Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 24 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
24
Dung lượng
264 KB
Nội dung
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tuyến vúbệnhcó tỉ lệ mắc cao phụ nữ, đó, ung thư vú (UTV) thuộc nhóm hàng đầu gây tử vong ung thư nói chung phụ nữ Việt Nam giới Nhiều kỹ thuật sàng lọc phát bệnh cách hiệu ứng dụng vào thực tế giúp cho việc phát bệnh sớm điều trị hiệu quả, kết hợp khám lâmsàng CHTBKN cóhướngdẫnsiêuâm phương pháp có giá trị cao Đặc biệt việc áp dụng phân loại bệnh tuyến vú theo hệ thống phân loại quốc tế tầng làm tăng độ tin cậy chẩnđoán Áp dụng phân độ tếbàohọc Robinson UTV giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị bổ trợ trước phẫu thuật đánh giá lại độ ác tính cho trường hợp ung thư vú tái phát sau điều trị để hiệu chỉnh điều trị cho phù hợp Tại Việt Nam, nghiên cứu phát bệnh tuyến vú phương pháp tếbàohọcchọchútkimnhỏcó áp dụng phân độ tếbàohọc kết hợp khám lâmsàng để chẩn đốn bệnhvú Do vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Bệnh viện Đại học Y Thái Bình nhằm mục tiêu sau: Xác định tỉ lệ đặc điểm tếbàohọc số bệnhvúlâmsàngtếbàohọcchọchútkimnhỏcóhướngdẫnsiêuâm Đối chiếu kết tếbàohọcchọchútkimnhỏ với mô bệnhhọc sau phẫu thuật Những đóng góp đề tài Phân loại bệnh tuyến vútếbàohọc theo Hệ thống phân loại tầng xác nhận áp dụng phổ biến Chương trình Kiểm tra vú Quốc gia Vương quốc Anh (NHSBSP), Viện Ung thư Quốc gia Mỹ (NCI) Đại họcBệnhhọc Hoàng gia Úc (RCPA) với tiêu chuẩn hình thái tếbàochẩn đốn tếbàohọcbệnh tuyến vú xác, đặc biệt tổn thương ung thư vú Từ xác định giá trị phương pháp tếbàohọcbệnhvú Phân độ tếbào ung thư vú theo thang điểm Robinson hữu ích cho điều trị tiên lượng có đối chiếu với mơ bệnhhọc sau phẫu thuật, đặc biệt trường hợp ung thư tái phát Bố cục luận án Luận án gồm 121 trang, 22 bảng, 17 biểu đồ, hình, ảnh 138 tài liệu tham khảo có 121 tài liệu nước ngồi Phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 13 trang, kết nghiên cứu 34 trang, bàn luận 36 trang, kết luận kiến nghị trang CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 Chẩnđoántếbàohọcbệnh tuyến vúTếbàohọcchọchútkimnhỏvú lần Martin, Erris Stewart sử dụng vào năm 1930 Ngày tếbàohọcchọchútkimnhỏ chứng minh phương pháp chẩn đốn có giá trị xác bệnh vú, sử dụng rộng rãi sở khám chữa bệnh Lợi ích phương pháp chẩn đốn xác, nhanh chóng, rẻ tiền, bệnh nhân chấp nhận dễ dàng biến chứng tối thiểu khơng có biến chứng Nhiều cơng trình nghiên cứu thực để đánh giá giá trị phương pháp với kết tích cực Trong chẩn đốn UTV, nhiều cơng trình chứng minh vai trò CHTBKN biện pháp hữu hiệu giúp nhà phẫu thuật chẩnđoán trước mổ CHTBKN hiệu trường hợp tổn thương khơng sờ nắn thấy, đặc biệt xác chẩn đốn u ác tính hiệu thấp gặp typ u tạo nên mô đệm sinh xơ (UTBM ống nhỏ, UTBM thùy xâm nhập) hay UTBM ống chỗ không trứng cá Sự không quán tếbàohọc nghi ngờ mơ họcâm tính thường gặp tổn thương lành tính sai sót lấy mẫu phiến đồ khơng đạt u cầu Tuy nhiên phiến đồ đạt yêu cầu, CHTBKN giúp loại trừ cách