MƯỜI HAI CÁCH PHÒNG NGỪA gãy DỤNG cụ XOAY NITI

MƯỜI HAI CÁCH PHÒNG NGỪA GÃY DỤNG CỤ XOAY NITI Dịch từ “A dozen ways to prevent nicken-titanium rotary instrument fracture” Peter M Di Fiore Jada vol 138, February 2007 Carem Các thuật ngữ dùng bài Cyclic fatigue: giảm sức chịu đựng có tính chu kì (kim loại), sự mỏi chu kì của kim loại Torsional stress: lực xoắn Frature time: thời gian gãy: là thời gian kể từ bắt đầu dùng trâm cho đến gãy trâm Torque: momen xoắn Pecking motion: chuyển động cú mổ (của mỏ chim, gà) Pumping motion: chuyển động dạng bơm lốp xe: mô tả động tác đưa lên đưa xuống ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành nội nha đại, sử dụng dụng cụ xoay NiTi trở thành phương tiện tiêu chuẩn Cả nha sĩ tổng quát và chuyên gia nội nha ngày càng dùng nhiều dụng cụ xoay NiTi để tạo hình ống tủy, vì vậy gãy dụng cụ xoay NiTi càng trở nên phổ biến Gãy dụng cụ ống tủy ảnh hưởng sự thành công của điều trị tủy Lấy dụng cụ gãy ống tủy khó và nhiều là không thể; đặc biệt dụng cụ gãy phần ống tủy cong và hẹp; nhiều để lấy dụng cụ gãy thì ống tủy trở nên mỏng, dễ tét và gãy Do vậy, nhà lâm sàng ý thức nguy gãy dụng cụ xoay Mục đích bài này là giới thiệu các cách phòng ngừa gãy dụng cụ ớng tủy ĐÁNH GIÁ DỤNG CỤ XOAY NiTi: là hơp kim đàn hồi, có độ nhớ về hình dạng (shape-memory) nghĩa là sau uốn cong hay xoắn vặn nó trở về hình dạng ban đầu Tuy nhiên, uốn mạnh vượt quá giới hạn đàn hồi thì dụng cụ NiTi gãy Khi sửa soạn ống tủy, dụng cụ NiTi giảm sức chịu đựng có tính chu kì (cyclic fatigue), điều này có thể dẫn đến sự biến dạng và gãy, đặc biệt dụng cụ bị uống cong quá mức Các nghiên cứu về đặc tính vật lý của dụng cụ xoay NiTi phương thức thử nghiệm động lực học cho thấy lực xoắn (torsional stress) và sự giảm sức chịu đựng có tính chu kì (hay mỏi chu kì) là nguyên nhân chính gây gãy dụng cụ Quan sát dụng cụ gãy kính hiển vi điện tử quét (SEM) cho thấy các đường cưa ngoại vi, đường gợn sóng và các hố là những đặc điểm của sự gãy loại dễ uốn cong (characteristic of ductile type) Vì vậy, dùng dụng cụ xoay NiTi không nên xoắn và uốn cong quá mức Thiết kế dụng cụ Dụng cụ xoay NiTi có nhiều loại với những đặc điểm chức khác mà nó ảnh hưởng đến khả cắt ngà Những đặc điểm cấu trúc và thiết kế học của những dụng cụ này có tác động định sự “dễ gãy” của dụng cụ Đặc biệt là kích thước, độ thuôn và chiều sâu rãnh cắt là những yếu tố quan trọng, ảnh hưởng đến tính chất uốn cong và xoắn của dụng cụ xoay Kích thước Một nghiên cứu so sánh về sự đề kháng giảm sức chịu đựng của dụng cụ xoay NiTi với nhiều kích thước và các cạnh cắt khác cho thấy những dụng cụ có kích thước lớn thì dễ giảm sức chịu đựng Nghiên cứu chứng minh rằng đường kính cắt ngang của dụng cụ tăng lên, thì sức chịu đựng giảm Sau thử nghiệm lực động học các dụng cụ xoay NiTi khác nhau, các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng độ thuôn và kích thước tăng, lực xoắn sinh xoay tăng và “thời gian gãy*” dụng cụ giảm (*) the fracture time: thời gian gãy là thời gian sử dụng dụng cụ tính từ bắt đầu dùng cho đến gãy Độ thuôn Các thử nghiệm gãy giảm sức chịu đựng chu kỳ nhiều loại dụng cụ NiTi khác nhau, các nhà nghiên cứu nhận thấy dụng cụ có độ thuôn 0,06 dễ gãy dụng cụ có độ thuôn 0,04 Shen và cộng sự so sánh tỷ lệ gãy của những dụng cụ NiTi có thiết kế hình học khác nhau, ghi nhận: dụng cụ có độ thuôn lớn tăng dần thì tỷ lệ gãy lớn (21%) so với dụng cụ có độ thuôn không đổi (7%) Họ cũng xác nhận thất bại của trâm xoay có độ thuôn tăng dần là gãy đột ngột, trâm xoay có độ thuôn không đổi là sự dãn hay thẳng Như vậy, trâm xoay có đặc điểm thất bại là dãn hay thẳng thì an toàn trâm gãy đột ngột Hơn nữa, Guilford và cs so sánh mô men quay cần thiết để làm gãy các dụng cụ quay khác nhau, nhận thấy trâm xoay có độ thuôn tăng dần gãy nhanh với vận tốc quay nhỏ Chiều sâu rãnh cắt Các trâm với rãnh cắt sâu và độ thuôn lớn tăng dần biến đổi có đường kính cắt ngang thay đổi nhanh, dọc theo suốt chiều dài rãnh cắt Những dụng cụ này tạo mức momen quay cao làm cho kim loại dễ mỏi và gãy Tuy nhiên, dụng cụ có rãnh cắt nông, độ thuôn không đổi có đường kính cắt ngang không đổi thì khó gãy vì lực uống cong và mômen xoay tạo dùng phân phối đồng dọc theo chiều dài dụng cụ Vì vậy, nhà lâm sàng nên hiểu hoàn toàn những đặc điểm học, những giới hạn hoạt động của những dụng quay và lựa chọn những dụng cụ ít gãy Sử dụng dụng cụ Phân tích vi cấu trúc và bề mặt những trâm xoay NiTi đã sử dụng cho thấy có sự biến dạng cấu trúc lưới của kim loại, sự biến đổi vi cứng (microhardness) của kim loại, quá trình gia công khí, mài dũa tạo những đường vi nứt (microcracks) hay đường sờn bề mặt kim loại Điều quan trọng là các nhà lâm sàng cần nhận những tình trạng kể hữu các trâm trước dùng, liên quan đến quá trình sản xuất có thể góp phần sự phổ biến của gãy trâm xoay Thử nghiệm về lực xoắn và mỏi chu kỳ thời gian xoay và mức độ momen gây gãy dụng cụ cho thấy: trâm đã sử dụng dễ gãy đáng kể so với trâm Các nghiên cứu dùng SEM khảo sát dụng cụ đã dùng cho thấy những dâu của sự hư hỏng bao gồm: những đường nứt bề mặt có thể dẫn đến gãy dụng cụ nếu dùng lại Sotokawa khuyên nên thực lịch trình hệ thống loại bỏ trâm nội nha để làm giảm tỷ lệ gãy dụng cụ Vì vậy, nên loại bỏ tất cả trâm sau dùng số cases lâm sàng định là chờ sự xuất các biến dạng và vặn vẹo Các nhà sản xuất khuyến cáo nên loại bỏ trâm sau dùng case lâm sàng Đánh giá độ cong của ống tủy Khả gãy của dụng cụ xoay ống tủy cong lớn lên độ cong tăng và bán kính cong giảm Zelada và cs, Martin và cs ghi nhận tạo hình ống tủy cối đã nhổ, tất cả những trâm gãy đều xảy các ống tủy cong 30 độ Khảo sát cẩn thận phim XQ chẩn đoán, dùng trâm tay nhỏ giúp xác định độ cong ống tủy Khi phát ống tủy cong, nhà lâm sàng nên thận trọng tạo hình ống tủy Tạo hình thể đường vào buồng tủy Tưởng tượng đường thẳng là phần nối dài của ống tủy về phía mặt nhai, cần loại bỏ mô và miếng trám để tất cả đường vào đến lỗ ống tủy tương đối thẳng Khi trâm có thể dũa ống tủy dễ dàng thì lực đàn hồi và uống cong nhỏ, đó nguy gãy giảm Hình thể đường vào buồng tủy càng trở nên quan trọng việc phòng ngừa gãy dụng cụ case khó, bệnh nhân há miệng hạn chế Bước quan trọng đầu tiên phòng tránh gãy dụng cụ xoay là mở tủy thích hợp Mở rộng lỗ ống tủy Mở rộng