ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận là bệnh lý thường gặp nhất trong các vị trí sỏi trên đường tiết niệu [1]. Điều trị sỏi thận nhiều viên dù đã có nhiều tiến bộ, vẫn đang là thách thức với các nhà tiết niệu. Phẫu thuật mở lấy sỏi thận chỉ còn chiếm tỷ lệ dưới 10% tại các nước phát triển. Đây là loại phẫu thuật có tính sang chấn cao với nguy cơ gặp những tai biến và biến chứng nặng. Tại Việt Nam, do tính chất sỏi thận phức tạp, bệnh nhân thường đến điều trị muộn nên tỷ lệ bệnh sỏi thận cần phải điều trị bằng mổ mở vẫn cao. Ngoài nguy cơ chảy máu do phải rạch nhu mô thận hay rách các cổ đài, thì tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao cũng còn là thách thức của các phẫu thuật viên tiết niệu. Tỷ lệ sót sỏi trong mổ mở lấy sỏi thận được thống kê phụ thuộc vào tính chất phức tạp của sỏi dao động 10-40% [2]. Trần Văn Hinh, Hoàng Mạnh An và cộng sự, sau mổ mở lấy sỏi san hô và nhiều viên là 47,22%. Huỳnh Văn Nghĩa (2010), trong phẫu thuật lấy sỏi san hô và nhiều viên tỷ lệ sót sỏi là 17% [2], [3], [4]. Tỷ lệ sót sỏi trong điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít sang chấn cũng không nhỏ. Trên thực tế tỷ lệ sót sỏi trong tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung là 53,5%, trong lấy sỏi thận qua da là 33% [5]. Vì vậy có nhiều tác giả khuyên dùng nội soi niệu quản ngược dòng để kiểm tra lấy hết sỏi vụn sau tán sỏi ngoài cơ thể và lấy sỏi qua da [6]. Để hạn chế tình trạng sót sỏi trong các phẫu thuật can thiệp điều trị sỏi thận, nhất là đối với sỏi thận nhiều viên, nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu sử dụng và cải tiến nhiều đường mở bể thận nhu mô thận hay sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ khác nhau nhằm mục đích lấy hết sỏi, hạn chế tổn thương nhu mô và mạch máu thận như: ứng dụng xquang, siêu âm hay nội soi trong mổ, ứng dụng các chất đông sinh học. Kết quả thu được qua các nghiên cứu tuy có nhiều khích lệ nhưng chưa đáp ứng được yêu cầu thực tiễn [4], [7]. Những nghiên cứu tiếp tục nhằm hạn chế tỷ lệ sỏi sót sau mổ luôn là vấn đề bức thiết hiện nay. Đặc biệt ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận nhiều viên, phức tạp còn cao, phẫu thuật mổ mở lấy sỏi còn chiếm một vị trí quan trọng [3], [4]. Kỹ thuật nội soi ống mềm mới được ứng dụng trong tán sỏi thận từ đầu thế kỷ 21, đã nhanh chóng chứng tỏ nhiều ưu điểm trong tán sỏi tiết niệu. Nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên là một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi trong các đài thận mà không cần mở nhu mô thận, vì vậy vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mô thận. Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này còn đang trong giai đoạn đầu và chưa nhiều. Vì vậy đề tài nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mở lấy sỏi thận nhiều viên là cần thiết để đánh giá tính khả thi cũng như hiệu quả ứng dụng thực tế của phương pháp. Trong hoàn cảnh như vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận bệnh lý thường gặp vị trí sỏi đường tiết niệu [1] Điều trị sỏi thận nhiều viên dù có nhiều tiến bộ, thách thức với nhà tiết niệu Phẫu thuật mở lấy sỏi thận chiếm tỷ lệ 10% nước phát triển Đây loại phẫu thuật có tính sang chấn cao với nguy gặp tai biến biến chứng nặng Tại Việt Nam, tính chất sỏi thận phức tạp, bệnh nhân thường đến điều trị muộn nên tỷ lệ bệnh sỏi thận cần phải điều trị mổ mở cao Ngoài nguy chảy máu phải rạch nhu mô thận hay rách cổ đài, tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao thách thức phẫu thuật viên tiết niệu Tỷ lệ sót sỏi mổ mở lấy sỏi thận thống kê phụ thuộc vào tính chất phức tạp sỏi dao động 10-40% [2] Trần Văn Hinh, Hoàng Mạnh An cộng sự, sau mổ mở lấy sỏi san hô nhiều viên 47,22% Huỳnh Văn Nghĩa (2010), phẫu thuật lấy sỏi san hô nhiều viên tỷ lệ sót sỏi 17% [2], [3], [4] Tỷ lệ sót sỏi điều trị sỏi thận phương pháp sang chấn khơng nhỏ Trên thực tế tỷ lệ sót sỏi tán sỏi ngồi thể sóng xung 53,5%, lấy sỏi thận qua da 33% [5] Vì có nhiều tác giả khuyên dùng nội soi niệu quản ngược dòng để kiểm tra lấy hết sỏi vụn sau tán sỏi thể lấy sỏi qua da [6] Để hạn chế tình trạng sót sỏi phẫu thuật can thiệp điều trị sỏi thận, sỏi thận nhiều viên, nhiều tác giả nước nghiên cứu sử dụng cải tiến nhiều đường mở bể thận nhu mô thận hay sử dụng kỹ thuật hỗ trợ khác nhằm mục đích lấy hết sỏi, hạn chế tổn thương nhu mơ mạch máu thận như: ứng dụng xquang, siêu âm hay nội soi mổ, ứng dụng chất đông sinh học Kết thu qua nghiên cứu có nhiều khích lệ chưa đáp ứng yêu cầu thực tiễn [4], [7] Những nghiên cứu tiếp tục nhằm hạn chế tỷ lệ sỏi sót sau mổ vấn đề thiết Đặc biệt Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận nhiều viên, phức tạp cao, phẫu thuật mổ mở lấy sỏi chiếm vị trí quan trọng [3], [4] Kỹ thuật nội soi ống mềm ứng dụng tán sỏi thận từ đầu kỷ 21, nhanh chóng chứng tỏ nhiều ưu điểm tán sỏi tiết niệu Nội soi thận ống soi mềm hỗ trợ mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên kỹ thuật đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi đài thận mà khơng cần mở nhu mơ thận, vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mô thận Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật giai đoạn đầu chưa nhiều Vì đề tài nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi thận ống soi mềm hỗ trợ mổ mở lấy sỏi thận nhiều viên cần thiết để đánh giá tính khả thi hiệu ứng dụng thực tế phương pháp Trong hoàn cảnh vậy, thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên” với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên Bệnh viện Thanh Nhàn Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên Bệnh viện Thanh Nhàn CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật 1.1.1 Hình thể chung thận Người trưởng thành có hai thận