cách an toàn tổn thương ác tính 1.2.1 CHTBKN cóhướngdẫnsiêuâmchẩnđoánbệnhvú Để giải khó khăn việc lấy mẫu, chọchúttếbàocó hình ảnh họchướngdẫn thực Một phương pháp sử dụng siêuâmdẫn đường Nhiều nghiên cứu thực cho kết khả quan CHTBKN hướngdẫnsiêuâm đánh giá kỹ thuật có giá trị, đáng tin cậy chẩn đốn tổn thương vú không sờ nắn thấy vú Đồng thời khẳng định phương pháp nhanh, rẻ, thương tổn xác, có giá trị cao 1.2.2 Giá trị CHTBKN so với phương pháp khác Nhiểu nghiên cứu tiến hành so sánh việc sử dụng phương pháp khám lâm sàng, chụp X quang vú, siêuâmtếbàohọcchọchútkimnhỏchẩnđoán UTV Các tác giả cho độ xác tếbàohọcchọchútkimnhỏ đạt yêu cầu chẩnđoán kết hợp cho kết tốt với u giai đoạn sớm kết phương pháp bổ sung cho Nghiên cứu độ xác khám lâm sàng, CHTBKN sinh thiết kim Tru-cut cho thấy khơng có khác có ý nghĩa tếbàohọcchọchútkimnhỏ sinh thiết kim Sinh thiết kim nòng CHTBKN chẩnđoánbệnh tuyến vú cho độ nhạy, giá trị tiên đốn dương tính tỉ lệ khơng đạt yêu cầu CHTBBKN sinh thiết lõi bổ sung cho cung cấp phương pháp có độ xác cao, nhanh chóng hiệu chi phí việc phân loại bệnh nhân 4 1.4.2 Phân loại tếbàohọcbệnh tuyến vú theo “Hệ thống phân tầng” xác nhận Chương trình Kiểm tra vú Quốc gia Vương quốc Anh (NHSBSP), Viện Ung thư Quốc gia Mỹ (NCI) Bệnh viện Đại học Hoàng gia Úc (RCPA Theo phân loại này, tếbàohọcvú chia làm nhóm: C1: Phiến đồ khơng đạt u cầu; C2: Lành tính; C3: Khơng điển hình lành tính; C4: Nghi ngờ ác tính C5: Ác tính 1.5 Phân độ tếbàohọc theo thang điểm Robinson ung thư biểu mô tuyến vú Robinson IA cộng (1994) dựa vào đặc điểm phiến đồ tếbào học, bao gồm phân ly tế bào, kích thước tế bào, hình thái tế bào, hạt nhân, màng nhân chất nhiễm sắc để xây dựng mức độ tổn thương (GI, GII, GIII) Kết nghiên cứu cho thấy phân loại UTV tếbàohọc khả thi tương ứng với phân độ mơ học, thay cho độ mơ học, đó, kết hợp tếbàohọc chụp X quang vú cung cấp thơng tin loại khối u kích thước trước phẫu thuật Các tác giả khuyên nhà giải phẫu bệnh nên sử dụng hệ thống phân loại cho trung tâm chẩnđoán UTV 1.6 Phân loại mô học ung thư vú Trong nhiều thập kỷ qua, có nhiều hệ thống phân loại mơ học UTV đưa dựa vào đặc điểm hình thái học mô và/hoặc tếbào u Phân loại mô bệnhhọc UTV WHO đưa lần năm 1968, sau chỉnh sửa tái lần năm 1981 Cho đến năm 2003, WHO tái lần thứ ứng dụng rộng rãi thực hành lâmsàng toàn giới Tuy nhiên, phân loại có số nhược điểm Để khắc phục nhược điểm đó, năm 2012 WHO cập nhật nhiều thể dựa phân loại tái lần thứ năm 2003 Đây phân loại áp dụng rộng rãi sở xét nghiệm giải phẫu bệnh 5 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 512 trường hợp khám bệnhvúBệnh viện Đại học Y Thái Bình thời gian nghiên cứu 2.2 Thời gian: Từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2016 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Thực nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang; đối chiếu kết tếbàohọc với mô bệnhhọc sau phẫu thuật cho trường hợp u vú phẫu thuật 2.3.2 Chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu: Chọn toàn bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu: Cỡ mẫu cho nghiên cứu xác định tỉ lệ mắc u: n Z (21 / ) p (1 p) d2 Cỡ mẫu nghiên cứu theo tính tốn 483 đối tượng Làm tròn lên, cỡ mẫu cần điều tra tối thiểu 500 Thực tế nghiên cứu 512 đối tượng 2.3.3 Các biến số số nghiên cứu * Phân loại bệnh tuyến vú theo Hệ thống phân loại tầng xác nhận áp dụng phổ biến rộng rãi Chương trình Kiểm tra vú Quốc gia Vương quốc Anh (NHSBSP, Viện Ung thư Quốc gia Mỹ (NCI) Đại họcBệnhhọc Hoàng gia Úc (RCPA): C1: Phiến đồ khơng thỏa đáng C2: Lành tính C3: Khơng điển hình lành tính C4: Nghi ngờ ác tính C5: Ác tính * Phân độ tếbàohọc Áp dụng phân độ tếbàohọc theo thang điểm Robinson 2.3.3.4 Mô bệnhhọc Sử dụng phân loại mô bệnhhọc Tổ chức Y tế Thế giới năm 2012 phân độ mô học theo hệ thống phân loại Scarff-BloomRichardson sửa đổi trường hợp UTV 2.3.4 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu Kỹ thuật tếbàochọchútkimnhỏcóhướngdẫnsiêuâm Kỹ thuật mô bệnhhọc 2.3.6 Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm SPSS 18.0 Sử dụng test thống kê thường áp dụng y học, test 2, hệ số tương quan xếp hạng Spearman Xác định độ đặc hiệu, độ nhạy, giá trị tiên đốn dương tính, giá trị tiên đốn âm tính, tỉ lệ âm tính giả (hoặc dương tính giả) phương pháp tếbàohọc so với mô bệnhhọc Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2 Tỉ lệ số bệnh lý tuyến vú phương pháp lâmsàng kết hợp chọchúttếbàokimnhỏcóhướngdẫnsiêuâmBảng 3.1 Lý người bệnh đến khám bệnh Lý khám bệnh Số lượng Tỉ lệ % Đau tuyến vú 276 53,9 Khám sức khỏe định kỳ 1,8 Tiết dịch vú 10 2,0 Tự sờ thấy khối vú 214 41,8 Lý khác 0,6 Tổng 512 100,0 Lý đau tuyến vú chiếm 53,9%, tự sờ thấy khối vú (41,8%), 2% tiết dịch núm vú; lý khác bao gồm: vú không cân đối, vú phát triển bất thường… Ngoài ra, 1,8% trường hợp phát nhờ kiểm tra sức khỏe định kỳ Biểu đồ 3.1 Triệu chứng thăm khám lâmsàng Tổn thương dạng u 62,9%, đau sờ nắm tuyến vú 61,7%; có 17,8% trường hợp tuyến vú không cân đối; co kéo da biến đổi màu sắc da vú chiếm tỉ lệ thấp Bảng 3.2 Vúcó tổn thương lâmsàngVúcó tổn thương Vú bên phải Vú bên trái Cả bên vú Tổng Số lượng 197 123 192 512 Tỉ lệ % 38,5 24,0 37,5 100 Tổn thương bên vú chiếm đa số, 197 vú bên phải, 123 vú bên trái, tương ứng theo thứ tự với tỉ lệ 38,5% 24,0%; 192 trường hợp tổn thương bên tuyến vú, chiếm 37,5% Bảng 3.3 Tổn thương dạng u vúlâmsàng Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ % Vị trí tổn thương ¼ Trên - ngồi 166 50,2 Số lượng u Hình dạng u Kích thước Ranh giới Mật độ Di động Hạch nách kèm theo ¼ Trên - ¼ Dưới - ngồi ¼ Dưới - Quầng- núm vú 1u Từ u trở lên Tròn/ Bầu dục Gồ ghề Mảng 123 26 10 313 283 31 37,2 7,9 1,8 3,0 97,2 2,8 85,5 9,4 17 ≤1 cm - cm > cm Rõ Khơng rõ Cứng Mềm Khơng Có Khơng Có Khơng 31 242 58 265 66 211 101 19 269 62 319 5,1 9,4 73,1 17,5 80,1 19,9 63,8 30,5 5,7 81,3 18,7 0,9 99,1 Về vị trí tổn thương: tổn thương dạng u vú vị trí ¼ trên- chiếm tỉ lệ 50,2% vị trí ¼ trên-trong 37,2% Các vị trí ¼ dướingồi, ¼ dưới-trong quầng - núm vú chiếm tỉ lệ thấp Số lượng u: 97,2% trường hợp có