Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và định lượng nồng độ EBV DNA huyết tương trong ung thư vòm mũi họng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trở thành vấn đề sức khoẻ mang tính chất tồn cầu với tỷ lệ mắc tử vong cao độ tuổi ngày giảm Theo báo cáo phân tích ung thư năm gần cho thấy ung thư vòm mũi họng (UTVMH) ung thư thường gặp vùng đầu cổ mang tính khu vực [1] Theo số liệu GLOBOCAN 2012, giới hàng năm có 80.000 trường hợp mắc mới, phía nam Trung Quốc tỉ lệ mắc cao, 25 trường hợp 100.000 dân, Mỹ châu Âu tỉ lệ mắc thấp từ 0,5 đến trường hợptrên 100.000 dân [2] Ở Việt Nam, tỉ lệ từ 5,2 đến 13,2 trường hợp 100.000 dân, theo thống kê ung thư địa bàn Hà Nội, UTVMH loại ung thư hay gặp ung thư vùng mũi họng đứng hàng thứ 10 loại ung thư phổ biến Việt Nam Các báo cáo dịch tễ ghi nhận tỷ lệ mắc nam cao nữ, thường cao gấp từ 2-3 lần [3], [4] Ung thư vòm mũi họng có liên quan đến nhiều yếu tố địa lý, chủng tộc, thói quen sinh hoạt đặc biệt vai trò sinh bệnh học Epstein Barr Virus (EBV) UTVMH Năm 1966, Henlé Epstein tìm thấy kháng thể kháng vỏ virus (IgA/VCA) bệnh nhân UTVMH [5] Thế kỉ 21, nhờ phát triển kỹ thuật khuếch đại gen (PCR, Polymerase Chain Reaction), gen EBV tìm thấy máu, mô sinh thiết bệnh nhân UTVMH Trong năm gần đây, nhiều cơng trình nghiên cứu giới đánh giá mối tương quan nồng độ EBV huyết tương đáp ứng điều trị Kết từ nghiên cứu cho thấy rằng, nồng độ EBV-DNA huyết tương xét nghiệm không xâm nhập, tiện lợi có vai trò tiên lượng đánh giá điều trị cách lâu dài [6], [7] Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu thực ung thư vòm EBV Các tác giả Nghiêm Đức Thuận, Phạm Thị Chính, Nguyễn Đình Phúc xác định tồn EBV-DNA mô sinh thiết vòm họng bệnh nhân UTVMH vai trò EBV-DNA chẩn đốn bệnh [8] Tại Bệnh viện K Trung ương, nghiên cứu định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương bệnh nhân UTVMH triển khai năm gần Nghiên cứu tiến hành so sánh nồng độ EBV-DNA huyết tương với đặc điểm bệnh học kết điều trị, nhiên cỡ mẫu nghiên cứu hạn chế, chưa nghiên cứu đầy đủ giai đoạn ung thư, chưa khác mối tương quan nồng độ EBV với phương pháp điều trị khác nhau…Cần phải nhấn mạnh người lành mang virus EBV chiếm khoảng 90% dân số giới.Thế giới có nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò định lượng nồng độ EBVDNA huyết tương để sàng lọc chẩn đoán sớm UTVMH cộng đồng thấy vai trò quan trọng khơng áp dụng chẩn đốn mà góp phần quan trọng tiên lượng bệnh [9], [10], [11] Chính việc thực nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn nhằm xác định xác vai trò thay đổi nồng độ EBV-DNA huyết tương đáp ứng điều trị tiên lượng UTVMH bệnh nhân ung thư Việt Nam cần thiết, nhằm cung cấp thêm chứng khoa học phục vụ cho cơng tác chẩn đốn, điều trị tiên lượng bệnh UTVMH Việt Nam Xuất phát từ thực tế đó,đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương ung thư vòm mũi họng”được thực với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng củaung thư vòm mũi họng Định lượng nồng độEBV-DNA huyết tương trước sau điều trị đánh giá mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư vòm mũi họng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vòm họng Vòm họng khoang mở nằm sọ, sau hốc mũi, tạo nên không gian chiều không với thành [12], [13], [14]  Thành trước: Được tạo nên hai cửa lỗ mũi sau liên quan trước hốc mũi, hố mắt, xoang hàm xoang sàng, tác vách mũi Qua cửa mũi sau vòm tiếp cận với tận phía sau mũi thứ  Thành sau: Liên tiếp với vòm, nằm mức đốt sống cổ đầu tiên, bên cạnh mở rộng tạo nên giới hạn sau hố Rosenmuller  Thành (hay gọi vòm): Hơi cong úp xuống, tương đương với thân xương chẩm xương bướm  Thành dưới: Hở thực hình thành mềm, trải rộng từ bờ sau xương vòm miệng tới bờ tự mềm  Hai thành bên: Tạo nên mảnh cân cơ, có lỗ vòi Eustachi thơng với tai với gờ vòi phía sau hố Rosenmuller Xương sống mũi Tiền đình mũi Hình 1.1 Giải phẫu vùng vòm họng [15] 1.1.1 Giải phẫu hạch cổ Vùng đầu cổ có mạng lưới bạch huyết phong phú, UTVMH ung thư vùng đầu cổ khác di hạch bệnh giai đoạn sớm Vì hiểu biết giải phẫu bình thường hạch bạch huyết vùng cổ quan trọng điều trị ung thư đầu cổ Năm 1991 hệ thống phân loại hạch cổ Robbin đề xuất nhóm Memorial Sloan Kettering Cancer Group thông qua ủy ban phẫu thuật đầu cổ tai mũi họng Mỹ Hệ thống phân chia hệ thống hạch cổ thành nhóm dựa ranh giới cấu trúc nhìn thấy phẫu thuật đầu cổ như: xương, cơ, mạch máu, dây thần kinh [16], [17] Hệ thống Robbin chấp nhận rộng rãi nhà xạ trị điều trị ung thư đầu cổ Một số cấu trúc mạch máu dây thần kinh khơng nhìn thấy rõ phim chụp CT MRI vùng đầu cổ Do xác định ranh giới cấu trúc giải phẫu nhóm hạch cổ phim CT MRI cần thiết cho nhà xạ trị lập kế hoạch điều trị tia xạ Năm 2003 hướng dẫn phân nhóm hạch cổ phim CT thơng qua với đồng thuận cao học giả đến từ tổ chức nghiên cứu ung thư lớn EORTC, RTOG, NCIC [18],[19] Bảng 1.1 Hệ thống phân loại hạch cở Robbin Nhóm hạch Ia Vị trí hạch Nhóm cằm Ib Nhóm hàm II Nhóm cảnh cao III Nhóm cảnh IV Nhóm cảnh V Nhóm tam giác cổ sau VI Nhóm trước khí quản Hình 1.2 Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin [19] 1.1.2 Liên quan vòm họng hệ thống hạch cổ Vòm vùng có mạng lưới mạch máu lưới bạch huyết dày đặc, nang lympho niêm mạch vòm tập trung chủ yếu quanh vòi Eustachi có tổn thương ác tính vòm tế bào ung thư theo mạng lưới bạch mạch bạch huyết li tâm để xuống đổ vào hạch Kuttner Khi hạch Kuttner bị thâm nhiễm, tế bào ác tính tiếp tục xâm lấn di sang hạch bên cạnh Dòng bạch huyết vùng cổ chảy chậm, hạch bị xâm lấn bạch mạch dễ dàng chảy ngược dòng trở lại tạo khả di căn, nhóm hạch hàm, nhóm gai thường nhóm bị tổn thương sau, nhóm hạch cảnh (Kuttner) bị thâm nhiễm trước Theo cách lan tràn tế bào ác tính vậy, nhóm cổ khác bị tổn thương [20] Tuy nhiên nhóm hạch cổ ngang thượng đòn bị di có di biểu tiên lượng bệnh, hạch thượng đòn theo hệ bạch huyết khác dễ dẫn đến di xa 1.1.3 Sự dẫn lưu bạch mạch ở vùng vòm họng Hình 1.3 Sự dẫn lưu bạch huyết vòm [15] - Sự dẫn lưu bạch mạch vòm mũi họng đổ vào hạch sau họng (khi nhỏ) lớn đổ chủ yếu vào hạch cảnh - Vùng thấp vòm họng dẫn lưu vào hạch cảnh nhóm nhị thân - Hạch nhị thân thường bị di to gọi hạch Kutner 1.3 Dịch tễ học ung thư vòm mũi họng 1.3.1 Tỉ lệ mắc bệnh Ung thư vòm mũi họng bệnh mang tính chất địa lý, giới hình thành khu vực có tỉ lệ mắc khác nhau: + Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao: Miền nam Trung Quốc, Hồng Kông với tỷ lệ khoảng từ 10-28/ 100.000 dân + Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh trung bình có xu hướng tăng cao