung .11 2.1.1.1 Bàng quang rỗng: 11 2.1.1.2 Bàng quang đầy: 12 2.1.2 Liên quan bàng quang dây chằng bàng quang .12 2.1.2.1 Liên quan bàng quang [6] 12 2.1.2.2 Các dây chằng bàng quang 13 2.2 Niệu quản 13 2.2.1 Hình thể chung .13 2.2.2 Liên quan niệu quản .14 NQ chia thành đoạn: 14 2.3 Trực tràng 15 2.3.1 Hình thể chung .15 2.3.2 Liên quan trực tràng .16 2.4 Các mạch máu thần kinh thành bụng trước bên .17 2.4.1 Mạch máu: 17 2.4.2 Thần kinh 18 Một số bệnh lý phụ khoa có định phẫu thuật 18 3.1 U xơ tử cung 18 3.2 Polyp buồng, cổ tử cung 18 3.3 Quá sản niêm mạc tử cung điều trị nội khoa không kết .19 3.4 Rong kinh, rong huyết điều trị nội khoa không kết 19 3.5 Lạc nội mạc tử cung 19 3.6 Chảy máu sau mãn kinh 20 3.7 Khối u buồng trứng người bệnh lớn tuổi, không nghĩ đến ung thư 20 KẾT LUẬN 21 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Sơ đồ cấp máu cho tử cung hai phần phụ Hình 2: Giải phẫu phân bố mạch máu vòi tử cung Hình Liên quan niệu quản [8] 14 Hình Thiết đồ trực tràng cắt đứng dọc [8] 16 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ PHÊ GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ LIÊN QUAN ĐẾN CẮT TỬ CUNG Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS Nguyễn Văn Huy Chọn đề tài:"Nghiên cứu cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo qua nội soi ổ bụng Bệnh viện Phụ sản Trung ương" Chuyên ngành: Phụ khoa Mã số: 62720131 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ PHÊ GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ LIÊN QUAN ĐẾN CẮT TỬ CUNG CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ HÀ NỘI - 2014 ... đổi giải phẫu, sinh lý quan sinh dục nữ liên quan đến bệnh lý định phẫu thuật để tiến hành phẫu thuật cách tốt - Nắm rõ giải phẫu quan sinh dục nữ liên quan đến cắt tử cung khơng hữu ích cho phẫu. .. với phẫu thuật viên sản phụ khoa nào, việc hiểu rõ giải phẫu quan sinh dục nữ quan liên quan yêu cầu bắt buộc, để hệ thống hóa lại kiến thức thực chuyên đề: Giải phẫu quan sinh dục nữ liên quan. .. chằng cùng–mu sinh dục Dây chằng cùng–mu sinh dục thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang, đến cổ tử cung thớ từ bàng quang đến cổ tử cung [20] 1.1.4 Mạch máu Đường liên quan động mạch tử cung tách