Tài liệu_Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp

09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM Khám lâm s àng xét nghiệm Khám hỏi bệnh sử đầy đủ bệnh nhân cần làm số xét nghiệm thường quy Đánh giá lâm sàng trọng: - Tìm nguyên THA thứ phát - Yếu tố chi phối - Biến chứng THA Yếu tố nguy BTM để đánh giá nguy BTM - Chống định với thuốc cụ thể Xét nghiệm thường quy phải bao gồm: - Thử nước tiểu để phát protein hồng cầu - Creatinin huyết điện giải đồ - Glucose máu, lý tưởng lúc đói - Điện tâm đồ - Lưu ý chụp X quang, soi cấy nước tiểu, siêu âm tim không yêu cầu làm thường quy 1.1 Tiền s gia đình lâm s àng - Nên khai thác tiền sử gia đình đầy đủ đặc biệt trọng vào THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, bệnh tim -ĐM vành sớm, đột quỵ bệnh thận - Tiền sử lâm sàng nên bao gồm: + Các giá trị HA trước tồn + Các triệu chứng gợi ý nguyên nhân THA, sử dụng thuốc hay chất làm THA cam thảo, cocaine, amphetamine cyclosporine + Phong cách sống, chế độ ăn mỡ (đặc biệt mỡ động vật), muối, uống rượu, thuốc lá, tập luyện thể lực, tăng trọng từ bắt đầu trưởng thành + Triệu chứng khứ gần bệnh ĐM vành, suy tim, bệnh mạch máu ngoại biên mạch máu não, bệnh thận, ĐTĐ, gout, rối loạn lipid máu, giãn phế quản bệnh nào, thuốc sử dụng để điều trị chúng yhvn.vn/node/18180/edit 1/11 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM + Điều trị hạ HA trước đây, kết tác dụng phụ + Các yếu tố mơi trường, gia đình cá nhân ảnh hưởng lên THA, nguy tim mạch, tiến trình kết điều trị 1.2 Khám thực thể Ngoài việc đo HA, khám thực thể nhằm tìm kiếm yếu tố nguy (đặc biệt béo phì dạng nam), dấu hiệu THA thứ phát, chứng tổn thương quan đích 1.3 Đánh giá c ận lâm s àng - Đánh giá cận lâm sàng giúp góp phần tìm kiếm chứng yếu tố nguy THA thứ phát, tổn thương quan đích - Các định cận lâm sàng thường quy bao gồm: đường máu (nên xét nghiệm đường máu lúc đói), cholesterol tồn thể, triglycerides, HDL-C, urate, creatinin, Na+, K+, hemoglobin hematocrit, nước tiểu (tét que nhúng bổ sung kiểm tra cặn lắng nước tiểu), điện tim Nếu đường máu đói ≥ 6,1 mmol/L (110 mg/dL), đường máu sau ăn nghiệm pháp dung nạp glucose phải nên kiểm tra CRP khuyến khích định lượng tét có độ nhạy cao được, đặc biệt bệnh nhân THA kèm hội chứng chuyển hoá Bảng 7: Đánh giá cận lâm sàng (TLTK 4) Các Test thường quy - Đường huyết tương (tốt nên làm lúc đói) - Cholesterol huyết tương - HDL-C huyết tương - TG huyết tương lúc đói - Acide uric huyết tương - Creatinin huyết tương - K+ huyết tương - Hb Hct - Phân tích nước tiểu - Điện tim yhvn.vn/node/18180/edit 2/11 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM Các tét khuyến cáo - Siêu âm tim - Siêu âm ĐM cảnh (và ĐM đùi) - CRP - Albumin niệu vi thể ( chủ yếu ĐTĐ) - Định lượng protein niệu (nếu tét que nhúng dương tính) - Soi đáy mắt (trong THA nặng) Các tét mở rộng (trong lĩnh vực chuyên khoa) - THA có biến chứng: tét chức não, tim thận - Tìm kiếm THA thứ phát: định lượng renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamin, chụp ĐM, siêu âm thận Tìm nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát (TLTK4) Một số nhỏ bệnh nhân trẻ tuổi bị THA (thường < 5-10%) phát nguyên nhân đặc biệt gây THA Các biện pháp áp dụng để tìm kiếm thường khai thác tiền sử, khám lâm sàng kết cận lâm sàng thường quy 2.1 Tăng huyết áp nhu mô thận Bệnh lý nhu mô thận nguyên nhân hay gặp gây THA thứ phát Khám phát thận lớn kiểm tra siêu âm để tìm kiếm bệnh thân đa nang Ngày nay, siêu âm thận thay hoàn toàn kỹ thuật UIV đánh giá cấu trúc giải phẫu thận Trong UIV đòi hỏi tiêm thuốc cản quang siêu âm thận kỹ thuật khơng xâm nhập cung cấp đầy đủ thơng tin liên quan đến kích thưóc hình dạng thận, bề dày vỏ, tắc nghẽn đường niệu khối lượng hai thận Ngoài cần đánh giá bệnh lý nhu mô thận dựa vào hỗ trợ xét nghiệm đánh giá protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu creatinin máu Các xét nghiệm nên định cho tất bệnh nhân THA Nếu kết phân tích thơng số nước tiểu định lượng creatinin máu nhiều lần bình thường loại trừ bệnh lý nhu mô thận Nếu tét dương tính cần phải theo dõi tỉ mỉ bệnh lý thận 2.2 Tăng huyết áp bệnh mạc h máu thận Là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây THA thứ phát Khoảng 75% bệnh nhân hẹp ĐM thận xơ vữa (đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi), 25% lại dị dạng xuất phát từ lớp (thường gặp đối tượng trẻ tuổi) Các dấu chứng hẹp ĐM thận bao gồm tiếng thổi bụng lan hạ sườn, hạ kali máu, đa hồng cầu chức thận giảm dần Tuy nhiên dấu chứng khơng tìm thấy nhiều bệnh nhân THA ĐM thận Ví dụ tiếng thổi bụng nghe khoảng 40% bệnh nhân hẹp ĐM thận Đo đường kính dọc yhvn.vn/node/18180/edit 3/11 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM thận qua siêu âm sử dụng biện pháp sàng lọc Tuy nhiên chênh lệch >1,5 cm hai thận (thường chẩn đoán hẹp ĐM thận) phát khoảng 60-70% bệnh nhân THA hẹp ĐM thận Siêu âm Doppler màu tính số tâm thu đỉnh tối đa số trở kháng ĐM thận giúp phát hẹp ĐM thận, đặc biệt trường hợp hẹp gần gốc ĐM thận Cho dù kỹ thuật có độ nhạy độ đặc hiệu cao, đánh giá phụ thuộc nhiều vào người khảo sát Các nghiên cứu cho thấy tương lai, chụp mạch máu cộng hưởng từ có hỗ trợ Gadolnium trở thành cơng cụ chẩn đốn THA mạch máu thận đưọc lựa chọn Một số báo cáo độ nhạy kỹ thuật 95% Một kỹ thuật hình ảnh khác với độ nhạy tương tự CT xoắn ốc đòi hỏi dùng thuốc cản quang có iodine liều tia X tương đối cao Khi nghi ngờ hẹp ĐM thận, biện pháp chụp ĐM để khảo sát lòng ĐM cần định để xác định chẩn đoán Các biện pháp xâm nhập tiêu chuẩn vàng để phát hẹp ĐM thận Đánh giá tỷ lệ renin niệu tiến hành cách đặt ống