nước Đông Nam Á, Bắc Phi + Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh thấp: châu Âu, châu Mỹ, tỷ lệ 1/ 100.000 dân [13], [21], [22], [23] Ở Việt Nam, từ năm 1955-1965 số 11.986 trường hợp ung thư thống kê Bệnh viện K, UTVMH chiếm 10%, tỉ lệ ung thư dày, sau ung thư cổ tử cung Trong năm 1967-1971 Bệnh viện K điều trị 2.587 bệnh nhân ung thư nam UTVMH đứng hàng đầu chiếm 20,68% 2895 bệnh nhân ung thư nữ ung thư vòm đứng hàng thứ chiếm 7,91% sau ung thư tử cung, ung thư vú ung thư nguyên bào nuôi [13], [21] 1.3.2 Yếu tố nguy Cũng loại ung thư khác, nguyên nhân UTVMH chưa biết rõ Tuy nhiên sâu nghiên cứu chế bệnh sinh vai trò tác nhân gây bệnh, nhà nghiên cứu yếu tố góp phần bệnh sinh UTVMH: + Viêm nhiễm mạn tính vùng mũi họng, có vai trò lớn Ebsteins Barr Virus [8] + Yếu tố địa lý gắn liền với tập quán sinh hoạt, thức ăn [13] Thống kê cho thấy tỉ lệ mắc UTVMH người Trung Quốc di cư đến Mỹ thấp so với người dân Trung Quốc dẫn tới giả thuyết ô nhiễm môi trường tập quán sinh hoạt làm tăng nguy mắc UTVMH [21], [23] + Yếu tố di truyền: UTVMH chiếm tỉ lệ cao rõ rệt vùng Nam, Trung Quốc tỷ lệ mắc trì cao hệ cháu họ sống nước ngồi, điều gợi ý yếu tố di truyền bệnh [13], [24], [25] 1.4 Chẩn đoán ung thư vòm mũi họng 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 1.4.1.1 Triệu chứng  Các dấu hiệu sớm Thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý, đến khám sở y tế bị nhầm lẫn bị bỏ qua, hay nhầm với viêm mũi, viêm xoang, viêm tai Các dấu hiệu sớm thường đau đầu thoáng qua, ngạt mũi thoáng qua, thấy chảy máu mũi, có thường bên, thường kèm theo ù tai [8] Có thể xuất hạch cổ từ đầu, thường góc hàm, hạch nhỏ, không đau không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường [13]  Các dấu hiệu muộn Thường có sau tháng kể từ xuất triệu chứng đầu tiên, khối u phát triển chỗ xâm lấn gây [26] + Triệu chứng hạch cổ: Phổ biến vị trí hạch cổ cao, đặc biệt hạch cổ sâu (hạch nhị thân) thường gặp Di hạch sớm lan đến hạch sau hầu Rouvière, bên cổ, nhầm với viêm tuyến mang tai Cũng có trường hợp có hạch cổ bên đối diện + Triệu chứng mũi: ngạt tắc mũi, chảy máu mũi hay xì nhầy lẫn máu u lớn gây bít tắc hoại tử + Triệu chứng tai: phổ biến nghe bên u làm tắc vòi Eustachi dẫn tới viêm tai dịch Sự chức vòi Eustachi kết từ xâm lấn nuốt liệt mở họng + Triệu chứng mắt: giai đoạn muộn u xâm lấn rộng gây chèn ép, tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt làm bệnh nhân lác, nhìn đơi, sụp mi, giảm thị lực mắt bị đẩy lồi trước, chèn ép dây thần kinh thị giác gây nhìn mờ (liệt dây thần kinh sọ II, III, IV, VI) + Triệu chứng thần kinh: liệt dây thần kinh sọ, đơn lẻ kết hợp nhiều dây đồng thời u giai đoạn lan tràn Khi u xâm lấn tầng sọ trước nơi có vị trí xuất phát dây I, II gây rối loạn khứu giác thị lực, tầng sọ liên quan nhiều đến dây từ III (vận nhãn chung) đến VIII (tiền đình ốc tai) tầng dây IX, X, XI, XII [13]  Sự phát triển khối u Khối u vòm họng khơng phát sớm để điều trị kịp thời phát triển tự nhiên theo hướng liên quan với vị trí giải phẫu vòm họng - Phát triển phía trước: Thơng thường thể khối u bờ cửa mũi sau Thường tắc mũi xuất trước, nói giọng mũi, soi cửa mũi trước thấy u sùi dễ chảy máu, u đẩy phía trước gây lồi mắt - Phát triển phía sau: Khối u xâm lấn vào đốt sống cổ C1-2 