Nghiên cứu cơ sinh học dây chằng quạ đòn ứng dụng điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng qua nội soi hỗ trợ (TT)

Nghiên cứu cơ sinh học dây chằng quạ đòn ứng dụng điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng qua nội soi hỗ trợ (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DƯƠNG ĐÌNH TRIẾT NGHIÊN CỨU CƠ SINH HỌC DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUA NỘI SOI HỖ TRỢ Ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2022 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Khớp đòn cấu trúc kết nối xương bả vai với xương địn có vai trò điều hợp hoạt động khớp vai Nếu khớp địn vững, lâu dài dẫn đến loạn động xương bả vai làm thay đổi động học nhóm gân chóp xoay Tình trạng nguyên nhân phổ biến gây đau mạn tính chức vùng vai Khuynh hướng điều trị cho trật khớp địn bán cấp mạn tính nắn tái tạo lại dây chằng theo giải phẫu ban đầu Việc giống chức tạo tranh luận trả lời câu hỏi liệu có cần tái tạo hai dây chằng (dây chằng bao khớp đòn dây chằng quạ đòn) lúc khơng, khơng ưu tiên tái tạo dây chằng lẽ thất bại sau mổ trật khớp đòn gần ghi nhận cịn tình trạng vững ngang Trả lời câu hỏi cần có nghiên cứu sinh học vai trò giữ vững khớp mặt phẳng ngang hai dây chằng Tái tạo dây chằng theo giải phẫu khuyến cáo Việc tái tạo dây chằng quạ đòn gồm dây chằng theo giải phẫu dần trở nên phổ biến Tuy nhiên có cơng trình trả lời câu hỏi liệu kỹ thuật kiểm sốt hồn tồn di lệch theo phương trước sau đầu ngồi xương địn Phẫu thuật nội soi có ưu điểm xâm lấn điều trị tổn thương khác khớp kèm có e ngại đảm bảo nguyên tắc phục hồi giải phẫu xác định kết nắn khớp diện bám dây chằng, đặc biệt diện bám mỏm quạ Ngoài nước có nhiều nghiên cứu với kết khả quan nước chưa có nghiên cứu kỹ thuật Mục tiêu nghiên cứu: Xác định vai trò giữ vững khớp đòn mặt phẳng ngang dây chằng quạ đòn dây chằng bao khớp đòn Đánh giá kết điều trị trật khớp đòn kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn qua nội soi hỗ trợ Tính cấp thiết đề tài Khớp đòn liên kết xương đòn với xương bả vai, chịu trách nhiệm cho chuyển động cách đồng đai vai Mất vững khớp đòn liên quan đến thay đổi động học xương bả vai, điều gây biến đổi động học dẫn đến tình trạng đau mạn tính Nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị vững khớp đòn có triệu chứng mơ tả, bao gồm kỹ thuật theo giải phẫu không theo giải phẫu, mổ mở mổ nội soi, mảnh ghép sinh học mảnh ghép tổng hợp Khuynh hướng điều trị phẫu thuật vững khớp đòn đòi hỏi việc tái tạo dây chằng bị đứt, có phục hồi lại giải phẫu phục hồi chức khớp cách toàn vẹn Vấn đề đặt liệu phục hồi độ vững khớp đòn với hỗ trợ nội soi có mang lại kết mong muốn hay không, phẫu thuật nội soi xâm lấn khuynh hướng điều trị Do đó, đề tài mang tính cần thiết, thời có ý nghĩa khoa học Những đóng góp luận án Đề tài cơng phu từ việc nghiên cứu thực nghiệm sinh học nhằm xác định thành phần giữ vững khớp đòn vai trò thành phần sau tái tạo phục hồi mặt phẳng ngang Từ kết thực nghiệm này, nhóm nghiên cứu áp dụng điều trị 