NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HưỞNG từ 1,5TESLA TRONG CHẨN đoán và TIÊN LưỢNG NHỒI máu não GIAI đoạn cấp TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DUY TRINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƢỞNG TỪ 1,5TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƢỢNG NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DUY TRINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƢỞNG TỪ 1,5TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƢỢNG NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 62720166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM MINH THƠNG GS TS LÊ VĂN THÍNH HÀ NỘI – NĂM 2016 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành cơng trình nghiên cứu này, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới cá nhân, tập thể giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi, xin gửi lời cám ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu - Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh Viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành luận án - Xin trân trọng cám ơn GS.TS Phạm Minh Thơng, Phó Chủ nhiệm Bộ Mơn Chẩn đốn hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc kiêm Trưởng Khoa Chẩn đốn hình ảnh- BV Bạch Mai, Chủ tịch Hội Điện quang YHHN Việt Nam, người Thầy chuẩn mực, ln tận tình hướng dẫn, dìu dắt tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu thực luận án - Xin trân trọng cám ơn GS.TS Lê Văn Thính, Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh Viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm Bộ mơn Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nội, chủ tịch hội Thần Kinh Hà Nội, hướng dẫn giúp đỡ tơi tận tình suốt q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành cơng trình nghiên cứu - Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Duy Huề, Chủ nhiệm Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh, Trưởng Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh Viện Việt Đức, Phó chủ tịch Hội Điện quang YHHN Việt Nam Thầy ln hết lòng học trò, cho nhiều học quý báu học tập, nghiên cứu sống - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô hội đồng chấm luận án, người đánh giá cơng trình nghiên cứu cách công minh, ý kiến đóng góp Thầy, Cơ học quý giá giúp đuờng nghiên cứu khoa học sau Tôi xin chân thành cảm ơn: -Tập thể Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Khoa Cấp cứu, Khoa Thần Kinh, Viện Tim Mạch, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình nghiên cứu Xin bày tỏ lòng biết ơn đến: - Các bệnh nhân thân yêu tạo điều kiện để có số liệu nghiên cứu - Cảm ơn vợ hai thân yêu, người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln động viên, quan tâm khích lệ tơi để tơi ln yên tâm nghiên cứu Hà nội, ngày 12 tháng năm 2015 Nguyễn Duy Trinh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Duy Trinh, nghiên cứu sinh khoá 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chun ngành Chẩn đốn hình ảnh, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Phạm Minh Thơng GS.TS Lê Văn Thính Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, ngày 12 tháng năm 2015 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Duy Trinh MỘT SỐ TỪ VIẾT TẮT ADC Bản đồ hệ số khuyếch tán ASPECTS Thang điểm đột qụy não cấp CLVT (Alberta Stroke Program Early CT score) BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng t CLVT Cắt lớp vi tính CBF Lưu lượng máu não (Cerebral Blood Flow) CBV Thể tích máu não (Cerebral Blood Volume) CTP Chụp cắt lớp vi tính tưới máu DSA Chụp mạch máu số hóa xóa DW Cộng hưởng t xung khuyếch tán (Diffusion) ĐM Động mạch Mismatch, penumbra Vùng nguy nhồi máu, bất tương xứng PW-DW MTT Thời gian thuốc lưu chuyển trung bình (Mean Transit time) mRs Thang điểm Rankin s a đổi (Modified Rankin score) NIHSS Thang điểm đột qụy não Viện y tế quốc gia Hoa kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale) PET CT Chụp PET CT pc-ASPECTS Thang điểm đột qu não cấp cho tuần hoàn não sau (Posterior circulation –ASPECTS) PW Perfusion: Cộng hưởng t xung tưới máu TB Trung bình TIMI Thang điểm đánh giá tái thông mạch máu (Thrombolysis In Myocardial Infarction) TOF Xung mạch não cộng hưởng t (Time of flight) TSH Tiêu sợi huyết TTP Thời gian nồng độ thuốc đạt đ nh (Time to peak) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 Sơ lược đặc điểm giải phẫu động mạch não Định nghĩa phân loại nhồi máu não 2.1 Định nghĩa: 2.