NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM CEMENT CÓ BÓNG CHO BỆNH NHÂN XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG

Tuy vậy, đồng hành với sự gia tăng tuổi thọ là những gánh nặngbệnh tật do thời gian đem lại như: tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường, loãngxương… Trong số đó, bệnh loãng xương LX nói chun

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH ĐỐT SỐNG BẰNG BƠM CEMENT

CÓ BÓNG CHO BỆNH NHÂN XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Tôi là Đỗ Mạnh Hùng, nghiên cứu sinh khóa Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành , xin cam đoan:

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy(Cô)

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực vàkhách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 20

Người viết cam đoan ký và ghi rõ họ tên

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu học cột sống lưng và các ứng dụng [2] 3

1.1.1 Đặc điểm chung của đốt sống 3

1.1.2 Giải phẫu ứng dụng 5

1.2 Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương 6

1.2.1 Định nghĩa và phân loại loãng xương 6

1.2.2 Sinh bệnh học của gãy xương và XĐS do loãng xương 7

1.2.3 Tổn thương giải phẫu của xẹp đốt sống do loãng xương 8

1.2.4 Cơ chế vật lý của xẹp đốt sống 9

1.2.5 Ảnh hưởng cơ học của xẹp đốt sống do loãng xương 10

1.2.6 Hậu quả của xẹp đốt sống do loãng xương 12

1.3 Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống do loãng xương 16

1.4 Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống 18

1.4.1 Đo mật độ xương chẩn đoán loãng xương 18

1.4.2 Các phương pháp xét nghiệm loãng xương 19

1.4.3 Chụp X quang thường quy 20

1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) 22

1.4.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI) 24

1.5 Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương 28

1.5.1 Điều trị nội khoa [10] 28

1.5.2 Điều trị Y học cổ truyền 29

1.5.3 Phẫu thuật cho bệnh nhân loãng xương [10] 30

1.5.4 Tạo hình đốt sống bằng bơm cement có bóng 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48

2.1 Đối tượng nghiên cứu 48

1.5.6 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 48

2.2 Phương pháp nghiên cứu 49

1.5.7 Khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng: 49

1.5.8 Kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da bằng bơm cement có bóng 53

1.5.9 Đánh giá kết quả điều trị 65

2.3 Phương pháp thu thập, phân tích số liệu 70

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học 71

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 72

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 72

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương 73

3.2.1 Đặc điểm bệnh loãng xương 73

3.2.2 Tiền sử chấn thương, yếu tố nguy cơ 74

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước bơm cement 75

3.2.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 76

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương 77

3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống tổn thương 77

3.3.2 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm đốt sống bị tổn thương 78

3.3.3 Mức độ loãng xương của bệnh nhân 79

3.3.4 Mối tương quan giữa mật độ xương và tuổi 79

3.4 Kỹ thuật bơm cement 80

3.4.1 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống bơm cement 80

3.4.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đốt sống sống được bơm cement 80

3.4.3 Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật bơm cement 81

3.4.4 Mối tương quan giữa thể tích bơm cement và mật độ xương 82

3.4.5 Tai biến trong bơm cement 83

3.4.6 Mối liên quan giữa tai biến trong bơm và phân loại xẹp đốt sống 83 3.4.7 Biến chứng sau bơm cement có bóng 84

3.4.9 Yếu tố nguy cơ gây xẹp đốt sống thì 2 sau bơm cement 85

3.5 Kết quả chỉnh hình cột sống 86

3.5.1 Kết quả khôi phục chiều cao 86

3.5.2 Mối liên quan giữa sự khôi phục chiều cao và loại XĐS 87

3.5.3 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ chiều cao khôi phục 87

3.5.4 Mối liên quan giữa hiệu quả khôi phục chiều cao và loại XĐS 88

3.5.5 Mối tương quan giữa tỷ lệ chiều cao khôi phục và lượng cement bơm vào 89

3.5.6 Kết quả chỉnh gù cột sống 90

3.5.7 Mức độ cải thiện góc cobb sau bơm 91

3.5.8 Mối liên quan giữa vị trí đốt xẹp và hiệu quả chỉnh gù, chiều cao đốt sống 91

3.5.9 Mối liên quan giữa vị trí đốt xẹp và hiệu quả chỉnh gù, chiều cao đốt sống 92

3.5.10 Mối tương quan giữa sự thay đổi góc gù cột sống và tuổi của bệnh nhân 93

3.6 Kết quả lâm sàng 93

3.6.1 Sự cải thiện đau lưng qua thang điểm VAS theo thời gian 93

3.6.2 Phân độ điểm VAS tại thời điểm 24 tháng 94

3.6.3 Sự cải thiện chất lượng cuộc sống theo thang điểm MacNab 95

3.6.4 Sự cải thiện thang điểm SF-36 theo thời gian 96

3.6.5 Thời gian nằm viện 99

3.6.6 Tình trạng điều trị loãng xương sau bơm cement 100

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 101

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 101

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 101

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 102

4.2.1 Đặc điểm bệnh loãng xương trước XĐS 103

4.2.2 Nguyên nhân xẹp đốt sống 104

4.2.3 Yếu tố nguy cơ xẹp đốt sống do loãng xương 105

4.2.4 Triệu chứng lâm sàng 106

4.2.5 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS trước bơm cement 109

4.2.6 Số lượng đốt sống tổn thương trên mỗi bệnh nhân 109

4.2.7 Vị trí đốt sống bị tổn thương 111

4.2.8 Phân loại xẹp đốt sống 112

4.2.9 Tình trạng đốt sống bị tổn thương 114

4.2.10 Mức độ loãng xương của bệnh nhân 115

4.3 Kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da 116

4.3.1 Kỹ thuật vô cảm 116

4.3.2 Bơm cement có bóng qua cuống 1 bên và 2 bên 117

4.3.3 Kỹ thuật chọc Troca và lựa chọn dụng cụ 119

4.3.4 Vị trí đặt bóng và áp lực bơm bóng 119

4.3.5 Lượng cement bơm vào đốt sống 121

4.3.6 Số lượng đốt sống được bơm cement và thời gian phẫu thuật 122

4.3.7 Bơm cement hóa học và cement sinh học 123

4.3.8 Tai biến trong quá trình bơm cement 124

4.3.9 Biến chứng sau bơm cement có bóng 127

4.4 Hiệu quả chỉnh hình đốt xẹp 131

4.4.1 Kết quả khôi phục chiều cao đốt sống sau bơm cement 131

4.4.2 Kết quả khôi phục gù cột sống sau bơm cement 133

4.5 Hiệu quả lâm sàng sau bơm cement có bóng 137

1.5.10 Hiệu quả giảm đau qua thang điểm VAS 137

1.5.11 Hiệu quả của phương pháp điều trị qua thang điểm MacNab 138

1.5.12 Hiệu quả của phương pháp điều trị qua SF-36 139

4.5 An toàn tia xạ khi bơm cement có bóng 142

4.6 So sánh bơm cement có bóng với không bóng và điều trị bảo tồn 144

4.7 Vấn đề kinh tế trong điều trị bơm cement có bóng 146

KẾT LUẬN 147

TÀI LIỆU THAM KHẢO 150

LX Loãng xươngXĐS Xẹp đốt sốngTHĐSQD

MĐX

THĐS Tạo hình đốt sống

Bảng 1 1 Thống kê biến chứng và tai biến của một số nghiên cứu 41

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu (n=73) 72

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh loãng xương của đối tượng nghiên cứu (n=73) 73

Bảng 3.3 Đặc điểm các tiền sử liên quan của đối tượng nghiên cứu (n=73) .74 Bảng 3.4 Diễn biến lâm sàng (n=73) 76

Bảng 3.5 Số lượng đốt sống bị tổn thương (n=73) 77

Bảng 3.6 Đặc điểm về đốt sống bị tổn thương (n=82) 78

Bảng 3.7 Điểm T-score của đối tượng nghiên cứu 79

Bảng 3.8 Số lượng đốt bơm trên đối tượng nghiên cứu (n=73) 80

Bảng 3.9 Phân loại vị trí đốt sống bơm cement 81

Bảng 3.10 Kỹ thuật bơm cement trên từng đốt (n=82) 81

Bảng 3.11 Tai biến trong bơm cement (n=82) 83

Bảng 3.12 Tai biến trong bơm cement theo loại xẹp đốt sống 83

Bảng 3.13 Biến chứng sau bơm cement 84

Bảng 3.14 Bảng phân bố xẹp đốt sống thì 2 theo tuổi, giới và tình trạng sử dụng coticoit (n=73) 85