tổn thương dạng u; trường hợp (2,8%) có từ tổn thương dạng u Hình dạng u: 85,5% trường hợp u dạng tròn bầu dục Những u có bề mặt gồ ghề tạo thành mảng chiếm tỉ lệ thấp Kích thước u: 9,4% u có kích thước 2cm chiếm 17,5% Ranh giới u: 80,1% ranh giới rõ, 19,9% không rõ ranh giới Mật độ: 63,8% mật độ cứng Các u có mật độ mềm 30,5% 5,7% u có mật độ khơng 9 Độ di động: 81,3% u di động thăm khám 18,7% u không di động Hạch nách: trường hợp (0,9%) có hạch nách kèm theo Bảng 3.4 Kết chẩnđoántếbàohọc Tổn thương Số lượng Tỉ lệ % Phiến đồ không thỏa đáng (C1) 0 Viêm cấp tính áp xe 41 8,0 Xơ nang tuyến 183 35,7 Lành tính (C2) U nang lành tính 50 9,8 U xơ tuyến lành tính 137 26,7 Chẩn đốn khác * 43 8,4 Khơng điển hình lành tính (C3) 0 Nghi ngờ ác tính (C4) 1,0 Ác tính (C5) 53 10,4 Tổng 512 100,0 (*) Các chẩnđoán khác bao gồm nang cặn sữa, viêm tắc tuyến sữa, u xơ, u mỡ, viêm tiết dịch lành tính Có 88,6% trường hợp bệnhvú lành tính, bao gồm: xơ nang tuyến, u xơ tuyến, u nang tuyến, viêm cấp tính, áp xe bệnh lành tính khác (nang cặn sữa, viêm tắc tuyến sữa, viêm tiết dịch, u xơ mỡ); có 10,4% ung thư vú (C5) 1% nghi ngờ ung thư vú (C4) 3.3 Đặc điểm tếbàohọc số bệnh lý tuyến vú 3.3.1 Đặc điểm tếbàohọcbệnhvú lành tính (C2) Đặc điểm tếbàohọc viêm áp xe tuyến vú (n=41) Tếbào biểu mơ tuyến có mặt tất trường hợp Các tếbào nhân trần lưỡng cực, BCĐNTT, ĐTB có hầu hết trường hợp; lympho, tương bào, tếbào dị sản vảy có 50% trường hợp Hoại tử thường có trường hợp có áp xe Đặc điểm tếbàohọc xơ nang tuyến vú (n=183) Tếbào biểu mơ thưa thớt có tất 183 trường hợp Tương tự tếbào mô đệm nhân trần lưỡng cực lympho BCĐNTT, đại 10 thực bàotếbào khác (tế bào rụng đầu, mỡ) gặp số trường hợp (từ 17,5 đến 34,4%) Đặc điểm tếbàohọc u nang lành tính (n=50) Có trường hợp không thấy tếbào biểu mô Trong 47 trường hợp cótếbào biểu mơ, mật độ tếbào thưa thớt, kích thước vừa phải nhỏ; nhân tếbào nhỏ, tròn, đồng dạng; chất nhiễm sắc mịn, hạt nhân nhỏ, không rõ Nền phiến đồ ĐTB lympho gặp đa số trường hợp Các tếbào mô đệm, BCĐNTT tếbào khác (tế bào bọt, tếbào tuyến tiết rụng đầu) chiếm tỉ lệ thấp Đặc điểm tếbàohọc u xơ tuyến vú lành tính (n=137) Mật độ tếbào vừa phải thưa thớt, tếbào xếp tạo đám phẳng, kích thước đa số vừa phải, số trường hợp kích thước nhỏ; nhân tếbào tròn, đồng dạng, kiềm tính; hạt nhân nhỏ, không rõ, chất nhiễm sắc mịn Các tếbào nhân trần, lưỡng cực có hầu hết trường hợp; lympho xuất 62,8% trường hợp BCĐNTT, đại thực bào tuyến tiết rụng đẩu, gặp số trường hợp (từ 6,6 đến 18,2%) 3.3.2 Đặc điểm tếbàohọc nghi ngờ ung thư vú (C4, n=5) Trong trường hợp nghi ngờ ung thư, có trường hợp tếbào biểu mơ mật độ cao, 03 trường hợp xếp chồng chất, tạo đám 3D; tếbào kích thước lớn gặp trường hợp; nhân đa hình thái gặp trường hợp; chất nhiễm sắc đơng vón gặp trường hợp, hạt nhân lớn trường hợp Các tếbào nhân trần lưỡng cực lympho, đại thực bào gặp 1-2 trường hợp 3.3.3 Đặc điểm tếbàohọc ung thư vú (C5, n=53) * Đặc điểm tếbào biểu mơ tuyến vúTếbào u kích thước lớn đứng dày đặc, chồng chất vi trường kết dính lỏng