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não: .4 2.3 Nguyên nhân nhồi máu não .5 Sơ lược sinh lý bệnh thiếu máu não .5 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh thiếu máu não 4.1 Cắt lớp vi tính 4.2 Cộng hưởng t nhồi máu não cấp tính 13 4.3 Chụp PET CT 27 4.4 Chụp mạch máu số hóa, xóa (DSA) 27 4.5 Siêu âm Doppler 27 4.6 Các thăm dò khác 27 Các phương pháp điều trị thiếu máu não cấp .27 5.1 Các phương pháp điều trị nhằm tái thơng lòng mạch tắc 27 5.2 Điều trị nội khoa 33 5.3 Mở hộp sọ giảm áp 33 Tình hình nghiên cứu cộng hưởng t thiếu máu não giới nước 34 Tình hình nghiên cứu cộng hưởng t thiếu máu não giới 34 6.2 Tình hình nghiên cứu nước 38 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 I ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .40 Địa điểm thời gian nghiên cứu: .40 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 40 2.2 Tiêu chuẩn loại tr 40 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 II PHƯ NG PH P NGHIÊN CỨU .44 Thiết kế nghiên cứu: .44 Phương tiện nghiên cứu: 44 Quy trình chụp CHT nhồi máu não cấp .44 3.1 Chuẩn bị bệnh nhân: 44 3.2 Quy trình chụp cộng hưởng t nhồi máu não cấp tính: 44 3.3 Sơ đồ nghiên cứu .47 Một số tiêu chí cách đánh giá tổn thương thực đề tài 49 4.1 Đánh giá diện nhồi máu 49 4.2 Đánh giá tắc mạch não xung mạch TOF: 51 4.3 Tính tốn vùng nguy nhồi máu 51 4.5 Đánh giá kết chụp MRI lần .53 Thu thập, x lý phân tích số liệu .55 CHƢƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 58 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng t nhồi máu não cấp tính 59 2.1 Phân bố theo thời gian t khởi phát triệu chứng đến chụp CHT 59 2.2 Vị trí nhồi máu não cấp cộng hưởng t .60 2.3 Số tổn thương nhồi máu cấp quan sát thấy xung khuyếch tán (DW) CHT lần (lúc nhập viện) 61 2.4 Thể tích nhồi máu não ban đầu 61 2.5 Liên quan thể tích nhồi máu cấp thời gian t khởi phát đến chụp CHT .62 2.6 Liên quan thang điểm ASPECTS thể tích vùng nhồi máu BN nhồi máu động mạch não 63 2.7 Vị trí mạch tắc động mạch não 64 Vai trò CHT chẩn đốn tiên lượng vùng nhồi máu não cấp 65 3.1 Vai trò chẩn đốn nhồi máu não cấp tính 65 3.2 Vai trò CHT tiên lượng tiến triển nhồi máu 72 3.2 Vai trò phối hợp chuỗi xung DW PW đánh giá tiến triển nhồi máu .73 3.4 Vai trò CHT tiên lượng lâm sàng 76 3.5 Một số đặc điểm chung đặc điểm hình ảnh CHT nhóm bệnh nhân biến chứng chảy máu não có triệu chứng 86 3.6 So sánh số đặc điểm nhóm bệnh nhân t vong không t vong sau tháng 87 CHƢƠNG :BÀN LUẬN .88 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 88 Đặc điểm hình ảnh MRI nhồi máu não cấp tính 89 Vai trò cộng hưởng t chẩn đoán tiên lượng nhồi máu não 94 Nhận xét trường hợp biến chứng chảy máu nội sọ sớm 120 So sánh số đặc điểm nhóm bệnh nhân t vong nhóm khơng t vong sau tháng 122 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 58 Bảng 3.2: Liên quan nhồi máu não với số yếu tố nguy 59 Bảng 3.3: Thời gian t khởi phát bệnh tới chụp CHT 59 Bảng 3.4: Phân bố theo vùng cấp máu động mạch não 60 Bảng 3.5: Vị trí tổn thương nhồi máu não theo vùng giải phẫu 60 Bảng 3.6: So sánh thể tích nhồi máu não vị trí khác 61 Bảng 3.7: So sánh thể tích ban đầu nhồi máu ĐM não phối hợp ĐM não với ĐM não trước thể tích nhồi máu ĐM khác 62 Bảng 3.8: Liên quan thể tích nhồi máu não trung bình thời gian t đột qụy đến chụp CHT 62 Bảng 3.9: Liên quan thể tích nhồi máu thuộc động mạch não thang điểm ASPECTS 63 Bảng 3.10: Phân bố vị trí tắc động mạch não 64 Bảng 3.11: Tỷ lệ phát nhồi máu não cấp chuỗi xung CHT bệnh nhân có triệu chứng đột qụy đánh giá qua thang điểm NIHSS 65 Bảng 3.12: Liên quan nhồi máu CHT DW tắc mạch TOF 66 Bảng 3.13: Liên quan thể tích nhồi máu DW khả