64 bệnh nhân bị trật khớp đòn Dùng gân bán gân bệnh nhân làm vật liệu thay tái tạo dây chằng quạ đòn dây chằng cần thiết để giữ vững khớp địn Có hỗ trợ nội soi vừa đảm bảo tính xác tạo đường hầm, tránh bóc tách nhiều phần mềm đồng thời kiểm tra xử lý tổn thương có khớp vai Kết kết luận luận án có ý nghĩa khoa học có đóng góp cho chun ngành chấn thương chỉnh hình: Vai trò dây chằng quạ đòn dây chằng bao khớp đòn giữ vững khớp mặt phẳng ngang Kết ứng dụng kỹ thuật nội soi điều trị trật khớp đòn Những số liệu nghiên cứu tư liệu tham khảo cho bác sĩ lâm sàng sau Bố cục luận án Luận án gồm 140 trang với phần Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu trang, Tổng quan tài liệu 36 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 28 trang Kết nghiên cứu 38 trang, Bàn luận 32 trang Kết luận trang Kiến nghị trang Số lượng bảng 51, 11 biểu đồ, sơ đồ 50 hình Luận án có 131 tài liệu tham khảo CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh học khớp đòn 1.1.1 Giải phẫu Đầu xa xương địn dẹt, với mốc xương lồi lên bề mặt phía Củ nón nằm bờ sau xương địn, vị trí mà đoạn 1/3 thân xương địn uốn cong trở thành 1/3 ngồi Đường thang kéo dài từ mặt 1/3 ngồi xương địn Các mốc xương điểm bám dây chằng tương ứng Mỏm quạ gồm phần chính: phần thẳng đứng phần nằm ngang Phần đứng mỏm quạ (hay mỏm quạ) phần xương mỏm quạ nơi chuyển tiếp phần ngang mỏm quạ xương bả vai Mặt mỏm quạ nơi bám tận dây chằng nón 1.1.2 Các phương tiện giữ vững khớp đòn 1.1.2.1 Phương tiện giữ vững tĩnh a Dây chằng bao khớp đòn: Cấu trúc mỏng, dây chằng đòn ghi nhận bám vào mặt xương đòn b Dây chằng quạ đòn: dây chằng kết nối mỏm quạ xương bả vai xương địn Nó cấu thành từ hai bó riêng biệt dây chằng nón dây chằng thang 1.1.2.2 Phương tiện giữ vững động Cơ delta thang: Những sợi delta thang hòa nhập với sợi dây chằng đòn, góp phần làm dây chằng địn thêm chắn tăng cường vững khớp đòn 1.1.3 Cơ sinh học hệ thống dây chằng vùng khớp đòn a Các dây chằng đòn Klimkiewicz nhận thấy dây chằng địn đóng góp phần đáng kể chống lại di lệch nhỏ Tuy nhiên, độ di lệch lớn tương ứng với lực tác động mạnh vai trị giữ vững dây chằng quạ đòn b Dây chằng quạ đòn Debski cộng cho thấy chức phức tạp hệ thống dây chằng quạ đòn tương tự dây chằng chéo trước khớp gối, nghiên cứu sinh học ơng ghi nhận hai bó dây chằng quạ đòn thật hoạt động độc lập việc chống lại lực tác động vào khớp đòn hướng lên trên, trước sau 1.3 Tổn thương giải phẫu phân loại 1.3.1 Tổn thương khớp đòn Phân loại theo Rockwood gồm loại dựa hình ảnh X-quang - Loại I: Dãn dây chằng đòn, dây chằng quạ đòn nguyên - Loại II: Đứt dây chằng đòn, dãn dây chằng quạ đòn - Loại III: Tổn thương hồn tồn dây chằng địn quạ địn X-quang cho thấy khoảng cách quạ đòn tăng 25 - 100% so với đối bên - Loại IV: Trên X-quang thấy đầu ngồi xương địn di lệch lên phim thẳng trước sau di lệch sau tư chiếu nách - Loại V: Đầu xương đòn di lệch lên 100% so với đối bên - Loại VI: Hiếm gặp với đầu xương đòn di lệch vào mặt mỏm quạ hay mỏm Beitzel chi tiết hóa loại