Bệnh Đái Tháo Đường Ở Người Lớn Tuổi

Bệnh Đái Tháo Đường Ở Người Lớn Tuổi

Bệnh Đái Tháo Đường Ở

Người Lớn TuổiThạc sĩ Nguyễn Thị Mây Hồng

 FPG - fasting plasma glucose

 PPG - post prandial plasma glucose

 IFG - impaired fasting glucose

 IGT - impaired glucose tolerance

 OGTT - oral glucose tolerance test

 MNT medical nutrition therapy

 SMBG self monitoring of blood glucose

 CVD cardiovascular disease

Đái tháo đường

Phân lọai

 1997 ADA - American Diabetes Asociation

đưa ra tiêu chuẩn chẩn đóan và phân lọai ĐTĐ mới

 2003 có sửa đổi về chẩn đóan của IFG

 Phân lọai ĐTĐ bao gồm 4 nhóm lâm sàng

 Other specific types of diabetes

– Khiếm khuyết về chức năng TB beta, họat tính của insulin– Bệnh lý tụy ngọai tiết ( xơ hóa tụy )

– Thuốc, hóa chất ( điều trị bệnh AIDS, sau ghép cơ quan )

 Gestational diabetes mellitus - GDM

– Chẩn đóan trong thai kỳ

Phân lọai

 1 số trường hợp không thể phân biệt rõ type ĐTĐ

 BHLS, quá trình tiến triển của bệnh thay đổi đáng kể

– ĐTĐ2 có thể biểu hiện nhiễm ketoacidosis

– ĐTĐ1 có thể khởi phát trễ và tiến triển chậm ( nhưng

không ngừng ) mặc dù có biểu hiện của bệnh tự miễn

 Khó khăn trong chẩn đóan ( trẻ em, thanh thiếu niên

và người trưởng thành )

 Chẩn đóan thật sự có thể rõ ràng hơn theo thời gian

Tiêu chuẩn chẩn đóan ĐTĐ

 1 FPG ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l)

 2 Symptoms of hyperglycemia and a casual plasma glucose 200 mg/dl (11.1mmol/l)

– polyuria, polydipsia, and unexplained weight loss.

 3 2-h plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

during an OGTT

 * In the absence of unequivocal hyperglycemia, these criteria should be confirmed by repeat testing on a

different day

OGTT

 NFDN glucose 75-g đường uống OGTT

– Nhạy cảm và đặc hiệu hơn FPG

– Tính lặp lại kém

– Hiếm khi thực hiện trên lâm sàng

– Tiêu chuẩn chẩn đóan ưa chuộng

 Khuyến cáo tầm sóat đầu tiên cho những người trưởng

thành không có thai

 Chú ý 1 số lớn BN có tiêu chuẩn chẩn đóan ĐTĐ theo OGTT, có HbA1c < 7%

Pre- diabetes ( IFG – IGT )

 Tăng ĐH không đủ tiêu chuẩn chẩn đóan ĐTĐ  phân lọai

hoặc IFG hoặc IGT ( phụ thuộc xác định theo FPG hoặc

Áp dụng OGTT

 OGTT

– Không khuyến cáo sd trên LS 1 cách thường qui– Đánh giá lại những BN với IFG để xác định chính xác hơn nguy cơ của ĐTĐ

– Đánh giá sau sanh ở những sản phụ GDM

ĐTĐ type 2

 Thường không được chẩn đóan cho đến khi BC xuất hiện

 1/3 trường hợp ĐTĐ2 có thể không được chẩn đóan

 Nhóm nguy cơ cao nên tầm sóat ĐTĐ và tiền ĐTĐ

 Hiệu quả của chẩn đóan sớm thông qua việc tầm sóat ĐTĐ ở người không TC vẫn chưa được xác định

 Tầm sóat nên thực hiện hoặc FPG hoặc 2h - OGTT

Phòng ngừa ĐTĐ type 2

– Lợi ích của giảm cân vừa phải và vận động thể lực đều đặn/

người có nguy cơ cao của ĐTĐ2 ( IGT, IFG )