phát chuỗi xung CHT 67 Bảng 3.14: Liên quan tồn vùng nguy thời gian khởi bệnh đến chụp CHT 68 Bảng 3.15: Liên quan tắc mạch, thời gian tồn vùng nguy 69 Bảng 3.16: So sánh xung mạch TOF chụp mạch số hóa xóa bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối 70 65 Rivers, C.S., et al., Do Acute Diffusion- and Perfusion-Weighted MRI Lesions Identify Final Infarct Volume in Ischemic Stroke? Stroke, 2006 37(1): p 98-104 66 Kohrmann, M., et al., MRI versus CT-based thrombolysis treatment within and beyond the h time window after stroke onset: a cohort study Lancet Neurol, 2006 5(8): p 661-7 67 Kang, D.W., et al., Reperfusion therapy in unclear-onset stroke based on MRI evaluation (RESTORE): a prospective multicenter study Stroke, 2012 43(12): p 3278-83 68 Selim, M., et al., Predictors of hemorrhagic transformation after intravenous recombinant tissue plasminogen activator: prognostic value of the initial apparent diffusion coefficient and diffusion-weighted lesion volume Stroke, 2002 33(8): p 2047-52 69 Hermier, M., et al., Hypointense Transcerebral Veins at T2[ast]-Weighted MRI[colon] A Marker of Hemorrhagic Transformation Risk in Patients Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator J Cereb Blood Flow Metab, 2003 23(11): p 1362-1370 70 Phạm Minh Thông, V.Đ.L., Cộng hưởng từ chẩn đốn chảy máu não Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học chuyên ngành thần kinh, 2009: p 23-40 71 Fiebach, J.B., et al., Stroke Magnetic Resonance Imaging Is Accurate in Hyperacute Intracerebral Hemorrhage: A Multicenter Study on the Validity of Stroke Imaging Stroke, 2004 35(2): p 502-506 72 Dannenberg, S., et al., Number of cerebral microbleeds and risk of intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis Stroke, 2014 45(10): p 2900-5 73 Latchaw, R.E., et al., Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke: A Scientific Statement From the American Heart Association Stroke, 2009 40(11): p 3646-3678 74 Mohamed, M., et al., Fluid-attenuated inversion recovery MR imaging and subarachnoid hemorrhage: not a panacea AJNR Am J Neuroradiol, 2004 25(4): p 545-50 75 Noguchi, K., et al., Subacute and chronic subarachnoid hemorrhage: diagnosis with fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging Radiology, 1997 203(1): p 257-62 76 Olivot, J.-M., et al., Relationships Between Infarct Growth, Clinical Outcome, and Early Recanalization in Diffusion and Perfusion Imaging for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) Stroke, 2008 39(8): p 22572263 77 Mai Duy Tơn, N.Đ.A., Lê văn Thính,, Kết bước đầu điều trị nhồi máu não cấp tính Alteplase liều 0,6mg/kg Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Nghiên cứu y học, 2011 72: p 70-75 78 Mai Duy Tôn, N.Đ.A., Lê văn Thính,, Đánh giá hiệu điều trị thuốc Alteplase liều 0,6mg/kg bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch não khoa Cấp cứu Bênh viện Bạch Mai Tạp chí Y học Việt Nam, 2011 2: p 69-72 79 Yamaguchi, T., et al., Alteplase at 0.6 mg/kg for Acute Ischemic Stroke Within Hours of Onset: Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT) Stroke, 2006 37(7): p 1810-1815 80 Mai Duy Tôn, Đánh giá hiệu qủa điều trị đột qu nhồi máu não cấp vong đầu thuốc điều trị tiêu huyết khối đuờng tĩnh mạch Alteplase liều thấp in Luận án tiến sỹ Y học 2012, Truờng Đại Học Y Hà Nội 81 Albers, G.W., et al., ATLANTIS Trial: Results for Patients Treated Within Hours of Stroke Onset Stroke, 2002 33(2): p 493-496 82 Natarajan, S.K., et al., Safety and effectiveness of endovascular therapy after hours of acute ischemic stroke onset and wake-up strokes Stroke, 2009 40(10): p 3269-74 83 Iguchi, Y., et al., Stroke incidence and usage rate of thrombolysis in a Japanese urban city: the Kurashiki stroke registry J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013 22(4): p 349-57 84 Ringleb, P.A., et al., Thrombolytic Therapy Within to Hours After Onset of Ischemic Stroke: Useful or Harmful? Stroke, 2002 33(5): p 1437-1441 85 Sharma, V.K., et al., Recanalization therapies in acute