Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học một số u tế bào mầm buồng trứng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tế bào mầm (UTBM) nhóm đa dạng khối u ảnh hưởng đến khả biệt hóa đa dòng tế bào gốc hệ thống chính.Phần lớn khối u bắt nguồn từ giai khác phát triển từ tế bào mầm buồng trứng [] UTBM buồng trứng cho bắt nguồn từ chuyển dạng bệnh lý tế bào mầm buồng trứng, nhóm u phổ biến thứ hai u buồng trứng,sau u biểu mô-mô đệm bề mặt [] U buồng trứng (UBT) bệnh hay gặp,ung thư buồng trứng (UTBT) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh ung thư nữ Theo ghi nhận Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2008, UTBT đứng hàng thứ bảy nữ giới, có 224747 trường hợp mắc chiếm tỷ lệ 3,7% bệnh ung thư mắc nữ, 140163 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 4,2%[www] Ở Việt Nam, UBT nằm nhóm 10 bệnh UT phổ biến giai đoạn 2004-2008 [] Theo số liệu ghi nhận UT Hà Nội, cho thấy UTBT đứng thứ 10 bệnh UT phổ biến nhất, thành phố Hồ Chí Minh thứ có xu hướng tăng lên [] Thống kê Bệnh viện K, năm 2005 có 403 bệnh nhân (BN) UTBT/ 10.560 BN UT(3.81%), đến năm 2009 tăng lên 2.762 BN/71.610 BN (3.86%) đứng thứ 10 bệnh UT gặp nhiều bệnh viện K [], [] Trong tất UBT nguyên phát,UTBM chiếm khoảng 30 % [WHO], gặp lứa tuổi,UTBM ác tính chiếm khoảng 1-2% u ác tính BT [] Mặc dù UTBM ác chiếm tỉ lệ nhỏ so với UTBT khác lại hay gặp trẻ em thiếu niên ,độ ác tính ,khả xâm lấn cao,ảnh hưởng lớn tới tỷ lệ tử vong khả sinh đẻ sau này:Hơn 60% UBT lứa tuổi có nguồn gốc từ tế bào mầm ,1/3 số ác tính[Error: Reference source not found].Ngày nhờ tiến điều trị ung thư nói chung đặc biệt tiến hóa trị mang lại kết tốt cho bệnh nhân này.Việc điều trị đa phương thức với phẫu thuật bảo tồn khả sinh sản ban đầu hóa trị dựa nên tảng platium cải thiện tiên lượng cách có ý nghĩa ,ngay bệnh nhân bệnh gian đoạn muộn ,tỷ lệ sống sót lên tới 60-80% [Error: Reference source not found] Điều trị UTBM ác tính khác với điều trị UT biểu mơ BT,giữa típ mơ bệnh học khác có phác đồ trị tiên lượng khác nhau.Mặt khác việc xếp giai đoạn UTBT đựa phẫu thuật /mô bệnh học [Error: Reference source not found] chẩn đốn típ mơ bệnh học UTBM mặt vi thể đánh giá mặt đại thể phẫu thuật quan trọng Theo phân loại WHO 2003 có nhiều típ biến thể típ MBH UTBMBT Trong UTBM thường phối hợp nhiều típ mơ học ,trong típ mơ học có nhiều mẫu mơ học khác số trường hợp dựa vào chẩn đoán MBH thường quy khơng thể khẳng định xác típ MBH u phân biệt u nguyên phát di mà phải dựa vào số kỹ thuật bổ trợ khác : Hóa mơ miễn dịch(HMMD),gen học …trong HMMD đóng vai trò quan trọng Bên cạnh số dấu ấn hữu ích thường dùng chẩn đốnUTBM ác tính 40,CD30,AFP,CK,hCG,EMA,Glipican-3 CD117,PLAP,Oct-4,D2[Error: Reference source not found],gần người ta phát SALL4 dấu ấn mới,nhạy đặc hiệu cho UTBM[Error: Reference source not found] Ngồi HMMD giúp xác định số yếu tố liên quan đến tiên lựợng bệnh số chất điểm sinh học huyết (AFP,hCG,CA-125 …)như P53,Ki67,Her2/neu Ở Việt Nam nghiên cứu UTNMTC chủ yếu lâm sàng, nghiên cứu MBH HMMD chưa đề cập nhiều,chưa đầy đủ Do tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học số u tế bào mầm buồng trứng” nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm đại thể vi thể u tế bào mầm buồng trứng gặp Bệnh viện K Bệnh viện