viêm phổi cộng đồng

Bài 1: VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG I.Định nghĩa: VP tình trạng viêm nhiễm nhu mơ phổi bao gồm viêm phế nang, tiểu phế quản tận viêm nhiễm tổ chức kẽ phổi Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, vi rus, KST, nấm, ngoại trừ trực khuẩn lao II Dịch tễ: -Là bệnh hay găp -Bệnh hay sảy mùa thu đông -Châu âu 3-15 trường hợp/1000dân/năm 25-44/1000 người lớn tuổi đặc biệt cao người > 70 tuổi với 68-114/1000 dân -Ở mỹ hàng năm khoảng 5,6 triệu người bị VP 20% số cần phải nhập viện tỷ lệ tử vong 21,8/100.000 dân đứng hàng thứ -Ở Nga khoamngr 14-15% tỷ lệ BN nhập viện TP Maxcova (trutralin AG, 2006) -Việt nam: khoảng 12,1% (chu văn Ý – BV Bạch mai) NC 1996-2000, số 3606 bn có 345 (9,7%) bn viêm phổi đứng hàng thứ -15 quốc gia chiếm ¾ tỷ lệ VP toàn cầu Ấn độ 44tr, Trung quốc 18tr, Nigeria 7tr, Pakistan 7tr, Bangladesh tr, Indonesia 6tr, Brazil 4tr, Ethiopia 4tr, công gô 3tr, Philippin 3tr, Afganistan 2tr, Ai cập 2tr, Mexico 2tr, sudan 2tr, Việt nam 2tr tổng cộng = 113 tr III Nguyên nhân yếu tố thuận lợi: 1.Nguyên nhân: -Vi khuẩn: phế cầu, tụ cầu, liên cầu, H.influenzae, -Vi rus: Cúm, adenovirus, H5N1… -Ký sinh trùng -Nấm Aspergillus Yếu tố thuận lợi: -Người già, trẻ em -Mắc bệnh mạn tính (suy tim, suy thận, tiểu đường…) -Hôn mê, giảm phản xạ ho, sau phẫu thuật lớn -Suy kiệt, suy dinh dưỡng -Nhiễm HIV, AIDS -Nghiện rượu IV Cơ chế bệnh sinh: 1.Đường vào: -Đường khí, phế quản: Đường thường gặp hít vào phổi vi khuẩn từ môi trường xung quanh từ ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp -Đường máu: hay gặp nhiễm khuẩn huyết -Đường khác: bạch huyết, kế cận 2.Cơ chế bảo vệ phổi: -Gảm bảo vệ ho -Nồng độ globulin miễn dịch máu thấp -Tổn thương hệ thống dẫn lưu phế quản V.Tổn thương G/p bệnh lý: -Giai đoạn xung huyết sảy đầu, hình ảnh tổn thương chủ yếu xung huyết -Giai đoạn gan hoá đỏ: Sau 1-2 ngàyvùng phổi bị tổn thương có màu đỏ gan phế nang chứa nhiều hồng cầu, BC vi khuẩn, cắt miếng phổi bỏ vào nước chìm -Giai đoạn gan hố xám: vùng phổi tổn thương màu xám bề mặt có mủ VI TC lâm sàng: Tuỳ thuộc vào thể viêm phổi thuộc loại (viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hay gọi viêm PQPV viêm phổi kẽ) mà TCLS có đặc thù khác Viêm phổi thuỳ: a/ Toàn thân: Bệnh khởi phát đột ngột với: -Sốt, thường sốt rét run, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc có sốc nhiễm khuẩn -ở người già có lú lẫn trẻ em có co giật b.Cơ năng: -Ho lúc đầu ho khan sau ho có đờm màu rỉ sắt -Đau ngực: Đau bên ngực tổn thương, đau nhiều -Khó thở ko có với nhiều mức độ (nhẹ, nặng, suy hơ hấp) c.Thực thể: -GĐ sớm ko phát thấy đặc biệt Nếu có RRPN giảm, gõ đục, tiếng cọ màng phổi -HC đông đặc phổi: Rung tăng, gõ đục, RRPN giảm -Có thể nghe thấy ran nổ, tiếng thổi ống vùng đông đặc, đối loại viêm phổi khác Tc quan trọng có ran ẩm ran nổ vùng tổn thương 2.TC lâm sàng loại bệnh nguyên khác nhau: a/Viêm phổi phế cầu; -loại tác nhân gây bệnh hay gặp nhất: 30% -Hay gặp mùa thu đông -Bệnh hay PT đợt dịch cúm -Đối tượng dễ mắc người lớn tuổi có bệnh mạn tính (xơ gan, tiểu đường, suy thận…) -Biểu ls thường cấp tính, sốt, rét run, đau ngực, ho khạc đờm đục có lẫn máu, nghe phổi có ran ẩm, có tiếng cọ màng phổi b/Viêm phổi tụ cầu: -Thường biếc chứng vi rút nhiễm khuẩn bệnh viện -Tiên lượng nặng kháng với nhiều thuốc -Bệnh khởi phát cấp tính, sốt cao, rét run, ho khạc đờm, mủ vàng, đau ngực, khó thở… -Tổn thương XQ thường ổ nhỏ ổ áp xe hoá c/Viêm phổi Klebciella: Hay gặp nam giới > 60 tuổi, đặc biệt người nghiện rượu, người có bệnh mạn tính VP ko đặc hiệu ĐTĐ Hay gây viêm phổi bệnh viện -Sốt dai dẳng có rét run, khó thở, xanh tím, ho khạc đờm, màu rỉ sắt, mủ đơi có máu -Dễ có biến chứng suy tim -Viêm phổi thường sảy vùng sau thuỳ đỉnh thuỳ d/Viêm phổi liên cầu (tan huyết) -Thường sảy thứ phát -Bệnh khởi phát cấp tính với sốt (hay tái phát), rét