ischemic stroke: pharmacological agents, devices, and combinations Stroke Res Treat, 2010 2010 86 Jauch, E.C., et al., Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke, 2013 44(3): p 870-947 87 Marks, M.P., et al., Patients with Acute Stroke Treated with Intravenous tPA 3–6 Hours after Stroke Onset: Correlations between MR Angiography Findings and Perfusion- and Diffusion-weighted Imaging in the DEFUSE Study Radiology, 2008 249(2): p 614-623 88 Sims, J.R., et al., Arterial Occlusion Revealed by CT Angiography Predicts NIH Stroke Score and Acute Outcomes after IV tPA Treatment American Journal of Neuroradiology, 2005 26(2): p 246-251 89 Cucchiara, B., et al., Factors associated with intracerebral hemorrhage after thrombolytic therapy for ischemic stroke: pooled analysis of placebo data from the Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT) I and SAINT II Trials Stroke, 2009 40(9): p 3067-72 90 P.N Sylaja, I.D., Volker Puetz Does intravenous rtPA benefit patients in the absence of CT angiographically visible intracranial occlusion? Neurology India 2009 57(6): p 739-743 91 Arnold, M., et al., Outcome of acute stroke patients without visible occlusion on early arteriography Stroke, 2004 35(5): p 1135-8 92 Thomalla, G., et al., Two Tales: Hemorrhagic Transformation but Not Parenchymal Hemorrhage After Thrombolysis Is Related to Severity and Duration of Ischemia: MRI Study of Acute Stroke Patients Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator Within Hours Stroke, 2007 38(2): p 313-318 93 Nakagawara, J., et al., Thrombolysis With 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke in Routine Clinical Practice: The Japan postMarketing Alteplase Registration Study (J-MARS) Stroke, 2010 41(9): p 1984-1989 94 Nguyễn Huy Thắng, Trần Thanh Vũ, and N.T.K.L.v.c sự, Điều trị đột qụy thiếu máu não phương pháp tiêu sợi huyết qua đường động mạch qua 10 trường hợp đột qu cấp tắc động mạch não Bệnh viện Nhân Dân 115 Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học chun nghành thần kinh, 2009: p 47-49 95 Hill M.D, H.A.R., Felix Adler et al Selection of Acute Ischemic Stroke Patients for Intra- Arterial Thrombolysis with Pro- Urokinase by using ASPECTS Stroke, 2003 34: p 1925-1931 96 H.P, M., Intravenous or Intra-arterial Thrombolysis?: It's time to find the right approach for the right patient Stroke, 2007 38: p 2038-2040 97 Mattle, H.P., Intravenous or Intra-Arterial Thrombolysis?: It’s Time to Find the Right Approach for the Right Patient Stroke, 2007 38(7): p 2038-2040 98 Hassan, A.E., et al., National trends in utilization and outcomes of endovascular treatment of acute ischemic stroke patients in the mechanical thrombectomy era Stroke, 2012 43(11): p 3012-7 99 Nogueira, R.G., et al., Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial Lancet, 2012 380(9849): p 1231-40 100 Broussalis, E., et al., Comparison of stent-retriever devices versus the Merci retriever for endovascular treatment of acute stroke AJNR Am J Neuroradiol, 2013 34(2): p 366-72 101 Saver, J.L., et al., Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial Lancet, 2012 380(9849): p 1241-9 102 Robertson, S.C., et al., Clinical course and surgical management of massive cerebral infarction Neurosurgery, 2004 55(1): p 55-61; discussion 61-2 103 Park, J.O., et al., Surgical treatment for acute, severe brain infarction J Korean Neurosurg Soc, 2007 42(4): p 326-30 104 Fandino, J., et al., Decompressive craniotomy after middle cerebral artery infarction Retrospective analysis of patients treated in three centres in Switzerland Swiss Med Wkly, 2004 134(29-30): p 423-9 105 Mohr, J.P., et al., Magnetic Resonance Versus Computed Tomographic Imaging in Acute Stroke Stroke, 1995 26(5): p 807-812 106 Saunders, D.E., A.G Clifton, and M.M Brown, Measurement of Infarct Size Using MRI Predicts Prognosis in Middle Cerebral Artery Infarction Stroke, 1995 26(12): p 2272-2276 107 Röther, J., et al., Effect of Intravenous Thrombolysis on MRI Parameters and Functional Outcome in Acute Stroke