ĐÁNH GIÁ tác ĐỘNG của THÔNG KHÍ bảo vệ PHỔI TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI cơ THỂ lên đáp ỨNG VIÊM và TÌNH TRẠNG PHỔI ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT MẠCH VÀNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ MAI HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI TRONG TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ LÊN ĐÁP ỨNG VIÊM VÀ TÌNH TRẠNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT MẠCH VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ MAI HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI TRONG TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ LÊN ĐÁP ỨNG VIÊM VÀ TÌNH TRẠNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT MẠCH VÀNH Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thị Dụ TS Đỗ Ngọc Sơn HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để thực luận án này, nhận giúp đỡ nhiều thầy, cô với nhiều cá nhân tập thể khác Nhân dịp hoàn thành cơng trình này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất thầy, cô, đồng nghiệp, gia đình bạn bè giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận án - PGS TS Nguyễn Đạt Anh, PGS TS Đặng Quốc Tuấn toàn thể thầy, cô Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội tận tình bảo, động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu - Các nhà khoa học Hội đồng cấp sở Giáo sư phản biện kín có ý kiến vơ q báu giúp tơi hồn thiện luận án Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Thị Dụ, TS Đỗ Ngọc Sơn, người thầy tận tình ủng hộ, động viên, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn: - Tập thể cán nhân viên Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Ngoại, Khoa nội, Khoa Điều trị tự nguyện, Bệnh viện Tim Hà Nội giúp đỡ tơi q trình thực đề tài - Ban giám đốc tập thể cán nhân viên Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Tim Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bệnh nhân điều trị Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Tim Hà Nội tham gia vào đề tài nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận án Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình: bố, mẹ, em, chồng, bạn bè ln khích lệ, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin ghi nhận tình cảm cơng lao Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 Hà Mai Hương LỜI CAM ĐOAN Tơi Hà Mai Hương, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu chống độc, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS TS Nguyễn Thị Dụ TS Đỗ Ngọc Sơn Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Hà Mai Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AaDO2 Chênh áp oxy phế nang - mạch (Alveolar - arterial oxygen difference) ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome) Compliance Độ giãn nở phổi CPAP Thở áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure) CRP C-reactive protein FiO2 Nồng độ oxy khí thở vào (Fraction of Inspired Oxygen) I:E Tỷ lệ thời gian thở vào/thời gian thở (Inspiration/Expiration) IL Interleukin PaCO2 Phân áp riêng phần khí carbonic máu động mạch (Partial pressure of Carbon dioxide) PaO2 Phân áp riêng phần khí oxy máu động mạch (Partial pressure of Oxygen) PCT Procalcitonin PEEP Áp lực dương cuối thở (Positive End Expiratory Pressure) PIP Áp lực đỉnh thở vào (Peak Inspiratory Airway Pressure) Pmean