III theo Rockwood thành hai phân loại để có hướng điều trị thích hợp phân loại IIIA IIIB Loại IIIB trật khớp đòn bị vững xoay cần phẫu thuật 1.3.2 Tổn thương kết hợp Chấn thương gây trật khớp địn đồng thời trực tiếp gây tổn thương khớp ổ chảo cánh tay Các tổn thương kèm theo thường gặp trường hợp trật khớp từ loại III trở lên 1.4 Triệu chứng lâm sàng Hầu hết bệnh nhân đến giai đoạn cấp tính với cánh tay lành đỡ tay đau tay đau áp sát thân người để giảm đau Biểu chỗ bao gồm sưng, đau có điểm đau chói, đau nhiều dạng khép cánh tay chéo qua thân người 1.5 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.5.1 X-quang qui ước - Phim thẳng: Để phát di lệch lên xương đòn, chụp khớp đòn tư đầu đèn chếch lên cao 10 độ so với X-quang thông thường - Phim nghiêng: Chụp tư chiếu nách, tư cần thiết để đánh giá di lệch sau đầu ngồi xương địn 1.5.2 X-quang tốc khớp - Tư chụp chiếu động bên nách: Thực chụp bệnh nhân tư nằm, vai dạng 90 độ so với thân mình, chụp ba lần phim với ba tư cánh tay: nằm ngang (tư 0), đưa sau 60 độ (tư 1), đưa trước 60 độ (tư 2) - Tư Alexander: Chụp vai bệnh nhân tư thẳng với cánh tay khép sát thân mình, khuỷu gấp sát Tư giúp phân biệt loại IIIA IIIB 1.6 Điều trị 1.6.1 Điều trị bảo tồn * Loại I II Hầu hết tác giả khuyến cáo sử dụng đai vải treo tay để bất động; kết hợp với biện pháp khác thuốc giảm đau, thuốc kháng viêm, chườm đá * Loại III Từ có hai phân loại phụ IIIA IIIB định chọn lựa điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trở nên rõ ràng Nhưng việc đánh giá để định điều trị cho bệnh nhân cụ thể cần thiết 1.6.2 Điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật định cho trường hợp trật khớp đòn loại IIIB, IV, V VI có tình trạng nội khoa ổn định 1.6.2.1 Chỉ định tái tạo dây chằng mảnh ghép gân Hầu hết định giai đoạn mạn tính Trong số tác giả dùng mảnh ghép gân tăng cường cho giai đoạn cấp tính mảnh ghép gân giúp tăng cường tính học sinh học cho dây chằng bị đứt 1.6.2.3 Tái tạo phục hồi giải phẫu dây chằng quạ đòn địn Các nghiên cứu sinh học cho thấy tính ưu việt phẫu thuật tái tạo theo giải phẫu so với phương pháp chuyển dây chằng khác tiềm khơi phục lại thuộc tính dây chằng ban đầu 1.6.2.4 Tái tạo phục hồi giải phẫu dây chằng quạ đòn đòn qua nội soi hỗ trợ Phẫu thuật nội soi vùng mỏm quạ mô tả Karnaugh phẫu thuật tạo hình mỏm quạ vào năm 2001 Ngày nay, việc sử dụng nội soi hỗ trợ hay tái tạo dây chằng quạ địn hồn tồn qua nội soi cách tiếp cận khớp hay khớp ứng dụng phổ biến 1.6.2.5 Các phẫu thuật tăng cường nhằm phục hồi giữ vững ngang b Khâu phục hồi dây chằng bao khớp đòn: Patrick cho thấy phẫu thuật tái tạo dây chằng đòn mảnh ghép gân không quan trọng khâu phục hồi bao khớp cân-thang delta phục hồi độ vững ngang khớp đòn c Tái tạo lại dây chằng bao khớp địn mảnh ghép gân: Có nhiều kỹ thuật tái tạo khớp đòn mảnh ghép gân, chưa thống CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nghiên cứu sinh học dây chằng quạ đòn dây chằng bao khớp địn 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu Mơ tả