run, ho lúc đầu ho khan sau có đờm mủ xanh, có đờm lẫn máu -vị trí tốn thương thường vùng phổi - Bến chứng viêm màng phổi cận viêm phổi thường sảy sớm, ấp xe phổi e/ Viêm phổi trực khuẩn mủ xanh: -Tương đối gặp -Thường sảy cho người trải qua đại phậu thuật tim, phổi -Những trường hợp điều trị KS ko hợp lý kéo dài -Những người có ổ nhiễm khuẩn răng, miệng xoang -Tiến triển thường cấp nặng -Hay có biến chứng áp xe phổi g/Viêm phổi H.Influenzae: -Bệnh hay gặp trẻ em -Ở người lớn thường gặp đợt cấp COPD, giãn PQ h/ Viêm phổi mycoplasma -Hay phát triển thành dịch với chu ký năm lần đặc biệt mùa thu đơng -Sốt cao nhẹ -Ko có đau ngực, ho thường khan có đờm thường dính -Hay có đau cột sống đùi VII Cận lâm sàng: 1.XQ phổi: -Hình ảnh đám mờ hình tam giác có đỉnh quay rốn phổi, bên có PQ TDMP kèm theo-viêm phổi thùy -Hính ảnh thâm nhiễm viêm -Hình ảnh lấp đầy phế nang, bóng mờ phế nang mơ kẽ có hình ảnh TDMP -Hình nốt, chấm viêm phổi PQPV tre em người già -Hình ảnh kính mài Vp Vi rus 2.CT-Scane phổi Ct –Scan ngược có độ phân giaỉi cao -Hính ảnh đơng đặc VP thuỳ với phế quản -Hính ảnh thâm nhiễm viêm -Hính ảnh VP kính mài -Hinh ảnh VP dạng nốt -Có thể có hính ảnh TDMP kèm theo bên bị bệnh 3.Cơng thức máu: -Số lương BCTT tăng -Tốc độ lắng máu tăng -CRP tăng -Ở nhứng bn già yếu có địa suy DD biểu ko có Nếu VP vius BC thường giảm ko tăng VIII.Chẩn đoán xác định: Dựa vào -Những biểu LS + HC nhiễm trùng + HC đông đặc, tiếng thổi ống, ran nổ (viêm phổi thuỳ) +Ran ẩm ran nổ -Biểu CLS: +Hính ảnh XQ IX.Chẩn đốn phân biệt: -Nhồi máu phổi -Giãn phế quản đợt bội nhiễm -COPD Đợt bỗi nhiễm -Lao phổi -K phổi 1.Nhồi máu phổi: thường gặp -Những Bn trải phẫu thuật lớn, kéo dài đặc biệt phẫu thuật vùng tiểu khung -Những bn phải nằm bất động lâu -Sau đẻ Với TC: -Đau ngực đột ngột –Ho máu –Khó thở (khí máu có PaO2, PCO2 giảm, pH tăng.) -Hình ảnh S1Q3 điện tâm đồ 2.giãn phế quản bội nhiễm -Tiền sử ho khạc đờm nhiều năm ho máu hay tái phát, đờm lắng đọng thành lớp: bọt, nhầy, mủ -Sốt, thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc -Có thể có ngón tay dùi trống -Khám phổi có ran ẩm ran nổ vùng phổi cố định, đặc biệt tồn sau điều trị chống bội nhiễm -Hình ảnh GPQ CTScan ngực độ phân giải cao lớp mỏng 1mm.3.COPD đợt bội nhiễm: -Tiền sử chẩn đoán COPD xuất biểu sau: +Tăng số lượng đờm ngày +Đờm mủ +Tăng khó thở (Khám phổi ngồi ran co thắt thấy ran ẩm ran nổ) 4.Lao phổi: -Hay có sốt chiều -Chán ăn gầy sút -Ho khạc đờm nhiều tuần, có ho máu -XQ phổi hình ảnh thâm nhiễm lao đỉnh phổi hạ đòn -XN đờm dịch phế quản có trực khuẩn lao -(AFB +) -Khám phổi có ran ẩm ran nổ vùng tổn thương X Chẩn đoán nguyên nhân: 1.Các XN khơng xâm nhập -Soi cấy đờm, ngốy họng: +Nguyên tắc lấy đờm: Tốt lấy buổi sáng sớm sau vệ sinh miệng bảo bn hít sâu 2-3 lần trước khạc đờm làm xn +Đờm đượng ống đờm vô khuẩn +Ko để bệnh phẩm > 2h -Phản ứng huyết chẩn đoán -Dựa vào đặc điểm lâm sàng dịch tễ 2.Các thăm dò chẩn đoán xâm nhập: -Ko nội soi: Hút huyết khí quản hay hút xuyên thành ngực -Nội soi: Dịch rửa phế quản phế nang, bệnh phẩm chải có bảo vệ (PSB); BAL XI Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng VP MPCĐ *CURB 65-BTS 04 C: Lú lẫn U: Ure > 7mmol/L R: Nhịp thở >= 30l/phút B: HATT (tâm thu < 90, tâm trương 65 Xếp loại từ – Thang điểm từ 0-4 tính cách cộng thêm điểm có số tiêu chuẩn *Theo khuyến cáo ATS (2011) -Tần số thở > 30l/phút -Suy hô hấp nặng (PaO2/FiO2 < 250) -Tổn thương phổi bên XQ -Tổn thương thuỳ phổi XQ (tổn thương phoỉi nhiều thuỳ) -HATT 50% lâm sàng ko có đáp ứng với điều trị tính trạng bệnh xấu đi(Thâm nhiễm tiến triển) -Đói hỏi phải sử dụng thuốc vận mạch > 24h (shock nhiễm khuẩn) -Creatinin máu >= 2mg/100ml tăng >=2mg/100ml bn suy thận trước suy thận cấp phải đòi hỏi lọc máu Sự diễn tiêu chuẩn cần tiêu chuẩn xác định VP nặng cần phải điều trị đơn vị điều trị tích cực XII Các tiêu chuẩn phải vào điều