nhiễm khuẩn não mô cầu BS Nguyễn Ngọc Phúc Đại c-ơng Nhiễm khuẩn não mô cầu bệnh lây theo đ-ờng hô hâp Tác nhân gây bệnh não mô cầu (còn gọi màng não cầu), gây ng-ời nhiều bệnh cảnh khác nhiều quan với nhiều thể lâm sàng từ nhẹ nh- viêm mũi họng đến nặng nh- nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, nh-ng th-ờng gặp quan trọng bệnh viêm màng não mủ nhiễm khuẩn huyết, thể nhiễm khuẩn huyết tèi cÊp cã thĨ g©y tư vong rÊt nhanh chãng, với tr-ờng hợp đ-ợc điều trị tích cực Bệnh tiềm tàng ổ dịch nhỏ gây vụ dịch lớn Mặc dù ngày đa có nhiều tiến với hiểu biết chế bệnh sinh nh- sản xuất đ-ợc vacxin phòng chống đ-ợc vài týp huyết não mô cầu gây bệnh, nhiễm khuẩn não mô cầu vấn đề quan trọng y tế cộng đồng Tác nhân gây bệnh Não mô cầu cầu trùng gram âm, kích th-ớc thay đổi, song cầu hình hạt cafe, đứng riêng lẻ thành nhóm nhỏ, nằm bạch cầu đa nhân Vi khuẩn dễ chế dịch não tủy, sống khoảng - sau khỏi thể, dễ bị tiêu diƯt bëi nhiƯt ®é (550C 30 phót, 600C 10 phút), nhiệt độ thấp bị ảnh h-ởng, tồn -200C Vi khuẩn ngoại ®éc tè Néi ®éc tè bỊn v÷ng víi nhiƯt ®é, thuộc lớp bề mặt vách tế bào Những polyosit vỏ vi khuẩn làm thành cấu trúc sinh hóa khác dựa vào tính chất khác kháng nguyên polysaccharides thành tế bào, ng-ời ta xác định đ-ợc nhóm huyết khác não mô cầu gồm nhóm A, B, C, D, X, Y, Z, W135, E29, H, I, K,L Trong số có nhóm A, B, C, Y, W135 th-ờng nguyên nhân gây viêm màng não, nhóm huyết khác th-ờng loại đơn giản mũi họng Dịch tễ học - Não mô cầu khu trú vùng mũi họng ng-ời lây truyền qua không khí, trực tiếp ng-ời với ng-ời, ho, hắt hơi, nói, vi khuẩn theo giọt n-ớc nhỏ tiết thông qua đ-ờng hô hấp - Bệnh hay gặp lứa tuổi tháng đến tuổi, nam nữ khác biệt Bệnh có rải rác quanh năm, nh-ng hay gặp vào mùa đông, đông xuân nhà trẻ, tr-ờng học, doanh trại tân binh, VƯt Nam, bƯnh cã c¶ ë nhiỊu tØnh phÝa nam, số tỉnh miền núi phía bắc nh- Hà Giang, Sơn La, Lai châu, gây thành dịch nhỏ - Đối với nhiễm trùng não mô cầu, tính miễn dịch tự nhiên đ-ợc hình thành khoảng 20 năm đầu sống Trẻ sơ sinh có miễn dịch thụ động mẹ truyền cho Tuy nhiên phản ứng cá thể khác tr-ớc Có thể ng-ời mang trung, viêm mũi họng nhiều hay ít, viêm màng não hay nhiễm khuẩn huyết có kèm theo sốc biểu khác không điển hình nhviêm phổi, viêm ngoại tâm mạc, viªm khíp, … Sinh bƯnh häc - ỉ bƯnh nhiễm trùng não mô cầu họng ng-ời Nhiễm trùng thông th-ờng có biểu lâm sàng nhẹ Sự l-u hành não mô cầu từ mũi họng vào máu gây nhiễm trùng huyết, di chuyển gây bệnh cảnh nhiễm trùng bật quan màng não, khớp, mắt, phổi, tim, da, niệu đạo, Cơ chế xâm lấn não mô cầu ch-a đ-ợc biết rõ - Những nghiên cứu miễn dịch học cho thấy vài cytokines (Interleukin IL1), tumor necrosis factor (TNF) cã thĨ lµ chÊt trung gian sốc nội độc tố Giải phẫu bệnh lý - Viêm tim, phù phổi tràn dịch màng phổi gặp 70 - 80% tr-ờng hợp viêm m·ng n·o gỈp 65 - 70% - ThĨ tèi cÊp: tiến triển nhanh nên ch-a thấy xuất mủ Mở hộp sọ thấy màng não mềm, đỏ, xung huyết nặng Qua kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu đa nhân quanh huyết quản giãn rộng - Thể cấp tính thông th-ờng: màng cứng đỏ, xung huyết, nhẵn, phù, lởm chởm màng mủ dày mỏng Đỉnh đáy não có mủ, não thất lµnh Khi bƯnh nhĐ, n·o thÊt chøa n-íc, tr-êng hợp nặng, não thất chứa đầy