– Theo dõi phát hiện ĐTĐ/ tiền ĐTĐ thực hiện mỗi 1-2 năm– Theo dõi chặt chẽ, điều trị thích hợp những yếu tố nguy cơ

TM ( thuốc lá, tăng HA, RL lipid máu)

– Không khuyến cáo điều trị hỗ trợ bằng thuốc ( TDF, chi phí

kinh tế )

– Metformin, acarbose, rosiglitazone  giảm tỉ lệ mới mắc

ĐTĐ với nhiều mức độ khác nhau

Điều chỉnh lối sống hay thuốc?

 Can thiệp điều chỉnh lối sống

– Có lợi ích giảm CVD ( khó khăn để duy trì )

– Có hiệu quả về kinh tế so với điều trị thuốc

Chăm sóc ĐTĐ

 A- Đánh giá ban đầu

– Đánh giá tòan diện

 Phân lọai BN

 Phát hiện các BC

 Thiết lập kế họach điều trị

 Nền tảng cơ bản cho việc chăm sóc liên tục

Chăm sóc ĐTĐ

 B- Quản lý Điều trị

– Phối hợp nhiều chuyên khoa

– BS nội tiết, chuyên viên dinh dưỡng, dược sĩ, chăm sóc sức

khỏe tâm thần…

– Chú trọng vận động thể lực trong chăm sóc BN ĐTĐ

– Giáo dục BN tự theo dõi điều trị ( DSME Diabetes Self

Management Education )

– Chú ý tuổi, chế độ dinh dưỡng, điều kiện làm việc và học

tập, vận động thể lực, cách thức ăn uống, tình trạng cá nhân

và XH, yếu tố về văn hóa, BC của ĐTĐ và những tình

trạng bệnh lý khác

Tự theo dõi ĐH

 Khuyến cáo

– KSĐH chặt chẽ, SMBG là 1 phần không thể thiếu trong chiến lược điều trị

– SMBG nên thực hiện ≥ 3 lần / ngày / BN tiêm

insulin nhiều lần trong ngày

– SMBG / BN tiêm insulin ít thường xuyên, sd thuốc uống, MNT đơn độc  đạt mục tiêu KSĐH

– SMBG sau ăn đánh giá KSĐH sau ăn

– Hướng dẫn cho BN, kiểm tra thường qui về kỹ

thuật và khả năng sd dữ liệu để tự điều chỉnh

HbA1c

 XN HbA1c  có thể ước lượng ĐH trung bình trong vòng 2 - 3 tháng trước  đánh giá hiệu quả điều trị

 HbA1c nên thực hiện thường qui trên tất cả BN ĐTĐ

– Đầu tiên để đánh giá mức độ KSĐH

– Sau đó là 1 phần của chăm sóc liên tục

 HbA1c / 3 tháng để xác định KSĐH có đạt và duy trì trong mức mục tiêu không

 XN định kỳ HbA1c  phát hiện sự lệch hướng từ mục tiêu điều trị

Mục tiêu ĐH

– Mục tiêu chung HbA1c < 7%

– 1 số trường hợp mục tiêu HbA1c gần mức BT < 6%, không

có hạ ĐH rõ ràng

– Mục tiêu điều trị ít chặt chẽ hơn, thích hợp/ BN với tiền sử

hạ ĐH nặng, cơ hội sống còn giới hạn, trẻ em rất nhỏ và người già, bệnh phối hợp

– KSĐH tích cực bằng insulin cải thiện tình trạng bệnh/ bệnh

cấp tính nặng, quanh PT, sau NMCT cấp và thai kỳ

Mục tiêu ĐH

 ĐH đói trong giới hạn mục tiêu

 HbA1c không đạt mục tiêu

 XN PPG 1-2h sau khi bắt đầu bữa ăn

 Điều chỉnh giảm PPG < 180mg/dl

 Có thể giảm HbA1c

Bệnh Đái Tháo Đường Ở

Người Lớn Tuổi

Giới thiệu

 ĐTĐ ở người lớn tuổi là 1 vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng nhất của thế kỷ 21