hàng loạt ca, lấy mẫu thuận tiện 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu Khớp vai xác tươi rả đông 2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: + Vùng khớp vai, khớp đòn, khớp ức địn cịn ngun vẹn + Khớp khơng bị co rút, khơng có biến dạng, sẹo mổ cũ hay phẫu tích trước 2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Khớp địn bị biến dạng phẫu tích Mô mềm dây chằng bị mục mũn nát quan sát phẫu tích 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực môn Giải phẫu, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng năm 2018 đến tháng 11 năm 2018 2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: 12 khớp vai 2.1.6 Phương pháp thực Nghiên cứu giải phẫu thực nghiệm xác tươi: Khảo sát độ vững theo mặt phẳng ngang đầu ngồi xương địn so với mỏm vai cách đo góc ổ chảo - địn X-quang tốc khớp Thực bước theo mức độ tổn thương giải phẫu theo phân loại tổn thương dây chằng khớp đòn Rockwood 2.1.7 Qui trình nghiên cứu 2.1.7.2 Thực nghiệm sinh học Tiến hành đo góc ổ chảo- địn phim X-quang tư độ, đưa trước 60 độ, đưa sau 60 độ theo phương pháp Tauber vào bốn thời điểm: - Sau cắt cân thang-delta bộc lộ dây chằng bao khớp đòn - Sau cắt dây chằng bao khớp đòn - Sau cắt lúc dây chằng thang dây chằng nón - Sau tái tạo lại dây chằng quạ đòn mảnh ghép gân bán gân tự thân Góc ổ chảo đòn X-quang đo gián tiếp lần máy tính phần mềm Carestream PACS 2.2 Nghiên cứu lâm sàng 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế tiến cứu mô tả dọc 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân trật khớp đòn phân loại từ loại IIIB đến loại V theo phân loại Rockwood cải biên 2.2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: + Những trường hợp trật khớp đòn sau chấn thương từ sau ngày đến tuần (bán cấp) tuần (mạn tính) + Tuổi bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên + Riêng trật khớp đòn loại III định cụ thể loại IIIB bệnh nhân có nhu cầu hoạt động thể lực cao: ưa thích tập thể thao thường xuyên, vận động viên, công nhân, nông dân… 2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân có chống định phẫu thuật + Trật hở khớp đòn + Trật khớp đòn kèm gãy xương hay trật khớp khác quanh khớp vai + Tổn thương đám rối cánh tay + Bệnh nhân tình trạng đa thương 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện 30-4 Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM thời gian từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2020 2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu cách chọn mẫu cho nghiên cứu lâm sàng: Cỡ mẫu tối thiểu tính theo cơng thức ước lượng cỡ mẫu cho tỷ lệ: n = Z2(1-α/2) x p(1-p)/d2 (p tỷ lệ mong muốn đáp ứng điều trị đứt dây chằng quạ đòn phương pháp tái tạo dây chằng quạ địn bó qua nội soi hỗ trợ, theo kết từ nghiên cứu Mohamed H Sobhy, tỷ lệ phục hồi giải phẫu phim X-quang 94%) Kết cỡ mẫu tối thiểu 61 trường hợp 11 c Nội soi thám sát khớp: đánh giá tổn thương kèm xử trí có d Nắn cố định tạm thời khớp đòn: Rạch da cm mặt xương địn bộc lộ đầu ngồi xương địn khớp