Phụ sản Trung ương,Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2007 đến tháng 8/2012 Nhận xét số đặc điểm hóa mơ miễn dịch số típ u tế bào mầm buồng trứngác tính thường gặp Chương I TỔNG QUAN 1.1 Phơi thai học, mô học sinh lý buồng trứng Trong hệ sinh dục (SD) nữ, hai BT đóng vai trò quan trọng: tạo nỗn chín có khả thụ tinh để tạo cá thể hormon SD chi phối hoạt động SD nữ giới Để đảm đương hai chức quan trọng trên, BT có cấu tạo phức tạp tạo thành nhiều loại tế bào khác nhau, bao gồm tế bào biểu mô tế bào liên kết Một số tế bào mơ hình thành phát triển giai đoạn định điều khác biệt với mơ khác thể Chính cấu tạo phức tạp chịu ảnh hưởng nội tiết nên bệnh lý BT phong phú phức tạp, đặc biệt u ác tính Để xác định typ mơ u người ta phải vào nguồn gốc mô học loại u Do vậy, hiểu biết mơ học phơi thai học BT có ý nghĩa quan trọng bệnh học, đặc biệt bệnh học u 1.1.1 Phôi thai học buồng trứng BT bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ tám q trình phát triển phơi nghĩa muộn biệt hóa tinh hồn Bởi vậy, phơi tám tuần, tuyến SD không biểu đặc tính nam giới, ta nói tuyến SD BT [Error: Reference source not found] Trong tuyến SD phơi có giới tính di truyền nữ, dây SD ngun phát (dây SD tủy) thối hóa Sự thối hóa tiến từ vùng ngoại vi (vùng vỏ) vào vùng trung tâm (vùng tủy) tuyến SD Trong đó, vùng vỏ xảy đợt tăng sinh lần hai dây tế bào biểu mơ có nguồn gốc trung bì trung gian nằm phía biểu mô khoang thể phủ mào SD, để chứa tế bào SD nguyên thủy di cư tới Trong dây này, tế bào SD ngun thủy biệt hóa thành nỗn ngun bào, tế bào đầu dòng dòng nỗn Những dây tế bào biểu mơ chứa nỗn ngun bào tạo thành dây SD thứ phát, gọi dây SD vỏ nằm vùng ngoại vi tuyến SD Những dây tách rời khỏi biểu mô khoang thể phủ mào SD đứt thành đoạn Mỗi đoạn tạo đám tế bào biểu mơ vây quanh nỗn nguyên bào Cũng tinh hoàn, sau dây tế bào biểu mô tách rời khỏi biểu mô khoang thể phủ mầm tuyến SD, trung mô chen vào biểu mô với dây SD để tạo màng trắng Khác với tinh hoàn, BT biểu mô khoang thể phủ mầm tuyến SD tồn suốt đời trở thành biểu mô BT Ở phôi thai trẻ em, biểu mô biểu mô vuông đơn [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] Noãn bào hoạt động gián phân tích cực để tăng mau số lượng đại đa số nỗn ngun bào thối hóa biến thời kì phơi thai Trong thời kì này, số nỗn ngun bào lại lớn lên, biệt hóa thành nỗn bào I, chúng với tế bào nang tạo thành nang trứng nguyên thủy Những nang trứng nguyên thủy tạo vào khoảng tháng thứ tư thời kỳ bụng mẹ với số lượng khoảng 700.000 - triệu, đến tuổi dậy số nang khoảng 400.000 nang trứng nguyên thuỷ noãn bào bên thoái hoá tiêu biến phần lớn [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] 1.1.2 Mô học Bổ đơi BT phân biệt vùng: vùng trung tâm hẹp vùng tủy, ngoại vi rộng vùng vỏ Vùng tủy cấu tạo mơ liên kết thưa có nhiều sợi tạo keo, sợi chun tế bào sợi vùng vỏ Ngồi ra, có sợi trơn, động mạch xoắn, cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương BT Vùng vỏ BT phủ mặt biểu mơ đơn có nguồn gốc từ biểu mơ phủ thành lưng khoang thể phơi Ở phụ nữ trẻ, biểu mô biểu mô vuông đơn sau trở nên dẹt số nơi trừ nơi thấy rãnh mặt BT [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] Dưới biểu mô mơ kẽ, cấu tạo tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, tạo thành hình xốy tròn đặc biệt thấy BT Chúng có tiềm khác với tế bào sợi mơ liên kết biệt hóa thành tế bào nội tiết gọi tế bào kẽ tế bào vỏ BT để tạo tuyến nội tiết gọi tuyến kẽ tuyến vỏ đảm nhiệm chức tiết hormon loại steroid Giáp với biểu mơ BT, mơ liên kết chứa tế bào sợi, mạch máu, nhiều sợi tạo keo chất gian bào Những tế bào xếp theo hướng nhiều song song với mặt BT, với sợi tạo keo tạo thành lớp liên kết mỏng gọi màng trắng Hình 1.1 Mơ học buồng trứng [] Mô kẽ phần vỏ BT vùi khối hình cầu gọi nang trứng Mỗi nang trứng túi đựng noãn Ở trẻ gái trước tuổi dậy thì, nang trứng nhỏ, không thấy mắt thường Chúng gọi nang trứng nguyên thủy hay gọi nang trứng chưa phát triển Từ tuổi dậy thì, hàng tháng tác dụng hormon vùng đồi tuyến yên, nang trứng tiến triển qua nhiều giai đoạn: nang trứng nguyên thủy, nang trứng thứ phát, nang trứng chín (còn gọi nang Graaf) có kích thước khác nhìn thấy mắt thường Cuối giải phóng nang trứng chín khỏi BT gọi phóng nỗn Nang trứng thứ phát trải qua giai đoạn tiến triển: nang trứng đặc, nang trứng có hốc nang trứng có hốc điển hình Một nang trứng thục bao gồm noãn bào, lớp tế bào hạt lớp tế bào vỏ Các tế bào hạt cấu trúc lưới xung quanh, chúng tạo nên cấu trúc nhỏ giống hoa hồng gọi thể Call- Exner, có chứa trung tâm sợi ưa toan mạnh gồm màng dày Các tế bào nguồn gốc mô đệm tạo thành lớp (thường hồng thể hóa điển hình) lớp gồm nhiều hàng tế bào Các tế bào vỏ lớp nơi sản xuất hormon steroid giới tính Khi mãn kinh, nang trứng thối triển BT trở nên teo nhỏ, khơng hoạt động [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] Ở rốn BT có cụm tế bào giống tế bào Leydig tinh hoàn, gọi tế bào rốn BT Chúng nằm sát tĩnh mạch lớn bạch mạch rốn BT, tạo thành chỗ lồi vào lòng mạch Chúng có liên quan chặt chẽ tới thần kinh chứa thể Reinke, lipid sắc tố Lipocron Dây BT có rốn BT, bao gồm lưới khe, ống nhỏ, nang, nhú, phủ bới lớp biểu mơ có chiều cao khác vây quanh lớp mơ đệm tế bào hình thoi [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] 1.1.3.Nguồn gốc phôi thai tế bào mầm Vào tuần thứ 3-4 phôi kỳ phơi người cá kích thước 5mm,các tế bào mầm ngun thủy nảy sinh nội bì phơi,ở bên ngồi phơi,nơi vách túi nỗn hồng gần nang niệu.Các tế có đặc điểm riêng biệt ,đó tế bào lớn đường kinh 30 micromet,bào tương chứa hạt nhỏ glycogen, giàu lipid có phản ứng phosphatase kiềm dương tính Hình 1.2 Nguồn gốc đường di cư tế bào mầm nguyên thủy phôi người [Error: Reference source not found] Tế bào mầm di chuyển vào bên phôi theo vách ruột nguyên thủy ,mạc treo ruột đến rễ mạc treo di cư sang hai phía phải trái Vào khoảng tuần thứ 5-6 phôi kỳ tế bào mầm tới sát mào sinh dục đây,về sau tế bào mầm sinh tế bào sinh dục nữ (noãn bào) [Error: Reference source not found] Trên đường di cư tế bào mầm dừng lại nơi nào,dọc theo thành sau phôi gần đường giữa.Nếu tế bào khơng chết mà sống sót ,chúng phát sinh u vị trí này:vùng sau phúc mạc ,vùng xương ,trung thất vùng tuyến tùng[Error: Reference source not found] 1.1.4 Sinh lý buồng trứng BT bé gái lọt lòng có khoảng 500.000 bọc noãn nguyên thủy bên, giảm dần đến tuổi dậy khoảng 30.000 nỗn Trong 30 năm hoạt động BT, khoảng 300 bọc nỗn trưởng thành phóng nỗn Chức BT sản xuất tế bào SD sản xuất hormon SD Quá trình sản xuất tế bào SD gọi tạo noãn, tế bào SD phát triển gọi noãn bào, tế