 ĐTĐ2 là 1 bệnh lý tăng theo tuổi

 Thay đổi lối sống ( dinh dưỡng, lối sống tĩnh tại

nhiều hơn ), tăng số lượng người lớn tuổi là 2 yếu tố chủ yếu cho DTH của ĐTĐ trên tòan thế giới

 Tuổi bệnh

– Nước đang phát triển 45 - 64t

– Nước phát triển ≥ 65t

Giới thiệu

 ĐTĐ và những BC ảnh hưởng nghiêm trọng

– Chất lượng cuộc sống của người lớn tuổi

– Kinh phí chăm sóc sức khỏe của XH

 ĐTĐ / người lớn tuổi

– Không được chẩn đóan chiếm 1 tỉ lệ cao

– Không được KS tốt  tỉ lệ tử vong cao

 ĐTĐ và tuổi già tăng nguy cơ XVĐM, tử vong TM

 Cần hiểu rõ về SBH của ĐTĐ/ người lớn tuổi để điều trị thành công và ngăn cản những BC gây tàn phế

Người lớn tuổi tăng

 Khõang 580 triệu người lớn tuổi ( ≥ 60t) trên thế giới, 355 triệu người ở các nước phát triển

 Mỹ mỗi ngày có 10.000 người đến 50t, 1/5

Người bệnh ĐTĐ tăng

 Số lượng người ĐTĐ tăng trên thế giới

 135 triệu/ 1995 đến 300 triệu/ 2025 ( phần lớn

ở các nước phát triển đặc biệt tại châu Á )

 2025 Ấn Độ 57 triệu, Trung quốc 38 triệu, Mỹ

22 triệu người ĐTĐ

 Tăng nhiều nhất (1995-2025) tại Ấn Độ 195%

 Ấn Độ, NC trên những người lớn tuổi không

TC, tần suất hiện mắc ĐTĐ là 13%

tuổi ( lão hóa của dân số chung )

 Tăng tỉ suất hiện mắc ĐTĐ/ người lớn tuổi

hơn là người trẻ tuổi

 30% ĐTĐ ≥ 75t tại Mỹ trong 50 năm kế tiếp

Sinh bệnh học

 ĐH đói tăng 1-2 mg % / 10 năm tuổi

 ĐH 2h sau ăn tăng 8-20mg %/ 10 năm sau 40tuổi

30- Spence 1920 lần đầu tiên chứng minh giảm CH glucose ở người > 60 tuổi  tăng tần suất ĐTĐ

và IGT

 IGT là 1 phần tiến trình của tuổi già hoặc là sự xuất hiện của ĐTĐ thật sự vẫn chưa thống nhất

Sinh bệnh học

 Tuổi già, khối cơ thể gầy giảm, phần trăm mỡ tăng nhưng có thể không thay đổi cân nặng hoặc thay đổi rất ít

 Tăng trọng ( 40-70t ) góp phần tăng đề kháng insulin, đặc biệt tích tụ mỡ bụng, yếu tố chính gây ĐTĐ

 Giảm khối lượng và sức mạnh của cơ

– Mất khả năng vận động thể lực  tình trạng thừa cân, béo

phì, đề kháng insulin

– Giảm khả năng sử dụng glucose

– Nhóm người lớn tuổi có trị số ĐH 2h sau ăn cao hơn rõ rệt so với 2 nhóm trên

– Thay đổi của những hormon khác

– Tiết insulin không thích hợp và giảm nhạy cảm của gan đối

với insulin

Cơ chế RLDN glucose

 Rõ ràng tuổi và béo phì là những yếu tố nguy cơ cho ĐTĐ

 Không phải tất cả người lớn tuổi trở nên ĐTĐ

 Liên quan của yếu tố di truyền ( yếu tố tiên phát )