nằm sau phúc mạc hố sườn thắt lưng, hai bên cột sống, thận có kích thước trung bình 12 x x cm nặng khoảng 130 gam [8] Thận có cấu tạo gồm nhu mô xoang thận, nhu mô thận dày 1,5 1,8 cm, nằm xoang có hệ thống đài bể thận hệ thống mạch máu thận Hình 1.1 Cấu trúc thận: Thận phải cắt nhiều mặt phẳng * Nguồn: theo Netter F.H (2007) [9] Thận bao bọc bao sợi tương đối Khi bổ đôi thận theo mặt phẳng trán, cấu trúc nhu mô thận chia làm hai vùng gồm: vùng vỏ dày khoảng 1,5 cm vùng tủy [8], [10] 1.1.2 Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật 1.1.2.1 Đài thận Mỗi thận thường có 10-13, hãn hữu có 14-15 đơn vị đài nhỏ xếp thành hai hàng trước sau đổ đài lớn trên, đài lớn vào phần bể thận [11] Dựa vào hợp lưu nhóm đài nhỏ vào đài lớn trên, phần bể thận đài lớn mà tác giả chia hệ thống đài bể thận thành dạng thay đổi hình thái với nhóm đài nhỏ (trên, dưới) Trong đó, nhóm nhóm thường gồm có đơi đài nhỏ đổ đài lớn tương ứng, riêng nhóm đài nhỏ thường xếp khơng điển hình thay đổi: nhóm đài nhỏ đổ vào đài lớn trên, đài lớn dưới, vào bể thận hai đài lớn vào đài lớn Vì vậy, nhóm đài định dạng hình thái hệ thống đài bể thận kể [11] a - Thận có đài lớn; b - Có đài lớn; c, d - Có đài lớn đài nhỏ đổ trực tiếp vào bể thận; e - Thận khơng có đài lớn Hình 1.2 Sơ đồ dạng đài lớn thận * Nguồn: theo Trịnh Xuân Đàn (1999) [11] Khi nghiên cứu đặc điểm giải phẫu định khu đài nhỏ hệ thống bể đài thận người Việt Nam trưởng thành, Trịnh Xuân Đàn nhận thấy đài nhỏ thường xếp thành hai hàng trước sau Tuy nhiên, đài nhỏ nằm cạnh (nhất cực thận) thường sáp nhập thành khối đài chung, miệng đài tỏa hình sen hướng khác Vì theo tác giả, việc xác định số lượng đài nhỏ để phân thùy theo chúng khó khăn thiếu xác [11] Theo Sampaio F.J.B CS phân thùy thận theo đài nhỏ không thực tế, vụn vặt, khó nhớ khơng thể áp dụng cho nhà phẫu thuật số lượng kích thước phân thùy thay đổi cho thận [12] 1.1.2.2 Bể thận Bể thận hình thành tập hợp đài lớn đài lớn dưới: - Đài dài mảnh, chéo xuống vào góc 45° phần đài thu hẹp lại - Đài gần nằm ngang, rộng khơng có chỗ hẹp, đơi xuất thêm đài trung gian đổ vào góc hợp hai đài Sự kết hợp đài lớn (đài lớn trên, dưới) quy định hình thái bể thận Hình thái bể thận so với xoang thận không định, nhiều tác giả có cách chia bể thận khác nhau: Rocco F CS [13] chia bể thận thành hai loại: bể thận xoang bể thận xoang; Nguyễn Bửu Triều CS [14] chia bể thận làm loại: bể thận xoang, bể thận xoang bể thận trung gian; Nguyễn Thế Trường chia bể thận làm loại [dẫn theo 15] Việc phân loại đánh giá bể thận có tính ứng dụng thực hành, giúp tiên lượng đến khó khăn phẫu thuật lấy sỏi thận: SSH với bể thận trung gian hay xoang tiên lượng việc lấy sỏi tương đối dễ dàng hơn, ngược lại SSH với bể thận xoang việc lấy sỏi gặp nhiều khó khăn: dễ gây tai biến rách bể thận, rách cổ đài, chảy máu nhiều mổ 1.1.3 Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật Để thực phẫu thuật thận cách an tồn, vừa hạn chế chảy máu, vừa khơng gây thiếu máu cục nhu mơ thận, việc tìm hiểu giải phẫu mạch máu thận quan trọng 1.1.3.1 Nguyên ủy động mạch thận Động mạch (ĐM) thận bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, nguyên ủy (gốc) ĐM mạc treo tràng khoảng 1cm, ngang mức với sụn gian đốt sống thắt lưng (L1-L2) bờ đốt sống L2 với tỷ lệ 98% Thường ĐM thận phải ĐM thận trái có nguyên ủy ngang nhau, 23% nguyên ủy ĐM thận trái nằm cao nguyên ủy ĐM thận phải [16] Ngoài số trường hợp ĐM thận có nguyên ủy từ ĐM khác, nhiên bất thường nguyên ủy ĐM thận thường gặp trường hợp thận nằm khơng vị trí giải phẫu (thận lạc chỗ) q trình phát triển phơi thai Hình 1.3 Phân bố động mạch ngồi thận * Nguồn: theo Netter F.H (2007) [9] 1.1.3.2 Số lượng động mạch thận cho thận Tỷ lệ có ĐM cho thận dao động theo tác giả: Auson (1936) 36%, Perner (1973) 87,8% (dẫn theo [15]), Trịnh Xuân Đàn (1999) 69,8% [11] Ngoài ĐM thận chính, có thêm ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%, nhiều Một bên thận có nhiều ĐM chiếm 76,5%, hai bên có hai ĐM chiếm 37,5%, hai bên thận có ba ĐM 11% [15] Theo đa số tác giả, nguyên ủy ĐM thận không quan trọng, mà điều đáng quan tâm cách phân nhánh ĐM thận: ĐM thận sau vào rốn thận, chia làm ngành trước sau bể; ĐM thận phụ ĐM vào rốn thận cấp máu cho vùng thận, ĐM không vào rốn thận cấp máu cho vùng thận ĐM xiên hay ĐM cực Theo quan điểm đơi khó phân biệt ĐM thận ĐM thận phụ Do Aivazian A.V (1978) phân biệt: nhiều ĐM thận trường hợp ĐM có nguyên uỷ từ ĐM chủ bụng vào rốn thận, ĐM thận phụ ĐM không xuất phát từ động mạch chủ bụng vào rốn thận, quan điểm Aivazian A.V (1978) ý [15] Tỷ lệ thận có ĐM cực dao động từ 14,2 - 31,7%, ĐM cực nhiều ĐM cực dưới, nguyên ủy ĐM cực: 31,7% trường hợp có động mạch cực thì: 23,5% có ngun ủy từ ĐM thận, ĐM trước bể ĐM sau bể; 8,2% có nguồn gốc khác [17] 1.1.3.3 Phân chia động mạch rốn thận 70 - 80% trường hợp, ĐM thận chia thành ngành: ĐM trước bể ĐM sau bể cách rốn thận 1-3 cm [15], [18], số lại chia thành chùm: 3-5 ngành tận, xoang hay sát rốn thận [15] ĐM thận chia xoang chiếm tỷ lệ 68-80%; chia xoang: 18%; chia rốn thận: 14% [18], [19] Do vậy, rốn thận tìm thấy ĐM: 53,3%, hai ĐM: 7,9%, ba ĐM: 1,9% Tỷ lệ thấy ĐM sau tách ĐM cực 14,3% [17] Nhánh ĐM tách từ ĐM thận theo tỷ lệ: ĐM cho phân thuỳ sau 50%, ĐM cực 33%, ĐM phân thuỳ trước 8,7% [18] ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau chia thành 3-5 nhánh thường ỏ xoang, 64,6% trường hợp nhánh tỏa che phủ kín mặt trước bể thận, sau vào rốn thận [12] ĐM sau bể có hai đoạn: đoạn thứ chạy ngang theo bờ bể thận, sau ĐM đổi hướng trở thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống bắt chéo mép sau rốn thận hình chữ X để vào xoang, vào xoang ĐM sau bể chia thành 3-5 nhánh chi phối phân thuỳ sau [15] 1.1.3.4 Phân chia động mạch thận Trong xoang, ĐM