mủ làm não thất giãn rộng Màng mềm bị tổn th-ơng, chủ yếu viêm màng nhện có mủ tổ chức thần kinh nằm d-ới bình th-ờng - Thể kéo dài: gặp thể Màng não tủy dày lên trắng Viêm chủ yếu đáy sọ Tổn th-ơng kéo dài gây vách hóa, não thất không thông với khoang d-ới màng nhện Lâm sàng 6.1 Viêm họng não mô cầu Viêm họng não mô cầu khó chẩn đoán phân lập đ-ợc vi khuẩn từ họng không xác định đ-ợc, nguyên nhân gây bệnh vi phần lớn ng-ời mang não mô cầu mũi họng ng-ời lành mang trùng Tuy nhiên, bệnh xảy hàng loạt thời gian có dịch, phải l-u ý tới tr-ờng hợp viêm họng não mô cầu, đa số họ triệu chứng lâm sàng rõ sổ mũi, viêm họng đỏ mà không s-ng amiđan không s-ng hạch cổ 6.2 Nhiễm trùng huyết não mô cầu 6.2.1 NhiƠm trïng hut thĨ cÊp - Cã thĨ kÌm theo viêm màng mão mủ không (chiếm 30%) Cần phải xét nghiệm dịch não tủy bệnh nhân nhiễm trùng huyết não mô cầu để phát kịp thời thể phối hợp - Bệnh khởi đầu đột ngột, hôm tr-ớc bệnh nhân thấy mệt mỏi kiểu cảm cúm, sổ mũi, viêm họng nhẹ, Tiếp theo, bệnh nhân sốt cao 39 - 400C, ớn lạnh, rét run dội liên tiếp, nhức đầu, buồn nôn, đau khớp, đau Mạch tăng theo nhiệt độ, môi khô, l-ỡi bẫn, vẻ nhiễm trùng rõ, bơ phờ - Hình ảnh điển hình tử ban, gặp >70% tr-ờng hợp Ban màu đỏ tím sẫm, bờ không tròn (nên gọi ban xuất huyết hình sao), kích th-ớc từ - 2mm đến vài cm, không mặt da, có có dịch đục bên Ban thấy da toàn thân xong th-ờng gặp xung quanh khớp lớn: khuỷu, gối, cổ chân), lan rộng thành mảng nh- hình đồ - Có thể gặp xuất huyết củng mạc, chảy máu cam, gặp xuất huyết tiêu hóa - Một số dấu hiệu khác gặp là: nốt Herpes khóe miệng, viêm phế quản, lách to, phản ứng màng não 6.2.2 Nhiễm trùng huyết tối cấp Còn gọi hội chứng ác tính Waterhouse-Friedrichsen, gặp khoảng từ 10 - 20% tr-ờng hợp nhiễm trùng huyết não mô cầu Bệnh tiến triển cấp tính, nhanh chóng dẫn tới suy tuần hoàn, suy hô hấp tử vong vài Bệnh nhân tím tái, vân da, đầu gối, mạch nhanh, nhỏ tụt huyết áp, gan to, lách to, tử ban lan tràn thành mảng lớn Nếu bệnh nhân đ-ợc cứu thoát khỏi sốc phải đề phòng tình trạng bội nhiễm thêm sau vùng da hoại tử cần phải ghép da 6.2.3 Nhiễm trùng huyết mãn tính Là hình thức gặp nhiễm trùng não mô cầu Diễn biến th-ờng kéo dài nhiều tuần nhiều tháng có đặc điểm sốt rét run, phát ban da đau khớp Sốt kéo dài nhiều tuần hay nhiều tháng với biểu biến chứng quan khác 6.3 Viêm màng não não mô cầu - Th-ờng gặp thể tiên phát trẻ từ tháng đến tuổi thiếu niên - Thời kỳ nung bệnh: ngắn tõ - ngµy, triƯu chøng th-êng ch-a cã rõ - Thời kỳ khởi phát đột ngột Sốt 39 - 400C, có rét run, đau đầu, buồn nôn, đau khắp mẩy Giai đoạn thấy viêm mũi họng nh-ng phải l-u ý đến dấu hiệu hội chứng màng não: cứng gáy, Kernig, Brudzinski, dấu hiệu khó thấy phải đặt cần thiết chọc dò tủy sống, thấy dịch não tủy đục h-ớng tới mủ có tăng áp lực, nhiên Dù phải nuôi cấy có hệ thống - Thời kỳ toàn phát: có hội chứng màng não rõ, đau đầu dội, sợ ánh sáng, có tiếng động, đau rễ thần kinh co cứng (t- "cò súng") Thăm khám thực thể thấy triệu chứng rõ đầy đủ hội chứng màng não Bệnh nhân có tăng cảm giác da, rối loạn thần kinh nhiỊu hay Ýt, thĨ hiƯn cã mÊt ngđ, ®ê ®Én, tới hôn mê, kích thích li bì, thê ¬ Héi chøng nhiƠm trïng râ, sèt cao, c¬n nhịp nhanh kịch phát Ngoài thấy herpes vïng mòi