chuyên đề dị vật THỰC QUẢN

Dị vật thực quản là một cấp cứu trong tai mũi họng, có thể gặp bất cứ lứatuổi nào, không phân biệt nam,nữ.. Chẩn đoán dị vật thực quản Thể điển hình dị vật thực quản cổ: Tùy thuộc vào bả

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG

Lớp : CKI K21 – TAI MŨI HỌNG

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 3

1 Sơ lược giải phẫu và sinh lý thực quản 3

1.1 Giải phẫu 3

1.1.1 Giới hạn: Chiều dài và đường kính thực quản 3

1.1.2 Các điêm hẹp thực quản 4

1.1.3 Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu 4

1.1.4 Cấu tạo mô học thành thực quản. 5

1.1.5 Cung cấp máu động mạch 6

1.2 Sinh lý thực quản 7

1.3 Vị trí 7

2 Nguyên nhân 8

3 Chẩn đoán dị vật thực quản 8

3.1 Giai đoạn đầu: Triệu chứng cơ năng là chính 8

3.2 Giai đoạn thứ hai: Viêm nhiễm 9

4 Các thể lâm sàng 10

4.1 Dị vật thực quản ngực 10

4.2 Dị vật không cản quang 11

4.3 Dị vật dẹt 11

4.4 Dị vật đã trôi đi 12

5 Biến chứng 12

5.1 Viêm tấy mô liên kết lỏng lẻo ở cổ 12

5.2 Viêm trung thất 12

5.3 Thể viêm ngay tức khắc 12

5.4 Viêm màng phổi 13

5.5 Thủng động mạch lớn 13

6 Chẩn đoán 13

6.1 Chẩn đoán xác định 13

6.2 Chẩn đoán phân biệt 13

7 Xử trí 14

7.1 Soi thực quản vừa là phương pháp vừa chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị 14

7.2 Mở thực quản 15

8 Điều trị 16

8.1 Nguyên tắc điều trị: 16

8.2 Điều trị biến chứng 16

8.3 Điều trị cụ thể: 16

9 Phòng bệnh 16

KẾT LUẬN 17

TÀI LIỆU THAM KHẢO 18

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 Giải phẫu thực quản 3

Hình 2 Hình ảnh giải phẫu thực quản và liên quan 6

Hình 3: Hình ảnh dị vật thực quản ngực trên phim x quan ngực thẳng 11

Hình 4: Hình ảnh di vật dẹt trên phim xquan ngực thẳng 11

Hình 5 Dụng cụ soi gắp dị vật thực quản 15

Dị vật thực quản là một cấp cứu trong tai mũi họng, có thể gặp bất cứ lứatuổi nào, không phân biệt nam,nữ nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, sẽgây các biến chứng nguy hiểm, dễ tử vong.

Sau khi bị hóc xương người bệnh thấy nuốt đau và khó nuốt, không ănuống được nữa

Tại viện tai mũi họng trung ương từ năm 1981 đến năm 1985 có 509 ca dịvật đường ăn, tại bệnh viện tai mũi họng thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1991-

1997 có 3249 trường hợp dị vật đường ăn đến khám và điều trị [7]

Ở Mỹ cứ trên 1000.000 người dân có 120 mắc bệnh lý hóc dị vật đường

ăn và có khoảng 1500 trường hợp tử vong mỗi năm trên toàn nước Mỹ [8]

Gây ra ápxe cạnh cổ, apxe trung thất do thủng thực quản thậm chí gây rathủng động mạch chủ dẫn đến tử vong Dị vật thực quản hay gặp nhất trong cácdịp tết hội hè, Người lớn bị nhiều hơn trẻ em [2]

Dị vật đường ăn nói chung, dị vật thực quản ngày càng đa dạng và phổbiến cùng với sự phát triển kinh tê, mức sống được nâng cao Dị vật đường ăncòn phụ thuộc vùng miền thường sử dụng thực phẩm có xương đặc biệt là cátrong bữa ăn hàng ngày