phân thuỳ nằm tổ chức mỡ nằm đài bể thận nhu mô Ở mặt trước, ĐM phân thuỳ che phủ kín bể thận, đặc biệt ĐM cho phân thuỳ cực thường bắt chéo mặt trước bể thận sau qua góc trước rốn thận (62,2%) chi phối cực thận Do phẫu thuật vào mặt trước thận nguy hiểm [12] Ở mặt sau thận, sau vào xoang, đoạn thứ hai ĐM sau bể có phần ngang hơn, ĐM phân thuỳ sau nhánh thường che phủ phần sau bể thận liên quan phần mép sau rốn thận; 57,3% ĐM liên quan chỗ tiếp giáp bể thận đài trên; 42,7% lại ĐM sau bể nhánh liên quan 1/3 bể thận [12] Các nhánh ĐM phân thuỳ sau thường tận hết trước tới góc sau rốn thận Do phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt góc sau rốn thận phù hợp với giải phẫu thận [12] Trong thực tế ĐM sau bể có nhánh xuống chi phối cho cực với tỷ lệ khoảng 30% tùy theo thống kê [8], [11], [20], phẫu thuật vào vùng góc sau rốn thận nhiều gặp khó khăn Trong thận, ĐM thùy đảm nhiệm thùy (tháp Malpighi) vùng vỏ tương ứng Trước vào nhu mô, ĐM thuỳ chia thành vài ĐM liên (gian) thùy, ĐM chạy quanh tháp phía đáy tháp, sau tách ĐM cung nằm vùng vỏ vùng tủy [12] ĐM cung có kích thước nhánh bên lớn hai mặt thận, tới bờ lồi thận bé vùng sát mép rốn thận ĐM cung tách: nhánh thẳng vào tháp Malpighi để nối với TM thẳng ĐM liên tiểu thùy tháp Ferrein, từ cho nhánh ĐM tới vào cuộn mạch tiểu cầu thận 1.1.3.5 Sự hình thành, phân chia hệ tĩnh mạch thận Hệ tĩnh mạch (TM) ngồi thận hình thành phôi dài cm, tới tháng cuối trước sinh, hình thành hồn thiện hệ thống tĩnh mạch thận Gần giống nghiên cứu ĐM, nghiên cứu phân chia hệ TM thận dùng phương pháp: làm tiêu ăn mòn phẫu tích kinh điển Mới đầu, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần, ống lượn xa, phần quai Henlé ống góp, TM nối với thành mạng lưới tĩnh mạch hình vùng vỏ Các TM hình với TM thẳng tháp Malpighi đổ vào TM cung nằm đáy tháp Malpighi TM cung nối thông với thành mạng lưới, sau TM chạy tùy hành ĐM rốn thận Hệ thống TM thận nối thông nửa thận (trước sau) nhờ ba đám rối: TM hình sao, TM mạch cung, TM liên thùy Nối thông hai nửa thận tĩnh mạch thùy cổ đài (cung TM sâu) [21] Các nhánh TM trước chập thành TM thận gọi tĩnh mạch phân thuỳ, tìm thấy xung quanh rốn thận [21] Tỷ lệ 53,8% có nhánh TM chính, tỷ lệ 28,8% có hai nhánh TM [21] Các nhánh tĩnh mạch thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau kết hợp với xoang tạo thành TM thận, 40% TM thận có liên quan tận tới khúc nối bể thận - niệu quản [21] 69,2% có nhánh TM sau bể, TM nhận máu phân thuỳ sau cực 48,9%; 21,1% lại TM sau bể nhận máu riêng phân thuỳ sau [21] 1.2 Phân loại sỏi thận * Phân loại sỏi thận theo Rocco F C (Calculi): mơ tả hình dạng, kích thước vị trí sỏi theo loại sau [13]: - C1: sỏi bể thận đơn - C2: sỏi bể thận có kèm sỏi nhỏ nằm đài thận - C3 (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào đài thận, có khơng có sỏi nhỏ nằm đài thận 10 - C4: sỏi bể thận có hai