bào thục gọi trứng Các hormon SD estrogen progesteron Estrogen kích thích phát triển thành thục quan SD ngồi tạo nên đặc tính nữ điển hình dậy Progesteron chuẩn bị quan SD (chủ yếu tử cung) để mang thai kích thích thay đổi nội mạc Ngồi ra, tác dụng kích thích tăng sinh tiểu thùy tuyến vú để chuẩn bị cho tiết sữa BT bắt đầu hoạt động vào tuổi dậy thì, đánh dấu kỳ kinh BT ngừng hoạt động vào tuổi mãn kinh Tuổi dậy trung bình 13-15 tuổi, tuổi mãn kinh trung bình 45-50 tuổi Tuổi dậy phụ thuộc vào chín muồi trung khu điều khiển hoạt động SD vùng đồi vỏ não Hoạt động chức SD chịu tác động trục đồi-tuyến yên-BT Rối loạn trục nội tiết không ảnh hưởng đến hoạt động chức mà phát triển hình thái, cấu tạo quan SD nữ Vì BT ln có thay đổi hình thái, chức suốt đời người phụ nữ nên dẫn tới thay đổi không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt khối u BT [duongtn27-33], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] 1.2 Dịch tễ học u tế bào mầm buồng trứng - UTBM chiếm xấp xỉ 30% khối u buồng trứng nguyên phát [Error: Reference source not found] ,95 % chúng u quái nang thành thục.Các UTBM lại ác tính chiếm khoảng 3% tất ung thư buồng trứng nước Phương Tây tỷ lệ 10 ghi nhận lên tới 20% u buồng trứng phụ nữ Nhật Bản[Error: Reference source not found].Tuổi mắc bệnh trung bình 18 - UTBM gặp tất lứa tuổi từ sơ sinh tới tuổi già ,nhưng phổ biến từ độ tuổi 10-60.Chúng thấy thời kỳ bào thai [Error: Reference source not found] - BTBM ác tính ung thư buồng trứng phổ biến trẻ em phụ nữ trẻ.Xấp xỉ 60% u buồng trứng xảy phụ nữ 21 tuổi thuộc loại UTBM,tới 1/3 số ác tính[Error: Reference source not found] - Ở phụ nữ 40 tuổi UTBM ác tính thường hậu chuyển dạng thành phần u quái nang thành thục[Error: Reference source not found] - Ngồi quan sinh dục UTBM gặp vị trí khác :trung thất ,não,sau phúc mạc 1.3 Một số phương pháp chẩn đoán u buồng trứng 1.3.1 Chẩn đốn lâm sàng - Khi u nhỏ, phần lớn phát tình cờ BN đến khám rối loạn phụ khoa, như: rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, đau bụng hạ vị Khám bụng hay thăm trực tràng-âm đạo thấy có khối biệt lập với tử cung, căng hay chắc, di động hay dính, đau không đau - Giai đoạn muộn: u chèn ép bàng quang gây đái khó, chèn ép trực tràng gây đau, táo bón, chèn niệu quản gây ứ nước đài bể thận Có thể gặp triệu chứng tắc ruột u lan tràn ổ bụng - Xoắn u: đau hạ vị nhiều, buồn nơn nơn, có sốc đau (nhợt nhạt, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh) 51 Bảng 3.4 Số lượng u Số lượng u n % Tổng số ≥3 Tổng số Nhận xét: Bảng 3.5 Tính chất diện cắt u n % Tổng số Đặc Hoại tử chảy máu Nang Tổng số Nhận xét: Bảng 3.6 Tính chất xâm lấn u Tính chất Khơng xâm lấn Xâm lấn vỏ u Xâm lấn mô kế cận Tổng số n % Tổng số 52 Nhận xét: Ảnh đại thể minh họa Bảng 3.7 Phân bố UTBM ác tính Giai đoạn theo giai đoạn lâm sàng n Tỉ lệ % Tổng số Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Tổng số Nhận xét: Bảng 3.8 Tỷ lệ type MBH UTBM Type MBH UTBM nguyên thủy U quái hai pha ba pha U quái đơn bì u típ xơma kết n Tỉ lệ % 53 hợp với nang dạng biểu bì U tế bào mầm- mô đệm-dây sinh dục Tổng số Nhận xét: Bảng 3.9 Phân bố thứ typ UTBM nguyên thủy Type MBH/thứ type U nghịch mầm U túi nỗn hồng Ung thư biểu mô phôi n Tỉ lệ % 54 U đa phơi UTNBN ngồi thai ngén U tế bào mầm U tế bào mầm hỗn hợp nguyên Không thành thục Đặc U quái hai Nang dạng biểu pha ba pha Thàn bì U h thục quái dạng người nhỏ U qi đơn bì u giáp típ xơma hợp với kết nang dạng biểu bì Bướu Lành tính buồng Ác tính trứng Nhóm carcinoid Nhóm u ngoại bì thần kinh Nhóm ung thư biểu mơ Nhóm tế bào hắc tố Nhóm sarcoma Nhóm u bã Nhóm u típ tuyến yên Nhóm u nguyên bào võng mạc U khác U hỗn hợp tế bào mầm –mô đệm –dây sinh dục Tổng số Nhận xét: 3.1.2 Mối liên quan hình thái UTBM với số yếu tố Bảng 3.10 Liên quan nhóm tuổi với vị trí, kích thước u 55 Vị trí N hóm B ên phải tuổi Kích thước (cm) n Bê n trái % n H bên % n < 10 % T 10- > 15 15 n % n % n % < 10 0-19 0-29 0-39 ≥ 40 T số Nhận xét: Bảng 3.11 Liên quan tuổi với số lượng u, tính chất xâm lấn Nhó Số lượng u Tính c m tuổi n 40 Tổng % n ≥3 % n Không % n 56 Nhận xét: Bảng 3.12 Liên quan tuổi với type MBH Tuổi Typ MBH 40 57 Kích thước (cm) Vị trí Type MBH B ên phải n B ên trái % n H bên % < 10 1015 n % n nguyên thủy quái pha U quái đơn bì u típ xơma > 15 UTBM U T kết hợp với nang dạng biểu bì U tế bào mầm- mô ðệmdây sinh dục Tổng số Nhận xét: Bảng 3.14 Liên quan typ MBH với số lượng u, tính chất xâm lấn % n % 58 Số lượng u Typ MBH n Tính c % n ≥3 % n Không % UTBM nguyên thủy U quái pha U quái đơn bì u típ xơma kết hợp với nang dạng biểu bì U tế bào mầm- mơ ðệm- dây sinh dục Tổng Nhận xét: Bảng 3.15 Liên quan typ MBH với giai đoạn lâm sàng số UTBM ác tính thường gặp n 59 GĐI GĐ Typ MBH U n % nghịch mầm U túi nỗn hồng U qi không n % n % thành thục Ung thư biểu mơ n % phơi Ung thư ngun bào ni ngồi thai n % ngén bào U tế n mầm % hỗn hợp Tổng Nhận xét: GĐII GĐIII GĐIV Tổng 60 3.3 Đặc điểm hóa mơ miễn dịch Bảng 3.16 Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn theo typ MBH số UTBM ác tính PLAP AFP hCG CK Dấu ấn Typ MBH U n % nghịch mầm U túi nỗn hồng U qi khơng thành n % n % thục Ung thư biểu mơ phơi UTNBN ngồi thai n % n % ngén Nhận xét:Bảng 3.17 Mức độ bộc lộ dấu ấn HMMD số UTBM ác tính Tổng 61 Type MBH/Mức độ bộc lộ m tính U PLA nghịch mầm U P AFP hCG CK PLA túi noãn hồng P AFP hCG CK PLA U qi khơng thành P thục AFP hCG CK PLA Ung thư biểu mô phơi P UTNBN ngồi  AFP hCG CK PLA thai P ngén Tổng AFP hCG CK n Dươn g tính(+) Dươn g tính(++) Dươn g tính(+++) 62 % 63 Nhận xét: Ảnh nhuộm HMMD 64 Chương IV DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa vào kết nghiên cứu bàn luận số vấn đề sau đây: 4.1 Về đặc điểm hình thái giai đoạn lâm sàng UTBM 4.1.1 Về hình thái đại thể 4.1.2 Về tỷ lệ type MBH 4.1.3 Về phân bố UTBM theo giai đoạn lâm sàng 4.1.4 Mối liên quan hình thái UTBM với số yếu tố 4.2 Về đặc điểm hóa mơ miễn dịch Chương V DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 65 ... c u đặc điểm mô bệnh học số u tế bào mầm buồng trứng nhằm mục ti u sau: Mô tả số đặc điểm đại thể vi thể u tế bào mầm buồng trứng gặp Bệnh viện K Bệnh viện Phụ sản Trung ương ,Bệnh viện Bạch Mai... đoạn Mỗi đoạn tạo đám tế bào bi u mô vây quanh nỗn ngun bào Cũng tinh hồn, sau dây tế bào bi u mô tách rời khỏi bi u mô khoang thể phủ mầm tuyến SD, trung mô chen vào bi u mô với dây SD để tạo... Reference source not found], [Error: Reference source not found] 1.2 Dịch tễ học u tế bào mầm buồng trứng - UTBM chiếm xấp xỉ 30% khối u buồng trứng nguyên phát [Error: Reference source not found] ,95