Tuy vậy những hiểu biết về điều trị khi hóc dị vật đường ăn vẫn còn hạnchế chẳng hạn: Nhiều người sau khi hóc ăn thêm miếng rau, miếng cơm, cúngbái Đó là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải đến bệnh viện quá muộn đôi khibiến chứng nặng nề như viêm tấy, áp xe amiđan, quanh amiđan, thành sau họng,

áp xe quanh thực quản, áp xe trung thất, biến chứng phổi, dò khí thực quản,

thủng mạch máu lớn Lúc này cần phải điều trị lâu dài, tốn kém tiền của, ảnh

hưởng sức khoẻ của người dân, có khi nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

Hoàn cảnh xẩy ra dị vật thực quản là do sự lơ đáng trong khi ăn uống

Do đó trong chuyên đề này, tôi muốn đề cập đến để tìm hiểu về nguyênnhân, triệu chứng, chẩn đoán và cách xử trí dị vật thực quản Để xác định nộidung, mẫu chốt của chuyên đề tôi xác định 3 mục tiêu như sau:

MỤC TIÊU

1 Vận dụng được kiến thức giải phẫu sinh lý, thực quản và nguyên nhân

dị vật thực quản.

2 Chẩn đoán xử trí và điều trị được dị vật thực quản.

3 Nhận thức được dị vật thực quản là một cấp cứu trong tai, mũi, họng cần phải xử trí xớm, để giảm các biến chứng, giảm chi phí cho xã hội và tuyên truyền các biện pháp phòng dị vật thực quản.

1.1.1 Giới hạn: Chiều dài và đường kính thực quản

Ở trẻ mới sinh thực quản dài khoảng 8 - 10cm, nhưng khi trẻ tròn 1 tuổithì thực quản dài 12cm, đến 5 tuổi thực quản có thể dài 16cm, đến năm 15 tuổithì thực quản dài 19cm Ở người trưởng thành thực quản dài trung bình ở phụ nữ

là 23cm, đàn ông là 25cm Đường kính thực quản ở trẻ sơ sinh khoảng 5mm,nhưng đường kính này tăng gần gấp đôi khi trẻ 1 tuổi và ở trẻ 5 tuổi có đườngkính là 15mm, ở người trưởng thành đường kính khoảng 20mm nhưng nó có thể

nở ra đến 30mm [1]

Hình 1 Giải phẫu thực quản [8]

Phế quản gốc trái

Lỗ cơ hoành

1.1.3 Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu

1.1.3.1 Đoạn thực quản cổ: Dài 5 - 6cm.

Giới hạn: trên từ miệng thực quản (ngang C6), ở dưới đến bờ dưới của D2.Liên quan: phía trước thực quản là khí quản với ở giữa là tổ chức liên kếtlỏng lẻo, phía sau thực quản liên quan với cột sống cổ thông qua lớp mô tế bàolỏng lẻo và cân trước sống Ở hai bên có dây thần kinh quạt ngược, tuyến giáp

và bó mạch thần kinh cảnh

1.1.3.2 Đoạn thực quản ngực: Dài 16 -18cm.

Giới hạn: từ D2 đến D10 lúc đầu thực quản đi qua trung thất trên rồi sau

đó qua trung thất sau, ở ngang mức D5 thì rời xa cột sống đi ra trước và sang trái

để tới lỗ thực quản của cơ hoành

Liên quan: phía trước với khí quản, chỗ phân đôi của khí quản và phế quảngốc trái Phía sau cổ các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn cùng nhánh.