nhánh vào đài thận, nhánh xuống đài dưới, nhánh lại vào đài hay đài trên, có không kết hợp viên sỏi nhỏ đài thận - C5: sỏi đúc khuôn vào ba nhóm đài thận a - Sỏi C1; b - sỏi C2; c - sỏi C3; d e - sỏi C4; f- sỏi C5 Hình 1.4 Sơ đồ phân loại sỏi theo Rocco F * Nguồn: Dẫn theo Trần Văn Hinh (2001) [15] 1.3 Các phương pháp điều trị sỏi thận Một số phương pháp điều trị sỏi thận nay: - Điều trị nội khoa - Tán sỏi thể - Lấy sỏi thận qua da - Lấy sỏi thận qua da phối hợp với tán sỏi thể - Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi thận - Mổ mở Các phương pháp điều trị ngoại khoa thực đơn lẻ hay kết hợp nhiều phương pháp để làm tăng hiệu làm sỏi giảm tính sang chấn cho thể + Vị trí sỏi: Đài Đài Đài + Kích thước sỏi: ≤ 10mm 11-20 mm > 20 mm + Số lượng sỏi: viên viên viên viên * Đánh giá kết quả: Tốt Trung bình BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Xấu Thất bại NGUYỄN DUY THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NGUYỄN DUY THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Đào Quang Minh PGS.TS Nguyễn Phú Việt HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa cơng bố Nếu có điều sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Nguyễn Duy Thịnh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật 1.1.1 Hình thể chung thận 1.1.2 Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật 1.1.3 Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật 1.2 Phân loại sỏi thận 1.3 Các phương pháp điều trị sỏi thận 10 1.3.1 Tán sỏi thể 11 1.3.2 Lấy sỏi thận qua da đơn trị phối hợp với tán sỏi thể 12 1.3.3 Phẫu thuật mở điều trị sỏi thận 13 1.4 Các đường mở bể thận phẫu thuật mở lấy sỏi thận 15 1.4.1 Mở bể thận mặt trước lấy sỏi 17 1.4.2 Mở bể thận mặt sau lấy sỏi 17 1.4.3 Đường mở bể thận theo chiều ngang 18 1.4.4 Đường mở bể thận theo chiều dọc 18 1.4.5 Mở bể thận xoang có vén rốn thận 19 1.5 Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi phẫu thuật mở điều trị sỏi thận 21 1.5.1 Sử dụng Xquang mổ 22 1.5.2 Ứng dụng siêu âm mổ 23 1.5.3 Nội soi mổ 24 1.6 Một số kết ứng dụng ống soi mềm laser Holmium điều trị sỏi thận 26 1.6.1 Sơ lược lịch sử phát triển ống soi mềm 26 1.6.2 Kết ứng dụng nội soi ống mềm điều trị sỏi thận 27 1.6.3 Vai trò Laser Homium điều trị 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu34 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.2 Cơng thức tính cỡ mẫu 34 2.4 Nội dung nghiên cứu 36 2.4.1 Ghi nhận đặc điểm lâm sàng 36 2.4.2 Ghi nhận đặc điểm cận lâm sàng 37 2.4.3 Quy trình kỹ thuật mổ mở lấy sỏi thận qua đường mở bể thận đơn sử dụng ống soi mềm kiểm soát mổ 42 2.5 Cơ sở đạo đức nghiên cứu 53 2.6 Phương pháp xử lý số liệu 54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng liên quan tới định phẫu thuật 55 3.1.1 Tuổi giới tính 55 3.1.2 Lý vào viện 56 3.1.3 Thời gian mắc bệnh 56 3.1.4 Bệnh toàn thân kết hợp 56 3.1.5 Tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu 57 3.1.6 Chỉ số BMI 57 3.1.7 Xét nghiệm máu nước tiểu trước mổ 58 3.2 Kết chẩn đốn hình ảnh trước mổ 60 3.2.1 Đánh giá nhu mô thận mức độ ứ nước thận siêu âm 60 3.2.2 Vị trí sỏi thận phim hệ tiết niệu khơng chuẩn bị 61 3.2.3 Phân loại sỏi thận 61 3.2.4 Đánh giá mức độ giãn thận chức tiết UIV CLVT 63 3.2.5 Đánh giá góc đài bể thận đài 64 3.3 Kết phẫu thuật 65 3.3.1 Kết mổ mở lấy sỏi 65 3.3.2 Kết nội soi thận ống soi mềm 66 3.3.3 Kết tán sỏi lượng laser qua ống soi mềm 68 3.3.4 Phân tích trường hợp thất bại 69 3.3.5 Chảy máu mổ yếu tố liên quan 71 3.4 Các tai biến mổ khác 72 3.5 Theo dõi hậu phẫu biến chứng.72 3.5.1 Theo dõi nước tiểu thời gian rút dẫn lưu hố thận 72 3.5.2 Biến chứng sau mổ.73 3.6 Thời gian nằm điều trị sau mổ 74 3.7 Đánh giá kết thời điểm xuất viện 74 3.8 Đánh giá kết khám lại thời điểm 01 tháng 76 3.8.1 Đánh giá mức độ ứ nước thận 76 3.8.2 Đánh giá mức độ suy thận sau mổ 76 3.8.3 Đánh giá tình trạng sót sỏi sau điều trị77 3.8.4 Đánh giá kết tán sỏi thể 77 3.9 Đánh giá kết khám lại thời điểm 03 tháng 78 3.9.1 Đánh giá mức độ ứ nước thận siêu âm 78 3.9.2 Đánh giá hồi phục thận 79 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 80 4.1 Bàn luận định kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên 80 4.1.1 Chỉ định nội soi ống mềm mổ mở lấy sỏi thận 80 4.1.2 Kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên 95 4.2 Bàn luận yếu tố liên quan trường hợp thất bại 105 4.2.1 Hình thái viên sỏi bể thận 107 4.2.2 Kích thước sỏi 108 4.2.3 Số lượng sỏi 109 4.2.4 Vị trí sỏi 109 4.2.5 Góc bể thận đài 110 4.2.6 Tiếp cận sỏi 110 4.3 Đánh giá tai biến, biến chứng sau mổ 112 4.3.1 Đánh giá tai biến mổ 112 4.3.2 Đánh giá biến chứng sau mổ 115 KẾT LUẬN 119 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BC Bạch cầu BN Bệnh nhân CS Cộng CLVT Cắt lớp vi tính COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) CTBC Công thức bạch cầu ĐBT Đài bể thận ĐM Động mạch HTN Hệ tiết niệu 10 KSĐ Kháng sinh đồ 11 KUB Kidneys, ureters and bladder (chụp hệ tiết niệu) 12 LSTQD Lấy sỏi thận qua da 13 NC Nghiên cứu 14 NQ Niệu quản 15 NSOM Nội soi ống mềm 16 PCNL Percutaneuos nephrolithotony (lấy sỏi thận qua da) 17 PTV Phẫu thuật viên 18 SSH Sỏi san hô 19 TT RRNMT Phần viết tắt Rạch rộng nhu mô thận Phần viết đầy đủ 20 TB Trung bình 21 TH Trường hợp 22 TM Tĩnh mạch 23 TSNCT Tán sỏi thể 24 TM Tĩnh mạch 25 TTS Tê tủy sống 26 XN Xét nghiệm 27 UIV Urographie Intra Veineuse (chụp thận thuốc) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Phân độ suy thận theo KDIGO 38 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân 55 3.2 Lý vào viện .56 3.3 Thời gian mắc bệnh (năm) .56 3.4 Các bệnh lý toàn thân kết hợp 56 3.5 Tiền sử mổ sỏi niệu 57 3.6 Chỉ số BMI .57 3.7 Nồng độ Ure, Creatinin huyết trước mổ 58 3.8 Đánh giá HSTTcrs (clearance) trước mổ .58 3.9 Đánh giá mức độ suy