trị nội trú: 1.Lâm sàng: -Tuổi > 70 -Có bệnh mạn tính kèm theo (suy tim, suy thận, ĐTĐ, suy giảm miễn dịch, COPD) -Thân nhiệt < 35 độ C sốt > 40 độ -Thở nhanh > 25lần/ph -mạch nhanh > 140ck/p -Có rổi loạn ý thức -Có biến chứng kèm theo: suy hô hấp, áp xe phổi, tràn mủ màng phổi -Tình trạng kinh tế TC xét nghiệm -Hematocrit < 30% -Hoặc Hemoglobin < 90g/dl -Cr > 1,2mg% (106micromol/L Ur > 20mg% (7,1mmol/L) -Có H/ ảnh tổn thương rộng XQ XIII Điều trị: Nguyên tắc: -Điều trị sớm theo nguyên nhân (kháng sinh đồ), đủ liều, đủ thời gian (7-10 ngày) -Kết hợp KS khác cần -Điều trị biến chứng có -Điều trị bệnh lý kèm theo có -săn sóc bn 2.Điều trị cụ thể a/ĐT triệu chứng -Hạ sốt -Giảm đau có -Chống khó thở có +Thở oxy +Hơ hấp nhân tạo ko hay có xâm nhập b/Điều trị theo nguyên nhân -Chon KS: Tốt dựa kết kháng sinh đồ Trường hợp viêm phổi ko nặng sử dụng KS đường uống (nhóm Macrolid hệ mới, nhóm cephalosporin hệ 2,3, nhóm ức chế betalâctmase (amoxiclin + acid clavulanic – Augmentin) ko có kết phải chuyển KS dạng tiêm Thường chọn nhóm Cephalosporin có phổ rộng, dùng đơn độc hay kết hợp (nhóm macrolide aminosid, nhóm quynolon (tavanic) có ÀB (-) -Thời gian cho KS: Tuỳ thuộc tác nhân gây bệnh trung bình 7-10 ngày Nếu có biến chứng mù màng phổi áp xe hoá phải cho kháng sinh 4-6 tuần c/Một số phác đồ *VP nhẹ: Respiratory flioroquinnolone (tavanic) beta lactam + Macrolide *VP nặng: Betalactam +Aminoglycozide Respiratory fluoroquinnolone *VP nghi có P.aeruginosa: Btalactam(piperacillin/Tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem cefepime) + aminoglycozid azithromycin fluoroquinonon diệt P.aeruginosa (levofloxacin ciprofloxacin) *Đối với VP nghi Staphylococus aureus kháng methicilin: Vancomycin linezolid d/Các thuốc khác: -Costicoit trường hợp nặng -Thuốc làm loãng đờm mucomyst, mucoslvan, cho mucitux có viêm lt đường tiêu hố Ko cho thuốc chống ho có cocain -Đt bệnh kèm theo có suy tim, suy thận, tiểu đường… -Điều trị biến chứng (TKMP, mủ MP….) -Chế độ ăn dầu Protein VTM XIV Tiến triển: Phụ thuộc vào: Tác nhân gây bệnh, địa, PP điều trị thường diến biến tốt dần điều trị sớm thích hợp (các Tc giảm dần, hình ảnh tổn thương XQ tồn tháng XIII Biến chứng: Shock nhiếm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc, mủ màng phổi, áp xe hố./ Bài 2: LỖNG XƯƠNG 1.Định nghĩa: -LX bệnh hệ thống làm giảm khối lượng xương, hư biến cấu trúc xương  tăng tính dễ gãy xương  tăng nguy gãy xương -Theo WHO 1994 LX định nghĩa dựa mật độ chất khoáng xương(BMDBone Mineral Density) theo số T – score sau: T score > -1: bình thường, - 2,5 < T – score < –1: thiểu xương, T – score < –2,5: LX, T – score < -2.5 có gẫy xương: LX nặng 2.Phân loại LX: -Tiên phát: khơng tìm thấy ngun nhân khác tuổi mãn kinh +Typ 1: LX sau mãn kinh: thiếu hụt estrogen, nữ tuổi 50 – 60, thường 10 – 15 năm sau mãn kinh Mất khoáng xương bè (xương xốp), biểu lún đốt sống gãy Pauteau Colles +Typ 2: LX tuổi già: liên quan tuổi cân tạo xương, giới > 70 tuổi Mất khoáng xương xốp xương đặc (xương vỏ), biểu hiện: gãy cổ xương đùi, tuổi xuất muộn > 75 -Thứ phát: suy thận, COPD, thuốc (corticoid, thuốc lá, ethanol, heparin ), bệnh nội tiết (hội chứng cushing, cường cận giáp, cường giáp, đái tháo đường), tăng vitamin A máu, bất động, hội chứng hấp thu, bệnh ác tính (đa u tuỷ xương ), sarcoidose 3.Yếu tố nguy cơ: -Yếu tố nguy loãng xương +Bất động giảm vận động kéo dài +Người gày +Chế độ ăn thiếu ca, P vit D +Hút thuốc lá, uống nhiều cà phê rượu +Người da trắng châu +Tiền sử gia đình lỗng xương +Giảm hormon sinh dục 4.Triệu chứng lâm sàng: -Tập trung vào phát yếu tố nguy -> phát sớm LX từ chưa gãy xương -Thông thường lỗng xương khơng gây đau, trừ đau cấp gãy xương -Các triệu chứng liên quan đến trình xẹp đốt sống gãy xương ngoại vi -Xẹp đốt sống: +Có thể xẹp đốt sống khơng đau Giảm chiều cao CS > 3cm dấu hiệu gãy lún CS +Đau CS xẹp đốt sống: xuất tự nhiên sau gắng sức sang chấn nhỏ Biểu đau cấp tính có t/c học, khởi phát đột ngột, không lan, không chèn ép TK, giảm rõ nằm Đau giảm hết sau vài tuần Đau xuất DS bị xẹp DS cũ bị xẹp thêm, thường đốt sống chịu lực (D6 trở xuống) Tổn thương từ D2 trở lên gãy xương +Đau CS mạn tính: sau nhiều đợt đau cấp tính -> xuất đau CS mạn tính rối loạn tư CS: giảm chiều cao, gù đoạn lưng, tới mức xương sườn cuối cọ sát vào cánh chậu gây đau -Gãy xương: vị trí thường gặp đầu xương đùi, xương cánh tay, đầu xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu xương Có thể gãy sau sang chấn nhẹ Triệu chứng X quang: *Cột sống: -Giai đoạn sớm: +ĐS tăng thấu quang, hình ĐS lược +Khi khối lượng xương > 30% phát +Giai đoạn muộn: thấy biến dạng cột sống, tiến triển theo số Meunier: (1) đốt sống bình thường -> (2) đốt sống lõm mặt -> (3) đốt sống lõm mặt -> (4) đốt sống hình chêm -> (5) đốt sống xẹp hình lưỡi X quang cho thấy tình trạng số lượng ĐS bị lún -Triệu chứng âm tính quan trọng: +Khơng có vùng huỷ xương thân đốt sống +Các đốt sống có mật độ đồng nhất, có kết đặc vùng mâm đốt sống +Khe đĩa đệm không bị hẹp +Các cung sau bình thường *Vị trí khác: -Chỉ số Barnet: đo tỷ lệ độ dày vỏ/ tuỷ xương bàn ngón, thường ngón 2, > 45% -> LX -Chỉ số Singh 1970: đánh giá bè xương đầu xương đùi -> nguy gẫy cổ xương đùi 6.Trên cộng hưởng từ: -Lún xẹp đốt sống mới: giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2, khó phân biệt với xẹp di K, nhiên khơng có cấu trúc tròn kiểu di thân đốt sống -Lún xẹp muộn, sau tháng: giảm tín hiệu T2 7.Xét nghiệm: -Các xét nghiệm hội chứng viêm (VSS, CRP, điện di protein máu) bình thường -Bilan phospho calci: bình thường Phosphatase kiềm tăng gãy xương -TH nghi ngờ loãng xương thứ phát: xét nghiệm thêm: -Ca PTH để loại trừ cường cận giáp -TSH T3, T4 để loại trừ cường giáp -Vit D, corticoid, diện di protein huyết Chẩn đoán: Sàng lọc: Bằng DEXA (test hấp thu tia X lượng kép) -Khuyến cáo: +Tất phụ nữ > 65 tuổi +Có yếu tố nguy cơ: +Tiền sử gia đình lỗng xương +Tiền sử gãy xương, tuổi trẻ +Loãng xương nên nghi ngờ BN: Gãy xương sau chấn thương nhẹ Ở người già có nhiều yếu tố nguy có đau CSTL khơng giải thích BN tình cờ phát giảm tỷ trọng X quang BN có nguy lỗng xương thứ phát -Vị trí thường làm: +Thân ĐS: -> đánh giá nguy lún xẹp CS +Cổ xương đùi -> đánh giá nguy gãy cổ xương đùi Chẩn đoán xác định: Dựa theo tiêu chuẩn WHO 1994 -T score: so sánh giá trị BN với mật độ xương trung bình quần thể trẻ tuổi bình thường giới -Z score: so sánh giá trị BN với mật độ xương trung bình quần thể giới, tuổi điều kiện sống ĐIỀU LOÃNG XƯƠNG – Các biện pháp điều trị không dùng thuốc: -Cần trì tậpthể dục khơng có chống định để: +Chịu đựng sức thể (đi bộ, chạy ) +Các tập tăng sức mạnh (kháng lực, nhấc vật nặng ,cử tạ) -Chế độ ăn giàu calci từ thiếu niên trẻ -Tránh sử dụng thuốc lá, rượu -BN có nguy lỗng xương cần tránh ngã để tránh gẫy xương Đánh giá yếu tố nguy ngã (tình trạng lực, thần kinh, thị lực ) dùng nẹp bảo vệ khớp háng, tránh gãy cổ xương đùi -Khi có biến dạng cột sống, đeo áo bột cố định cột sống để trợ giúp cột sống Điều trị thuốc: Kết hợp calci vitamin D3: *Trong phác đồ, cần cung cấp đủ Calci, liều tuỳ thuộc tuổi -Liều calci khuyến cáo: +TE: 500 – 800mg/ ngày + Tuổi dạy thì: 1300mg/ ngày +20 - 50 tuổi: 1000mg/ ngày +> 50 tuổi: 1200mg/ ngày + Có thai cho bú: 1000 – 1300mg/ ngày +Nếu chế độ ăn không đủ, cần cung cấp calci dạng sữa nonskim, viên calci carbonat, calcium citrat *Nên kết hợp bổ sung Calci vitamin D3 -Liều vitamin D3 khuyến cáo: +TE người lớn < 50 tuổi: 200 UI/ ngày +50 – 70 tuổi: 400 UI/ ngày +70 tuổi: 600 UI/ ngày +Phụ nữ có thai cho bú: 200UI/ ngày Có nhiều loại Vit D3, Calcitriol dạng hoạt tính sinh học: Rocaltrol 0,25microgam/ viên x – viên/ ngày Nhóm biphosphonat: -Có hoạt tính kháng huỷ xương với giảm tiêu xương, làm chậm chu trình tân tạo xương -Thuốc dùng kết hợp calci vitamin D -Là nhóm thuốc hiệu điều trị loãng xương -Thuốc: +Alendronate (FOSAMAX) viên 10mg, ngày uống viên viên 70mg, tuần uống viên +Risedronate: viên 5mg ngày uống viên viên 35mg, tuần uống viên +Pamidronate (AREDIA) 30mg/ ống: định TH loãng xương nặng loãng xương thứ phát K di căn, đa u tuỷ xương TH tăng Calci máu -Đối với thuốc viên, cần uống nhiều nước, uống lúc đói để tăng hấp thu thuốc, phải đứng ngồi thẳng 30 phút sau uống -Tác dụng phu: không dung nạp dày ruột, loét thực quản Calcitonin: -Chỉ định TH lỗng xương nhẹ gãy xương có tác dụng giảm đau tốt Nếu T score < -2,5: nên dùng biphosphonate -Thuốc: Miacalcic 50 UI, TB ngày lọ xịt niêm mạc mũi ngày lần -Tác dụng phụ: buồn nơn SERM: -nhóm thuốc thay đổi thụ thể estrogen chọn lọc -Là chất đối kháng estrogen, có tác dụng ức chế huỷ xương -Với tính chất trị liệu hormon thay hormon thực nên tránh nguy hormon ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng -Thuốc: Bonmax 60mg, viên/ ngày Các steroid tăng đồng hoá: -Dẫn xuất tổng hợp androgen testosteron -Đã không dùng Pháp, Mỹ để điều trị loãng xương -Thuốc: Durabolin 35mg Deca Durabolin 50mg Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34) -Là thuốc có khả tạo xương, hiệu chống lỗng xương -Chống định lỗng xương có nguy ung thư thuốc gây ung thư chuột -Thuốc: Forsteo, 20 – 40microgam/ ngày, TDD, ngày lần 3.Điều trị gãy xương: -Bó bột tốt cố định bất động với xương ngoai jvi -Xẹp đốt sống bơm ximăng vào đốt sống -Nghỉ ngơi giường đau cấp (72h – tuần), sau vận động từ từ -Giảm đau thuốc giảm đau theo bậc, tránh dùng chế phẩm thuốc phiện gây táo bón -Nẹp áo đỡ cột sống cần dùng -Gãy xương háng cần có đai bó bột cần can thiệp phẫu thuật, thay khớp vật lý trị liệu 4.Điều trị dự phòng: -Thay đổi lối sống biện pháp không dùng thuốc -Các nội tiết tố: +Chỉ có lợi bổ sung hormon sinh dục mà hiệu dự phòng lỗng xương sau mãn kinh +Thường định phụ nữ sau mãn kinh cần bổ sung liệu pháp hormon , Livial 2,5mg +Ở nam giới dùng nội tiết tố nam +Cần cân nhắc lợi ích nguy Nguy tăng sinh nội mạc tử cung ung thư hoá, nguy bệnh tim mạch./ LOÃNG XƯƠNG *Tổng quan: - Sự PT kinh tế xã hội, SK chăm sóc tốt hơn, tuổi thọ tăng cao: Bệnh tim mạch, chuyển hoá, xương khớp - Bệnh xương khớp, loãng xương mang tính tồn cầu, gây biến chứng: Gẫy cổ xương đùi, gãy lún cột sống làm giảm chất lượng sống gây tần phế, giảm tuổi thọ -Hội thấp khớp học VN (9/2009) có khoảng triệu người bị lỗng xương, dự đốn năm 2050 số ca bị gẫy xương hông khoảng 47.650 -Nghiên cứu HN 20% phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương (nguyễn thị hương 2005) -Ng/cứu TPHCM 17% phụ nữ sau mạn kinh bị LX (Hồ phạm thục lan 2005) -Loãng xương nam giới -Ở PN nguy bị gãy xương LX > nguy bị ung thư vú + ung thư b/trứng -Loãng xương diễn biến từ từ thầm lặng đến bị bién chứng gẫy xương phát bị LX: Gãy cổ xương đùi, lún xẹp cột sống, gãy đầu xương quay -Biến chứng tử vong, gãy xương nhiều lần, giảm chất lượng cột sống -Loãng xương dễ chẩn đốn lỗng xương, điều trị làm giảm 50%nguy gãy xương quan chẩn đoán sớm, đt sớm ngăn ngừa gãy xương -Chi phsi đt ngày tăng *Cấu tạo xương: -Xương chiếm 15-17% trọng lượng thể -Cấu tạo xương gồm phần +Chất hữu 30% tạo nên khung Pr để khoáng chất bám vào -Khoáng chất 70% quan Ca, Phốt pho, Mg -Thông qua chu chuyển xương, cấu tạo xương điều hoà chủ yếu nhờ loại tế bào: +tạo cố bào + Huỷ cốt bào I Định nghĩa: Loãng xương Hc với đặc điểm sức mạnh xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy gẫy xương Sức mạnh xương phản ánh kết hớp mật độ khoáng chất xương chất lượng xương (viện y tế Hoa kỳ 2001) II Phân loại loãng xương: 1.Loãng xương nguyên phát *Loãng xương sau mãn kinh -Giảm hoạt động buồng trứng ko có Oestrogen nên huỷ cốt bào tăng hoạt động -Phụ nữ 65 tuổi thường gặp biến chứng nặng nhiều nam giới lứa tuổi *Loãng xương người già: > 65 tuổi -Do