Bên trái: quai động mạch chủ bắt chéo thực quản ngang mức D4, dây thầnkinh thanh quản quặc ngược trái, động mạch dưới đòn traí, ống ngực và màngphổi trái

Bên phải: có màng phổi và quai tĩnh mạch đơn bắt chéo ngang mức D4

Ở các cuống phổi các dây thần kinh lang thang tạo nên một đám rối trên

bề mặt thực quản, thần kinh lang thang trái nằm trước, thần kinh lang thang phảinằm sau [6], [12]

1.1.3.3 Đoạn thực quản bụng: Dài 2 - 3cm

Nối với dạ dày qua lỗ tâm vị, tương ứng với D11 Thực quản nằm trongrãnh thực quản ở mặt sau thùy trái của gan và được phúc mạc che phủ ở mặttrước phía sau thực quản là trụ trái của cơ hoành Được coi là điểm tận cùng củathực quản

1.1.4 Cấu tạo mô học thành thực quản.

Thành thực quản dày 3mm Được cấu tạo bởi các lớp

- Lớp cơ: Dày và được cấu tạo bởi các bó sợi cơ vân bao quanh họng ở1/4 trên của thực quản, các bó sợi này lẫn với các sợi cơ trơn, xuống dưới cácsợi cơ trơn tăng dần lên và tạo nên toàn bộ lớp cơ của thực quản ở 3/4 dưới Ởtâm vị, các sợi cơ vân lại xuất hiện hình thành cơ thắt tâm vị

- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết chun lỏng lẻo, có các mạch máu vàthần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc Do đó giữa các lớp cơ và lớp niêm mạc

dễ trượt lên nhau nên có thể lỗ thủng niêm mạc không trùng với lỗ thủng cơ khisoi thực quản

- Lớp niêm mạc: được cấu tạo bởi nhiều lớp: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơniêm và các tuyến

+ Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng, tù ngay cơ hoành trở xuống là biểu mô

trụ kiểu dạ dày

+ Lớp đệm: dày đặc và có các nhú trồi ra đọc theo các nếp dọc của niêm

mạc Gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng thực quản, xen kẽ cócác đám tổ chức lymphô

+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn, có cả cơ vòng và cơ dọc.

+ Các tuyến: có hai loại: tuyến ống thực quản có nhiều ở hai thành bên và

thành sau, tuyến tâm vị là kiểu tuyến ống của dạ dày [4]

Hình 2 Hình ảnh giải phẫu thực quản và liên quan [10].

Chú thích: 1 khí quản; 2 quai động mạch chủ; 3, 4 thực quản; 5 cơ hoành

- Thực quản bụng : Mặt trước và bên được cấp máu từ nhánh thực quảncủa động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng và nhánh động mạchhoành dưới, mặt sau được cấp máu từ động mạch lách

1.2 Sinh lý thực quản

Thực quản là một cơ quan quá cảnh: thức ăn, chất uống chỉ đi ngang qua

đó để vào dạ dày, nó có vai trò quan trọng trong động tác nuốt Nuốt là động tác đưa thức ăn từ miệng xuống thực quản, cơ chế gồm ba giai đoạn kế tiếp nhau

Giai đoạn miệng: miệng đóng lại, thức ăn đã được nhai và tẩm nước bọt,

sẽ được lưỡi ép lên vòm khẩu cái và được tống tới eo họng Thì này hoàn toàntheo ý muốn điều khiển

Giai đoạn hầu: sau khi thức ăn qua eo họng, lưỡi đẩy từng đợt cho thức ănvào hầu Thức ăn chạm vào thành sau họng sẽ gây phản xạ nuốt Các cơ nângthanh quản kéo thanh quản và hạ họng lên làm cho thanh thiệt đẩy xuống thanhquản, cơ siết họng co lại và bóp đẩy viên thức ăn xuống, miệng thực quản mở ra

và thức ăn rơi vào thực quản Thì này không phụ thuộc vào ý muốn của ngườinuốt [5]

1.3 Vị trí

- Có 5 điểm hẹp tự nhiên và dị vật có thể mắc lại vị trí này

- Miệng thực quản hay éo hẹp nhẫn – hầu là nơi hẹp nhất, cách cung răngtrên khoảng 14 – 15cm

