Thực trạng năng lực trung tâm kiểm dịch y tế quốc tế việt nam đáp ứng yêu cầu điều lệ y tế quốc tế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘYTẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG -* - ĐẶNG QUANG TẤN THỰC TRẠNG NĂNG LỰC TRUNG TÂM KIỂM DỊCH Y TẾ QUỐC TẾ VIỆT NAM ĐÁP ỨNG YÊU CẦU ĐIỀU LỆ Y TẾ QUỐC TẾ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘYTẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG -* - ĐẶNG QUANG TẤN THỰC TRẠNG NĂNG LỰC TRUNG TÂM KIỂM DỊCH Y TẾ QUỐC TẾ VIỆT NAM ĐÁP ỨNG YÊU CẦU ĐIỀU LỆ Y TẾ QUỐC TẾ CHUYÊN NGÀNH: DỊCH TỄ HỌC MÃ SỐ: 62 72 01 17 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THÚY HOA PGS.TS TRẦN THANH DƯƠNG HÀ NỘI - 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thực Các số liệu, kết luận án trung thực chưa tác giả khác cơng bố cơng trình Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Tác giả luận án Đặng Quang Tấn ii LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thuý Hoa PGS.TS Trần Thanh Dương người thầy tâm huyết, tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ suốt trình học tập, thực đề tài nghiên cứu, tạo điều kiện cho tơi hồn thành Luận án Tơi xin trân trọng cám ơn Ban Lãnh đạo, Phòng Đào tạo sau Đại học Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành Luận án tốt nghiệp Tơi xin chân thành cám ơn Lãnh đạo Cục Y tế dự phòng, bạn đồng nghiệp tơi Phòng Kiểm sốt bệnh truyền nhiễm tham gia nhóm nghiên cứu, đồng nghiệp đơn vị phối hợp giúp đỡ thời gian nghiên cứu, thu thập số liệu cho Luận án Cuối cùng, ghi nhớ biết ơn sâu sắc tới thành viên gia đình, người thân bạn bè, đồng nghiệp quan tâm, động viên, chia sẻ giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu để hồn thành Luận án Tác giả luận án Đặng Quang Tấn iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN .ii MỤC LỤC iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii DANH MỤC BẢNG viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ x DANH MỤC HÌNH xi ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KIỂM DỊCH Y TẾ VÀ ĐIỀU LỆ Y TẾ QUỐC TẾ .3 1.1.1 Lịch sử khái niệm kiểm dịch y tế 1.1.2 Dịch bệnh truyền nhiễm bối cảnh tồn cầu hố .4 1.1.3 Vai trò kiểm dịch y tế biên giới phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm 1.1.4 Điều lệ Y tế quốc tế 1.2 KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI TRÊN THẾ GIỚI 12 1.2.1 Mơ hình kiểm dịch y tế Mỹ 13 1.2.2 Mơ hình kiểm dịch y tế Trung Quốc 14 1.2.3 Mơ hình kiểm dịch y tế Úc 14 1.2.4 Mơ hình kiểm dịch y tế Canada 15 1.3 KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI TẠI VIỆT NAM 16 1.3.1 Cơ sở pháp lý thực hoạt động kiểm dịch y tế biên giới 16 1.3.2 Hệ thống tổ chức kiểm dịch y tế biên giới Việt Nam 17 1.3.3 Chức năng, nhiệm vụ Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế 19 1.3.4 Quy trình kiểm dịch y tế cửa .20 iv 1.4 CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM PHẢI KIỂM DỊCH Y TẾ .22 1.4.1 Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm 22 1.4.2 Các bệnh truyền nhiễm giám sát cửa 24 1.5 BIỆN PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO NĂNG LỰC PHÒNG CHỐNG BỆNH TRUYỀN NHIỄM 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng lực Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế Việt Nam đáp ứng yêu cầu Điều lệ Y tế quốc tế năm 2016 31 2.1.1 Mô tả thực trạng lực Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế 31 2.1.2 Đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành cán kiểm dịch y tế giám sát phòng chống dịch bệnh vi rút Ebola năm 2016 35 2.