làm cứng gáy, không quay đầu, không cúi đầu, bệnh cảnh giống lao đốt sống cổ - Phát triển xuống phía dưới: Khối u lan phía họng miệng, nhìn thấy khối u vén nhẹ hầu lên Chúng ta hay gặp hội chứng Trotter gồm có: đau dây thần kinh hàm dưới, khít hàm, điếc tai giữa, liệt hầu thâm nhiễm tế bào khối u trực tiếp vào khoang hàm hầu - Phát triển phía ngồi: Khối u chui qua lỗ bướm xâm nhập hố chân bướm hàm gây tổn thương dây thần kinh hàm khít họng tổn thương nhai Khối u phát triển dọc theo vòi nhĩ gây viêm tai xâm nhập hòm nhĩ lan ống tai ngồi - Phát triển lên trên: Khối u phát triển trực đường xương, từ vòm vào xoang bướm, vào mỏm xương đá, vào mỏm xương 10 chẩm, vào cánh lớn xương bướm Khối u xâm lấn vào dây thần kinh gây hội chứng liệt thần kinh 2.10.5 Tác dụng không mong muốn Do HC Do TX Nôn Da Ỉa chảy Niêm mạc Hạ bạch cầu Tuyến nước bọt Hemoglobin Hầu thực quản Tiểu cầu Thanh quản Creatinin Xương hàm Mengan Tai Bilirubin Hà nội, Ngày… …Tháng … Năm…….… Người làm bệnh án BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI PHM HUY TN NGHIÊN CứU MốI TƯƠNG QUAN GIữA NồNG Độ DNA VIRUS EPSTEIN-BARR VớI CáC GIAI ĐOạN BệNH Và MÔ BệNH HọC CủA UNG THƯ VòM MũI HọNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM HUY TẦN NGHI£N CøU MốI TƯƠNG QUAN GIữA NồNG Độ DNA VIRUS EPSTEIN-BARR VớI CáC GIAI ĐOạN BệNH Và MÔ BệNH HọC CủA UNG THƯ VòM MũI HọNG Chuyờn ngnh : Tai - Mi - Họng Mã số : 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1.PGS.TS Trần Vân Khánh 2.GS.TS Nguyễn Đình Phúc HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tơi xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới GS.TS.Nguyễn Đình Phúc PGS.TS.Trần Vân Khánh, người thầy, người hướng dẫn khoa học, tận tình giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình học tập, trực tiếp hướng dẫn tơi thực nghiên cứu, góp ý sửa chữa luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Tạ Thành Văn, Phó hiệu trưởng, Giám đốc Trung tâm nghiên cứu Gen - Protein Trường Đại học Y Hà Nội người tận tình truyền đạt kiến thức kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực đề tài hoàn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến thầy cô, đồng nghiệp, người tạo điều kiện, giúp đỡ tơi q trình thực luận án: - Ban Giám Hiệu Phòng Đào tạo Sau Đại Học Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám Đốc Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội - PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh, Trưởng Bộ môn Tai Mũi Họng thầy cô Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội - PGS.TS Ngô Thanh Tùng, Trưởng Khoa xạ Bệnh viện K Trung ương, toàn thể bác sỹ, điều dưỡng Khoa - Toàn thể đồng nghiệp, nghiên cứu viên Trung tâm nghiên cứu Gen-Protein, Trường Đại học Y Hà Nội Xin gửi lời cảm ơn đến bệnh nhân gia đình họ giúp tơi có số liệu luận án Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ tơi q trình học tập Cuối cùng, xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng tình u thương bố mẹ tơi, động viên vợ, hai con, người bên tôi, chỗ dựa vững để yên tâm học tập hồn thành luận án Hà Nợi, tháng năm 2017 Phạm Huy Tần LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Huy Tần, nghiên cứu sinh khóa 32, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai - Mũi - Họng, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Vân Khánh GS.TS Nguyễn Đình Phúc Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN Phạm Huy Tần CÁC TỪ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer BL BN CĐ CLVT DNA ĐT ĐƯHT EBV GĐ HDR IgA IgG LDR MBH MRI UCNT U lympho Burkitt Bệnh nhân Chẩn đoán Chụp cắt lớp vi tính Acid Deoxynucleic Điều trị Đáp ứng hồn tồn Epstein Barr Virus Giai đoạn Xạ áp sát xuất liều cao (High dose rate) Immunoglobulin A Immunoglobulin G Xạ áp sát xuất liều thấp (Low dose rate) Mô bệnh học Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) Ung thư biểu mơ vòm họng thể khơng biệt hóa Undifferenciated Carcinoma Nasopharyngeal Type) Union Internationale Contre le Cancer Ung thư Ung thư biểu mơ Ung thư vòm mũi họng Viral Capside Antigen Đối tượng nghiên cứu Kháng nguyên Tổ chức y tế giới (World Health Organization) Kỹ thuật khuếch đại gen (Polymerase Chain Reaction) UICC UT UTBM UTVMH VCA ĐTNC KN WHO PCR MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vòm họng 1.1.1 Giải phẫu hạch cổ 1.1.2 Liên quan vòm họng hệ thống hạch cổ 1.1.3 Sự dẫn lưu bạch mạch vùng vòm họng 1.3 Dịch tễ học ung thư vòm mũi họng 1.3.1 Tỉ lệ mắc bệnh .6 1.3.2 Yếu tố nguy .7 1.4 Chẩn đoán ung thư vòm mũi họng 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 1.4.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 13 1.4.3 Chẩn đoán xác định .21 1.4.4 Chẩn đoán giai đoạn 22 1.4.5 Chẩn đoán phân biệt 23 1.5 Điều trị .24 1.5.1 Nguyên tắc điều trị 24 1.6 Virus EBV ung thư vòm mũi họng .25 1.6.1 Cấu tạo virus EBV .25 1.6.2 Giả thuyết chế bệnh sinh EBV UTVMH 25 1.6.3 Gen ung thư (oncogene) gen kháng ung thư (antioncogen) ung thư vòm mũi họng 27 1.6.4 Các kỹ thuật sinh học phân tử xác định EBV 29 1.6.5 Ứng dụng bước đầu chẩn đoán điều trị dựa mối liên quan EBV UTVMH 32 1.7 Nghiên cứu nồng độ EBV- DNA huyết tương UTVMH 34 1.7.1 Nghiên cứu nước 34 1.7.2 Nghiên cứu nước .35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu .38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .38 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu .38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.2 Cỡ mẫu 39 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 39 2.2.4 Các biến số, số nghiên cứu 43 2.3 Phương tiện nghiên cứu 44 2.3.1 Trang thiết bị phương tiện nghiên cứu bệnh viện K Trung ương 44 2.3.2 Dụng cụ, trang thiết bị hoá chất nghiên cứu Labo trung tâm nghiên cứu Gen-Protein trường Đại Học Y Hà Nội 46 2.4 Xử lí số liệu 47 2.5 Đạo đức nghiên cứu 47 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .49 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 49 3.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu .51 3.2.1 Triệu chứng 51 3.2.2 Triệu chứng thực thể 51 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 53 3.3.1 Đặc điểm khối u qua MRI, CT scanner 53 3.3.2 Đặc điểm hạch cổ qua siêu âm 54 3.3.3 Mô bệnh học 56 3.4 Chẩn đoán TNM đối tượng nghiên cứu 57 3.5 Các phương pháp điều trị áp dụng cho đối tượng nghiên cứu .59 3.6 Kết định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương đối tượng nghiên cứu .60 3.6.1 Nồng độ EBV-DNA huyết tương trước sau điều trị .60 3.6.2 So sánh nồng độ EBV-DNA huyết tương trước sau điều trị 60 3.7 Một số yếu tố liên quan đến nồng độ EBV-DNA huyết tương bệnh nhân UTVMH 62 3.7.1 Mối liên quan nồng độ EBV –DNA huyết tương với đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 62 3.7.2 Mối liên quan nồng độ EBV –DNA huyết tương với đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân 64 3.7.3 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với chẩn đoán TNM 67 3.7.4 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với đáp ứng điều trị 70 Chương 4: BÀN LUẬN 73 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 73 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ EBV–DNA huyết tương bệnh nhân UTVMH 76 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 76 4.2.2 Kết định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương đối tượng nghiên cứu 91 4.3 Mối liên quan với EBV-DNA huyết tương 94 4.3.1 Mối liên quan với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .94 4.3.2 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với đáp ứng điều trị 98 KẾT LUẬN 100 KHUYẾN NGHI 102 CƠNG TRÌNH Đà CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ḶN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin Bảng 1.2 Bảng hội chứng thần kinh ung thư vòm mũi họng .13 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 49 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 50 Bảng 3.3 Tần suất triệu chứng ung thư vòm mũi họng 51 Bảng 3.4 Hình thái u vòm 51 Bảng 3.5 Tần suất vị trí xuất phát tổn thương u vòm qua nội soi vòm mũi họng 52 Bảng 3.6 Tổn thương liệt dây thần kinh sọ .52 Bảng 3.7 Khối u khu trú vòm lan tràn ngồi vòm theo MRI CTscaner 53 Bảng 3.8 Tần suất vị trí u lan tràn ngồi vòm qua CT scanner MRI 53 Bảng 3.9 Tần suất vị trí hạch cổ qua thăm khăm siêu âm 54 Bảng 3.10 Đặc điểm hạch cổ qua thăm khám siêu âm 55 Bảng 3.11 Kết xét nghiệm tế bào học hạch cổ bệnh nhân UTVMH trước điều trị .56 Bảng 3.12 Chẩn đoán mơ bệnh học khối u vòm mũi họng 56 Bảng 3.13 Chẩn đoán giai đoạn theo T 57 Bảng 3.14 Chẩn đoán giai đoạn theo N 57 Bảng 3.15 Chẩn đoán giai đoạn theo M .58 Bảng 3.16 Phương pháp điều trị cho đối tượng nghiên cứu .59 Bảng 3.17 Nồng độ EBV-DNA huyết tương trước sau điều trị .60 Bảng 3.18 So sánh nồng độ EBV-DNA huyết tương đối tượng nghiên cứu trước sau điều trị 60 Bảng 3.19 Phân nhóm bệnh nhân theo nồng độ EBV-DNA trước, sau điều trị .61 Bảng 3.20 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với triệu chứng bệnh nhân 62 Bảng 3.21 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với triệu chứng liệt dây thần kinh sọ não 63 Bảng 3.22 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với hình thái u vòm 64 Bảng 3.23 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với đặc điểm khu trú lan tràn u vòm 64 Bảng 3.24 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với nhóm hạch cổ .65 Bảng 3.25 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với số lượng hạch bệnh nhân 65 Bảng 3.26 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với đặc điểm mô bệnh học 66 Bảng 3.27 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với giai đoạn khối u nguyên phát .67 Bảng 3.28 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với giai đoạn hạch vùng 68 Bảng 3.29 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với giai đoạn di xa 69 Bảng 3.30 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với