- Eo hẹp quai động mạch chủ: do quai động mạch chủ đè vào sườn tráicủa thực quản, cách cung răng trên khoảng 22 – 24cm

- Eo hẹp phế quản gốc trái: nơi phế quản gốc trái bắt chéo phái trước thựcquản, cách cung răng trên khoảng 27 – 29cm

- Eo hẹp cơ hoành: nơi thực quản chu qua cơ hoành, cách cung răng trênkhoảng 34 – 36 cm

- Tâm vị là chỗ thực quản nối tiếp với dạ dày, với cơ thắt tâm vị cáchcung răng trên khoảng 40cm

Đó là những mốc giải phẩu quan trọng cần lưu ý trong khi soi hay nongthực quản [11]

2 Nguyên nhân

- Do tập quán ăn uống: Ăn các món ăn đều được chặt thành miếng thịt lẫnxương sẽ dễ gây hóc khi ăn vội vàng, ăn không nhai kỹ, vừa ăn vừa nói chuyệnđặc biệt chú ý với người già mất răng, người có rang giả

- Trẻ em có thói quen ngậm đồ chơi vào miệng, người lớn dùng miệngngậm dụng cụ khi làm việc

- Do thực quản co bóp bất thường: Có những khối u bất thường tronghoặc ngoài thực quản làm thực quản hẹp lại, thức ăn sẽ mắc lại ở đoạn hẹp, ví dụnhư: u trung thất đè vào thực quản, ung thư hoặc do co thắt thực quản

- Do các đoạn hẹp sinh lý của thực quản: Thực quản có 5 đoạn hẹp sinh

lý, và đây chính là chỗ thức ăn hay mắc lại Dị vật thường mắc lại nhiều nhất ởvùng cổ 74% đoạn ngực là: 22% còn đoạn dưới ngực là: 4% [12]

3 Chẩn đoán dị vật thực quản

Thể điển hình dị vật thực quản cổ:

Tùy thuộc vào bản chất của dị vật, vị trí mắc dị vật và thời gian đến việnsớm hay muộn mà biểu hiện các triệu chứng khác nhau [4]

3.1 Giai đoạn đầu: Triệu chứng cơ năng là chính

Ngay sau khi nuốt phải mảnh xương, bệnh nhân có cảm giác vướng họng,khó nuốt và đau Có người bỏ dở bữa cơm không ăn được nữa, nhưng cũng cóngười cố nuốt vài viên cơm nếp với ky vọng rằng những viên cơm này sẽ lôicuốn xương xuống dạ dày

Bệnh nhân có cảm giác tưng tức cổ, sau xương ức Có người kêu đau nhóitrong ngực, đau ra giữa hai bả vai

Nước bọt chảy ra nhiều

Nói chung, khi dị vật vào thực quản nó không gây ra những triệu chứngrầm rộ như trong dị vật đường hô hấp

Trong trường hợp nuốt vật to, chúng ta thấy có những triệu chứng: ồ ạtnhư ngột thở, tím người, nôn ọe… Nhưng đây không phải là dị vật thực quản

mà là dị vật hạ họng: Thí dụ nuốt quả trứng luộc quá to, nó không chui vàomiệng thực quản được, nó dừng lại hạ họng, rơi vào tiền đình thanh quản và gâyphản xạ co thắt thanh quản

Ở trẻ em hóc những dị vật tròn và mỏng (đồng xu), không gây ra khó nuốt

mà chỉ gây ra cảm giác tức nặng ở cổ, sau hố thượng ức, trong ngực Vị trí củanhững cảm giác này ít khi ăn khớp với vị trí của dị vật

Ở trẻ em có một số triệu chứng làm ta lưu ý đó là trẻ nôn hoặc trớ do dịvật cản trở nuốt hay ho do dị vật đè ấn vào khí quản chụp X quang cổ nghiêng,ngực thẳng có thể xác định đươc kích cớ, vị trí nếu dị vật cản quang [7]

3.2 Giai đoạn thứ hai: Viêm nhiễm

Các triệu chứng viêm nhiễm xuất hiện sau 24 - 48 giờ, bệnh nhân sốt, khoảng38-39oC, bạch cầu tăng, có bộ mặt nhiễm khuẩn Nuốt rất đau, thường không ănđược mà chỉ uống nước Nước bọt chảy ra nhiều, có khi lẫn mủ Hơi thở có mùi hôi

Soi thanh quản thấy có nước bọt đọng lại hai xoang lê

Máng cảnh, thường là bên trái, bị đầy

Khi ấn vào bờ trước cơ ức đòn chũm, ngang tầm sụn nhẫn bệnh nhân kêu đau.Tiếng lọc cọc thanh quản cột sống mất

Chụp X quang theo tư thế nghiêng cho thấy khoảng cách giữa quản và cột sống dày gấp ba bình thường Hiện tượng này nói lên rằng thựcquản cổ bị sưng hoặc có áp xe dưới niêm mạc

thanh-khí-Chúng ta có thể thấy được dị vật nếu có cản quang Dị vật thường ngangtầm đốt cổ VI (nhưng không nên nhầm với bóng mờ của sụn phễu bị vôi hóa).Cột sống cổ thẳng đờ chứ không cong về phía sau như thường lệ

Soi thực quản cho thấy dị vật bị nghẽn vùng dưới miệng thực quản, niêmmạc đỏ, phù nề, căng phồng, có nhiều mủ thối lẫn thức ăn chung quanh dị vật Nếu

dị vật đã nhiều ngày trong thực quản, niêm mạc chung quanh dị vật có thể sùi lênhoặc bị giả mạc che phủ Có khi nhìn thấy được lỗ vỡ của áp xe rỉ mủ [2]

3.3 Giai đoạn thứ ba: Biến chứng Có túi mủ ngoài thực quản

Nếu không được điều trị, dị vật sẽ làm thủng thực quản Quá trình viêmlan rộng ra ngoài thực quản và gây ra viêm tấy chung quanh thực quản cổ

Bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh, thở khó, nói khan liệt dây hồi quy và phù

nề thanh quản, không ăn uống được, quay cổ khó khăn

Nhìn bên ngoài thấy cổ sung cả hai bên, nhất là bờ trước cơ ức đòn chũm.Khi ấn vào, bệnh nhân kêu đau và ngón tay thầy thuốc có cảm giác tức sờ vàokhối đóng bánh

Phim Xquang cho thấy túi mủ trước cột sống có (khoảng Henke) to bằngquả trứng, có mức nước

Soi thực quản trong giai đoạn này rất nguy hiểm: nó gây ra vỡ áp xe trongtrung thất hoặc ngột thở Soi thanh quản gián tiếp bằng gương thấy thành saucủa hạ họng phồng lên, hai xoang lê đóng kín

Để tự nhiên, túi mủ có thể vỡ vào thực quản làm cho bệnh nhân nôn hoặckhạc ra mủ Khả năng này dễ làm cho người bệnh bớt đau nhưng lại ít xảy ra.Trong đa số trường hợp, túi mủ đổ vào trung thất hoặc xâm nhập vào mô lỏnglẻo ở cổ gây ra biến chứng chết người [5] [9]

4 Các thể lâm sàng

4.1 Dị vật thực quản ngực

Bệnh nhân không có những triệu chứng cổ như: Đau máng cảnh, sưngmảng cảnh, mất tiếng lọc cọc thanh quản cột sống mà thấy nuốt vướng, có cảmnghẹn và đau tức sau xương ức Nếu là dị vật sắc bén, nó sẽ làm thủng thựcquản và bệnh nhân sẽ có những triệu chứng như: sốt nặng (bộ mặt tái xanh,mạch nhanh và nhỏ, thở nông và nhanh, huyết áp tụt), đau sau xương ức, đaugiữa hai bả vai, co cơ bụng (bệnh nhân đi lom khom), tràn khí thượng ức thượngđòn, và tràn khí trung thất Phim X quang trong tư thế nghiêng cho thấy khoảngsáng bất thường trước cột sống lưng Thủng thực quản ngực sẽ nhanh chóng đưađến viêm trung thất

Hình 3: Hình ảnh dị vật thực quản ngực trên phim x quan ngực thẳng [4]

4.2 Dị vật không cản quang

Dị vật không cản quang cũng gây ra những thương tổn thực quản như lànhững dị vật cản quang Chỉ có điểm khác là quang tuyến không phát hiện rađược dị vật mà chỉ cho thấy những thương tổn do dị vật gây ra: sung thực quản,túi mủ, tràn khí… Gặp trường hợp này, chúng ta nên cho bệnh nhân uống barytrồi chụp Phim X quang cho thấy thuốc cản quang dừng lại chỗ sưng tấy và làmnổi bật lên hình ảnh của dị vật

4.3 Dị vật dẹt

Những dị vật dẹt như đồng xu thường hay đứng lại ở ngang tầm hố thượng

ức và dán mình vào thành sau thực quản,không gây ra trở ngại cho sự ăn uống

Dị vật có thể trong thực quản hàng tháng mà không gây ra tai biến

Chẩn đoán bệnh dựa vào X quang, soi thực quản ít khi thấy được dị vậtkhi đẩy ống đi tới nhưng sẽ thấy dị vật khi chúng ta rút ống soi từ từ

Hình 4: Hình ảnh di vật dẹt trên phim X quang ngực thẳng [5]

4.4 Dị vật đã trôi đi

Dị vật nhỏ và nhọn như xương cá diếc có thể cắm vào thành thực quảntrong một thời gian ngắn rồi rụng đi và chỉ để lại trên niêm mạc vết sây sát nóng.Bệnh nhân có cảm tức vướng họng, nuốt đau, nhưng chụp và soi thực quản,không thấy dị vật, chỉ thấy loét trợt niêm mạc.

Trong đa số trường hợp, cảm giác đau và vướng sẽ hết trong một vài hôm.Trong một vài trường hợp riêng lẻ, vết xước mở đường cho vi khuẩn vào niêmmạc, gây ra viêm thực quản hoặc apxe dưới niêm mạc

5 Biến chứng

5.1 Viêm tấy mô liên kết lỏng lẻo ở cổ

Dị vật làm thủng thực quản cổ Qua lỗ thủng này vi khuẩn thoát ra khỏithực quản, gây ra viêm tấy chung quanh và viêm tấy tổ chức liên kết cổ Cổ sung

to lên đến cằm Các nếp gấp mất hết Da phù nề và đỏ Ngón tay ấn vào chỗ cảmgiac căng và làm cho bệnh nhân đau Bệnh nhân không nuốt được

Người bệnh thở nhanh và nông, nhiệt độ cao: cổ không quay được vàcũng không cúi được Tiếng nói có thể bị khan do liệt dây hồi quy

Túi mủ sẽ ăn thủng da và đổ ra ngoài [3]

5.2 Viêm trung thất

Trung thất có thể bị viêm một cách từ từ hoặc viêm ngay tức khắc

Viêm tấy chung quanh thực quản cổ tràn lan xuống trung thất Sự tràn lannày được báo hiệu bằng hiện tượng thuyên giảm gia hiệu các triệu chứng chứcnăng: bớt đau, nuốt chất lỏng được, cổ bớt căng… vì mủ đã thoát xuống trungthất, không chèn ép thực quản cổ nữa

5.3 Thể viêm ngay tức khắc

Ở những bệnh nhân mà sức đề kháng giảm sút, độc tính của vi khuẩn ao,hoặc trong thủng thực quản ngực, chúng ta thấy trung thất bị viêm ngay trực tiếpkhông qua giai đoan viêm tấy cổ Đây là hiện tượng viêm mô liên kết lỏng lẻotỏa lan trung thất, biển diễn hết sức nhanh chóng