thông vào hai ĐM thận lấy máu đồng thời tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ Tuy nhiên tét chưa đủ độ nhạy độ đặc hiệu khuyến cáo biện pháp sàng lọc 2.3 U tuỷ thư ợng thận Là nguyên nhân gặp gây THA thứ phát Kiểm tra nồng độ catecholamine (adrenalin noradrenaline) nồng độ metamepherine mẫu nước tiểu 24 biện pháp tin cậy để phát bệnh lý Độ nhạy phương pháp 95% Ở bệnh nhân này, tiết adrenalin noradrenaline, normetamepherine metamepherine tăng, điều giúp xác định chẩn đốn Nếu tiết vào nước tiểu catecholamine chất chuyển hố chúng tăng khơng nhiều bình thường áp dụng tét kích thích glucagon Nếu nghĩ nhiều đến nguyên nhân nên thực định lượng catecholamine sau bệnh nhân điều trị hiệu với thuốc chẹn alpha Điều trị nhằm mục đích dự phòng THA sau tiêm glucagon Tét ức chế Clonidine áp dụng để đánh giá nồng độ catecholamine huyết tương Tét sử dụng để xác định bệnh nhân THA nguyên phát kèm với cường giao cảm gây tăng nhẹ tiết catecholomine thành phần chuyển hoá chúng nước tiểu Khi chẩn đoán bệnh lý này, cần tiến hành xác định vị trí khối u Do u thường nằm tuyến thượng thận phát qua siêu âm Một kỹ thuật có độ nhạy cao CT scan kết hợp với MIBG scan (meta-iodo-benzyl-guanidine) sử dụng phát vị trí u ngồi thượng thận di chúng Khoảng 10% bệnh cảnh ác tính Cư ờng Aldos terone tiên phát Có thể phát thông qua định lượng nồng độ kali máu Tuy nhiên khoảng 80% bệnh nhân có kali máu thấp giai đoạn sớm bệnh số tác giả cho khơng có dấu kali máu thấp trường hợp nặng, đặc biệt bệnh nhân bị tăng sản thượng thận hai bên, nồng độ kali máu bình thường giảm nhẹ Sau loại bỏ ảnh hưởng lên renin thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển, kháng thụ thể angiotensine lợi tiểu Bệnh chẩn đoán xác định renin huyết tương thấp (50 mg/mL/giờ có giá trị cao chẩn đốn cường aldosterone nguyên phát Chẩn đoán xác định thêm tét ức chế fludrocortisone: bệnh nhân có cường aldosterone nguyên phát, sử dụng fludrocortisone ngày ức chế hoạt động renin không ức chế aldosterone huyết tương ( không làm giảm 27 nmol (10 mg)/ ngày vào ngày thứ hai chẩn đoán hội chứng Cushing Giá trị tương tự tét suốt đêm cortisone huyết tương >140 nmol/L (5mg/dL) kiểm tra vào lúc Nếu kết bất thường hai tét giúp loại trừ khả hội chứng Cushing Nhiều tét khác kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh sử dụng để phân biệt dạng khác hội chứng 2.6 H ẹp quai ĐM c hủ Là nguyên nhân gây THA thứ phát gặp Việc chẩn đoán thường dựa vào khám lâm sàng Nghe tiếng thổi tâm thu nhẹ, liên tục, nghe phía trước ngực sau lưng Mạch đùi tới chậm so với mạch quay THA chi trội HA chi thấp không đo 2.7 Tăng huyết áp gây thuốc Các thuốc bao gồm: cam thảo, viên tránh thai uống, steroid, kháng viêm không steoid, cocaine, amphetamine, erythropoietine cyclosporine Bệnh nhân cần hỏi kỹ lưỡng thăm