tạo cốt bào bị thoái hoá -Hấp thu canci ruột bị hạn chế -Hormon sinh dục bị suy giảm 2.Loãng xương thứ phát: Khi có hay nhiều yếu tố sau: -Bất động lâu ngày (chấn thương cột sống phải bất động, liệt chi ) -Bị bệnh nội tiết: Cường giáp, cường vỏ thượng thận, ĐTĐ -Suy thận mạn, chạy thận nhân tạo lâu ngày gây nhiều Ca qua đường tiết niệu -Bị bệnh xương khớp mạn tính khác: VKDT, VCSDK -Do dùng số thuốc: Thuốc kháng viêm nhóm Costicosteroid, thuốc chống động kinh (Đihyan), thuốc chống đông (heparin) III.Yếu tố nguy cơ: -Kém PT thể chất lúc nhỏ, đặc biệt còi xương, suy dinh dưỡng, thiếu Ca, thiếu VTM D khiến xương ko đạt khối lượng khống chất đỉnh tuổi trưởng thành -Ít hoạt động thể lực, hoạt động ngồi trời -Sinh đẻ nhiều lần, cho bú sữ mẹ mà ăn uống ko đủ chất, đặc biệt Protid Ca -Bị bệnh đường tiêu hoá làm hạn chế hấp thu Ca, VTM D, Protid -Uống nhiều rượu bia, café, hts nhiều thuốc làm tăng thái Ca qua đường thận, giảm hấp thu Ca đường tiêu hoá *Yếu tố quan trọng: -Tuổi >65 -lún xẹp đốt sống -Gãy xương sau 40 tuổi -TS gãy xương gia đình -Dùng steroid > tháng -Rối loạn hấp thu -Cường giáp -Trượt ngã -Giảm BMD -Suy nhược sinh dục -Mãn kinh sớm trước tuổi 45 *Yếu tố quan trọng: -VKDT -Tiền sử cường giáp -Thuốc chống co giật -Chế độ ăn thiếu Ca -Hút thuốc lá, uống cafe nhiều -Cân nặng < 50Kg, giảm cân > 10kg -Heparin IV Triệu chứng lâm sàng: -Diễn biến thầm lặng, lúc đầu ko có dấu hiệu rõ ràng, đau nhức, mỏi mơ hồ, sau đau rõ ràng -Đau nhức đầu xương, đau nhức dọc xương dài, đau tăng đêm, nghỉ ngơi ko hết đau -Đau CS, đau cột sống thường kèm theo co cứng dọc cột sống gây đau thay đổi tư nằm yên dẽ chịu -Gù vẹo cột sống, giảm chiều cao so với lúc trẻ -Thường kèm theo bệnh người lớn tuổi: béo phì, cao HA, mạch vành, ĐTĐ, thối hố khớp V Chẩn đốn: Thường khơng khó bn có lỗng xương rõ lúc dựa vào: -Tuổi, giới -Đặc điểm thói quan sinh hoạt -TC lâm sàng *Xét nghiệm CLS: -Chụp XQ hệ xương đặc biệt cột sống tăng thấu quang, vỏ xương mỏng đốt sống lùn xẹp gẫy lún -Đo mật độ khoáng chất xương nhiều phương pháp như: Đo hấp thụ lượng tia X kép Đo hấp thụ lượng quang phổ đơn, đo hấp thụ lượng quang phổ kép,, chụp cắt lớp định lượng, siêu âm định lượng để đánh giá mức độ loãng xương -Xét nghiệm máu: osteocaicin, phosphatase kiềm đặc hiệu xương để đánh giá trình tạo xương -Xét nghiệm nước tiểu Deoxypiridinolin, liên kết cắt ngang để đánh giá trính tạo xương * Cách phát sớm loãng xương -Đánh giá yếu tố nguy (frax) -Đo mật độ khoáng chất xương (tiêu chuẩn vàng, an toàn, nhanh, tiện xử dụng, ko xâm lấn) *Hậu loãng xương: -Gay xương chấn thương nhẹ -Gẫy xương loãng xương thường gặp vị trí chịu lực cộ sống, cổ xương đùi -Việc liền xương thường khó khăn người lớn tuổi thường kèm theo bệnh lý tim mạch, huyết áp, đái tháo đường -Nằm điều trị chỗ dài ngày làm tình trạng LX nặng thêm, bội nhiễm đường hô hấp, tiết niệu, loét mục điểm tì đè VI Điều trị lỗng xương: 1.Mục đích -Giảm tốc độ xương -Tránh gãy xương -Nếu xương gãy hạn chế gãy xương thêm -Nâng cao chất lượng sống, tăng tuổi thọ Loãng xưqơng co thể cải thiện nhờ chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý thuốc men, việc điều trị toàn diện, liên tục lâu dài (tính bàng năm ko phải tháng) Điều trị cụ thể: a/Chế độ ăn uống, sinh hoạt: -Chế độ ăn uống đa dạng, phù hợp với nhu cầu theo lứa tuổi -Người lớn tuổi cần quan tâm đến khoáng chất (đặc biệt Ca), VTND protid phần ăn -Lối sống động, vận động thể lực đặn, vừa sức tăng cường hoạt động thể lực trời -Tránh té ngã b/Dùng thuốc: -Dùng giảm đau cần, tuỳ mức độ dùng giảm đau đơn hay thuốc kháng viêm giảm đau, ko điều trị costicoid -Các thuốc để ức chế hoạt động huỷ cốt bào: +Biphosphonate +Nhóm SERMS: raloxifen +Estrogen +Calcitonin (miacancic, Rocalcic…) -Các thuốc kích thích hoạt động tạo cốt bào: Hormon tuyến cận giáp, Ca, VTM D, chất làm tăng đồng hoá (durabolin…) -Các thuốc kích thích