thận .59 3.10 Xét nghiệm nước tiểu .59 3.11 Đặc điểm phân loại sỏi đài thận .62 3.12 Số lượng sỏi đài thận 62 3.13 Kích thước sỏi đài thận phim 63 3.14 Chức thận bên phẫu thuật 63 3.15 Đặc điểm hình thái sỏi hình thái bể thận 63 3.16 Góc bể thận đài 64 3.17 Các phương pháp mở bể thận 65 3.18 Kết bơm rửa lấy sỏi đài thận qua đường mở bể thận 65 3.19 Kết đưa ống soi vào đài thận 66 3.20 Nong cổ đài mổ 66 3.21 Số lượng sỏi soi mổ 66 3.22 Phương pháp xử lý sỏi qua ống soi mềm .67 3.23 Di chuyển sỏi làm thủ thuật 67 3.24 Thời gian tán sỏi laser Holmium 68 3.25 Liên quan tán sỏi laser với số lượng sỏi soi thực tế .68\ Bảng Tên bảng Trang 3.26 Nguyên nhân thất bại NSOM .69 3.27 Liên quan kích thước sỏi 69 3.28 Liên quan số lượng viên sỏi nội soi mổ 70 3.29 Liên quan vị trí sỏi 70 3.30 Liên quan tới góc bể thận đài 71 3.31 Các tai biến mổ .72 3.32 Màu sắc nước tiểu sau mổ .72 3.33: Biến chứng sau mổ 73 3.34 Thời gian nằm điều trị sau mổ .74 3.35 Đánh giá sỏi sót 74 3.36 Vị trí sỏi sót 75 3.37 Kích thước số lượng sỏi sót 75 3.38 Mức độ ứ nước thận siêu âm trước sau mổ tháng 76 3.39 Đánh giá mức độ suy thận trước sau mổ tháng 76 3.40 Điều trị bổ sung 77 3.41 Kết sau tán sỏi thể 77 3.42 Kết tháng sau mổ 78 3.43 Mức độ ứ nước thận siêu âm trước sau mổ tháng 78 3.44 Đánh giá hồi phục thận trước sau mổ tháng .79 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55 3.2 Đánh giá mức độ ứ nước thận siêu âm 60 3.3 Vị trí sỏi thận 3.4 Phân loại sỏi thận theo Rocco F 3.5 Hình thái bể thận 64 3.6 Các mức độ chảy máu mổ 61 61 71 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 Tên hình Cấu trúc thận: Thận phải cắt nhiều mặt phẳng Sơ đồ dạng đài lớn thận Phân bố động mạch thận Sơ đồ phân loại sỏi theo Rocco F 10 Mở bể thận mặt trước theo Cifuentes 17 Mở bể thận theo chiều ngang 18 Mở bể thận theo chiều dọc 18 Mở bể thận xoang có vén rốn thận 19 Ứng dụng Xquang mổ 22 Siêu âm mổ sỏi thận 23 Phân loại bể thận 40 Góc bể thận đài 41 Cách đo thơng số góc bể thận - đài 41 Tư bệnh nhân 44 Đường mở bể thận theo Gil-Vernet 45 Ống soi mềm 10Fr Olympus CYF-4 46 Máy tán sỏi HolmiumSphinx JR 30W (Lisa - Germany) Dây dẫn tia laser 272µm Rọ Dormia 47 Kìm ba chấu 48 Sỏi thận nhiều viên 92 Hình ảnh lấy sỏi rọ Dormia mổ97 Hình ảnh tán sỏi đài thận 99 Hình ảnh sỏi nhỏ < 4mm sau tán 102 Hình ảnh sỏi thận sót sỏi sau mổ 105 Hình ảnh hẹp cổ đài thận sót sỏi sau mổ 106 Hình ảnh góc bể thận đài < 45o107 Trang 47 ... Đánh giá kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên Bệnh viện Thanh... sỏi nhiều viên nhiều vị trí niệu quản thận Với kỹ thuật nội soi thông thường, khả lấy viên sỏi thận khó khăn, chí khơng thể với đường mở bể thận đơn Nhờ có ống soi mềm hỗ trợ nội soi đài bể thận. .. liên quan đến kết phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên Bệnh viện Thanh Nhàn 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật 1.1.1