lỗ ống tủy giúp tạo hình ống tủy phần chóp thuận lợi, đặc biệt những ống tủy cong của nhiều chân Leeb thực nghiệm cối lớn hàm và có ống tủy cong đã nhổ nhận thấy rằng sau mở rộng lỗ ống tủy, trâm xoay dễ vào ống tủy Dùng mũi khoan tròn cổ dài số 4, sau đó là số để loe rộng lỗ vào ống tủy; kế tiếp dùng mũi Gates Glidden số 4, số mở rộng phân cổ ống tủy Dùng các dụng cụ này cẩn thận tạo lối vào hình phễu oval sâu từ -4 mm, có tác dụng hướng dẫn dụng cụ vào ống tủy mà không làm trâm cong hay ma sát quá mức có thể gây mỏi kim loại Vì vậy, nhà lâm sàng nên loe rộng lỗ ống tủy trước đưa trâm xoay NiTi vào ống tủy Thao tác dụng cụ Trâm tay tạo đường mở, nhẵn cho phép trâm quay tiến dần về phía chóp Ba nghiên cứu đã chứng minh rằng tạo hình ống tủy cong, dùng trâm tay bằng thép không rỉ số nhỏ theo kỹ thuật bước lùi trước dùng trâm xoay làm giảm đáng kể tỷ lệ gãy trâm xoay Roland và cs; Patino và cs dùng trâm tay nhỏ mở rộng ống tủy cong cối đã nhổ trước dùng trâm xoay chứng minh rằng mở rộng ống tủy bằng trâm tay nhỏ là giảm đáng kể tỷ lệ gãy trâm xoay Vì vậy, nhà lâm sàng nên dùng trâm tay nhỏ tạo hình trước dùng trâm xoay Kiểm soát tốc độ và mô men quay Dùng trâm xoay với môtơ điện để kiểm soát tốc độ và mômen quay ổn định Khi vận tốc hay mômen quay đạt đến giá trị số thiết lập trước đó thì trâm tự động quay ngược trở lại trước trâm bị ngẽn và gãy ống tủy Gabel và cs nghiên cứu sự ảnh hưởng của vận tốc xoay đới với gãy trâm cối đã nhổ nhận thấy: vận tộc cao (333 vòng/phút) trâm bị biến dạng và gãy gấp lần so với tớc đợ thấp (167 vòng/phút) Gambarini xác nhận thiết lập môtơ xoay mômen quay thấp (3 Newton/cm) Vì vậy, nhà lâm sàng nên dùng trâm xoay với môtơ điện thiết lập tốc độ chậm và mômen quay thấp Kỹ thuật Crown- Down Ưu điểm của kỹ thuật Crown-Down là loại bỏ các mô nhiễm khuẩn cổ trước vào vùng chóp, đồng thời làm đường vào vùng chóp không bị cản trở Blum thực tạo hình cửa bằng trâm xoay NiTi với kỹ thuật crown-down và kỹ thuật stepback (bước lùi) cổ điển nhận thấy dùng kỹ thuật crown-down thì lực theo chiều dọc và mômen quay thấp, đầu trâm ít tiếp xúc với ngà, và ít lực ép giai đoạn đầu tạo hình Thử nghiệm trâm xoay NiTi đã chứng minh rằng khung hướng gãy thường xảy gần đầu trâm Các nghiên cứu về gãy trâm thực cối nhổ nhận thấy trâm gãy và biến dạng xảy trâm số 20 và 25 mà vị trí thường xảy là cách đầu trâm từ 1-3mm Hai nghiên cứu độc lập khác thực tạo hình ống tủy bằng kỹ thuật crown-down 210 ống tủy cong (răng nhỗ) cho thấy không có case gãy trâm, chỉ có trâm bị biến dạng Vì vậy, nhà lâm sàng nên áp dụng crown-down tạo hình ống tủy với trâm xoay Làm trơn và bơm rửa ống tủy Bơm rửa và làm trơn ống tủy là cần thiết để loại bỏ các mùn ngà và các chất hoại tử ống tủy Nghiên cứu dùng SEM để đánh giá hiệu quả làm sạch ống tủy cho thấy mùn ngà tạo quá trình tạo hình làm bít ống tủy, và cần phải bơm rửa ống tủy để loại bỏ mùn ngà này Hổn hợp gồm urea peroxide và ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA) thường dùng để làm trơn ống tủy Bơm rửa và làm trơn làm giảm tắc nghẽn ống tủy, lực ma sát và quá tải học, đó làm giảm lực xoắn trâm xoay Vì