hoạt động tạo cốt bào tạo cốt bào: Strotrium ranelate c/ sử dụng thuốc điều trị loãng xương: -Kết hợp thuốc chống huỷ xương thuốc tăng tạo xương Biphosphonate + Ca VTM D Cancitonin + Ca VTM D Hormon thay + Ca +| VTM D -Kết hợp thuốc chống huỷ xương thuốc tăng tạo xương: Biphosphonate + Hormon thay + Ca +| VTM D Biphosphonate + Cancitonin + Hormon thay + Ca +| VTM D Riêng RPTH đượng FDA công nhận thuốc tăng tạo xương (11/2002) kinh nghiệm ls thuốc bày chưa nhiều Các thuốc điều trị tuỳ vào cá thể, mức độ Lx, tình trạng sức khoẻ, thói quen sinh hoạt, khả kinh tế người bệnh *Các Biphosphonate -Zoledronic acid (zometa, aclasta) truyền tm hàng năm 5mg -Alendronate (fosamax) uống hàng ngày 10g – hàng tuần 70mg -Risedronate (actonel) uống hàng ngày 5mg, hàng tuần 35mg, hàng tháng 150mg -Ibandronate (boniva) uống hàng tháng 150mg -Panmidronate (aredia, aminomus) chích, uống hàng ngày 10-20mg -Clodronate (bonefos, lytos) chích, uống 400600mg c/Làm biết điều trị có kết quả: đánh giá sau thời gian điều trị 1-2 năm pp DXA (đo hấp thụ lượng tia X kép) để theo dõi cải thiện mật độ khoáng chất xương khối lượng xương VII Phòng ngừa lỗng xương: - Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cho bà mẹ mang thai, cho bú -Chế độ dinh dưỡng hợp lý, nếp sống lành mạnh, động hài hồ cơng việc hoạt động thể lực nhỏ -Tránh thói quan xấu ảnh hưởng đến chuyển hoá Ca uống nhiều rượu bia, café thuốc lá, ăn kiêng mức, vận động thể lực -Từ 40T trở lên cần bổ xung đủ lượng Ca tăng cường h/động thể lực ngồi trời -Kiểm sốt chặt chẽ thuốc điều trị -Nếu cần dùng lâu dài thuốc chống co giật (barbiturate, Phenyltoin…) nên bổ xung VTM D -Cần dùng lâu dài costicoid nên bổ xung Ca, VTM D, chất kích thích tạo xương costicoid vừa ức chế tạo xương, vừa giảm hấp thu VTM D, vừa tăng thải Ca qua nước tiểu -Phụ nữ mãn kinh cầm bổ xung Ca, VTM D, hoạt động thể lực trời, ngồi dung liệu pháp hormon thay có định có điều kiện Như vậy: LX bệnh lý mang tính tồn cầu, tiến triển âm thầm, gây nhiều hậu nặng nề Lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý giúp đề phòng lx Cần phát sớm bệnh lx để đt kịp thời, hiểu tranh saỷy biến chứng điều trị toàn diện, liên tục lâu dài bao gồm chế độ ăn, uống, sinh hoạt thuốc./ Bài 3: KHỚP VIÊM CỘT SỐNG DINH -Bệnh khớp tiến triển mạn tính -Tổn thương bản: Viêm mạn tính, xơ hố, Ca hố dây chằng, điểm bám gân, dây chằng, bao khớp tổn thương khớp chậu -Nguyên nhân bệnh chưa rõ: Có TC gia đình, HLA –B27 80-87%; nhiễm khuẩn: chlamydia trachomatis…và hay gặp nam giới trẻ tuổi -Là bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống thể huyết âm tính.: VCSDK, viêm khớp phản ứng (HC reiter), viêm khớp vẩy nến, viêm khớp kết hợp viêm ruột, bệnh viêm khớp chậu chưa xác định I Lâm sàng: -Viêm khớp ngoại vi ko đối xứng -Đau hạn chế vận động cột sống -Viêm khớp chậu -Viêm điểm bám gân -Yếu tố gen HLA-B27 -Tổn thương Cs: +Đau hạn chế vận động CS thắt lưng, lưng, cổ (khoảng cách tay đất, chẩm tường, độ giãn thắt lưng, độ dãn lồng ngực…) +Đau vùng chậu +Biến dạng tư cột sống (mất đường cong sinh lý, gù vẹo cột sống…) -Tổn thương khớp ngoại vi: +Viêm khớp lớn: Khớp háng, vai, gối +Viêm khớp nhỏ 10% +Viêm phần mềm cạnh khớp: Gân Achilles, can gân bàn chân, lồi cầu xương cẳng chân -TC khớp +Mắt: Viêm mống mắt thể mi, tỷ lệ 25-40%, hay gặp VCSDK thể ngoại vi HLA-B27, đau mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ Điều trị tioêm chỗ costicoit, bệnh hay tái phát +Tim mạch >Động mạch chủ: hở, suy van >Viêm màng tim, tràn dịch +Phổi: Hạn chế di động lồng ngực, xơ phổi ko điển hình +Thần kinh: HC chèn ép thần kinh; trượt đốt sống (C1-C2); gãy đốt sống (C5-C6) +Dạ dày, ruột: Viêm loét đại trực tràng, tiến triển âm thầm (nội soi) II Cận Lâm sàng: *XQ: - Khớp chậu; - khớp ngoại vi, -Cột sống: + đường cong sinh lý, +Xơ hoá dây chằng: đường ray; + cầu xương; +thể rômanus *Chụp MRI: Khớp chậu, cột sống *Xét nghiệm viêm: Máu, dịch khớp *HLA-B27 *Các xn vi khuẩn: Chlamydia trachomatis *Các xét nghiệm khác : Siêu âm tim, đo mật độ xương III.Chẩn đoán xác định : 1.Tiêu chuẩn ACR 1966 (new York) *Tiêu chuẩn lâm sàng: -Tiền sử có đau thắt lưng, cột sống lưng -Giảm vận động thắt lưng tư cúi, nghiêng quay -Giảm độ giãn lồng ngực *Tiêu chuẩn XQ: -Viêm khớp chậu giai đoạn 3-4 *Chẩn đoán xác định: -Viêm khớp chậu giai đoạn 3-4 bên + tiêu chuẩn lâm sàng -Viêm khớp chậu giai đoạn 3-4 bên + triệu chứng lâm sàng 2.