Bảng 3.15 Số đo chiều cao đốt sống (n=82) 86

Bảng 3.16 Số đo chiều cao đốt sống theo phân loại XĐS 1 (n=82) 87

Bảng 3.17 Hiệu quả khôi phục chiều cao sau bơm (n=82) 88

Bảng 3.18 Bảng mức độ phục hồi theo phân loại xẹp đốt sống 88

Bảng 3.19 Kết quả chỉnh hình cột sống (n=82) 90

Bảng 3.20 Bảng phục hồi góc và chiều cao theo vị trí đốt sống bị xẹp (n=82) 91

Bảng 3.21 Bảng phục hồi góc và chiều cao trung bình theo giới (n=82) 92

Bảng 3.22 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị (n=73) 95

Bảng 3.24 Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu (n=73) 99

Bảng 3.25 Tình trạng điều trị loãng xương sau bơm 100

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố đối tượng theo giới (n=73) 72

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm VAS trước mổ (n=73) 75

Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa MĐX (T-score) với tuổi (n=73) 79

Biểu đồ 3.4 Vị trí đốt sống bơm cement 80

Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa mật độ xương với thể tích cement (n=73) 82

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ biểu hiện số tháng bệnh nhân không có XĐS thì 2 (n=60) 85

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ chiều cao khôi phục đốt sống trước và sau điều trị (n=82).87 Biểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa tỷ lệ chiều cao khôi phục và lượng bơm cement (n=82) 89

Biểu đồ 3.10 Sự cải thiện độ gù cột sống trước và sau can thiệp (n=82) 90

Biểu đồ 3.9 Biểu đồ biểu diễn góc Cobb thay đổi (n=82) 91

Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa góc gù cột sống và tuổi của bệnh nhân (n=82) 93

Biểu đồ 3.12 Diễn biến điểm VAS trung bình của bệnh nhân theo thời gian 93

Biểu đồ 3.13 Bảng phân loại VAS sau mổ 24 tháng 94

Biểu đồ 3.14 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị (n=73) 95

Biểu đồ 3.15 Diễn biến điểm chức năng cơ thể (PF), vai trò cơ thể (RP), đau lưng (BP) và sức khỏe chung (GH) trung bình của bệnh nhân theo thời gian 98 Biểu đồ 3.16 Diễn biến điểm sức sống(VT ), hoạt động xã hội (SF), vai trò cảm xúc (RE) và sức khỏe tinh thần (MH) trung bình của bệnh nhân theo thời gian 99

Hình 1 1 Giải phẫu đốt sống [2] 3

Hình 1 2 Hình ảnh vi thể của xương bình thường và loãng xương [1] 6

Hình 1 3 Sự thay đổi hình thái đốt sống T12 trên MRI [9] 9

Hình 1 4 Phân loại xẹp đốt sống 21

Hình 1 5 Phân loại chấn thương cột sống theo Dennis [9] 24

Hình 1 6 Hình ảnh Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 25

Hình 1 7 Bệnh lý Kummell 26

Hình 1 8 Vỡ xẹp đốt sống cơ chế duỗi: 27

Hình 1 9 Hình chụp C-arm trong mổ cho thấy bắt vít qua cuống nhồi cement giúp tăng lực níu giữ của vít trong thân đốt [10] 31

Hình 1 10 Cố định cột sống thắt lưng với hệ thống vít nở 33

Hình 1 11 Cơ sở chỉnh hình đốt sống bằng bơm cement có bóng [9] 37

Hình 1 12 Micro CT lát cắt ngang và cắt chéo qua đốt sống tử thi, sau khi làm nở bằng bóng hai bên, kết quả tạo hai khoang trống do sự lèn xương xốp [9] 38

Hình 2 1 Đánh giá khả năng chỉnh hình cột sống trên phim XQ nghiêng 51

Hình 2 2 Hình ảnh CT scanner và MRI của XĐS 52

Hình 2 3 Kim chọc thân đốt sống [9] 54

Hình 2 4 Hệ thống tạo đường hầm thân đốt sống [9] 54

Hình 2 5 Bộ dụng cụ bơm cement có bóng [9] 55

Hình 2 6 Vật liệu [9] 56

Hình 2 7 Tư thế bệnh nhân 57

Hình 2 8 Điểm vào cuống sống [9] 58

Hình 2 9 Chọc kim qua cuống sống [9] 59

Hình 2 10 Đặt kim dẫn đường 60

Hình 2 11 Đặt hệ thống canule 60

Hình 2 13 Bơm bóng trong thân đốt [9] 62 Hình 2 14 Bơm cement vào thân đốt [9] 64

Hình 2 15 Các tai biến khi bơm cement 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Sinh - lão - bệnh - tử” vốn là quy luật tất yếu của trời đất Cùng với sựphát triển của y học, tuổi thọ con người đang ngày càng gia tăng, cũng là điềuđáng mừng Tuy vậy, đồng hành với sự gia tăng tuổi thọ là những gánh nặngbệnh tật do thời gian đem lại như: tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường, loãngxương… Trong số đó, bệnh loãng xương (LX) nói chung và xẹp đốt sống doloãng xương nói riêng đang được coi là một “bệnh dịch âm thầm” lan rộngkhắp thế giới, ngày càng có xu hướng gia tăng và trở thành gánh nặng cho y tếcộng đồng Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 10 triệu người trên 50 tuổi bị LX vàkhoảng 1,5 triệu người trong số đó bị gãy xương Theo nghiên cứu về loãngxương cột sống ở Châu Âu (EVOS), ở tuổi 75-79, tỷ lệ xẹp đốt sống do loãngxương mỗi năm là 13,6 trên 1000 người đối với nam, và 29.3 đối với nữ Bêncạnh đó, mỗi năm nước Mỹ phải bỏ ra một khoản chi phí khổng lồ (khoảng17,9 tỷ đôla) để điều trị gãy xương do loãng xương, còn ở Anh là khoảng 1,7 tỷbảng

Xẹp đốt sống do loãng xương thường gây đau lưng dai dẳng, hạn chế vậnđộng ở các mức độ khác nhau Nều không được điều trị kịp thời, bệnh có thểdẫn đến các di chứng như gù cột sống, trượt đốt sống, thậm chí liệt hoàn toàn.Khi người cao tuổi bị bất động lâu trên giường bệnh sẽ dễ dẫn đến các biếnchứng như loét tỳ đè, nhiễm trùng phổi, tiết niệu, viêm tắc tĩnh mạch… và cuốicùng là tử vong Cho đến nay, điều trị nội khoa cho loãng xương và XĐS doloãng xương mới chỉ đạt hiệu quả làm giảm sự mất chất xương, tăng khốixương, chưa phục hồi lại cấu trúc xương Năm 1985, tại Pháp, HervéDeramond đã đánh dấu bước tiến lớn trong điều trị xẹp đốt sống do loãngxương khi đề ra phương pháp tạo hình đốt sống qua da bằng bơm cementkhông bóng (Vertebroplasty) Sau khi bơm cement vào thân đốt sống bị xẹp,cement sẽ giúp hàn gắn các gãy xương siêu nhỏ trong thân đốt, nhờ đó làm

vững cột sống và giảm đau cho bệnh nhân Bên cạnh những ưu điểm nổi trộitrên, phương pháp vẫn chưa khôi phục được chiều cao cho đốt sống bị xẹp Do

đó người bệnh vẫn có nguy cơ bị gù cột sống và xẹp đốt sống thì hai Hạn chếlớn nhất của bơm cement không bóng là nguy cơ rò cement ra ngoài, tỷ lệ nàychiếm 65% với điều trị ung thư di căn đốt sống và 30% với XĐS do LX

