2019 年年年年年年年年年(越越越越越越越越) APPLICATION FORM FOR TAIWAN SCHOLARSHIP 2019 INSTRUCTIONS: This application form should be typed and completed by the applicant Each question must be answered clearly and completely Detailed answers are required in order to make the most appropriate arrangements If necessary, additional pages of the same size may be attached 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年 Please check 年年年年年年 Which type of scholarship are you applying for? □ Undergraduate Scholarship 越越越越越 □ Master Scholarship 越越越越越 □ Doctoral Scholarship 越越越越越 PERSONAL DATA 年年年年年年 a SEX 年年 □ Male 年 □ Female 年 Please attach a recent photograph taken within the last months b NAME 年年 Vietnamese Name 年年年年年 年年年年年年年 Chinese Name 年年年年年 c CITY and COUNTRY OF d NATIONALITY 年年 *Note: If one or both of your parents was an ROC national at the time of your birth, you are an ROC national as well and therefore not eligible to apply -1 - e CONTACT Permanent Address 年年年年年 INFORMATION 年年年年年年年年年年年年 Mailing Address 年年年年年 Telephone 年年年 Cell phone 年年: E-mail 年年年年年 f PARENTS’ FATHER 年 MOTHER 年 INFORMATION 年年年年 g MARITAL STATUS Name 年年: Name 年年: Nationality 年年: Nationality 年年: Place of Birth 年年年: Place of Birth 年年年: □ Married 年年 年年年年 □ Single 年年 h DATE of BIRTH (Day 年年Month 年年Year 年)年 年年 i PAST RESIDENCE in TAIWAN 年年年年年 j Taiwan Scholarship/ □Never 年; □Yes 年, from 年 □None 年; □Yes 年, from 年 (dd/mm/yr) to 年 (dd/mm/yr) to 年 Huayu Enrichment Scholarship Award k HEALTH CONDITION 年年年年 l CHRONIC DISEASES 年年年 □ Excellent 年 □ Good 年 □ None 年 □ Yes 年 Please specify 年年年年 -2 - □ Fair 年 (dd/mm/yr) Reason for (dd/mm/yr) m CONTACT PERSON, Name 年年: Relationship 年年: IN CASE OF AN EMERGENCY Address 年年: 年年年年年年年 Telephone 年年: Cell phone 年年: E-mail 年年年年: LANGUAGE PROFICIENCY 年年年年 English Test 年年年年年年年 Date 年年(year /month)年 Chinese Test 年年年年年年年 LANGUAGE Level 年年年年年 Date 年年(year /month)年 COMPREHENSION Score 年年年 Level 年年年年年 READING 年 Score 年年年 WRITING 年 SPEAKING 年 年 PROFICIENCY 年年年年 Excellent Good Fair Excellent 年 年 年 年 Good 年 Fair Excellent 年 年 Good 年 Fair Excellent 年 年 Good 年 Fair 年 CHINESE ENGLISH (Other, please state) EDUCATIONAL BACKGROUND 年年年年 Level 年年 Name of Institution Country &City 1.Graduate yyyy/mm Secondary College Education 年年 -3 - 年年 Undergraduate Level Graduate Level REFERENCES 年年年年 (年) 年年 Name 年年 Position 年年 Telephone, E-Mail, Mailing Address 年年年年年年年年 PREVIOUS EMPLOYMENT (Use one line for each position) 年年年年 Position 年年 Company/Organization Period of Employment PRESENT EMPLOYMENT 年年年年年年年年 a COMPANY/ ORGANIZATION 年年年年年年 -4 - Responsibilities b c From 年年年年年 POSITION 年年 d CONTACT Address 年年年 INFORMATION 年年年年 Telephone 年年年 Cell phone 年年年 Fax 年年年 e TYPE OF ORGANIZATION □ Govt Ministry/ 年年年年 Agency 年年年年 □ Locally-owned Enterprise 年年年年 E-mail 年年年年年 □ University/ Institution 年年年年 □ Joint Venture年年□ 年年年年 □ Govt./State-owned Enterprise 年年年年 International 年 □ NGO Enterprise 年年年年 年年年年年年年 f PRESENT DUTIES & YEARS OF EMPLOYMENT 年年年年年年年年年 UNIVERSITY/DEPARTMENT, YOU APPLY TO ATTEND IN TAIWAN 年年年年年年年年年 (1)University/College: Department/Program: (2)University/College: Department/Program: -5 - (2)University/College: Department/Program: PLEASE BRIEFLY STATE YOUR STUDY PLAN WHILE IN TAIWAN 年年年年年年年年年年年 (Please attach your detail study plan in A4 paper 年年 A4 年年年年年年年年年) DECLARATION 年年年 I declare that 年年年年年年年年年 □ I am neither concurrently an ROC national, nor an overseas compatriot of the ROC; 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年 -6 - □ I am not currently undertaking studies in Taiwan for the same educational level as the scholarship type for which I am applying; 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年 □ I am not applying for this scholarship as an exchange student resulting from an agreement signed between my home institution and any Taiwan university/college; 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年 □ The information I have given on this application is complete and accurate to the best of my knowledge 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年 Applicant’s Signature 年年年年年年 Date 年年 _ / _/ _ -7 -