quanh miƯng, hång ban, ban xt hut d¹ng chấm có giá trị cao chẩn đoán Chọc dò tủy sống n-ớc não tủy đục, tăng áp lực, abumin tăng từ 0,8 đến - g/l, glucose hạ, có vết, tế bào tăng chủ yếu bạch cầu đa nhân - Viêm màng não mủ trẻ nhũ nhi th-ờng nặng triệu chứng không điển hình th-ờng thần kinh - ng-ời già: gặp, th-ờng phức tạp dấu hiệu thần kinh: liệt thần kinh sọ, hôn mê nhanh chóng, sốt Th-ờng có biểu kết hợp: suy then, đái tháo đ-ờng, suy tim, phổi nguyên nhân tử vong ng-ời già tr-ờng hợp tiến triển tốt mặt vi khuẩn học d-ới điều trị kháng sinh 6.3.1 Tiến triển - Nếu bệnh nhân đ-ợc điều trị kháng sinh sớm đặc hiệu, bệnh khỏi hoàn toàn lâm sàng, vi khuẩn học sau ngày Trong tr-ờng hợp phải lại, bệnh nhân xuất lại dấu hiệu lâm sàng não mô cầu dịch não tủy - Vách hóa dịch não tủy tràn mủ não thất tiến triển đặc biệt Biểu lâm sàng hội chứng nhiễm trùng Bệnh nhân lờ đờ, tăng áp lực nội sọ (khi soi đáy mắt thấy gai thị) chọc dò tủy sống thấy dịch não tủy trong, giảm áp lực, phân ly đạm tế bào Tùy theo mức độ vách hóa, chọc d-ới x-ơng chẩm chọc não thất trẻ nhũ nhi thấy dịch đục Tiên l-ợng tr-ờng hợp vách hóa, đặc biệt có tràn mủ não thất, hầu nh- nặng di chứng thần kinh quan trọng trẻ em - Tụ mủ d-ới màng cứng thấy trẻ nhũ nhi Trong trình tiến triển thấy trẻ sốt lại, cân, buồn nôn biểu thần kinh L-u ý đến vòng đầu tăng lên, tiến triển th-ờng tốt sau vài lần chọc dò 6.3.2 Di chứng Rất gặp bệnh nhân đ-ợc điều trị sớm Có thể xuất động kinh Phải l-u ý có biểu thần kinh giai đoạn toàn phát phải theo dõi kiểm tra điện não đồ 6.4 Những biểu không điển hình 6.4.1 Biểu hiƯn ë khíp - BiĨu hiƯn viªm khíp cÊp: th-êng gặp trẻ nhỏ, hay viêm khớp gối ngày đầu viêm màng não Viêm khớp riêng biƯt hay kÕt hỵp víi mét biĨu hiƯn khu tró khác, viêm ngoại tâm mạc - Viêm khớp đơn biểu th-ờng gặp - Viêm khớp sau viêm màng não hay gặp Xuất chủ yếu trình tiến triển viêm màng não từ ngày thứ đến Hay gặp viêm khớp, viêm đa khớp hơn, chủ yếu viêm khớp lớn Chọc dịch khớp lúc đầu có mủ, sau Điều trị kháng sinh kết mà tiến triển viêm khớp nà đáp ứng tốt với thuốc chống viêm đặc hiệu 6.4.2 Biểu tim - Viêm ngoại tâm mạc có nhiễm trùng, tiên phát riêng biệt Trên lâm sàng thấy biểu chèn ép tim, thay đổi điện tâm đồ Có phải đặt sonde dẫn l-u cấp cứu - Viêm ngoại tâm mạc không nhiễm trùng - Viêm nội tâm mạc não mô cầu hình ảnh cổ điển thời kỳ tr-ớc có kháng sinh 6.4.3 Biểu da Ngoài biểu ban, mảng xuất huyết tử ban, thấy nhiều biểu da trình viêm màng não mô cầu 6.4.4 Tổn th-ơng phổi - Viêm phổi não mô cầu th-ờng thấy tr-ớc có kháng sinh, ngày gặp - Phù phổi ngoại lệ tr-ờng hợp có tử ban Đó phù phổi mà trình sinh bệnh học phải bàn cãi: có rối loạn tính thấm thành mạch gây nên nội độc tố não mô cầu, vai trò hệ thống thần kinh trung -ơng nhiễm virut gây viêm phổi 6.4.5 Biểu khu trú khác - Những biểu rối loạn tiêu hoá, th-ơng tổn gan gặp, tiết niệu, sinh dục, biểu viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, mào tinh - Còn gặp thần kinh ngoại biên trình nhiễm trùng huyết - Còn gặp viêm thần kinh ngoại biên trình nhiễm trùng huyết Xét nghiệm 7.1 Công thức máu Bạch cầu tăng từ 12.000 - 40.000/mm3, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính 80%, có lại thấy bạch cầu thể tối cấp Tiểu cầu giảm (