 Góp phần của yếu tố môi trường tăng nguy cơ bệnh ( yếu tố thứ phát )

– Tăng trọng lượng cơ thể

– Giảm vận động thể lực

– Suy giảm CN thận

– Sử dụng thuốc  gây tăng ĐH ( lợi tiểu thường gặp nhất )

Trong điều trị BN ĐTĐ lớn tuổi cần chú ý những yếu tố này

Hội chứng tuổi già

 Biểu hiện không điển hình của 1 bệnh điển hình ( đặc biệt ở người > 75t )

BHLS của BN ĐTĐ lớn tuổi

 Không có TC uống nhiều, vì ngưỡng khát giảm theo tuổi

 TC thường không đặc hiệu ( lú lẫn, tiểu không kiểm sóat…)

 BN nhập viện với BC có thể liên quan đến ĐTĐ như NMCT, đột quỵ

 Hôn mê tăng ALTT máu không nhiễm ceton có thể là dấu hiệu đầu tiên để phát hiện bệnh

 Ngưỡng glucose của thận tăng theo tuổi  đường niệu

âm tính, chỉ xuất hiện khi ĐH tăng rõ ràng

BHLS của BN ĐTĐ lớn tuổi

 Các hội chứng

– Suy mòn TK/ ĐTĐ biểu hiện giảm cân, trầm cảm, bệnh lý TKNB gây đau ( thường hồi phục mà

không cần điều trị đặc hiệu )

– Teo cơ / ĐTĐ ( nam lớn tuổi )

– Viêm tai ngòai ác tính

– NT họai tử do Pseudomonas

– Họai tử gai thận, viêm đài bể thận cấp

Đặc trưng của BN ĐTĐ lớn tuổi

 Tuổi già và ĐTĐ tương tác  biểu hiện LS đặc trưng

– ĐTĐ gây BC ở nhiều hệ thống cơ quan  thường đa bệnh lý

phối hợp

– Giảm khả năng duy trì dịch thể của cơ thể  hạ ĐH, mất

nước và lú lẫn

– Giảm bài tiết thuốc của thận, sử dụng nhiều lọai thuốc 

tương tác thuốc, TDF bất lợi, dung nạp thấp  điều trị thuốc khó khăn

– Khó khăn trong vấn đề tự theo dõi điều trị ( giảm khéo léo,

thị lực, trí nhớ )

Triệu chứng và dấu hiệu gợi ý ĐTĐ

 TC chung uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều và gầy

nhanh thường không rõ, hoặc không có

 Nhiễm trùng tái diễn ( NT đường tiết niệu thường gặp nhất )

 Biểu hiện biến chứng của ĐTĐ

– TK: dị cảm, yếu và đau cơ, liệt dây TK đơn độc, rối lọan

TK tự chủ ( hạ HA tư thế đứng, tiêu chảy hoặc táo bón )

 Biểu hiện chung nhất là bệnh lý TM

 Bệnh lý VM ( BC mm nhỏ ) và giảm thị lực

Triệu chứng và dấu hiệu gợi ý ĐTĐ

 Thường là những biểu hiện không đặc hiệu

 Chẩn đóan do XN thường quy

Chẩn đóan

 ĐH sau ăn, 2h- OGTT đáng tin cậy hơn ĐH đói trên

BN ĐTĐ lớn tuổi

Collaborative analysis of Diagnostic criteria in

Europe )