Năm 1990, bác sĩ chấn thương chỉnh hình Mark Reiley lần đầu tiên đưa ra ýtưởng chỉnh hình đốt sống bị xẹp bằng bơm cement có bóng (Kyphoplasty).Hai quả bóng được đưa vào thân đốt sống bị xẹp, bơm căng lên làm phồng đốtsống, trả lại hình dáng ban đầu Sau khi lấy bóng ra, cement được bơm vàokhoảng trống vừa tạo mà không chịu áp lực, nhờ đó cement ít có khả năng tràn

ra ngoài Như vậy phương pháp tạo hình đốt sống bằng bơm cement có bóngkhông chỉ giúp giảm đau sớm cho người bệnh, mà còn khôi phục được chiềucao đốt sống bị xẹp, phòng tránh nguy cơ gù cột sống, giảm biến chứng tràncement ra ngoài Cho đến nay, kỹ thuật đã được áp dụng phổ biến ở các nướctiên tiến trên thế giới Ở Việt Nam, khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện ViệtĐức là trung tâm đầu tiên áp dụng kỹ thuật tạo hình đốt sống bằng bơm cement

có bóng để điều trị bệnh nhân XĐS do loãng xương với kết quả bước đầu rấttốt Xuất phát từ thực tiễn số lượng bệnh nhân rất lớn, nhu cầu điều trị cao, hiệuquả của phương pháp, nhưng có rất ít các báo cáo trong nước, vì vậy tôi nghiêncứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement

có bóng cho bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương” nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị xẹp đốt sống do loãng xương.

2 Đánh giá kết quả điều trị bằng bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Giải phẫu học cột sống lưng và các ứng dụng

Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm:

7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4đốt sống cụt Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng và hệthống cơ vững chắc giúp tạo thành các cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể Cột sống

có ba chức năng chính là chức năng mang tải trọng lực, chức năng bảo vệ tủysống và chức năng vận động

Hình 1 1 Giải phẫu đốt sống

Đặc điểm chung của đốt sống

Mỗi đốt sống gồm 3 thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống,các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống

Thân đốt sống

Thân đốt sống có hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành chung.Hai mặt nằm ngang, một phía trên và một phía dưới Cả hai mặt đều lõm ởgiữa, có viền xung quanh bằng tổ chức xương đặc Các mặt này tiếp khớp vớicác đốt sống trên và dưới qua các đĩa gian đốt sống

Vành là diện vây quanh thân đốt sống Vành hơi lõm lòng máng ở phíatrước và hai bên, phía sau vành lõm sâu hơn tạo nên thành trước của ống sống.Thân đốt sống, nhất là phía sau có nhiều lỗ cho mạch máu chui vào nuôixương Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên tới đốt dưới, phù hợpvới sự tăng dần từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới.

Cung đốt sống

Cung đốt sống tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bênquay vào nhau hình thành lỗ đốt sống Cung đốt sống bao gồm cuống cung đốtsống phía trước và mảnh cung đốt sống phía sau

Cuống cung đốt sống là hai cột xương, một ở bên phải, một ở bên trái.Cuống dẹt theo bề ngang Bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi là khuyếtđốt sống Khuyết dưới của đốt sống hợp cùng với khuyết trên của đốt sống ởngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt, nơi đi qua của dây thần kinh sống vàcác mạch máu

Mảnh cung đốt sống là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai tạonên thành sau của lỗ đốt sống Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt trước vàsau, hai bờ trên và dưới Ở mặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bámcủa dây chằng vàng Mặt sau của mảnh liên quan với khối cơ chung

Mỏm đốt sống và lỗ đốt sống

Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang hai bên, haimỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới và một mỏm ngang phía sau, trong đómỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống, mảnh và mỏm ngang Trên mặt saucủa nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ Trên và trong mỏmphụ có mỏm vú

Eo là phần cung sau thắt lại nối cuống, gai ngang, mảnh và hai mỏm khớptrên và dưới của mỗi thân đốt sống

Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ hai phía tạo nên Các lỗ đốt sống xếp vớinhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tủy sống bên trong

Giải phẫu ứng dụng

Kích thước của thân đốt sống và cuống sống tăng dần từ đoạn cổ đếnđoạn thắt lưng Do vậy, khi chọc kim qua cuống sống vào đốt sống người tathường dùng Troca 11G đối với đốt sống bản lề ngực - thắt lưng, thắt lưng,dùng Troca 13 cho các đốt sống ngực cao

Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ liên hợp, vì vậy khichọc kim qua cuống thì đường đi của Troca phải ở nửa trên của cuống sống,tránh gây tổn thương rễ thần kinh và mạch máu, tương ứng vị trí 10h và 2h trênhình chiếu thẳng trước sau của cuống sống

THĐSQD với cement có bóng cho các đốt sống ngực cao gặp thách thứcđặc biệt do cuống sống quá bé, nguy cơ tổn thương khoang màng phổi và độngmạch đoạn đốt sống, và góc gù nặng của vùng cột sống mà chúng ta không bắtgặp ở vùng bản lề ngực - thắt lưng và thắt lưng Vấn đề lớn nhất gặp phải khichọc kim qua cuống sống là góc gù ngực lớn và kích cỡ cuống sống bé Vị tríđiển hình cuống sống bé là từ T9 trở lên và góc bên của cuống sống lại tươngứng với thân đốt sống Như vậy từ cột sống ngực T9 trở lên cuống sống hẹp vàbên trực tiếp Với những đốt sống này nều dùng kỹ thuật chọc kim qua cuốngdẫn đến quả bóng sẽ nằm sát cực dưới của đốt sống, thay vì cần phải nằm ởtrung tâm của đốt sống theo đúng kỹ thuật Hơn thế nữa, đường kính của hệthống ống làm việc khi bơm cement có bóng là khoảng 4.5mm, do vậy bơmcement qua cuống chỉ thực hiện được khi cuống sống phải lớn hơn 4.5mm Dẫnđến, ở cột sống ngực cao chỉ bơm cement có bóng với đường vào ngoài cuống,chọc kim trực tiếp vào thân đốt sống Với kỹ thuật này sẽ đảm bảo an toàn,giảm thiểu nguy cơ tổn thương tủy sống khi chọc kim và nguy cơ rò cement rangoài Đây là kỹ thuật khó, đòi hỏi người phẫu thuật viên phải có nhiều kinhnghiệm, nắm vững cấu hình không gian ba chiều của cột sống, hình ảnh đốtsống khi chụp C-arm đòi hỏi phải rõ nét và trung thực nhất, như vậy mới đảmbảo an toàn cho kỹ thuật Mặc dù vậy, chúng ta phải luôn nhớ rằng đường vào

này là quá bên nên có nguy cơ tổn thương vào khoang màng phổi, và nó cũngquá bên dưới nên có nguy có tổn thương động mạch đoạn đốt sống Ở đoạn cộtsống thắt lưng, do đường đi của Troca xuyên qua cơ thắt lưng chậu, cần theodõi tụ máu trong cơ thắt lưng chậu sau bơm cement.

Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương

Định nghĩa và phân loại loãng xương

Định nghĩa Loãng xương theo WHO: “Loãng xương là bệnh được đặc

trưng bởi sự giảm khối xương, tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương dẫn đến ròn xương và nguy cơ gãy xương tăng”

Xương bình thường Loãng xương

Hình 1 2 Hình ảnh vi thể của xương bình thường và loãng xương

Năm 1993, Meunier P.J và Riggs B.L qua nghiên cứu dịch tễ học, triệuchứng lâm sàng, những thay đổi về hormon, sự liên quan của loãng xương vớituổi và tình trạng mãn kinh, đã đưa ra hai loại loãng xương khác nhau và đượccông nhận:

Loại thứ nhất: Loãng xương xuất hiện khoảng 20 năm sau mãn kinh Biểuhiện lâm sàng chủ yếu là XĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay (kiểu Colles) domất chất xương chủ yếu ở phần bè xương Sự giảm estrogen là nguyên nhânchính, ngoài ra có sự giảm chức năng của hormone cận giáp

Loại thứ hai: loãng xương gặp ở những phụ nữ và nam giới tuổi từ 70-75 trởlên, với biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi Sự mất chất xương ở bè xương

và vỏ xương tương đương nhau Nguyên nhân chính là do tuổi già và cườnghormon cận giáp thứ phát

