Phiếu khám bệnh tăng huyết áp I Hành - Họ tên bệnh nhân:…………………………………………… - Tuổi:………………………………………………………… - Giới:………………………………………………………… - Nghề nghiệp:……………………………………………… - Dân tộc:…………………………………………………… - Địa chỉ:…………………………………………………… - Ngày vào viện:………………………………………… II Lý vào viện + Đau đầu? …………… + Mờ mắt? ………………… + Mệt mỏi? + Đau ngực? {biến chứng tim} + Buồn nôn, nôn?(biến chứng não)…………………… + Tiểu đêm nhiều lần? {biến chứng thận} + Khác Mô tả: ………………………………………………………………………………… III Bệnh sử Cách nhập viện (thời gian)………………, đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện) …………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì? Mơ tả 10 đặc điểm) (Triệu chứng thứ nhất) ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… (Triệu chứng thứ hai, ba) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… (Diễn biến triệu chứng hay triệu chứng kèm theo) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… (Bệnh nhân khám đâu? Chẩn đoán sao? Điều trị thuốc gì? Kết quả? ) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… (Hiện mà khám, triệu chứng khơng thay đổi khơng cần ghi triệu chứng lúc nhập viện, triệu chứng thay đổi ghi ra: sốt cao hơn, xuất nôn,…) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ( Nếu bệnh nhân nằm viện thời gian rồi) ( Bệnh nhân nhập viên tình trạng sao? Chính phần mà khám trên, lúc nhập viện -> nên cho thêm dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp ) ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… (Bệnh nhân làm xét nghiệm gì, cho kết q xét nghiệm chuyên khoa vào để làm rõ khí máu, AST, ) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ( Chẩn đoán?)……………………………………………………………………………………… Điều trị phác đồ hay thuốc đặc biệt, xử trí gì?-> cầm máu, Adalat nhỏ lưỡi giọt) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (Hiện lúc khám tình trạng bệnh nhân sao? Nên cho thêm đặc điểm: ăn, ngủ, đại tiểu tiện, sốt hay không) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Mô tả lại bệnh sử: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… *Gợi ý khai thác triệu chứng: Nói chung bệnh sử nên khai thác kĩ lúc bắt đầu bị khoảng thời gian quanh khám bệnh, q trình ghi tóm tắt, trọng triệu chứng thay đổi IV Tiền sử Bản thân + Tiền sử tăng huyết áp? + Có hút thuốc, uống rượu, thói quen ăn uống giàu đạm mỡ, ăn mặn không? …………… + Bệnh thận? + Bệnh cường giáp? + Dùng thuốc? (cam thảo, corticoid, tránh thai)……………………………… + Mang thai?(tăng huyết áp thai kỳ -> tiền sản giật) + Bệnh đái tháo đường, RLCH lipid, tai biến mạch não? (yếu tố nguy tim mạch phục vụ điều trị)…………………… + Khác…………………………………………………………………… 2 Gia đình + Người thân có bị mắc cao huyết áp? Dịch tễ Mô tả : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… V Khám bệnh Toàn thân + Toàn trạng bệnh nhân sao? + Đo huyết áp cho kết bao nhiêu? Khám biến chứng tim mạch + Tiếng thổi tim? + Dấu hiệu suy tim? + Tiếng thổi động mạch lớn? + Tiếng thổi động mạch thận?(hẹp đm thận) Khám biến chứng mắt {gửi khám chuyên khoa mắt} + Mạch máu có co nhỏ khơng? (độ 1)………………… + Có dấu hiệu bắt chéo ĐM – TM không? (độ 2: động mạch co cứng đè lên tĩnh mạch chỗ bắt chéo) + Có xuất huyết, xuất tiết võng mạc khơng? (độ 3) + Có phù gai thị không? (độ 4) Khám chuyên khoa khác + Xuất huyết mũi miệng? ………………………… + Đau thượng vị? ( loét hay thủng dày mạch máu)………………………… + Hôn mê? + Liệt dây thần kinh sọ?{biến chứng não}………………………… + Khác Mô tả khám bệnh: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ... không? …………… + Bệnh thận? + Bệnh cường giáp? + Dùng thuốc? (cam thảo, corticoid, tránh thai)……………………………… + Mang thai? (tăng huyết áp thai kỳ -> tiền sản giật) + Bệnh đái tháo đường,... có bị mắc cao huyết áp? Dịch tễ Mơ tả : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… V Khám bệnh Tồn thân + Toàn trạng bệnh nhân sao? + Đo huyết áp cho kết bao... chứng: Nói chung bệnh sử nên khai thác kĩ lúc bắt đầu bị khoảng thời gian quanh khám bệnh, q trình ghi tóm tắt, trọng triệu chứng thay đổi IV Tiền sử Bản thân + Tiền sử tăng huyết áp? +