– NC phân tích dữ liệu 30.000 người từ 20 NC về DTH học

tại Châu Âu

– Tiêu chuẩn ĐH đói chẩn đóan ĐTĐ ở người trẻ, người béo

phì hơn là 2h- OGTT

– 1/3 người ĐTĐ lớn tuổi mà không được chẩn đóan ĐH đói

có ĐH sau 2h tăng

Chẩn đóan

 Nguy cơ khi không được chẩn đóan

 Chẩn đóan cần chính xác

Chẩn đóan

 Dương tính giả

– Điều trị thuốc hạ ĐH không thích hợp TDF

– Giới hạn không cần thiết về uống rượu, lựa chọn thức ăn, dinh dưỡng

– Gây RL về hành vi, cảm xúc, stress, đói và vận động thể lực kéo dài

– Tăng chi phí điều trị thuốc không cần thiết

– Chứng minh sai về bệnh sử gia đình có ĐTĐ

– BN béo phì thiếu nhận thức về vấn đề giảm cân là quan trọng

– Những thành viên trong gia đình sẽ không biết là

họ tăng nguy cơ ĐTĐ

Biến chứng

 ĐTĐ là 1 trong những nguyên nhân chính của

tử vong ở người lớn tuổi

Phòng ngừa ĐTĐ ở người lớn tuổi

 NC cho thấy phòng ngừa ĐTĐ

– Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng

– Vận động thể lực thường xuyên

Là những can thiệp quan trọng nhất

Phòng ngừa ĐTĐ ở người lớn tuổi

 Vận động thể lực nhiều như thế nào/ người lớn tuổi để cải thiện nhạy cảm insulin là không rõ

 Khi người lớn tuổi khỏe mạnh thực hiện vận động thể lực mạnh mẽ, tăng nhạy cảm với

insulin cấp tính tương tự như người trẻ

 Lợi ích của vận động thể lực thường xuyên,

kéo dài

 Giảm cân cũng là 1 yếu tố quan trọng

Steps for prevention of diabetes in

elderly people

(best to start when young)

Phòng ngừa ĐTĐ ở người lớn tuổi

 Thuốc cũng có hiệu quả trong phòng ngừa

ĐTĐ

 Điều chỉnh lối sống tích cực và metformin 

giảm tỉ lệ mới mắc của ĐTĐ

 Can thiệp bằng điều chỉnh lối sống có hiệu quả cao nhất trong phòng ngừa ĐTĐ

Điều trị

 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người lớn tuổi

– BN không có triệu chứng tăng ĐH

– Tránh những di chứng của ĐTĐ

 Nền tảng cơ bản của điều trị ĐTĐ2

– Vận động thể lực đều đặn

– Chế độ dinh dưỡng hợp lý

– Duy trì trọng lượng cơ thể BT

– Cải thiện nhạy cảm của insulin

Chăm sóc chung

 Khuyến cáo về nguy cơ của ĐTĐ

 Những vấn đề đặc biệt phối hợp với tăng cân

Mục tiêu điều trị

 ADA

– Khuyến cáo chăm sóc và điều trị ĐTĐ2

– Khuyến cáo không đặc hiệu về điều trị BN lớn tuổi– Có sự thay đổi rộng trong việc chăm sóc và điều trị

BN ĐTĐ lớn tuổi

– Cần điều chỉnh, hướng dẫn cho từng BN dựa vào bệnh lý phối hợp, tình trạng chức năng của cơ thể

 Cần hiểu rõ hơn về lợi ích và nguy cơ của

kiểm sóat ĐH chặt chẽ ở người lớn tuổi

khuyết về nhận thức khác )

khi BN đã được giáo dục về cách nhận biết các TC này

Những chú ý đặc biệt

 BC mạch máu nhỏ và thần kinh thường xuất hiện với

tỉ lệ cao tại thời điểm chẩn đóan

 Trầm cảm, giảm chức năng nhận thức, giảm cảm giác khát, mất nước là những yếu tố rất quan trọng

 Té ngã, lóet tư thế, đọan chi và nhiễm trùng mãn tính, đặc biệt là lao phổi

 Tăng ĐH mãn tính  giảm ngưỡng đau và tiêu tiểu

không kiểm sóat

 Phối hợp điều trị ( chế độ DD, vận động thể lực,

thuốc ) có thể ảnh hưởng đến bệnh đi kèm và tâm lý của BN

MNT

 Cách thức điều trị đầu tiên

 Hầu hết là thừa cân, mục tiêu là giảm cân

 Không có thiết kế về MNT riêng biệt cho người ĐTĐ

 MNT cho người ĐTĐ lớn tuổi cần phù hợp với từng

cá nhân ( thói quen ăn uống, các yếu tố về lối sống )