lẻo, rời rạc; phiến đồ chứa chất cặn hoại tử, thấy tếbào nhân trần lưỡng cực Nhân tếbào lớn, đa hình thái (79,2%), màng nhân gồ ghề; hạt nhân lớn (92,5%), chất nhiễm sắc đơng vón Các tếbào mơ liên kết gặp 11,3%, tếbào viêm đơn đa nhân xuất khoảng từ 15,1% đến 35,8% trường hợp; Hoại tử tếbào gặp 9,4% trường hợp 11 3.3.4 Phân độ tếbàohọc ung thư biểu mô tuyến vú theo thang điểm Robinson Trong 05 trường hợp chẩnđoántếbàohọc nghi ngờ UTV (C4), có 03 trường hợp mơ bệnhhọc cho kết UTV, 02 trường hợp u xơ tuyến vú lành tính Như vậy, có tổng số 56 trường hợp chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến vú Phân tích độ tếbàohọc ung thư biểu mơ tuyến vú theo thang điểm Robinson với 56 trường hợp cho kết sau: 3.3.4.1 Chấm điểm tếbàohọc UTBM vú theo thang điểm Robinson Bảng 3.5 Điểm tếbàohọc UTBM tuyến vú theo thang điểm Robinson điểm điểm điểm Đặc điểm tếbào u n % n % n % Sự phân ly TB 7,1 25 44,6 27 48,2 Kích thước tếbào 10,7 47 83,9 5,4 Sự đồng tếbào 0,0 25 44,6 31 55,4 Hạt nhân 3,6 45 80,4 16,1 Màng nhân 8,9 43 76,8 14,3 Chất nhiễm sắc 5,4 48 85,7 8,9 Đặc điểm phân ly tế bào: tếbào xếp thành đám rải rác (44,6%) đơn lẻ (48,2%), có trường hợp (chiếm 7,1%) tập trung thành đám Kích thước tếbào u chủ yếu gấp từ 3-4 lần đường kính hồng cầu (47 trường hợp chiếm 83,9%), có 10,7% gấp 1-2 lần đường kính hồng cầu trường hợp gấp lần đường kính hồng cầu Các tếbào u thường đa hình thái (55,4%) tương đối (44,6%) Khơng có trường hợp tếbào đơn dạng Về đặc điểm hạt nhân, có 80,4% tương đối rõ, trường hợp hạt nhân bật hay đa hình thái; 3,6% hạt nhân khơng rõ Màng nhân có nếp gấp gặp 43 trường hợp (chiếm 76,8%), 14,3% màng nhân lồi lõm có khe, có trường hợp màng nhân bình thường 12 Về đặc điểm chất nhiễm sắc nhân tế bào, đa số trường hợp có hạt (85,7%), có trường hợp (8,9%) chất nhiễm sắc đơng vón trường hợp chất nhiễm sắc (5,4%) 3.3.4.2 Phân độ tếbàohọc UTBM vú theo thang điểm Robinson Theo phương pháp phân độ Robinson, số 56 trường hợp UTV có trường hợp độ I (chiếm 16,1%), 31 trường hợp độ II (chiếm 55,3%) 16 trường hợp độ III (28,6%) 3.4 Đối chiếu kết tếbàohọcchọchúttếbàokimnhỏhướngdẫnsiêuâm với mô bệnhhọc 3.4.1 Kết xét nghiệm mô bệnhhọc Trong tổng số 512 đối tượng nghiên cứu có 251 trường hợp phẫu thuật làm mô bệnh học, kết sau: Kết mô bệnhhọc u lành tính gồm chủ yếu u xơ tuyến (139 trường hợp), tiếp đến u nang dịch (19,1%), u lành tính khác chiếm tỉ lệ thấp (3,2%) Trong 56 trường hợp ung thư biểu mô tuyến vú, theo phân loại Tổ chức y tế giới năm 2012 có 50 trường hợp UTBM xâm nhập loại đặc biệt trường hợp UTBM tiểu thùy xâm nhập * Độ mô học ung thư biểu mô tuyến vú Trong 56 trường hợp UTBM vúcó 32 trường hợp (57,1%) độ II, 17 trường hợp độ III (30,4%) có trường hợp độ I chiếm 12,5% 3.4.2 Đối chiếu kết tếbàohọc với mô bệnhhọc 3.4.2.1 Đối chiếu kết phân độ tếbàohọc với độ mô học 13 Bảng 3.6 Đối chiếu kết phân độ tếbàohọc với độ mô học Độ mô học Phân độ Tỉ lệ phù Hệ số tương GI GII GIII tếbàohọc hợp quan n % n % n % GRI 33, 66,7 0,0 66,7 r = 0,911 GRII 93, 3,2 29 3,3 93,5 (p