đòn Nắn khớp đòn cố định tạm kim kirschner Kiểm tra kết nắn khớp tăng sáng X-quang tư thẳng trước sau chiếu nách f Chuẩn bị mảnh ghép: Dùng mảnh ghép gân bán gân tự thân bên e Tạo đường hầm với hỗ trợ nội soi: Dụng cụ định vị đường hầm mâm chày tái tạo dây chằng chéo sau sử dụng để ngắm tạo đường hầm riêng biệt xương đòn đường hầm mỏm quạ Mảnh ghép luồn qua đường hầm, cố định lại cách cột hai đầu mảnh ghép vào bên xương đòn Khâu cố định nút cột hai đầu mảnh ghép phía xương địn bốn mũi rời bện khơng tan số Luồn sợi bện không tan số kèm theo gân theo kiểu giằng bên Kim Kirshner cố định tạm rút sau luồn mảnh ghép g Phục hồi dây chằng bao khớp địn: Dùng bện khơng tan số loại có kim để khâu lại dây chằng bao khớp đòn mũi rời xuyên xương Khâu phục hồi lại cân thang- delta 2.2.7.3 Hậu phẫu Bệnh nhân mang đai Desault tuần, thời gian tập thụ động tránh cứng khớp Sau tuần bệnh nhân tập chủ động tránh vận động mạnh đến tháng sau mổ 12 2.3 Phương pháp phân tích liệu Các liệu sau thu thập nhập liệu phần mềm Microsoft Excel 2016, sau chuyển đổi phân tích phần mềm STATA phiên 14.0 Thống kê mô tả: sử dụng tần số tỷ lệ % biến số định tính; trung bình độ lệch chuẩn trung vị biến số định lượng Thống kê phân tích: - Kiểm định chi bình phương sử dụng để phân tích khác biệt biến số phụ thuộc theo biến số độc lập - So sánh khác biệt trung bình số theo biến số độc lập theo thời gian theo dõi kiểm định t-test bắt cặp, trường hợp số nghiên cứu phân phối chuẩn, phép kiểm Wilcoxon sử dụng để thay Các phép kiểm sử dụng với ngưỡng ý nghĩa thống kê 0,05 (độ tin cậy 95%) 2.4 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu chấp nhận hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh (số 315/ĐHYD- HĐĐĐ) - Các đối tượng nghiên cứu tự nguyện tham gia - Các số liệu cá nhân nghiên cứu giữ bí mật CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Nghiên cứu giải phẫu sinh học 3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Chúng tơi thực phẫu tích 12 vai xác tươi môn Giải Phẫu ĐH Y Dược Tp HCM, nam nữ Độ tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 57,5 ± 12,5 tuổi 13 3.1.2 Kết khảo sát góc ổ chảo địn Bảng 3.1 Số đo góc ổ chảo địn vai tay dạng 90o Thời điểm Dây chằng nguyên Sau cắt dây chằng bao khớp đòn Sau cắt dây chằng bao khớp đòn quạ đòn Sau tái tạo lại dây chằng quạ địn Số đo góc ổ chảo địn (độ) Vị trí Vị trí Vị trí 54,3 ± 3,7 50,8 ± 2,3 62,1 ± 6,2 56,0 ± 3,7 48,9 ± 3,2 67,4 ± 6,2(*) 57,9 ± 10,4 49,9 ± 6,8 78,1 ± 5,4(*) 54,5 ± 4,9 51,7 ± 5,0 60,3 ± 8,1 (*) Kiểm định T mẫu, p0,05)) 3.1.3 Sự chênh lệch góc ổ chảo địn thay đổi vị trí cánh tay Bảng 3.2 Chênh lệch góc ổ chảo địn theo vị trí đo tư tay dạng 90o Thời điểm Dây chằng nguyên Sau cắt dây chằng bao khớp đòn Sau cắt dây chằng quạ đòn Sau tái tạo lại dây chằng quạ địn Độ chênh lệch góc ổ chảo địn(độ) Vị trí 1-0 Vị trí 2-0 Vị trí 1-2 3,7 ± 2,8 7,9 ± 4,6 11,3 ± 5,6 7,1 ± 3,7(*) 11,4 ± 6,2(*) 18,6 ± 8,0(*) 9,4 ± 7,1(*) 2,9 ± 2,4 20,2 ± 7,1(*) 5,8 ± 5,7 28,2 ± 7,4(*) 8,7 ± 6,1 (*) Kiểm định T mẫu, p