 Cơ bản là cung cấp 1 chế độ ăn thăng bằng về dinh dưỡng, duy trì trọng lượng cơ thể bình thường

MNT

 KSĐH tốt  tự nó đưa đến tăng trọng lượng cơ thể

– Giảm mất năng lượng qua đường niệu

– Tăng tiêu thụ năng lượng lúc nghỉ / người ĐTĐ có KSĐH

không tốt trước đó

– Yếu tố này nên chú trọng khi điều trị bằng MNT và thuốc

 Thừa cân, béo phì  hạn chế calories

 Suy thận nên hạn chế protein, nên sd chủ yếu protein chất lượng cao

Vận động thể lực

 Giảm đề kháng insulin

 Cải thiện tưới máu của mô

 Cải thiện KSĐH/ đề kháng insulin

 Cải thiện họat động của insulin và giảm biến chứng TM

Thuốc

 UKPDS, KSĐH tích cực giảm BC mm nhỏ với mọi lứa tuổi

 KSĐH chặt chẽ như thế nào là có lợi cho

người lớn tuổi vẫn chưa được trả lời

 Sử dụng thuốc thích hợp là can thiệp quan

trọng nhất trong chăm sóc BN lớn tuổi

 Chính yếu cơ bản là bắt đầu bằng liều thấp,

tăng liều chậm “start low, go low”

Thuốc

 Thuốc liều thấp, sau đó tăng từ từ cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn hoặc TDF

hướng đến ngưỡng không thể chấp nhận được

 Aspirin liều thấp rất hửu ích nếu không có

CCĐ

 Cuối cùng vì tiến trình tự nhiên của bệnh, suy giảm chức năng TB beta tụy, điều trị insulin là hầu như luôn luôn bắt buộc để đạt được mục tiêu KSĐH

Thuốc uống

 SU

– Dung nạp tốt

– Hạ ĐH là TDF thường gặp nhất, có thể nguy hiểm

– SU tác dụng kéo dài như chlopropamide, glibenclamide

 Ít TDF trên biến cố TM hơn glibenclamide

 Khá an tòan trên BN lớn tuổi

 Các giai đọan hạ ĐH/ người lớn tuổi có thể

thúc đẩy những biến cố trầm trọng như

NMCT, đột quị

Điều trị các yếu tố nguy cơ

Giáo dục bệnh nhân

điều trị bệnh

 Mục tiêu KSĐH chặt chẽ, nhưng có thể không an

tòan cho tất cả BN ĐTĐ lớn tuổi ( bệnh phối hợp,

nguy cơ hạ ĐH )

 Tránh sử dụng SU tác dụng kéo dài vì nguy cơ hạ ĐH

 Phần lớn BN lớn tuổi có thể cuối cùng cần insulin để đạt KSĐH ở mức chấp nhận được

 Tự theo dõi ĐH giúp giảm nguy cơ hạ ĐH nặng

Kết luận

 Điều trị HA, giảm lipid máu ( lợi ích ở người lớn

tuổi, nhóm dễ bị bệnh lý TM và tử vong cao )

 Liều nhỏ aspirin mỗi ngày nếu không CCĐ

 Vận động thể lực đều đặn cải thiện đề kháng insulin

 Điều chỉnh lối sống, ngăn cản tăng trọng lượng cơ

thể, đặc biệt tích tụ mỡ bụng  phòng ngừa và điều trị ĐTĐ

 Mục tiêu của KSĐH có thể dựa vào tuổi, khả năng sống còn lại, tình trạng bệnh lý phối hợp và mức độ trầm trọng của biến chứng TM