Hai cách phân loại về LX trên được thể hiện bằng các tỷ lệ sau :

+ Từ 51-65 tuổi, tỷ lệ XĐS giữa nữ và nam là 6:1

+ Sau tuổi 75, tỷ lệ gãy cổ xương đùi giữa nữ và nam là 2:1

+ Tỷ lệ phụ nữ có XĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay sau mãn kinh caogấp 5 lần tỷ lệ phụ nữ gãy cổ xương đùi

+ Tỷ lệ người có gãy cổ xương đùi tăng từ từ theo tuổi Vào những nămcuối của cuộc đời, tỷ lệ này tăng dần theo cấp số mũ

Từ tuổi 85 trở lên, tỷ lệ XĐS và gãy cổ xương đùi là 1:1

Hai loại trên gọi là gãy xương tiên phát, chiếm khoảng trên 80% cáctrường hợp loãng xương

Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy một số bệnh và một số thuốccũng là nguyên nhân gây loãng xương như: chấn thương cột sống, đái tháođường, cường tuyến giáp, cường cận giáp, viêm khớp dạng thấp, các bệnh liênquan đến rối loạn hấp thu (cắt dạ dày, ruột), bệnh phổi mãn tính, bệnh gan mãntính, bệnh thận, đa u tủy xương, ung thư xương…, việc sử dụng heparin,

corticoid, thuốc chống động kinh Loãng xương do những nguyên nhân trênđược xếp vào loại thứ 3 là loãng xương thứ phát

Sinh bệnh học của gãy xương và XĐS do loãng xương

XĐS do loãng xương có những đặc điểm không giống với những gãy

xương khác Theo Robbins S.L “XĐS do loãng xương là trạng thái gãy xương

siêu nhỏ trong đốt sống (vi chấn thương), do lùn ép các thân đốt sống gây nên bởi tình trạng mất chất xương từ từ, kín đáo”.

Cơ chế sinh bệnh của gãy xương và XĐS do loãng xương rất phức tạp,

có sự tham gia của nhiều yếu tố, gây nên giảm mật độ xương Khối xương giảmphụ thuộc vào hai yếu tố: đỉnh cao của khối xương đạt được khi trưởng thành

và sự mất chất xương sau này do lớn tuổi, mãn kinh, lối sống Hoặc là do kếthợp cả hai yếu tố trên Đỉnh cao của khối xương đạt được mức tối đa khi trưởngthành: Gilsanz và cộng sự cho rằng đỉnh cao của khối xương đạt được vàotrước tuổi 20

Tốc độ mất chất xương: Tuổi bắt đầu có sự mất chất xương chưa đượcbiết chắc chắn Người ta cho rằng ở khoảng tuổi 30 đối với cả 2 giới.Buchanan và cộng sự cho rằng sau khi đạt đỉnh cao của khối xương ở thời kỳtrưởng thành, tốc độ mất chất xương ở nam thấp hơn khoảng 3-5% trong 10năm Sự mất chất xương ở bè xương dẫn đến loãng xương cột sống và xẹp đốtsống Đối với phụ nữ ở tuổi 65, có 2 yếu tố quyết định sự mất chất xương ởphần bè xương: yếu tố liên quan đến tuổi và yếu tố liên quan đến mãn kinh

Mất chất xương liên quan đến tuổi diễn biến chậm, liên tục suốt đời Mấtchất xương liên quan đến mãn kinh diễn biến nhanh sau mãn kinh một thời gianngắn, do sự giảm estrogen nhanh chóng theo cấp số mũ dẫn đến khối lượngxương mất khoảng 20% Sau đó là thời kỳ mất chất xương từ từ như thời giantrước mãn kinh

Tổn thương giải phẫu của xẹp đốt sống do loãng xương

Thân đốt sống chứa đựng lớp vỏ xương mỏng và tổ chức xương xốp nằmbên trong Mặc dù lớp vỏ xương này cứng hơn gấp 10 lần tổ chức xương xốp,tuy nhiên tổ chức xương xốp lại chiếm đến 90% tải trọng của toàn bộ thân đốtsống Trong tiến trình xẹp đốt sống, lớp vỏ xương bị oằn xuống và rạn nứt,trong khi đó tổ chức xương xốp ở trung tâm bị xẹp xuống và lèn chặt Bằngcách ấy, toàn bộ chiều cao và thể tích thân đốt sống bị giảm xuống

Đôi khi, những trường hợp xẹp cấp tính có thể xẹp lớn hơn 40% thânđốt, tương tự như xẹp mãn tính Hơn thế nữa, các tổn thương XĐS có thể quansát rõ ràng hoặc không được phát hiện được trên phim X-quang đơn thuần Cácnghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng việc tăng tải trọng lên thân đốt sống có thểlàm giảm 50% độ cứng và cuối cùng là khả năng chịu lực của đốt sống đó Sựsuy giảm này có thể xảy ra kín đáo mà không quan sát được các biến dạng trênphim X-quang Do đó, mặc dù những tổn thương cơ học có thể xảy ra một cách

có ý nghĩa mà vẫn không bị phát hiện, dẫn đến các đốt sống có nguy cơ bị xẹpbiến dạng về sau và dễ bỏ sót Khi hình thái đốt sống bị thay đổi sẽ dẫn đến đốtsống ngày càng bị lùn ép, biến đổi đường cong cột sống tăng dần, như quá gùhoặc quá ưỡn cột sống …

Hình 1 3 Sự thay đổi hình thái đốt sống T12 trên MRI

Cơ chế vật lý của xẹp đốt sống

Những hoạt động hàng ngày của con người như đi bộ, uốn mình, ngồidậy, bước qua vật cản sẽ tạo lực nén lên cột sống Dưới lực nén đó, đốt sốngkhỏe mạnh sẽ bị nén nhẹ, lực nén này sẽ bị tiêu đi và không để lại bất cứ tổnhại nào cho đốt sống Sự đo lường được sức nén hay sự méo đi của đốt sốngđược gọi là độ cứng Nếu lực nén bị tăng lên đột ngột (như bị ngã), hoặc đốtsống bị yếu đi do LX, lúc này đốt sống không chỉ đơn thuần bị nén mà còn bị

vỡ Lực cần thiết để làm vỡ đốt sống được gọi là độ cứng của đốt sống Vớinhững đốt sống bị xẹp do LX, người ta ghi nhận đực sự giảm sức mạnh cũngnhư độ cứng của đốt sống đó

Các đốt sống của cột sống được sắp xếp thành 1 cấu hình hoàn chỉnh.Mỗi đốt sống được bao quanh bởi đĩa đệm dây chằng, khớp cột sống Đốt sốngngực được sắp xếp tạo tư thế gù (cong ra trước), và đốt sống thắt lưng tạo tư thếưỡn (ưỡn ra sau) Do vậy, đường cong của cột sống còn tạo nên một sự thẳnghàng trên mặt cắt đứng dọc, đóng một vai trò quan trọng trong sự tương tácgiữa các thành phần phía trước và phía sau của cột sống Khi bệnh nhân bịXĐS sẽ gây tổn thưởng tường giữa và trước của đốt sống, từ đó cơ thể đổ raphía trước làm mất cân bằng thẳng hàng trên mặt cắt đứng dọc, gây gù cột sống

Ngoài ra có 3 định nghĩa quan trọng nữa: lực là khi bất cứ một vật thểnào tạo ra hằng số gia tốc trọng lực do bản thân khối lượng của vật thể đó gâynên (lực là thang đo sức nặng tiêu chuẩn) Hệ thống cơ cũng làm tăng cườnglực một cách trực tiếp khi nó bám vào hệ thống xương Áp lực là lực được phânchia ra trên một khu vực cắt ngang, khi lực đó bị tăng cường hơn mức thôngthường Moment là sản phẩm của lực khi bị tăng cường bởi khoảng cách Ví dụnhư khi bàn tay cầm lấy 1 vật nặng Lực xoay hoặc moment của bả vai là sựtương xứng trực tiếp giữa mức độ xa của bàn tay cầm vật nặng tới bả vai vàmức độ nặng của vật được cầm trong tay Khi đốt sống bị xẹp, sự đổ cột sống raphía trước sẽ làm tăng cường khoảng cách với trung tâm trọng lực của cơ thể,

sự tăng sức nặng lên tường trước cột sống cũng như tăng sức nặng trên lòngbàn tay Hậu quả của hiện tượng này là làm tăng moment lực đổ ra phía trước,dẫn đến cột sống càng trở nên gù hơn.