vậy, nhà lâm sàng nên bơm rửa và làm trơn ống tủy sửa soạn ống tủy Cách dùng trâm xoay Cách dùng trâm xoay là quan trọng, đưa trâm lên xuống theo chu kì làm giảm đáng kể gãy dụng cụ Dùng trâm xoay với động tác mổ (pecking) hay bơm (pumping) với lực nhẹ về phía chóp nhiều nhà nghiên cứu xác nhận là cách phòng ngừa trâm bị bẻ cong và mỏi chu kì momen quay Li và cs thử nghiệm tính mỏi chu kì của trâm quay NiTi điều kiện tĩnh và chuyển động mổ động lực (dynamic pecking motion), nhận thấy khoảng cách mổ tăng thì thời gian gãy tăng Tác giả đề nghị dùng trâm xoay với đợng tác “mở” là tới ưu để phòng ngừa gãy trâm Yared và cs nhận thấy chuyển động “bơm” hướng về chóp nhẹ làm giảm sự phát sinh lực momen quay quá mức Vì vậy, nhà lâm sàng nên dùng trâm quay với động tác “mổ” hay “bơm” Sử dụng thành thạo Nhiều nghiên cứu xác nhận tỷ lệ gãy trâm xoay những người không có kinh nghiệm thì cao những người có kinh nghiệm Trâm xoay có khung hướng xoáy hay vặn vít vào ống tủy, tạo lực xoắn cao trâm bị cong và kẹt ống tủy Hơn nữa, kẹt trâm có thể tăng lên dùng trâm có hình dạng và độ thuôn lớn vì trâm kéo dài sâu vào ống tủy, tạo “hiệu ứng kẹt- độ thuôn” (taper-lock effect) Schrader và Peters nhận thấy dùng trâm xoay NiTi với các độ thuôn khác làm giảm các vùng của trâm tiếp xúc ống tủy và giảm mỏi trâm tạo hình ống tủy Khả của nhà lâm sàng nhận biết cảm giác và sự đề kháng với khung hướng bẻ cong và kẹt của trâm là kĩ năng, mà nhà lâm sàng có qua kinh nghiệm Yared và cs thựuc nhiều nghiên cứu nhận thấy huấn luyện tiền lâm sàng về cách dùng dụng cụ quay NiTi nhổ là tối ưu để tránh gãy trâm Vì vậy, các nhà lâm sàng không có kinh nghiệm nên thực tập tiền lâm sàng trước thực bệnh nhân Tóm lược và kết luận Mười hai cách phòng ngừa gãy trâm xoay NiTi tạo hình ống tủy là: 1- không dùng lực thái quá 2- chọn trâm ít gãy 3- thực theo phương thức sử dụng trâm xoay 4- đánh giá độ cong ống tủy Xq và đánh giá trâm cẩn thận trước dùng 5- tạo đường vào buồng tủy thích hợp 6- mở rộng lỗ vào ống tủy trước tạo hình 7- dùng trâm tay nhỏ tạo hình ống tủy trước dùng trâm xoay 8- điều chỉnh tốc độ xoay và mômen quay mức thấp 9- áp dụng kĩ thuật crowdown 10- bơm rửa và bôi trơn ống tủy 11- dùng trâm xoay với động tác mổ hay bơm 12- nên thực tập tiền lâm sàng trước thực bệnh nhân Gãy trâm là tai biến nghiêm trọng, vì vậy nhà lâm sàng nên thực các biện pháp phòng ngừa kể để làm giảm nguy gãy trâm Các nghiên cứu về lâm sàng và thực nghiệm xác nhận nếu nhà lâm sàng ý thức nguy gãy trâm và tiến hành các biện pháp kể thì tỷ lệ gãy trâm có thể 1/1000  ... (characteristic of ductile type) Vì vậy, dùng dụng cụ xoay NiTi không nên xoắn và uốn cong quá mức Thiết kế dụng cụ Dụng cụ xoay NiTi có nhiều loại với những đặc điểm chức khác... quay NiTi nhổ là tối ưu để tránh gãy trâm Vì vậy, các nhà lâm sàng không có kinh nghiệm nên thực tập tiền lâm sàng trước thực bệnh nhân Tóm lược và kết luận Mười hai cách phòng. .. thử nghiệm lực động học các dụng cụ xoay NiTi khác nhau, các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng độ thuôn và kích thước tăng, lực xoắn sinh xoay tăng và “thời gian gãy*” dụng cụ