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu số biện pháp can thiệp nâng cao lực giám sát phòng chống dịch bệnh vi rút Ebola có nguy xâm nhập cửa ……………………………………………………………………………38 2.3 Các sai số gặp nghiên cứu biện pháp khống chế 46 2.4 Xử lý phân tích số liệu nghiên cứu 47 2.5 Đạo đức nghiên cứu 47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 Thực trạng lực Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế Việt Nam đáp ứng yêu cầu Điều lệ Y tế quốc tế năm 2016 .49 3.1.1 Thực trạng lực thường xuyên cần có cửa 49 3.1.2 Thực trạng lực ứng phó trường hợp khẩn cấp y tế công cộng 61 3.1.3 Thực trạng phối hợp liên ngành cửa .63 3.1.4 Kết thực Điều lệ Y tế quốc tế Việt Nam 64 3.1.5 Kiến thức, thái độ, thực hành cán kiểm dịch y tế giám sát phòng chống dịch bệnh vi rút Ebola năm 2016 67 v 3.2 Hiệu số biện pháp can thiệp nâng cao lực giám sát phòng chống dịch bệnh vi rút Ebola có nguy xâm nhập cửa 73 3.2.1 Kết thực hoạt động can thiệp 73 3.2.2 Hiệu thay đổi kiến thức dịch bệnh vi rút Ebola 74 3.2.3 Hiệu thay đổi thái độ dịch bệnh vi rút Ebola .77 3.2.4 Hiệu thay đổi thực hành phòng chống bệnh vi rút Ebola .78 3.2.5 Tính khả thi phù hợp hoạt động can thiệp 80 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 82 4.1 Thực trạng lực Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế Việt Nam đáp ứng yêu cầu Điều lệ Y tế quốc tế năm 2016 .82 4.1.1 Hệ thống tổ chức kiểm dịch y tế biên giới 82 4.1.2 Thực trạng lực thường xuyên cần có cửa 84 4.1.3 Năng lực ứng phó cửa 93 4.1.4 Năng lực cửa đáp ứng yêu cầu Điều lệ Y tế quốc tế 95 4.1.5 Thực trạng kiến thức, thái độ thực hành cán KDYT bệnh vi rút Ebola 97 4.2 Hiệu số biện pháp can thiệp nâng cao lực giám sát phòng chống dịch bệnh vi rút Ebola có nguy xâm nhập cửa 99 4.2.1 Sự tham dự tập huấn cán kiểm dịch y tế 99 4.2.2 Hiệu thay đổi kiến thức dịch bệnh vi rút Ebola 100 4.2.3 Hiệu thay đổi thái độ phòng chống dịch bệnh vi rút Ebola 101 4.2.4 Hiệu thay đổi thực hành phòng chống dịch bệnh vi rút Ebola101 4.2.5 Tính phù hợp khả thi hoạt động can thiệp 102 4.3 Các điểm đóng góp nghiên cứu .103 4.4 Một số hạn chế nghiên cứu 104 vi KẾT LUẬN .105 5.1 Thực trạng lực Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế Việt Nam đáp ứng yêu cầu Điều lệ Y tế quốc tế năm 2016 .105 5.2 Hiệu số biện pháp can thiệp nâng cao lực giám sát phòng chống dịch bệnh vi rút Ebola có nguy xâm nhập cửa 106 KHUYẾN NGHỊ .107 DANH SÁCH CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN 108 TÀI LIỆU THAM KHẢO .109 PHỤ LỤC 121 SR-KST-CT TTB CDC VSCN VSDT YTCC YTDP BTN BYT CSCT CSSKBĐ CSHQ CSVC DTH GDĐT HQCT IHR JEE K.A.P KDYT KDYTQT MERS-CoV SARS WHA WHO vii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Bệnh truyền nhiễm Bộ Y tế Chỉ số can thiệp Chăm sóc sức khỏe ban đầu Chỉ số hiệu Cơ sở vật chất Dịch tễ học Giáo dục đào tạo Hiệu can thiệp Điều lệ Y tế quốc tế (International Health Regulations) Đánh giá độc lập chung bên (Joint External Evaluation) Kiến thức, thái độ, thực hành (Knowledge, Attitude, Practice) Kiểm dịch y tế Kiểm dịch y tế quốc tế Hội chứng viêm đường hô hấp vùng Trung đông vi rút Corona (Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus) Hội chứng viêm đường hơ hấp cấp tính nặng (Severe Acute Respiratory Syndrom) Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trang thiết bị Trung tâm Kiểm sốt Phòng ngừa bệnh tật (Centers for Disease Control and Prevention) Vệ sinh cá nhân Vệ sinh dịch tễ Y tế công cộng Y tế dự phòng Đại Hội đồng Y tế giới (World Health Assembly) Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) viii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Các biến số phương pháp xác định biến số 32 Bảng 2.2 Các biến số phương pháp xác định biến số 37 Bảng 2.3 Tổng hợp cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp 40 Bảng 2.4 Nội dung biện pháp can thiệp 41 Bảng 2.5 Các biến số phương pháp xác định biến số 43 Bảng 3.1 Các loại hình cửa Trung tâm KDYT quốc tế 49 Bảng 3.2 Các khoa chuyên môn Trung tâm KDYT quốc tế 51 Bảng 3.3 Thực trạng nhân lực Trung tâm KDYT quốc tế 52 Bảng 3.4 Thực trạng chuyên ngành trình độ học vấn 53 Bảng 3.5 Trình độ ngoại ngữ, tin học cán KDYT 54 Bảng 3.6 Thực trạng sở hạ tầng trụ sở làm việc Trung tâm KDYTQT 55 Bảng 3.7 Thực trạng số lượng máy đo thân nhiệt cửa 57 Bảng 3.8 Thực trạng trang thiết bị cho xử lý y tế cửa 58 Bảng 3.9 Phương tiện ô tô chuyên chở hành khách nghi ngờ mắc BTN 59 Bảng 3.10 Thực trạng trang thiết bị phục vụ thông tin liên lạc 60 Bảng 3.11 Số lượt đối tượng phải KDYT kiểm tra theo năm 61 Bảng 3.12 Kết tổng hợp đánh giá lực IHR 64 Bảng 3.13 Kết đánh giá thực IHR lĩnh vực cửa khẩu, 2012- 2017 .66 Bảng 3.14 Đặc điểm cán KDYT theo giới, tuổi, trình độ học vấn chun mơn 67 Bảng 3.15 Kiến thức tác nhân gây bệnh đường lây truyền 68 Bảng 3.16 Kiến thức tiêu chuẩn giám sát ca bệnh vi rút Ebola .69 Bảng 3.17 Kiến thức loại mẫu bệnh phẩm chẩn đoán bệnh vi rút Ebola 70 Bảng 3.18 Thái độ mức độ nguy hiểm bệnh Ebola sức khoẻ .70 Bảng 3.19.Thái độ cần thiết giám sát Ebola cửa 71 Bảng 3.20 Thực hành phòng chống lây nhiễm Ebola 72 Bảng 3.21.Các bước sàng lọc bệnh vi rút Ebola cửa .72 Bảng 3.22 Thực hành bước giám sát chung theo quy trình kiểm dịch 73 135 Những khó khăn, bất cập việc áp dụng quy định, tiêu chuẩn, chuẩn đó? Dịch vụ kiểm dịch y tế biên giới (kiểm dịch, giám sát dịch bệnh, xử lý y tế) đáp ứng nhu cầu thực tế chưa? Đã đáp ứng chức nhiệm vụ quy định chưa? Những nhu cầu, chức nhiệm chưa đáp ứng được? Lý chưa đáp ứng nhu cầu? - Công tác giám sát dịch bệnh thực thế? Báo cáo thông báo nào? Thực trạng cơng tác tun truyền? Đánh giá đồng chí số lượng chất lượng dịch vụ, công việc kiểm dịch y tế biên giới mà quan thực so với yêu cầu quy định chung Bộ Y tế? So với chuẩn nước đường biên? So với chuẩn quốc tế? Cơ quan đồng chí có chức xử lý vi phạm quy định kiểm dịch y tế biên giới khơng? Có quy định cụ thể mức xử phạt khơng? Cơ quan đ/c có khó khăn thực xử phạt khơng? C Thực trạng máy tổ chức, nguồn lực phục vụ cho công tác kiểm dịch y tế biên giới Theo đồng chí cấu tổ chức theo QĐ 14/2007/QĐ-BYT phù hợp để thực công tác kiểm dịch biên giới chưa? Những điểm chưa phù hợp? Cơ quan đồng chí có cấu tổ chức (giống hay khác so với quy định)? Biên chế định mức lao động TT đáp ứng với u cầu cơng việc chưa? Có cần sửa đổi cấu tổ chức định mức lao động khơng? Xin đồng chí cho biết khái qt thực trạng sở vật chất, trang thiết bị vật tư tiêu hao phục vụ cho công tác kiểm dịch y tế biên giới (về số 136 lượng, chất lượng)? Đã có quy định danh mục trang thiết bị chuẩn chưa? Các TTB có bảo quản, bảo hành, hiệu chỉnh nào? Đồng chí đánh trạng sở vật chất, Phòng thí nghiệm? Có đáp ứng nhu cầu không? Thực trạng nhân lực quan? Số lượng, chất lượng, độ ổn định? Khả đào tạo, đào tạo chuyên sâu, đào tạo ngắn hạn chun mơn, ngoại ngữ vi tính? Việc tiếp cận thơng tin mới…? Những nguồn tài huy động cho công tác kiểm dịch y tế biên giới? Khả đáp ứng so với nhu cầu? Việc thu phí sử dụng nguồn từ thu phí để phục vụ cơng tác kiểm dịch? Những khó khăn, thuận lợi? D Phối hợp liên ngành, phối hợp với quan hải quan nước có chung đường biên Mô tả phối hợp liên ngành với quan có liên quan (hải quan, cơng an, nơng nghiệp phát triển nơng thơn… )? Những khó khăn phối hợp liên ngành, đặc biệt việc xử lý vi phạm y tế mà liên quan đến hàng hóa, người? Thực trạng phối hợp quan với quan hải quan nước bạn? Những thuận lợi, khó khăn trình phối hợp? E Những khuyến nghị đồng chí Bộ Y tế, UBND tỉnh lĩnh vực kiểm dịch y tế biên giới Xin cám ơn đồng chí dành thời gian cho vấn này./ 137 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO CỤC YTDP/PHÒNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI Chức vụ người vấn: …………………………… GIỚI THIỆU CUỘC PHỎNG VẤN (Giới thiệu sơ lược mục đích, yêu cầu, cách thức tiến hành) Thưa đồng chí, Để tiến hành đánh giá thực trạng cung cấp chứng thực tế để đề xuất giải pháp nhằm tăng cường công tác kiểm dịch y tế biên giới, Xin đồng chí vui lòng cho chúng tơi biết số ý kiến thân vấn đề Những thông tin mà đồng chí trao đổi với chúng tơi phục vụ cho mục đích nghiên cứu, ngồi khơng có mục đích khác Xin chân thành cảm ơn cộng tác, giúp đỡ đồng chí Xin phép ghi âm NỘI DUNG PHỎNG VẤN A Thực trạng công tác kiểm dịch y tế biên giới Hiện văn pháp quy đủ để tạo hành lang pháp lý cho công tác chuyên môn nghiệp vụ kiểm dịch y tế biên giới chưa? Theo đồng chí cấu tổ chức theo QĐ 14/2007/QĐ-BYT phù hợp để thực công tác kiểm dịch biên giới chưa? Những điểm chưa phù hợp? Biên chế định mức lao động TT đáp ứng với u cầu cơng việc chưa? Có cần sửa đổi cấu tổ chức định mức lao đơng khơng? Những khó khăn, bất cập việc áp dụng quy định, tiêu chuẩn, chuẩn đó? Những nguồn tài huy động cho cơng tác kiểm dịch y tế biên giới? Khả đáp ứng so với nhu cầu? Việc thu phí sử dụng nguồn từ thu phí để phục vụ cơng tác kiểm dịch? Những khó khăn, thuận lợi? Thực trạng phối hợp quan liên quan? Những thuận lợi, khó khăn q trình phối hợp? Xin cám ơn đồng chí dành thời gian cho vấn này./ 138 BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VỀ BỆNH EBOLA (dành cho Kiểm dịch viên y tế) Anh chị Kiểm dịch viên y tế địa phương Lạng Sơn Hải Phòng Khánh Hồ Lao Cai Đà Nẵng Hồ Chí Minh Chào anh/ chị, ……………………… …………… (kiểm dịch viên y tế không điền vào nội dung này) Tôi cán nghiên cứu đề tài ……………đến để anh/chị trao đổi số vấn đề liên quan đến bệnh Ebola Những câu trả lời anh/chị giúp cho công tác giám sát BTN tốt Thông tin anh/chị cung cấp giữ bí mật, số liệu thu được sử dụng cho nghiên cứu khoa học Nếu anh/chị đồng ý, xin vui lòng trả lời câu hỏi sau: A Thông tin chung: STT Câu hỏi A1 Trình độ chun mơn A2 Giới Tuổi: A3 (Năm sinh) Thời gian tham gia công tác KDYT A4 (ghi rõ số tháng/số năm) Số ngày tham gia KDYT tháng (ghi rõ số ngày) A5 B Kiến thức bệnh Ebola STT B3 Câu hỏi B1 Tác nhân gây bệnh Ebola do: B2 Anh/chị có biết ổ chứa bệnh Ebola từ nguồn nào? (Câu hỏi nhiều lựa chọn) Anh/chị có biết bệnh Ebola lây truyền theo đường nào? 139 STT Câu hỏi B4 Ebola bệnh có nguy hiểm khơng? Anh/chị cho biết mức độ lây truyền B5 Ebola với người, động vật mắc bệnh? B6 B7 B8 Anh/chị cho biết bệnh Ebola có lây từ người sang người không? Việc giám sát, sàng lọc bệnh Ebola cửa khẩu? Thời gian ủ bệnh bệnh Ebola thời gian? Anh/chị cho biết biểu B9 bệnh Ebola gì? (Câu hỏi nhiều lựa chọn) B10 Cần thiết có phối hợp liên ngành giám sát, xử lý Ebola cửa hay không? B11 Bệnh Ebola gây tử vong: B12 Dịch Ebola thường xảy khu vực? 140 STT B13 Câu hỏi Anh/chị mô tả sơ đồ sàng lọc Ebola cửa gồm bước? Anh/chị cho biết biện pháp B14 giúp phòng bệnh Ebola? (Câu hỏi nhiều lựa chọn) Anh/chị biết thông tin bệnh B15 B16 B17 B18 B19 Ebola qua kênh thông tin nào? Theo Anh/chị vi rút Ebola có vắc xin hay thuốc điều trị chưa? Việt Nam có hướng dẫn giám sát bệnh Ebola chưa? Kiểm dịch y tế có phải thực giám sát không? Việc điều trị bệnh Ebola việt Nam? Hiện Việt Nam có lực B20 B21 để xét nghiệm phát bệnh Ebola không? Bệnh phẩm để xét nghiệm vi rút theo hướng dẫn là: 141 STT B22 B23 B24 Câu hỏi Anh/chị tập huấn bệnh Ebola? Nguồn thông tin Anh/chị nhận từ? Hình thức Anh/chị cung cấp thơng tin? Anh/chị thấy có cần B25 cung cấp thơng tin khơng? B26 B27 Hình thức cung cấp thơng tin hiệu Anh/chị nhận xét áp dụng phần mềm báo cáo theo Thông tư số 15? 142 PHỤ LỤC DANH SÁCH CÁC ĐƠN VỊ TRONG HỆ THỐNG KDYTBG Trung tâm Kiểm dịch Y tế quốc tế: Hà Nội Hải Phòng Quảng Ninh Lạng Sơn Lào Cai Quảng Trị Đà Nẵng Kon Tum TP.Hồ Chí Minh 10 Tây Ninh 11 An Giang 12 Đồng Nai 13 Khánh Hòa Trung tâm Y tế dự phòng/Kiểm sốt bệnh tật tỉnh/thành phố: 14 Cao Bằng 15 Hà Giang 16 Lai Châu 17 Điện Biên 18 Sơn La 19 Nam Định 20 Ninh Bình 21 Thanh Hóa 22 Nghệ An 23 Hà Tĩnh 24 Quảng Bình 143 25 Thừa Thiên Huế 26 Quảng Nam 27 Quảng Ngãi 28 Bình Định 29 Phú Yên 30 Gia Lai 31 Đắc Lắc 32 Đắc Nơng 33 Bình Phước 34 Lâm Đồng 35 Bình Thuận 36 Bình Dương 37 Bà Rịa Vũng Tàu 38 Long An 39 Đồng Tháp 40 Tiền Giang 41 Vĩnh Long 42 Cần Thơ 43 Kiên Giang Các Viện Vệ sinh dịch tễ, Pasteur: 44 Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương 45 Viện Vệ sinh dịch tễ Tây Nguyên 46 Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh 47 Viện Pasteur Nha Trang 144 PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH TRIỂN KHAI NGHIÊN CỨU THỰC ĐỊA 145 146 ... hành thực đề tài nghiên cứu Thực trạng lực Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế Việt Nam đáp ứng y u cầu Điều lệ Y tế quốc tế với mục tiêu: Mô tả thực trạng lực Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế Việt. .. 3.1 Thực trạng lực Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế Việt Nam đáp ứng y u cầu Điều lệ Y tế quốc tế năm 2016 .49 3.1.1 Thực trạng lực thường xuyên cần có cửa 49 3.1.2 Thực trạng lực ứng phó... 4.1 Thực trạng lực Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế Việt Nam đáp ứng y u cầu Điều lệ Y tế quốc tế năm 2016 .82 4.1.1 Hệ thống tổ chức kiểm dịch y tế biên giới 82 4.1.2 Thực trạng lực