Ảnh hưởng cơ học của xẹp đốt sống do loãng xương

XĐS do loãng xương có thể gây ra 3 hậu quả nghiêm trọng do ảnhhưởng cơ học Đầu tiên, xương bị loãng làm tăng nguy cơ gãy xương Thứ hai,phẫu thuật trên bệnh nhân LX bị biến dạng cột sống làm tăng nguy cơ thất bạitrong việc sử dụng dụng cụ cố định Thứ ba, LX làm tăng nguy cơ tiến triển cácbiến dạng cột sống khác, bao gồm trượt đốt sống, vẹo cột sống và gù cột sống

Bệnh nhân cao tuổi bị LX sẽ làm tăng nguy cơ XĐS khi so sánh với cácnhóm tuổi khác Dạng tổn thương này có thể xảy ra do chấn thương năng lượngthấp đối với cột sống và có thể ảnh hưởng tới bất cứ vị trí nào từ phức hợpchẩm đội cột sống cổ đến tận xương cùng Ngoài ra, chúng ta cũng có thể bắtgặp gãy xương nhiều vị trí kèm theo Hậu quả gãy xương do LX phụ thuộc cả ởyếu tố cơ học và sinh lý học Có sự tác động lẫn nhau giữa hệ khớp, dây chằngđàn hồi, sự thay đổi sức mạnh của cơ và nằm trên cấu trúc xương yếu Sự trượtkhớp và cốt hóa dây chằng liên quan đến hiệu ứng cứng cơ ở vùng cột sống

Với vùng cột sống ngực thắt lưng, khi xương bị loãng làm tăng nguy cơcác đốt sống bị lún xẹp theo trọng lực cơ thể XĐS là tổn thương điển hình vớivùng cột sống bản lề ngực - thắt lưng, do đây là vùng chuyển tiếp giữa đoạnngực có khung xương sườn cố định và đoạn thắt lưng di động

Mặt khác, sự dịch chuyển đột ngột hoặc sự XĐS do LX làm tăng nguy

cơ mất đi một cách từ từ sự thẳng hàng của cột sống dẫn đến biến dạng cộtsống và thoái hóa Ví dụ, xương bị mất đi sức mạnh làm tăng nguy cơ tiến triểncác loại trượt đốt sống, thoái hóa, khuyết eo, tai biến do phẫu thuật gây nên.Những báo cáo ca lâm sàng cũng miêu tả sự kéo dài của cung sau cột sống ởbệnh nhân bị loãng xương dẫn đến trượt đốt sống Điều thú vị là MĐX của tầng

trượt đốt sống lại thường cao hơn so với vùng không trượt Điều này có thể do

sự hóa cứng gian đốt giữa vùng xương bị mất vững

Cũng tương tự như vậy, LX có thể làm tăng nguy cơ tiến triển biến dạngcột sống và vẹo cột sống vô căn và vẹo do thoái hóa Sự tiêu xương(osteopenia) dai giẳng sau điều trị vẹo cột sống vô căn, kể cả với trẻ gái vịthành niên, gây nên câu hỏi phải chăng tồn tại vai trò cùa sinh lý bệnh vẹo cộtsống gây nên loãng xương? Một số nghiên cứu cũng gợi ý rằng sự giảm khốixương bên lồi cuả vẹo cột sống sẽ thúc đẩy sự tiến triển đường cong của cộtsống

Bên cạnh bệnh lý trượt đốt sống và vẹo cột sống sự quá gù cột sống làhậu quả phổ biến ở bệnh nhân LX Khi hiện tượng quá gù xảy ra ở cột sốngngực cao, được gọi là bướu gù của người đàn bà, có thể dẫn đến XĐS hoặckhông XĐS ở vùng chuyển tiếp ngực - thắt lưng làm thúc đẩy sự tiến triển quá

gù cột sống và loại tổn thương này thường dẫn đến mất cân bằng dọc của cộtsống

Cuối cùng, yếu tố dây chằng và cơ thường bị đánh giá không đúng mứctrong nguyên nhân gây biến dạng cột sống Sự thoái hóa đĩa đệm và yếu tố tiêuxương (spondylotic), cũng như yếu tố cơ đều liên quan chặt chẽ tới XĐS XĐSkhông liền là quá trình tiến triển mạn tính của XĐS cấp tính không được điềutrị hoặc điều trị không hiệu quả Đốt sống không liền được định nghĩa đầu tiênbởi Yang và cộng sự với đặc điểm sau: (i) bệnh sử đau ít nhất 6 tháng từ thờiđiểm gãy xương đầu tiên; (ii) giảm tín hiệu trên thì T1, T2 và thì STIR củaphim MRI; (iii) mở rộng đường gãy trên phim XQ chuỗi liên tục; (iv) chuyểnđộng của sụn tiếp hợp và thay đổi chiều cao tường trước đốt sống trên phim XQquá ưỡn cột sống Đốt sống không liền cũng được biểu hiện dưới dạng bệnh lýKummell, với đường nứt trong thân đốt sống, sự hoại tử xương trong thân đốt

và hình thành nên khoang trống Bệnh lý này được chẩn đoán đầu tiên bởiMaldague vào năm 1978, đốt sống đổ gục xưống với đặc điểm khí nằm trong

đường nứt ngang thân đốt sống Tiến trình XĐS do LX không liền xảy ra qua 3giai đoạn: (i) đốt sống không bị ảnh hưởng hoặc có sự xẹp nhẹ, (ii) đốt sốngxẹp xuống với sự chuyển động nội tại bên trong, biểu hiện bằng đường nứttrong thân, (iii) tường sau của đốt sống bị đổ gục và chèn ép tủy sống, dẫn đếnđau lưng và có thể liệt

Hậu quả của xẹp đốt sống do loãng xương

Trước đây, chúng ta thường cho rằng XĐS là lành tính, tự giới hạn là ítkhi tổn thương và nếu có thường gây hậu quả lâu dài Quan niệm này gây hệquả khoảng 2/3 bệnh nhân XĐS không bao giờ đến khám bác sĩ Hơn thế nữa,mặc dù có sự quan tâm đến y tế, nhưng phản ứng thường gặp là điều trị khôngphẫu thuật Dựa trên những nghiên cứu gần đây trên quần thể rộng lớn, ngàycàng có nhiều bằng chứng cho rằng XĐS có thể gây nên những rối loạn chứcnăng vận động cơ thể, như đau cấp và mạn tính, XĐS thứ phát, biến dạng gùcột sống, rối loạn chức năng dạ dày, rối loạn chức năng thông khí phổi, suygiảm chức năng, tăng tỷ lệ và thời gian nằm viện, và cuối cùng là tăng nguy cơ

tử vong

Cơ chế gây đau của XĐS do loãng xương Theo Dawei Song cấu trúccột sống được phân bổ bởi dây thần kinh giống nhau XĐS do LX không chỉgây tổn hại đến thân đốt sống mà còn ảnh hưởng đến cấu trúc mô xung quanh,dẫn đến đau lan tỏa Về mặt lâm sàng, có các loại đau khác nhau như đau giữađốt sống, đau lan tỏa xung quanh đốt sống và đau xa ở vùng thắt lưng cùng.Kiểu đau phổ biến nhất là đau ở giữa đốt sống tổn thương và nguyên nhân cóthể do kích thích các đầu tận cùng thần kinh nằm trong xoang đốt sống, đượcphân bổ ở 1/3 trước thân đốt sống Thêm vào đó, đau lan tỏa quanh đốt sống bịtổn thương có thể gây nên bởi bệnh lý của các mỏm khớp cột sống, do hậu quảcủa sự mất chiều cao đốt sống XĐS do LX có thể làm tổn thương xung quanhmỏm khớp cột sống và làm hẹp lỗ liên hợp, dẫn đến đau xung quanh đốt sống

và đau ở vùng thắt lưng cùng

XĐS cấp tính gây đau rất đa dạng Trong khi một số bệnh nhân có triệuchứng nhẹ và thoáng qua, một số khác bệnh nhân lại đau dữ dội, đến mức đòihỏi phải nằm viện Hơn thế nữa, trong khi hầu hết người bệnh đều cải thiệntriệu chứng trong vòng 4 tuần đầu điều trị nội khoa Đôi khi, khoảng thời gianđau cấp tính có thể dai dẳng đến nhiều tháng Ngay khi khoảng thời gian đaucấp tính chìm xuống, thì các rối loạn do đau mạn tính lại nổi lên Từ đó nhiềubệnh nhân bắt đầu thay đổi về cân bằng dọc của cột sống Nguy cơ đau mạntính càng tăng lên và tỷ lệ thuận với số lượng các đốt sống bị xẹp.

Triệu chứng đau càng trở nên dữ dội và ảnh hưởng đến các hoạt độngthường ngày như đứng, ngồi, hoặc uốn mình Ở rất nhiều bệnh nhân, chỉ có thểđứng được trong vài phút Đau giảm đi khi người bệnh nằm xuống, nhưng lạităng lên khi nằm trên giường Tuy nhiên, nhiều trường hợp bệnh nhân nằm trêngiường lại dẫn đến nguy cơ mất xương do bất động lâu ngày

Theo Daniel Cher lý giải đau mạn tính dựa trên nghiên cứu về cơ sinhhọc như sau Nguyên cứu về cơ sinh học giúp giải thích những hậu quả lâmsàng liên quan đền gù cột sống mà không liên quan trực tiếp tới đau cấp tính doXĐS Việc tăng cường moment lực uốn cong ra trước do gù cột sống đòi hỏiphải tăng cường lực cân bằng từ phía sau (do co cơ) để đảm bảo tư thế đứngcân bằng Nếu gù nghiêm trọng, bệnh nhân phải tự điều chỉnh tư thế để duy trìđược sự thăng bằng này, ví dụ như gấp gối, tăng cường có cơ vùng sau thắtlưng để nghiêng khung chậu Việc điều chỉnh tư thế này khiến vai và đầu lại đổ

ra sau, làm ảnh hưởng đến hình dáng và khả năng vận động, dẫn đến mỏi các

cơ cạnh sống và tăng gánh nặng lên các khớp cột sống ở phía sau và kết quảdẫn đến đau lưng mạn tính

Ngoài ra, gù cột sống tiến triển và XĐS còn liên quan đến sự giảm sứcmạnh của cơ thể, tăng nguy cơ mất vận động do đau lưng, tăng số ngày nằmgiường bệnh hàng năm, và đồng nghĩa giới hạn số ngày hoạt động trong năm

Do sự mất sức mạnh và giảm hoạt động làm tăng nguy cơ gãy xương mới

Những nghiên cứu khoa học chỉ ra rằng, sự giảm hoạt động làm tăng nguy cơXĐS lên tới 5-25 lần so với bình thường Tương tự như vậy, nguy cơ gãy cổxương đùi tăng lên gấp 5 lần ở những bệnh nhân bị XĐS Trong 1 nghiên cứu

về chức năng cơ thể, những bài tập thông thường cho bệnh nhân XĐS bao gồm:

đi bộ, uốn người, đi thẳng hàng, xách túi, chèo lên bậc thang, nâng người từ tưthế nằm ngửa, đứng lên từ tư thế ngồi Chỉ khoảng 13% bệnh nhân XĐS có thểhoàn thành những bài tập trên mà không gặp khó khăn gì, 40% là có khó khăn

và 47% bệnh nhân đòi hỏi sự trợ giúp

Những biến dạng liên quan tới mỗi loại gãy xương dẫn đến nhiều loại rốiloạn chức năng cơ thể đặc trưng của loại gãy xương đó Sự tương đồng ở cơ thể

bị LX có đặc điểm bởi sự giảm chiều cao và quá gù cột sống ngực (bướu lạcđà) Bướu gù bất thường và mất ưỡn cột sống cũng được ghi nhận ở nhiều bệnhnhân XĐS do LX Nhiều bệnh nhân cao tuổi nhưng còn hoạt động tích cựcphàn nàn cay đắng về sự thay đổi thẩm mỹ trong hình dáng cơ thể Về phươngdiện thẩm mỹ, sự chèn ép các tạng trong ổ bụng bởi khung xương sườn thu hẹphoặc sự mất chiều cao qua cột sống thắt lưng làm giảm sự thèm ăn, chóng no

và mất cân nặng Trong 1 nghiên cứu gần đây, những phụ nữ bị quá gù cột sốngthứ phát do loãng xương có nguy cơ bị trào ngược thực quản dai dẳng và thậtkhông may là triệu chứng này càng gây cản trở việc điều trị bisphosphnatesbằng đường uống Tương tự như vậy, việc quá gù cột sống ngực gây chèn épphổi và hậu quả là gây giảm chức năng thông khí phổi với việc tăng nguy cơphổi chết Chức năng phổi được đo bằng áp lực dung tích sống và áp lực thểtích thở ra, những thông số này giảm có ý nghĩa ở bệnh nhân XĐS ngực hoặcthắt lưng

Nguy cơ thiếu hụt thần kinh sau XĐS không được biết chính xác, nókhông phải là phổ biến nhưng cũng không quá hiếm như chúng ta tưởng Điềuthú vị là triệu chứng thần kinh thường xảy ra muộn sau chấn thương ban đầukhoảng 18 tháng Sự thiếu hụt thần kinh muộn được cho là những tổn thương

tủy sống tương ứng do gù cột sống Bên cạnh đó, những phụ nữ bị XĐS do LXthường được thông kê có tỷ lệ cao suy nhược tâm thần, bao gổm hình ảnh cơthể què quặt, lòng tự trọng, chán nản, lo âu và trầm cảm.

Có thể nói XĐS tiên phát, thứ phát phối hợp với những hậu quả của vỡxương, giảm chức năng thông khí phổi, rối loạn chức năng dạ dày, giảm chấtlượng cuộc sống, sức khỏe tâm thần dẫn đến một vòng xoáy bệnh lý của LX.Vòng xoáy này dẫn đến làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân XĐS do LX Tỷ

lệ sống 5 năm sau XĐS do loãng xương xấu đi có ý nghĩa so với người bìnhthường cùng độ tuổi (61% chống lại 76%), và được so sánh với tỷ lệ sống saugãy cổ xương đùi Tỷ lệ tử vong tăng lên, tỷ lệ thuận với số lượng xương đốtsống bị gãy Nghiên cứu của Cauley và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử vong sauXĐS có thể là 67.5 người trên 1000 người trên 1 năm, như vậy nguy cơ tử vongtăng lên gấp 9 lần

Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống do loãng xương

Khoảng 2/3 số bệnh nhân LX bị tổn thương cột sống không có triệuchứng lâm sàng hoặc không được chẩn đoán cho tới khi có dấu hiệu phát hiệntrên X quang hoặc bệnh khân đến khám vì các nguyên nhân khác Triệu chứngcủa LX từ rất âm thầm cho đến gãy xương do chấn thương nhẹ Những vị trígãy xương thường gặp là cột sống, xương sườn, khớp háng, cổ tay Bệnh nhânthường phàn nàn là có đau tại những vị trí này Cứng khớp, đau xương lan tỏathường đặc trưng cho bệnh nhuyễn xương và không gặp trong LX

Trước khi gãy xương, LX được phát hiện bằng nghiên cứu sàng lọc trênquần thể người có yếu tố nguy cơ Khả năng LX hoặc các giai đoạn bất thườngkhác của xương cần được cân nhắc ở bất cứ bệnh nhân nào nghi ngờ Nếu bệnhnhân có biểu hiện đau cần loại trừ gãy xương Nếu bệnh nhân bị gãy xương màkhông có nguyên nhân chấn thương nặng, cần đánh giá khả năng mất xương.Cũng tương tự vậy, bất cứ bệnh nhân nào có biến dạng cột sống tiến triển, biểuhiện của xương yếu cần cân nhắc khả năng dịch tễ của bệnh LX Mục tiêu của

đánh giá LX như sau: Đầu tiên, phát hiện sự giảm mật độ khoáng chất củaxương; Thứ hai, loại trừ bệnh thâm nhiễm xương ác tính, chứng nhuyễn xươnghoặc LX thứ phát; Thứ ba, đánh giá các giai đoạn tuần hoàn của xương.