Áp lực trung bình đường thở Pplateau Áp lực cao nguyên đường thở PT Phẫu thuật ROS Chất oxy hóa hoạt động (Reactive oxygen species) SpO2 Độ bão hòa oxy mao mạch ngoại vi (Saturation of Peripheral Oxygen) THNCT Tuần hồn ngồi thể TKNT Thơng khí nhân tạo TRALI Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (transfusion-related acute lung injury) TT - TTM Thiếu máu - tái tưới máu VILI Tổn thương phổi máy thở (Ventilator Induced Lung Injury) Vt Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume) MỤC LỤC ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ 124 P A Tuấn (2011) Nghiên cứu viêm phổi liên quan thở máy bệnh nhân sau mổ tim hở khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi trung ương từ 4/2011-9/2011, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 125 Bùi Li Mông Vũ Minh Phúc (2011) Đặc điểm trường hợp viêm phổi hậu phẫu thuật tim hở bệnh viện Nhi đồng Thành phố Hồ Chí Minh từ 06-2008 đến 06-2010 Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15 (1), 247-254 126 A H van Kaam, R A Lachmann, E Herting et al (2004) Reducing atelectasis attenuates bacterial growth and translocation in experimental pneumonia Am J Respir Crit Care Med, 169 (9), 1046-1053 127 R A Lachmann, A H van Kaam, J J Haitsma et al (2007) High positive end-expiratory pressure levels promote bacterial translocation in experimental pneumonia Intensive Care Med, 33 (10), 1800-1804 128 M Arman Kilic, Rika Ohkuma, MD, Joshua C Grimm, (2016) A novel score to estimate the risk of pneumonia after cardiac surgery J Thorac Cardiovasc Surg, 151 (5), 1415-1421 129 R J Strobel, Q Liang, M Zhang et al (2016) A Preoperative Risk Model for Postoperative Pneumonia After Coronary Artery Bypass Grafting Ann Thorac Surg, 102 (4), 1213-1219 130 Siddiqui, M.-M Ali, I Paras et al (2012) Risk factors of prolonged mechanical ventilation following open heart surgery: what has changed over the last decade? Cardiovascular Diagnosis and Therapy, (3), 192-199 131 P Knapik, D Ciesla, D Borowik et al (2011) Prolonged ventilation post cardiac surgery - tips and pitfalls of the prediction game J Cardiothorac Surg, 6, 158-158 132 S L Reddy, A D Grayson E M Griffiths (2007) Logistic risk model for prolonged ventilation after adult cardiac surgery Ann Thorac Surg, 84 (2), 528-536 THANG ĐIỂM EUROSCORE II Phần mềm tinh điểm EuroSCORE II trang http://www.euroscore.org Các yếu tố liên quan tới bệnh nhân Tuổi (năm)1 Giới Nam/Nữ Các yếu tố liên quan tới tim NYHA I/II/III/IV Đau thắt ngực Có/Khơng mức CCS Chức thất + Tốt (EF>50%) trái + Trung bình (EF 3150%) + Kém (EF 21-30%) + Rất (EF≤20%) Mức độ suy thận (ml/ph)2 + Khơng suy thận (>85 ml/ph) + Trung bình (50 55 mmHg [11] Độ cấp bách phẫu thuật • • Mổ phiên: Nhập viện thường quy để phẫu thuật Mổ khẩn cấp: bệnh nhân không mổ phiên mà cần can thiệp phẫu thuật thời điểm vào viện lý y khoa Các bệnh nhân đưa nhà mà không thực thủ thuật • triệt để Mổ cấp cứu: phẫu thuật trước bắt đầu ngày làm việc sau • định phẫu thuật Mổ cứu vãn: bệnh nhân cần hồi sinh tim phổi đường tới phòng mổ trước thực gây mê Điều không bao gồm hồi sinh tim phổi sau gây mê [12] Độ nặng can thiệp – bao gồm can thiệp thực tim, như: • • • • • • Phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (CABG) Thay van sửa van Thay phần động mạch chủ Sửa chữa dị dạng cấu trúc