Đánh gái mức độ hoạt động bệnh: *Lâm sàng: -Thang điểm đau VAS u đau -Vontarene viên 50mg chia lần uống S-C -Mobic 1viên 7,5mg/24h *T/giảm đau: Paracetamol Paracetamoncodein liều 2-3g/24h chia 2-4 lần *Thuốc giãn cơ: -Myonal 50mg/viên dùng viên/24h chia lần uống sau ăn no -Midocalm 0,05g/viên dúng viên/24h chia lần *Điều trị chỗ:-Hydrocostisone nội khớp *Các thuốc điều trị bản: -Salazosulfapyrdine (salazopyrin) gam/24h (3-6 tháng) -Metholrexate liều nhỏ (7,5-15mg/tuần): Viêm khớp vẩy nến -Costicoides: ĐT viêm mống mắt -Kháng sinh: doxicyline 200mg/ngày uống lần/tháng tetracycline 1g/ngày chia lần/tháng *Điều trị tại: (vật lý trị liệu, thuốc) -Có nhiều tác dụng phụ -Thuốc giảm Tc -Ko cải thiện tổn thương XQ (3) (2) (1) -Giảm hiệu thuốc dùng kéo dài *Hướng điều trị (thuốc TD sinh học) 1-3 1-2 -Tăng chức vận động, hạn chế tàn phế 3-5 3-4 -Giảm tổn thương XQ -Ít tác dụng phụ 5-7 5-6 -Chi phí cao *Các thuốc tác dụng sinh học: >7 - 10 - 10 -ETANERCEPT (enbrel): anti TNF anpha Tăng TNF anpha mơ hình thực nghiệm gây 3/10 4/10 3/10 bệnh VCSDK chuột -Mức độ vận động Tăng TNF anpha huyết bn VCSDK *Xét nghiệm Hiệu ĐT tốt an toàn bn viêm CSDK -Tốc độ máu lắng -INFLIXIMAB -Protein C phản ứng (CRP) -ADALIMUMAB *Các số hoạt động: *Điều trị ngoại khoa: -BASFI (bath ankylosing spondylitis functional -Khớp nhân tạo index) *Chú ý: Cách thức sống Bn, hoạt động thể -BASDAI (Bath ankylosing spondylitis disease lực, chế độ thể dục thể thao / activity index) IV Chẩn đoán phân biệt: -Với thể gốc chi: +Lao khớp háng, khớp gối Bài 4: Hở van hai +Hemophille Định nghĩa: +Thấp khớp cấp Hở van hai (HoHL) xác định có -Với thể cột sống luồng máu trào ngược từ thất trái vào nhĩ trái +Bệnh bolt thời kỳ tâm thu van hai đóng khơng kín +Thối hố CS Bộ máy van hai bao gồm: van, vòng van +Loạn sản sụn Scheueman dây chằng cột Khi có tổn thương V Điều trị thành phần gây HoHL *Thuốc chống viêm ko steroides: II Nguyên nhân: -tr/c tuỳ theo nguyên nhân (tr/c nghiện rợu) 3.2.Các xét nghiệm 3.2.1.Xét nghiệm thăm dò chức gan ►HC huỷ hoại TB gan: AST, ALT tăng ►HC ứ mật: BR , Photphataza kiềm ►HC suy TB gan: TP , Albumin 3.2.2.Các xét nghiệm huyết học ►Thiếu máu ►Giảm BC TC 3.2.3.Nội soi: phát tr/c HC tăng áp lực TM cửa: ►dãn TMTQ, dãn TM dày ►tồn thơng dày TM cửa 3.2.4.Thăm dò hình thái ►Siêu âm gan: -Kích thớc, bờ gan mấp mô, phát HCC; -Dấu hiệu TM cửa: lách to, TM cửa>12mm, dãn TMMTTT TM lách, THBH cửa chủ ►CT bụng: giống xơ gan ►MRI: mạch máu gan 3.2.5.Sinh thiết gan: qua da, hay qua đờng TM cảnh 3.3.Phác đồ chẩn đoán ►Gan to→ Sinh thiết gan ►HC suy TB gan→ Sinh thiết gan ►HC tăng áp lực TM cửa đơn độc→ SOB, ST gan ►HC suy TB gan+ HC tăng áp lực TM cửa→ Chẩn đoán xác định 4.Biến chứng 4.1.Cổ chướng 4.2.Nhiễm trùng DMB: -Đau bụng, -Phân lỏng -Sốt cao, HC suy TB gan DMB: dịch tiết, cấy DMB: E.Coli, Klebsiella, Streptocoques, Staphylocoques 4.3.Xuất huyết tiêu hoá: -do dãn vỡ TMTQ, -Vỡ TM phình vị -tổn thương khác: ruột non, ổ bụng, trĩ 4.4.Bệnh não gan:Bệnh não gan +Các giai đoạn Giai đoạn 1: khơng có RLYT, Run vỗ cánh Giai đoạn 2: HC co giật, Run vỗ cánh Giai đoạn 3: Hôn mê nơng hay sâu, khơng có dấu hiệu định khu, Babinski (+) lan toả bên +Các yếu tố khởi phát: XHTH, RL nớc điện giải, Nhiễm trung đặc biệt DMB, Dùng thuốc hớng thần, PT nỗi cửa chủ 4.5.Ung thư gan 4.6.HC gan thận: Cổ chướng trơ với điều trị, nớc tiểu