Khi một bệnh nhân bị XĐS do LX, việc đầu tiên là phải hỏi bệnh sử thậtcẩn thận Gãy xương có liên quan với chấn thương nhẹ hoặc thậm chí không cóchấn thương, tập trung vào triệu chứng đau sâu ở giữa cột sống Đau do gãyxương khác biệt hoàn toàn với đau cơ thường là đau lan tỏa hoặc đau xungquanh đốt sống Do cơ chế khác nhau nên cường độ đau cũng khác nhau.Thông thường đau do gãy xương có tính chất cơ năng, thường nặng lên khichịu trọng lực và giảm đi khi nằm nghỉ, đau dai dẳng tăng dần Đối với đau cộtsống do nguyên nhân LX, bệnh nhân thường đáp ứng với thuốc giảm đau Mức

độ đau lưng được đánh giá bằng thang điểm VAS Ngoài ra cần khai thác vềmối liên quan với đau cổ, ngực hoặc phàn nàn về đau kiểu rễ kèm theo

Khai thác thời gian xảy ra triệu chứng đau của bệnh nhân cũng như tiền

sử gãy xương trước đó Với bệnh nhân đau buốt ban đêm, sốt, ớn lạnh, gày sútbất thường, hoặc thay đổi về chức năng của ruột và bàng quang đòi hỏi phảinghiên cứu tỉ mỉ hơn nữa Lịch sử dùng thuốc cần được tìm hiểu chắc chắn về

sử dụng thuốc điều trị LX trước đó, bao gồm cả tiền sử về ung thư, lao, nhiễmtrùng cơ thể, hoặc gãy xương khác Trong trường hợp bệnh nhân bị tổn thương

ở sọ não kèm theo hoặc mất trí nhớ, để làm rõ bệnh sử, chính xác vị trí đaucàng trở nên khó khăn hơn Thật không may, nhiều bệnh lý phối hợp, làm giảmtình trạng tinh thần của bệnh nhân và những thay đổi do thoái hóa cấu trúc giảiphẫu có thể làm phức tạp lên bệnh sử và quá trình khám xét Vì thế, cần tăngcường nghi ngờ và khám bệnh tỉ mỉ là vô cùng quan trọng với bệnh nhân caotuổi

Đánh giá tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân và sự cân bằng dọccủa cột sống Hình dáng cơ thể, sự khó khăn trong hơi thở và béo phì, tất cả cóthể làm ảnh hưởng đến hiệu quả của áo nẹp bất động cột sống Với bệnh nhân

bị tổn thương vùng bản lề ngực - thắt lưng, tìm kiếm nhạy cảm đau liên quanvới xương sườn Gãy xương sườn phối hợp do tai nạn hoặc do nhân viên y tếgây nên là phổ biến với bệnh nhân LX XĐS cấp tính và vỡ xương là điển hìnhbởi nhạy cảm đau phía trên gai sau Khám xét toàn diện về các triệu chứng thầnkinh Mặc dù các thiếu hụt thần kinh thường hiếm gặp (0,05%), rất nhiều bệnhnhân có biểu hiện của hẹp ống sống một cách có ý nghĩa, hoặc bệnh lý thầnkinh trước đó dẫn đến triệu chứng thần kinh nặng lên Gãy xương cùng khôngđiển hình là nguyên nhân gây đau vùng xương cùng cụt hoặc vùng khớp cùngchậu Thông thường những kiểu đau này sẽ kéo dài tới vùng thắt lưng thấp.Giãn ép vùng khớp cùng chậu sẽ gây đau dữ dội ở những bệnh nhân này

Những bệnh nhân XĐS thường có hạn chế vận động do đau lưng Cónhững bệnh nhân không thể ngồi, đứng dậy và đi lại được, đặc biệt là sau khi bịchấn thương cột sống Điều này ảnh hưởng đến các hoạt động sinh hoạt hàngngày và được ghi nhận trong thang điểm đánh giá hoạt động hàng ngày của cộtsống thắt lưng (SF-36)

Giảm chiều cao thường gặp trong trường hợp XĐS, với tổn thương trênnhiều đốt sống, mức độ xẹp thường lớn Biến dạng cột sống: thường XĐS chủyếu ở nửa trước thân đốt, do vậy cột sống thường cong ra trước, dễ gây nguy cơ

gù, vẹo cột sống, trượt đốt sống …

Khi chấn thương cột sống nặng, bệnh nhân đến muộn, có thể gây tổnthương vào tủy sống hay rễ thần kinh, dẫn đến triệu chứng chèn ép rễ, chèn éptuỷ, rối loạn hô hấp, thậm chí liệt hoàn toàn Để đánh giá tình trạng tổn thươngthần kinh thường sử dụng thang điểm ASIA của Hội chấn thương tuỷ sống Mỹ

Rối loạn đại tiểu tiện: thường do bệnh nhân đau qúa, nằm bất động lâungày trên giường bệnh, giảm nhu động ruột hoặc do người bệnh xấu hổ Nhữngrối loạn này không giống với rối loạn cơ tròn do tổn thương thần kinh Triệuchứng thường mất đi sau khi bệnh nhân được điều trị giảm đau hiệu quả

Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống

Đo mật độ xương chẩn đoán loãng xương

Đo độ hấp thụ tia X năng lượng kép - DEXA (Dual-energy X-rayAbsorptionmetry): nguyên lý giống như đo độ hấp phụ photon kép nhưng sử dụngtia X thay vì chất đồng vị phóng xạ Kết quả chính xác, đo được ở các vị trí trungtâm Ưu điểm: độ chính xác cao thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp Ngoài cộtsống và cổ xương đùi còn đo được các xương ngoại vi toàn cơ thể

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương

Chẩn đoán LX theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO dựa trên MĐX

Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về LX đã thống nhất quan điểm chỉ

có máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA ( Dual-energy X-Rayabsorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán LX của WHO dựa vào BMD (Bone MineralDensity) tính theo T-score (độ lệch chuẩn): là chỉ số MĐX của cá thể đó so vớimật độ xương của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn:

Mật độ xương bình thường khi T-score ≥ -1: tức là BMD của cá thể đó

lớn hơn hoặc bằng -1 độ lệch chuẩn với giá trị trung bình của người trưởngthành khỏe mạnh 20-30 tuổi

Giảm mật độ xương khi -1> T-score >-2,5: tức là BMD <-1 đến >-2,5

độ lệch chuẩn với giá trị trung bình của ngưởi trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi

Loãng xương khi T-score ≤ -2,5: tức là BMD ≤ -2,5 độ lệch chuẩn với

giá trị trung bình của người trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi

Loãng xương nặng khi T-score ≤ -2,5 và kèm gãy xương

Chỉ số Z-score thỉnh thoảng cũng được sử dụng Giá trị so sánh tuổixương của bệnh nhân với tuổi xương đối chứng Bệnh nhân hơn 2 độ lệchchuẩn thường tuổi xương bình thường, nên được sử dụng cho chẩn đoánnhuyễn xương

Các phương pháp xét nghiệm loãng xương

Đánh giá tại phòng xét nghiệm về LX được sử dụng chủ yếu để loại trừcác chứng tiêu xương như nhuyễn xương Nghiên cứu tại phòng xét nghiệm cóthể là bất bình thường với nhuyễn xương khi các sản phẩm huyết thanh củacalxi được nhân lên bởi huyết thanh phosphate ở mức được duy trì mãn tínhdưới 25mg/dL Huyết thanh alkaline phosphatase mức độ đã được đánh giá vàcanxi trong nước tiểu 24h phải nhỏ hơn 50mg Đôi khi, xét nghiệm kiểm trahuyết thanh máu đơn thuần là không đủ để loại trừ bệnh lý nhuyễn xương, lúcnày sinh thiết qua xương mào chậu cần được chỉ định Với những bệnh nhân trẻtuổi và nữ giới có vấn đề về tiền sử kinh nguyệt, tiền sử hormon, bao gồmhormon sinh dục, hormone tuyến giáp, cận giáp (PTH), cần được yêu cầu xétnghiệm này

Với bệnh nhân gãy xương không điển hình hoặc tiền sử gợi ý đến nhữngtổn thương ác tính hoặc nhiễm trùng Đánh giá xét nghiệm bao gồm tỷ lệ hồngcấu lắng (máu lắng), TB bạch cầu đếm khác biệt, protein C phản ứng, huyếtthanh protein điện di, protein niệu điện di, kháng nguyên tiền liệt tuyến

Nếu không phát hiện được những nguyên nhân rõ ràng về tiêu xương,sinh thiết xương mào chậu hoặc tủy xương được chỉ định Điển hình nhất, cácxét nghiệm được thực hiện ở bệnh nhân dưới 50 tuổi với giảm MĐX tự phát,khi nghi ngờ là nhuyễn xương hoặc bệnh nhân với bệnh thận bất thành mạntính có biểu hiện ở hệ xương khớp

Với những bệnh nhân đã được chẩn đoán LX, marker sinh học củaxương phân tích bằng cách tăng nhu cầu bổ sung MĐX Những marker này chophép tăng khả năng dự đoán nguy cơ gãy xương trong tương lai và có ý nghĩanhạy cảm trong việc lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả

Vì các lý do nêu trên, rất nhiều phẫu thuật viên cột sống trên thế giớimuốn bệnh nhân của mình được hội chẩn với các bác sĩ nội tiết Tuy nhiên

cũng không dễ dàng để phân định rõ vai trò của phẫu thuật viên và bác sĩ nộitiết trong cả quá trình điều trị của bệnh nhân.

Chụp X quang thường quy

Khi bệnh nhân bị LX hoặc gãy xương với năng lượng thấp, chúng ta sẽphân loại về mặt hình thái học Đầu tiên dựa trên vị trí cột sống, sau đó dựa vàokiểu gãy xương XĐS được phân loại thành dưới nhóm là vỡ xẹp ở bờ trên sụntiếp hoặc bờ dưới sụn tiếp và xẹp cả hai bờ sụn tiếp Sự gãy xương có thể dẫnđến lùn ép đốt sống (đốt sống phẳng), lõm 2 mặt, hoặc biến dạng hình chêm.Hơn thế nữa, biến dạng xẹp lệch bên có thể làm tồi tệ hơn trên mặt phẳng cắtđứng dọc Ở cột sống thắt lưng, lún xẹp có thể bao gồm phần trung tâm của cả

bờ trên và bờ dưới sụn tiếp; nó được gọi là kiểu xẹp lõm 2 mặt hoặc đốt sốnghình cá tuyết Ở vùng cột sống ngực, phần trước của bờ trên sụn tiếp thường bịtổn thương nhất và dẫn đến XĐS hình chêm

Phân loại XĐS: Năm 1990, Kannis đã mô tả XĐS thành ba dạng :

- Loại 1: Xẹp hình chêm là dạng hay gặp nhất, giảm chiều cao bờ trước

từ 20% trở lên so với chiều cao bờ sau của thân đốt sống

- Loại 2: Xẹp hình lõm hai mặt trên và dưới, có giảm chiều cao phầngiữa thân đốt sống từ 20% trở lên so với bờ trước và sau

- Loại 3: Lún xẹp khi chiều cao toàn bộ thân đốt sống giảm từ 20% trởlên so với đốt sống kề cận

Loại 1 Loại 2 Loại 3

Hình 1 4 Phân loại xẹp đốt sống

Xác định mức độ XĐS trên phim X quang nghiêng

Trên phim X quang nghiêng tiêu chuẩn tư thế đứng ta có thể xác định các

góc xẹp thân đốt, góc gù cột sống, góc cobb trước và sau bơm cement để đánhgiá mức độ nặng của đốt sống bị xẹp và hiệu quả chỉnh hình đốt sống bị xẹpcủa phương pháp THĐSQD bằng bơm cement có bóng Ngoài ra việc đo chiềucao tường trước, giữa, sau của đốt sống bị vỡ trước và sau bơm cement so sánhvới các đốt sống bình thường liền kề giúp chúng ta có thể đánh giá mức độ mấtchiều cao của đốt sống và tỷ lệ khôi phục chiều cao đốt sống sau bơm cement

(sẽ trình bầy kỹ hơn ở Chương II)

Khi bệnh nhân được chẩn đoán là gãy xương, vai trò của chẩn đoán hìnhảnh là xác định những đốt sống bị tổn thương thêm và bất cứ tổn thương tiêuxương kèm theo, cuống sống có quan sát được không, góc của cuống, sự tiêuhủy lớp vỏ xương, quan sát hẹp ngoài màng cứng hoặc hẹp lỗ liên hợp Ngoài

ra có thể đánh giá tuổi và độ sắc nhọn của mảnh xương

Đa số những mục tiêu trên có thể quan sát được trên phim X-quangthẳng Với phim X-quang đứng có thể quan sát được sự cân bằng của toàn bộcấu trúc cột sống trên phim nghiêng và phim cắt đứng dọc Gãy xương ở vùngbản lề ngực-thắt lưng có thể dễ dàng quan sát được, nhưng gãy xương ở vùngxương cùng thì khó quan sát hơn Bên cạnh đó, việc so sánh với phim X quangngực thẳng cũng rất hữu ích Đôi khi các dấu hiệu giống như quá trình liềnxương, quá trình xơ hóa hoặc chỉ đơn thuần là lùn ép xương cũng làm khó khăncho chẩn đoán Việc sử dụng phim chuỗi theo dõi liên tục, đặc biệt ở vùng bản

lề ngực-thắt lưng rất có giá trị trong việc đánh giá tiến trình XĐS Trong giaiđoạn theo dõi ban đầu cho bệnh nhân gãy xương cấp tính, cần theo dõi chuỗiphim trong khoảng thời gian ngắn để phát hiện những XĐS tiến triển

Nghiên cứu tỉ mỉ phim thẳng để phát hiện những dấu hiệu tổn thươngtường sau như cuống sống được mở rộng, giảm mất trên 50% chiều cao đốtsống Việc tìm kiếm các dấu hiệu xói mòn sụn tiếp hợp gợi ý cho tình trạngnhiễm trùng hoặc tổn thương cuống sống (dấu hiệu chột mắt cú) thường phát

hiện trong tổn thương ác tính Tổn thương từ đốt sống T6 trở lên thường gặptrong tổn thương ung thư.

Sự diễn giải của phim X quang thẳng cũng gặp nhiều hạn chế bởi nhữngthay đổi do thoái hóa, làm mờ đi các mốc giải phẫu trên X quang Trượt đốtsống nhẹ, cốt hóa từng đoạn của các bao xơ đĩa đệm, gai xương ở các diệnkhớp phủ lên, dẫn đến trên phim X quang có cả hình ảnh trượt và chấn thươngđốt sống Phim X Quang thẳng là phương pháp ít chính xác để đánh giá đậm độcủa xương Sự giảm khối lượng xương ít nhất 30% là cần thiết để chỉ ra tiêuxương trên phim thẳng

Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Cắt lớp vi tính có độ nhậy cao hơn X quang thường quy, có tác dụngkhẳng định những tổn thương phát hiện trên phim X quang, phát hiện nhữngtổn thương nhỏ mà X quang thường quy không phát hiện được

Cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thươngxương ở thân đốt và cung sau, cho phép đánh giá mức độ phồng của tường sauthân đốt sống, mức độ vỡ, phá hủy tường sau thân đốt và tổn thương của cuốngsống Đồng thời đánh giá được mức độ hẹp ống sống Thông qua phim CTscanner, và đặc biệt là phim cắt lớp dựng hình 64 dãy, chủng ta có thể đánh giámột cách chi tiết hình thái tổn thương xương, phân loại tổn thương, cơ chế chấnthương để từ đó đưa ra chiến lược phẫu thuật hợp lý (hình 1.6)

 Năm 1983, Dennis trên cơ sở nghiên cứu 412 hình ảnh chụp cắt lớp cộtsống ngực - thắt lưng bị chấn thương đã phát triển khái niệm ''ba cột trụ mới''