Thủ thuật maze Cắt khối u tim THANG ĐIỂM SYNTAX SCORE Thang điểm Syntax công cụ cho điểm để đánh giá mức độ phức tạp tổn thương ĐMV chụp mạch Điểm Syntax tính cách cộng dồn điểm cho sẵn tổn thương ĐMV dựa vào phần mềm tính điểm syntax version 2.1 Những tổn thương hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch nhánh ĐMV có đường kính ≥ 1.5 mm đánh số để tính điểm Hệ ĐMV chia thành 16 đoạn (hình dưới) theo cách chia hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association –AHA) Mỗi đoạn cho điểm sẵn phần mềm tính điểm, cộng dồn điểm tổn thương ĐMV điểm syntax Điểm syntax chia làm khoảng: • • 0-22 điểm: nguy can thiệp thấp 23-32 điểm: nguy can thiệp trung bình • ≥ 33 điểm: nguy can thiệp cao a b Hình 2.3 Phân đoạn theo hội TM Hoa Kỳ a Ưu năngđộng trái mạch b vành Ưu phải a: ưu trái; b: SYNTAX ưu phải CÁC BƯỚC CHẤM ĐIỂM SCORE Xác định ưu phải hay ưu trái hệ động mạch vành Ưu phải: ĐMV sau nhánh ĐMV phải Ưu trái: ĐMV sau nhánh ĐMV trái Số tổn thương: Mỗi tổn thương mạch vành có hẹp ≥ 50% đường kính mạch có đường kính ≥ 1.5 mm cần ghi nhận Mỗi tổn thương thuộc nhiều đoạn mạch bị bệnh Những đoạn thuộc tổn thương Tắc hồn tồn: Khơng có dòng chảy lòng mạch phía sau chỗ tắc (TIMI 0) • • • • • • Số đoạn bị tắc Thời gian tắc hoàn toàn (> tháng) Tắc cắt cụt Tuần hoàn bàng hệ Đoạn qua chỗ tắc nhìn thấy Những nhánh bên thuộc tổn thương Tổn thương chỗ chia ba (Trifurcations): Chỗ chia ba có chia nhánh thành nhánh khác với đường kính 1.5 mm Số nhánh nhỏ tổn thương chỗ chia ba: nhánh có hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch có liên hệ trực tiếp với chỗ chia ba Tổn thương chia đơi (Bifurcations): chỗ chia đơi có chia nhánh mẹ thành nhánh với đường kính 1.5 mm Tổn thương chia đơi ghi nhận 50% lòng mạch hẹp xảy vòng mm từ chỗ chia đơi Tổn thương chia đơi tính cho đoạn đánh số thang điểm SYNTAX Score a Type b Góc đoạn xa với nhánh bên < 70o Tổn thương lỗ (Aorto-ostial): Một tổn thương xếp vào dạng tổn thương lỗ nằm phạm vi mm gốc động mạch vành từ động mạch chủ Tổn thương uốn khúc nặng: nhiều chỗ uốn từ 90o trở lên, hoặc nhiều chỗ uốn từ 45o tới 90o gần đoạn mạch bị bệnh Tổn thương dài 20 mm: Ước tính chiều dài đoạn mạch có hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch hình chiếu tổn thương dài 10 Canxi hóa nặng 11 Huyết khối Dựa thông số nêu trên, phần mềm tính SYNTAX Score trang http://www.syntaxscore.com/ cho kết điểm SYNTAX Score bệnh nhân BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM KHOA……………………… Độc lập -Tự - Hạnh phúc PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU “Đánh giá tác động thơng khí tần số thấp chạy máy tuần hoàn thể phẫu thuật bắc cầu chủ vành” Tên là: Tuổi: Nam/nữ Dân tộc: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Là đại diện gia đình người bệnh: Hiện điều trị khoa Bệnh viện Tim Hà Nội Sau nghe bác sỹ cho biết tình trạng bệnh người nhà tơi, lợi ích nguy xảy với người bệnh tham gia nghiên cứu “Đánh giá tác động thơng khí tần số thấp chạy máy tuần hoàn thể phẫu thuật bắc cầu chủ vành” Tôi tự nguyện viết giấy cam đoan đồng ý cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu Ngày tháng năm Đại diện gia đình người bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) BỆNH VIÊN TIM HÀ NỘI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM KHOA……………………… Độc lập -Tự - Hạnh phúc