khám Khi cần thiết thử sử dụng thuốc nghi ngờ gây THA thứ phát phải theo dõi cẩn thận 2.8 Phân tíc h yếu tố di truyền Thật chưa có vai trò rõ để trở thành biện pháp thường quy thăm khám bệnh nhân THA Mặc dù bệnh nhân THA thường có tiền sử gia đình có người THA có yếu tố di truyền góp phần bệnh nguyên THA, dạng THA phổ biến nhất-THA ngun phát-có tính đa dạng ngun nhân bất thư ờng đa gen Sự khác biệt vài gen làm cho cá nhân nhạy cảm nhiều hay yếu tố môi trường thuốc Một vài gen chịu trách nhiệm mã hoá hệ thống kiểm soát HA ức chế men chuyển, thụ thể angiotesion II, alpha - adducin kênh Na nhạy cảm amiloride bị đột biến ghi nhận người, vai trò chế bệnh nguyên THA nguyên phát chưa rõ Do việc tìm kiếm bệnh nhân THA bị đột biến gen khuyến cáo áp dụng 2.9 N gư ng thở k hi ngủ nghẽn tắc Ngưng thở ngủ nghẽn tắc xảy 2% đến 4% ngư ời trưởng thành, 50% người có ngưng thở ngủ nghẽn tắc bị THA Béo phì phổ biến người thở ngủ đến số nghi ngờ bị ngưng thở ngủ THA có BMI > 27 kg/m2 Nên hỏi bệnh kỹ người triệu chứng ngưng thở ngủ, gồm ngáy, ngưng thở ngắn, thở không ngủ, ngủ không yên giấc thường xuyên mệt mỏi vào buổi sáng Thơng thường người ngủ đưa thông tin đáng tin cậy, triệu chứng ngáy thân bệnh nhân phủ nhận khơng để ý triệu chứng Những tranh cãi trước việc ngưng thở ngủ có phải yếu tố ngun nhân gây THA khơng nói nhiều đến liên quan chặt chẽ ngưng thở ngủ với béo phì Trong người ta biết béo phì góp phần lớn dẫn đến ngưng thở ngủ nghẽn tắc, bệnh nhân ngưng thở ngủ có nguy yhvn.vn/node/18180/edit 5/11 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM tăng bị tăng cân điều trị ngưng thở ngủ làm giảm mỡ nội tạng Ngày khả có tương quan nguyên nhân ngưng thở ngủ THA chịu ảnh hưởng mối liên hệ béo phì THA vai trò độc lập ngưng thở ngủ THA mạn tính Các ngưng thở ngắn với bão hòa oxy lặp lặp lại ngừng thở ngủ kích thích mạnh mẽ việc tiết chất thuộc hệ thần kinh giao cảm trực tiếp làm tăng huyết áp Ngoài việc giảm cân, nhiều biện pháp tư lúc ngủ cải thiện chất lượng giấc ngủ bệnh nhân ngưng thở ngủ nghẽn tắc, nằm nghiêng bên Điều trị thống khí áp lực dương liên tục hữu ích việc làm giảm HA nói chung cải thiện tình trạng thiếu máu cục tim triệu chứng suy tim Cho đến nay, chưa có nhóm thuốc hạ áp tỏ ưu việt việc làm giảm HA bệnh nhân ngưng thở ngủ nghẽn tắc Bảng Đánh giá ban đầu bệ nh nhân tăng huyế t áp (TLTK 3) Nguyê n nhân tăng huyế t áp Thuốc (thuốc k háng viê m non-ste roid, thuốc tránh thai dạng uống, corticoid, cam thảo, chất giống giao cảm thành phần thuốc trị cảm ) Bệ nh thận (hiệ n tại, k tiề n sử gia đình, tiể u đạm và/hoặc m áu: thận đa nang, thận ứ nước tân sinh) Bệ nh m ạch m áu thận (tiế ng thổi bụng đùi) U tế bào ưa crôm (triệ u chứng k ịch phát) Hội chứng C onn (tê tani, yế u cơ, đa niệ u giảm k ali m áu) Hẹ p ĐM chủ Hội chứng C ushing Yế u tố chi phối Q uá cân Uống nhiề u rượu Ăn nhiề u m uối Giảm vận động Kích x úc Biế n chứng THA/tổn thương quan đích Đột quỵ, thiế u m áu não thống qua, sa sút trí tuệ , tiế ng thổi ĐM cảnh Phì đại thất trái và/hoặc dày thất trái trê n điệ n tim , suy tim Nhồi m áu tim , đau thắt ngực, bắc cầu chủ vành thông m ạch vành Bệ nh m ạch m áu ngoại vi Xuất huyế t x uất tiế t võng m ạc, phù gai thị Prote in niệ u Suy thận (tăng cre atinin huyế t thanh) Yế u tố nguy BTM yhvn.vn/node/18180/edit 6/11 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM Hút thuốc Đái tháo đường Tỷ lệ chole ste rol toàn phần/HDL-C Tiề n sử gia đình Tuổi Giới Đánh giá nguy c BTM TH A Tăng HA có mối tương quan liên tục có mức độ với tăng nguy bệnh mạch vành đột quỵ Tuy nhiên, nguy khác tuổi, hút thuốc cholesterol dẫn đến tăng mạnh nguy BTM với mức THA Do đó, nguy tuyệt đối BTM bệnh nhân THA giao động mạnh, khoảng 20 lần, tuỳ thuộc vào tuổi, giới, mức HA diện yếu tố nguy khác Tìm tổn thư ơng c quan đíc h (TLTK 4) Do tổn thương quan đích đóng vai trò quan trọng dự báo nguy tim mạch toàn thể bệnh nhân THA việc thăm khám phải tiến hành cẩn thận Các nghiên cứu gần cho thấy không sử dụng siêu âm tim mạch để đánh giá phì đại thất trái trái dày thành ĐM cảnh mảng xơ vữa gây nên 50% bệnh nhân THA bị phân loại sai lầm xếp họ vào nhóm yếu tố nguy thấp trung bình, có thương tổn tim mạch phát qua siêu âm họ xếp vào nhóm nguy cao Do siêu âm tim doppler mạch khuyến khích sử dụng đặc biệt bệnh nhân mà tổn thương quan đích khơng phát xét nghiệm thường quy bao gồm điện tim Mặt khác, tìm albumin niệu vi thể khuyến khích chứng cho thấy dấu chứng nhạy cảm cho tổn thương quan đích, khơng bệnh nhân ĐTĐ mà bệnh nhân THA 4.1 Tim Nên xem điện tim định thường quy bệnh nhân THA để phát thiếu máu tim, rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp Độ nhạy điện tim phát dày thất trái thấp số Sokolow-Lyons (SV1+RV5> 38 mm) xem yếu tố dự báo độc lập cho BTM Siêu âm tim nhạy cảm điện tim phát dày thất trái dự báo nguy tim mạch Siêu âm tim định rộng rãi ngày phổ biến chưa chắn để đưa định điều trị kiểm tra siêu âm tim giúp phân loại xác nguy tồn thể THA để có hướng điều trị Nên kiểm tra độ dày vách liên thất, thành sau thất trái đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương tính tốn khối thất trái theo cơng thức có sẵn Do mối liên quan số khối thất trái nguy tim mạch liên tục nên số sử dụng cách rộng rãi để chẩn đốn phì đại thất trái Sự phân loại theo phì đại lệch tâm phì đại đồng tâm có giá trị dự báo nguy Mặt khác siêu âm tim có ý nghĩa đánh giá chức tâm thu thất trái chức tâm trương thất trái tỷ lệ sóng E sóng A dòng máu chảy qua van Gần đặt vấn đề liệu rối loạn chức tâm trương dự báo khởi phát suy tim gắng sức mà khơng có diện rối loạn chức tâm thu, thường xảy bệnh nhân THA người già gọi “suy tim tâm trương" Sau siêu âm cung cấp chứng tổn thương thành tim thiếu máu nhồi máu trước Các biện pháp chẩn đoán khác cộng hưởng từ hạt nhân, chụp nhấp nháy tim, chụp ĐM vành trắc nghiệm gắng sức định cho trường hợp đặc biệt bệnh ĐM vành, bệnh tim Chụp X quang phổi lồng ngực có ích cần đánh giá thêm tình trạng ĐM lớn lồng ngực tuần yhvn.vn/node/18180/edit 7/11 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM hoàn phổi 4.2 Mạc h máu Đo độ dày lớp trung nội mạc ĐM cảnh phát mảng xơ vữa qua siêu âm ĐM cảnh có giá trị dự báo đột quỵ NMCT Các nghiên cứu gần cho thấy siêu âm ĐM cảnh bổ sung tốt cho siêu âm tim đánh giá xác nguy bệnh nhân THA Mối liên quan độ dày lớp trung nội mạc ĐM bệnh lý tĩnh mạch liên tục ngưỡng ≥ 0,9 mm xem dày có ý nghĩa Sự gia tăng HATT hiệu số HA xem yếu tố dự báo bệnh lý tim mạch, điều khẳng định thơng qua nghiên cứu ghi nhận việc hạ HA người già bệnh nhân THA TÂM THU đơn độc Các kỹ thuật đo tốc độ sóng mạch đo số gia tăng phát triển giúp đánh giá tốt hơn, đặc biệt muốn biết khác biệt HA ĐM chủ với áp lực đo tay giúp cho việc dự báo hậu sau tác động ảnh hưởng thuốc điều trị HA khác Tuy nhiên hai kỹ thuật cần phải đánh giá nhiều để đến thống giá trị dự báo chúng Rối loạn chức sau tổn thương nội mạc xem dấu chứng sớm cho thương tổn tim mạch Cho dù nghiên cứu mang lại tiến đáng kể hiểu biết THA hậu nó, vai trò dự báo nguy rối loạn chức nội mạc bệnh nhân THA chưa rõ Hơn nữa, kỹ thuật đánh giá chức nội mạc thường xâm nhập, tỉ mỉ thời gian Tuy nhiên nghiên cứu gần cho thấy sử dụng chất điểm máu hoạt động nội mạc (số lượng thành phần chúng, endothelin, cytokine, phân tử kết dính) đơn giản dễ ứng dụng giúp phát sớm rối loạn chức thương tổn nội mạc 4.3 Thận Chẩn đoán tổn thương thận THA dựa vào creatinin huyết tương tăng độ thải creatinin giảm albumin niệu vi thể đại thể Suy thận mức độ trung bình creatinin huyết tương ≥ 133 mmol/L (1,5 mg/dL) nam ≥ 124 mmol/L (1,4 mg/dL) nữ, độ thải creatinin < 60-70 mL/phút Độ thải creatinin tính thơng qua cơng thức điều chỉnh tuổi, giới chiều cao thể mà không cần thể tích nước tiểu 24 Creatinin acide uric đôi lúc tăng nhẹ khởi đầu điều trị hạ HA tăng liều điều trị, dấu hiệu quy cho tổn thương chức thận Tăng acide uric máu (acide uric máu > 416 mmol/L # mg/dL) thường gặp bệnh nhân THA không điều trị liên quan với tình trạng xơ hố thận Trong nồng độ creatinin máu tăng phản ánh giảm tốc độ lọc cầu thận, gia tăng đào thải albumin protein niệu phản ánh thương tổn mức lọc cầu thận Albumin niệu vi thể bệnh nhân THA không kèm ĐTĐ, cho dù ngưỡng xem yếu tố dự báo bệnh lý tim mạch mối liên quan liên tục albumin niệu tỷ lệ tử vong không tim mạch tìm thấy nghiên cứu gần cộng đồng dân cư Việc phát chức thận bị tổn thương bệnh nhân THA với dấu chứng kể thường gặp có giá trị dự báo cho bệnh lý tử vong tim mạch tương lai Vì nên định lượng creatinin huyết tương đánh giá độ thải creatinin điều chỉnh theo tuổi, giới chiều cao thể, acid uric máu protein niệu (bằng tét dipstick) tất bệnh nhân THA Albumin niệu vi thể nên kiểm tra tất bệnh nhân ĐTĐ đưọc bệnh nhân THA khơng kèm ĐTĐ (âm tính với tét dipstick) kỹ thuật xét nghiệm có độ xác mẫu nước tiểu gom suốt đêm tốt liên quan với tiết creatinin (tỷ lệ albumin/creatinin điều chỉnh theo tuổi) yhvn.vn/node/18180/edit 8/11 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM 4.4 Soi đáy mắt Trái ngược với năm 1930, phân độ biến đổi đáy mắt bệnh nhân THA Keith Wagener Baker theo giai đoạn trở thành cơng thức hố, ngày hầu hết bệnh nhân THA quan sát thương tổn đáy mắt giai đoạn Biến đổi ĐM võng mạc độ thường ghi nhận chưa có chứng giá trị tiên lượng Nghiên cứu gần 800 bệnh nhân THA điều trị ngoại trú cho thấy tỷ lệ bị biến đổi ĐM võng mạc độ lên đến 78% có 43% có mãng xơ vữa ĐM cảnh, 22% dày thất trái 14% albumin niệu vi thể Do bàn cãi liệu biến đổi đáy mắt độ áp dụng chứng cho tổn thương quan đích phân loại nguy tim mạch chung hay không cho dù giai đoạn dấu chứng rõ ràng biến chứng nghiêm trọng THA 4.5 N ão Trên bệnh nhân có biểu đột quỵ, việc sử dụng kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh giúp xác định chẩn đốn, xác định tính chất vị trí thương tổn CT scan kỹ thuật chuẩn chẩn đoán đột quỵ, nhiên bị thay MRI MRI phát thương tổn nhũn não sau vài phút bị tắc nghẽn ĐM não Hơn nữa, MRI ưu việc nhiều so với CT scan chẩn đoán nhũn não yên lặng với phần lớn ổ nhũn não nhỏ sâu Sử dụng MRI giúp phát nhũn não tĩnh mạch yên lặng có đường kính lớn mm 28% 11% theo nghiên cứu “ The Cardiovascular Health Study” “The Atherosclerosis Risk in Community Study” Hạn chế MRI giá thành đắt áp dụng rộng rãi để chẩn đoán đối tượng THA lớn tuổi, nhiên áp dụng bệnh nhân THA xuất bất thường thần kinh đặc biệt trí nhớ Cuối cùng, có rối loạn nhận thức người già nên áp dụng tét đánh giá nhận thức liên quan THA thăm khám lâm sàng Bảng 9: Đánh giá nguy cơ, tổn thương quan đích tình trạng lâm sàng kết hợp bệnh nhân THA (TLTK 4) Yế u tố nguy BTM Thương tổn quan đích Tình trạng lâm sàng k ế t hợp -ĐTĐ -Bệ nh m ạch não Nhồi m áu não Xuất huyế t não C ơn thiế u m áu thoáng qua -Mức HATT HATTr (độ 1-3) -Bệ nh tim -Nam >55 tuổi NMC T -Nữ >65 tuổi Đau thắt ngực -Hút thuốc -Dày thất trái (điệ n tim siê u âm tim ) -C hole ste rol toàn phần > 6,1m m ol/L (240m g/dL) LDL-chole ste rol > 4,0m m ol/L (160m g/dL)* -Microalbum in niệ u (20-300m g/ngày) -HDL-chole ste rol: Nam < 1,0m m ol/L(1,5m g/dL ( 133 m cgm ol/L) Album in niệ u > 300m g/ngày -Bệ nh m ạch ngoại biê n * Những m ức LDL-chole ste rol chole ste rol toàn phần thấp dùng để m ô tả nguy gia tăng k hơng dùng bảng phân loại Bảng trình bày yếu tố nguy phổ biến nhất, tổn thương quan đích dấu hiệu lâm sàng kèm theo sử dụng để phân loại nguy chủ yếu dựa theo khuyến cáo WHO/ISH 2003 Có vài điểm lưu ý: - Béo phì béo phì dạng nam để lưu ý đến dấu chứng quan trọng hội chứng chuyển hóa Nên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đốn béo phì vùng Đơng Nam Á phù hợp với người Việt nam - Đái tháo đường xem tiêu chuẩn riêng biệt, yếu tố nguy làm tăng nguy tim mạch lần so với nhóm khơng có ĐTĐ - Albumin niệu vi thể xem dấu chứng tổn thương quan đích protein niệu dấu chứng bệnh thận - Nồng độ creatinine huyết tương tăng nhẹ (107 -133 mcgmol/L ; 1,2 -1,5 mg/dL) dấu chứng tổn thương quan đích >133 mol/L (>1,5 mg/dL) dấu hiệu lâm sàng phối hợp - Hẹp ĐM võng mạc lan toả (độ I Keith- Wagener) hay khu trú (độ II Keith- Wagener) khơng xem dấu chứng tổn thương quan đích thường gặp người 50 tuổi Ngược lại, xuất huyết, xuất tiết phù mao mạch võng mạc xem dấu hiệu lâm sàng phối hợp Phân loại nguy c Những định điều trị bệnh nhân THA không đơn dựa vào mức HA qua đo huyết áp, mà xem có diện yếu tố nguy tim mạch khác, thương tổn quan đích, tình trạng lâm sàng liên quan Theo khuyến cáo WHO/ISH năm 1999 bảng phân loại nguy sửa đổi để đưa mức nguy làm gia tăng khả hình thành biến cố tim mạch (đột qụy NMCT tử vong không tử vong) 10 năm là: (1) Nguy thấp 20% Việc phân loại nguy thay đổi chút theo khuyến cáo nhiều tổ chức THA Bảng phân loại sau dựa vào khuyến cáo WHO/ISH 2003 So với khuyến cáo WHO/ISH năm 1999 ESH năm 2003 phân loại đơn giản có mức, thấp, trung bình cao, khơng có mức độ nguy cao Bảng 10: Phân loại nguy THA (TLTK4) yhvn.vn/node/18180/edit 10/11 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM HA (m m Hg) Những yế u tố nguy tiề n sử bệ nh Độ (HATT 140159 HATTr 90-99) Độ (HATT 160179 HATTr 100-109) Độ (HATT >180 HATTr> 110) I: Khơng có yế u tố nguy Nguy thấp Nguy trung bình Nguy cao II: C ó 1-2 yế u tố nguy Nguy trung bình Nguy trung bình Nguy cao III: C ó từ yế u tố nguy trở lê n, tổn thương quan đích, có tình trạng lâm sàng k è m * Nguy cao Nguy cao Nguy cao * Hoặc yế u tố nguy ĐTĐ ( the o k huyế n cáo ESH 2003) yhvn.vn/node/18180/edit 11/11 ... nghẽn tắc, bệnh nhân ngưng thở ngủ có nguy yhvn.vn/node/18180/edit 5/11 09/03/2014 Chỉnh sửa Bài viết chuyên môn Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp | CỘNG ĐỒNG Y HỌC VIỆT NAM tăng bị tăng cân điều... chưa có nhóm thuốc hạ áp tỏ ưu việt việc làm giảm HA bệnh nhân ngưng thở ngủ nghẽn tắc Bảng Đánh giá ban đầu bệ nh nhân tăng huyế t áp (TLTK 3) Nguyê n nhân tăng huyế t áp Thuốc (thuốc k háng... ĐM, siêu âm thận Tìm nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát (TLTK4) Một số nhỏ bệnh nhân trẻ tuổi bị THA (thường < 5-10%) phát nguyên nhân đặc biệt gây THA Các biện pháp áp dụng để tìm kiếm thường