giai đoạn bệnh UTVMH 69 Bảng 3.31 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với phương pháp điều trị bệnh nhân 70 Bảng 3.32 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với thời gian điều trị bệnh nhân .71 Bảng 3.33 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương với đáp ứng điều trị bệnh nhân 72 Bảng 4.1 Độ tuổi bệnh nhân số nghiên cứu 73 Bảng 4.2 Phân bố giới tính bệnh nhân số nghiên cứu .74 Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân UTVMH số nghiên cứu 77 Bảng 4.2 Đặc điểm mô bệnh học bệnh nhân UTVMH số nghiên cứu 82 Bảng 4.5 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn u nguyên phát số nghiên cứu 84 Bảng 4.6 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn hạch vùng số nghiên cứu 86 Bảng 4.7 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn M (di xa) số nghiên cứu 87 Bảng 4.8 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM số nghiên cứu 89 Bảng 4.9 Đáp ứng điều trị bệnh nhân số nghiên cứu 90 Bảng 4.10 Tỷ lệ bệnh nhân UTVMH có EBV-DNA dương tính số nghiên cứu 92 Bảng 4.11 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương trước điều trị với giai đoạn T khối u nguyên pháp số nghiên cứu 95 Bảng 4.12 Mối liên quan nồng độ EBV-DNA huyết tương trước điều trị với giai đoạn bệnh TNMs số nghiên cứu 97 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu vùng vòm họng Hình 1.2 Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin .5 Hình 1.3 Sự dẫn lưu bạch huyết vòm Hình 1.4 Hình ảnh sinh thiết vòm nội soi ống mềm 10 Hình 1.5 Hình ảnh nội soi vòm họng bình thường 11 Hình 1.6 Hình ảnh nội soi ung thư vòm mũi họng 11 Hình 1.7 Hình ảnh phim chụp CT vòm 14 Hình 1.8 Hình ảnh CT vòm 14 Hình 1.9 Hình ảnh lớp cắt đứng dọc phim MRI vòm họng bình thường T1 15 Hình 1.10 Hình ảnh UTVMH giai đoạn sớm T2 phim chụp MRI 16 Hình 1.11 Hình ảnh phim chụp MRI vòm họng có tiêm thuốc cản quang T1 lớp cắt trục 16 Hình 1.12 Hình ảnh u vòm tái phát phim chụp SPECT .17 Hình 1.13 Hình ảnh phim chụp PECT CT bệnh nhân UTVMH 18 Hình 1.14 Hình ảnh hóa mơ miễn dịch ung thư biểu mơ khơng biệt hóa dương tính với cytokeratin với phong đại 200 lần .21 Hình 1.15 Cấu trúc EBV .25 Hình 1.16 Các bước kỹ thuật PCR .30 Hình 2.1 Một số thiết bị phương tiện dùng nghiên cứu .45 Hình 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 50 Hình 3.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh TNM .58 Hình 3.3 Kết điều trị bệnh nhân 59 Hình 3.4 Thay đổi nồng độ EBV-DNA huyết tương nhóm bệnh nhân có nồng độ ≥ 300 copies/ ml trước sau điều trị 61 may ngoài: 13,14,22,24,86,88,105 den trang: 1-3,7,9-12,15,16,20,23,28-40,42-47,49,51-71,73,74,77- 82,85,87,89-104,107-162,165- ... tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng củaung thư vòm mũi họng Định lượng nồng đ EBV-DNA huyết tương trước sau điều trị đánh giá mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung. .. đoán, điều trị tiên lượng bệnh UTVMH Việt Nam Xuất phát từ thực tế đó,đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương ung thư vòm mũi họng được thực với...2 độ EBV-DNA huyết tương bệnh nhân UTVMH triển khai năm gần Nghiên cứu tiến hành so sánh nồng độ EBV-DNA huyết tương với đặc điểm bệnh học kết điều trị, nhiên cỡ mẫu nghiên cứu hạn chế, chưa nghiên