CÁC NỘI DUNG CHÍNH GIẢI THÍCH CHO NGƯỜI NHÀ VÀ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI TKNT TRONG THNCT PHẪU THUẬT MẠCH VÀNH Tác dụng thơng khí nhân tạo tuần hoàn thể phẫu thuật mạch vành - Tránh xẹp phổi hoàn toàn - Tăng tưới máu phổi - Cải thiện oxy máu thơng khí phổi - Cải thiện biến chứng phổi sau mổ Khó khăn xảy TKNT tuần hoàn thể - Cản trở phẫu trường Biện pháp đề phòng xử trí - Lựa chọn bệnh nhân theo định chống định - Thực kỹ thuật quy trình - Theo dõi sát diễn biến bệnh nhân dừng kỹ thuật TKNT THNCT gây cản trở phẫu trường phẫu thuật viên khơng đồng ý BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHĨM ……… I Hành Mã bệnh nhân nghiên cứu: Mã bệnh án: Họ tên: Tuổi: Giới Ngày vào viện: Ngày viện: Thời gian nằm viện: Chẩn đoán: (1 Đau ngực ổn định Đau ngực không ổn định NMCT không ST chênh NMCT ) Ngày phẫu thuật: 10 Phẫu thuật viên: II Diễn biến lâm sàng: Trước phẫu thuật: Chiều cao cm Cân nặng kg Tiền sử ĐTĐ có Khơng Tiền sử Bệnh mạch máu ngoại vi Chẹn beta Sten cũ Khác Có THA RLMM TBMN NYHA ………………… CCS …………………… ASA …………………… Thuốc vận mạch trước pt (có khơng) VIS: Kháng sinh: ………………… x … …mg/ngày x ……… ngày (chẩn đoán cho dùng KS: Euroscore Trong phẫu thuật Thời gian CEC: Thời gian cặp ĐMC: phút phút ) Khơng Thủng màng phổi: ………………… (có/ không) Số cầu: …………………… Sau phẫu thuật: Vận mạch ………………………… (có hay khơng, có ghi rõ loại) VIS HS Kháng sinh: ………………… x … …mg/ngày x ……… ngày (chẩn đoán cho dùng KS: ) Thời gian thở máy:………… tiếng Thời gian nằm hồi sức ngoại: ………… tiếng Thời gian nằm hậu phẫu :…………… ngày HC Huyết tương: TC Tủa VIII: Biến chứng: ………………………………………………………………… (1.VP Xẹp phổi Chảy máu PT lại Suy đa tạng Suy thận lọc máu Nhiễm trùng phổi BĐX TV) Dẫn lưu 24h ……………… (ml) III CẬN LÂm SÀng Về hồi sức ngoại hồi… giờ…phút ngày … /……/… Về khoa hồi… giờ…phút ngày … /……/… Sinh hóa máu: Chỉ số Ure Trước PT Sau mổ 6h Sau mổ 24h Creatinin GOT GPT CK CK-MB Troponin T Pro BNP Procalcitonin Bil TP Bil TT Chỉ số Trước PT Sau 6h Sau 24h Sau 48h Sau Sau Sau Sau Sau ngày CRP IL6 2.Khí máu Trước PT Sau Protamine Về HS pH PCO2 PaO2 FiO2 HCO3 BE Lactat Công thức máu Trước PT HC Hb Sau PT 6h Sau PT 24h Sau PT 48h TC BC TT LY Cơ học phổi Chỉ số Trước rạch da Lần Lần Lần Trước đóng da Lần Lần Lần PIP P mean P plateau Resistance Compliance Siêu âm tim Trước PT Sau PT Dd Ds EF PAPs VHL VBL Tràn dịch màng phổi P Tràn dịch màng phổi T XQ phổi Trước phẫu thuật 11 Sau phẫu thuật CT phổi: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… 12 ECG Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Rối loạn ECG có hay khơng? Có (nhanh thất, rung thất hay rung nhĩ nhanh không) Người làm bệnh án ... thơng khí bảo vệ phổi chạy máy tuần hoàn thể bệnh nhân phẫu thuật mạch vành Đánh giá tác động lên số số học phổi, lâm sàng biến chứng phổi thơng khí bảo vệ phổi chạy máy tuần hoàn thể bệnh nhân phẫu. .. đề tài Đánh giá tác động thơng khí bảo vệ phổi tuần hồn ngồi thể lên đáp ứng viêm tình trạng phổi bệnh nhân phẫu thuật mạch vành , với mục tiêu sau: Đánh giá tác động lên số dấu ấn viêm hệ thống...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ MAI HƯƠNG ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI TRONG TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ LÊN ĐÁP ỨNG VIÊM VÀ TÌNH TRẠNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT