2018 年年年年年年年年年(越越越越越越越越) APPLICATION FORM FOR TAIWAN SCHOLARSHIP 2018 INSTRUCTIONS: This application form should be typed and completed by the applicant Each question must be answered clearly and completely Detailed answers are required in order to make the most appropriate arrangements If necessary, additional pages of the same size may be attached 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年 Please check 年年年年年年 Which type of scholarship are you applying for? □ Undergraduate Scholarship 越越越越越 □ Master Scholarship 越越越越越 □ Doctoral Scholarship 越越越越越 PERSONAL DATA 年年年年年年 a SEX 年年 b NAME 年年 □ Female 年 □ Male 年 Please attach a recent Vietnamese Name 年年年年年 photograph taken within the last months Chinese Name 年年年年年 年年年年年年年 c CITY and COUNTRY OF BIRTH 年年.年年年年年 d NATIONALITY 年年 e CONTACT INFORMATION *Note: If one or both of your parents was an ROC national at the time of your birth, you are an ROC national as well and therefore not eligible to apply Permanent Address 年年年年年 Mailing Address 年年年年年 年年年年年年年年年年年年 Telephone 年年年 E-mail 年年年年年 Cell phone 年年: FATHER 年 f PARENTS’ MOTHER 年 Name 年年: Name 年年: INFORMATION Nationality 年年: Nationality 年年: 年年年年 Place of Birth 年年年: Place of Birth 年年年: g MARITAL STATUS 年年年年 □ Single 年年 □ Married 年年 -1- h DATE of BIRTH (Day 年年Month 年年Year 年)年 年年 i PAST RESIDENCE in □Never 年; □Yes 年, from 年 TAIWAN 年年年年年 residence 年年年年年 j Taiwan Scholarship/ Huayu Enrichment (dd/mm/yr) to 年 □None 年; □Yes 年, from 年 (dd/mm/yr) to 年 (dd/mm/yr) Reason for (dd/mm/yr) Types of Scholarship Awarded 年年年年年年年年年 Scholarship Award History 年年年年年/年年年年年 k HEALTH CONDITION □ Excellent 年 □ Good 年 年年年年 Fair 年 □ None 年 l CHRONIC DISEASES 年年年 □ m CONTACT PERSON, □ Yes 年 Please specify 年年年年 Name 年年: Relationship 年年: Address 年年: IN CASE OF AN EMERGENCY Telephone 年年: 年年年年年年年 Cell phone 年年: E-mail 年年年年: LANGUAGE PROFICIENCY 年年年年 English Test 年年年年年年年 Date 年年(year /month)年 Chinese Test 年年年年年年年 LANGUAGE Date 年年(year /month)年 COMPREHENSION 年年年年 Excellent Good Fair Excellent 年 年 年 年 Score 年年年 Level 年年年年年 READING 年 年 PROFICIENCY Level 年年年年年 Good 年 Fair 年 WRITING 年 Excellent 年 CHINESE ENGLISH (Other, please state) EDUCATIONAL BACKGROUND 年年年年 -2- Score 年年年 Good 年 Fair 年 SPEAKING 年 Excellent 年 Good 年 Fair 年 Level 年年 Name of Institution Country &City 年年 年年 1.Graduate yyyy/mm 2.GPA 年年年年年年 2 2 Secondary Education 年年 College Education 年年 Undergraduate Level Education 年年 Graduate Level Education 年年年 REFERENCES 年年年年 (年) 年年 Name 年年 Position 年年 Telephone, E-Mail, Mailing Address 年年年年年年年年 PREVIOUS EMPLOYMENT (Use one line for each position) 年年年年 Position 年年 Company/Organization Period of Employment Responsibilities 年年年年 年年年年 年年年年 PRESENT EMPLOYMENT 年年年年年年年年 a COMPANY/ ORGANIZATION 年年年年年年 -3- 年年 b POSITION c From 年年年年年 年年 Address 年年年 d CONTACT INFORMATION 年年年年 Telephone 年年年 Fax 年年年 □ Govt Ministry/ e TYPE OF Cell phone 年年年 Agency 年年年年 E-mail 年年年年年 □ University/ Institution 年年年年 □ Govt./State-owned Enterprise 年年年年 ORGANIZATION 年年年年 □ Locally-owned Enterprise 年年年年 □ Joint Venture年年□ 年年年年 International 年 □ NGO Enterprise 年年年年 年年年年年年年 f PRESENT DUTIES & YEARS OF EMPLOYMENT 年年年年年年年年年 UNIVERSITY/DEPARTMENT, YOU APPLY TO ATTEND IN TAIWAN 年年年年年年年年年 (1)University/College: Department/Program: (2)University/College: Department/Program: (2)University/College: Department/Program: PLEASE BRIEFLY STATE YOUR STUDY PLAN WHILE IN TAIWAN 年年年年年年年年年年年 -4- (Please attach your detail study plan in A4 paper 年年 A4 年年年年年年年年年) DECLARATION 年年年 I declare that 年年年年年年年年年 □ I am neither concurrently an ROC national, nor an overseas compatriot of the ROC; 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年 □ I am not currently undertaking studies in Taiwan for the same educational level as the scholarship type for which I am applying; 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年 □ I am not applying for this scholarship as an exchange student resulting from an agreement signed between my home institution and any Taiwan university/college; 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年 □ The information I have given on this application is complete and accurate to the best of my knowledge 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年 Applicant’s Signature 年年年年年年 Date 年年 _ / _/ _ -5-