KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN GAN TO Giảng viên: Nguyễn Thái Bình Bộ mơn Nội tổng hợp-Trường Đại học Y Hà Nội Mục tiêu học tập 1.Thực hành kỹ thăm khám gan: nhìn, sờ gõ nghe 2.Nêu thăm dò cần làm bệnh nhân gan to 3.Chẩn đoán phân biệt gan to 4.Chẩn đoán số nguyên nhân gan to CÁCH KHÁM GAN 1.Các dấu hiệu để xác định gan to 1.1.Gan to - Nằm hạ sườn phải - Di động theo nhịp thở bệnh nhân - Diện đục liên tục với diện đục gan 1.2.Xác định kích thước gan - Xác định bờ gan: gõ - Xác định bờ gan: sờ, gõ - Diện đôc gan lớn 1.3.Xác định tính chất gan: kích thước, bờ gan, bề mặt, mật độ, có đau hay khơng CÁCH KHÁM GAN 2.Các thao tác thăm khám gan 2.1.Nguyên tắc chung 2.2.Cách khám -Bộc lộ vùng gan -Thực đủ thao tác: nhìn, sờ, gõ, nghe Hình minh hoạ: Làm nghiệm pháp ấn kẽ sườn Hình minh hoạ: Làm nghiệm pháp rung gan Hình minh hoạ: Dùng ngón tay cào lên bề mặt thành bụng sử dụng ống nghe để xác định khác truyền âm qua mơ đặc Hình minh hoạ: BS dùng phương pháp móc ngón tay vào hạ sườn phảI bờ diện đục gan Hình minh hoạ: Đầu ngón tay thầy thuốc ấn nhẹ nhàng sâu vào lên hạ sườn phảI để cảm giác bờ gan Hình minh hoạ: Bờ ngồi ngón trỏ người thầy thuốc song song với bờ sườn phải Cã c¸ch x¸c định bờ dới gan: + T năm ngửa + T năm ngửa, tay trái thầy thuốc đặt hố thắt lng nâng lên, tay phải khám: áp dụng gan đổ sau + T năm ngửa, thầy thuốc dùng tay trái, bốn ngón đặt dới hố thắt lng, ngón xoè ôm lấy sát bờ sờn phải phía trớc + Phơng pháp móc gan: áp dụng xác định bờ mép gan gan to không nhiều (Thầy thuốc ngồi phía vùng gan) + T nằm nghiêng trái Một số vị trí ®Ỉc biƯt cđa gan - Gan n»m chÕch theo däc bê sên: cã thĨ sê thÊy bê díi gan ph¶i - Gan đổ sau: diện đục gan nhỏ bình thờng - Gan đổ trớc: diện đục gan rộng bình thờng Do kết luận gan to hay không to mà dựa vào việc sờ bờ gan Một số nghiệm pháp đặc biệt kh¸m gan: - NghiƯm ph¸p rung gan - NghiƯm pháp ấn kẽ sờn - Phản hồi gan tĩnh mạch cỉ - NghiƯm ph¸p Murphy Sê gan cho biÕt: - Gan có to không? - Mật độ gan - Bề mặt gan có nhẵn hay không? - Bờ gan sắc hay tù, hay không - Đau? Để xác định nguyên nhân gây gan to việc xác định tính chất gan cần thăm khám số quan khác: A Kiểm tra số hội chứng gan: Hội chứng ứ mật tắc mật Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Hội chứng suy tế bào gan B Kiểm tra phận có liên quan - Liên quan giải phẫu: + Túi mật: to hay không? với gan to gặp tắc mật (u đầu tuỵ ) + Phổi màng phổi: tổn thơng phối hợp ( áp xe gan, K gan) + Tuỵ tạng: U đầu tuỵ gây ứ mật, gan to - Liên quan huyết động: + Tim: Suy tim phải- toàn bộ, viêm màng tim gây gan to + Lách hệ thống tĩnh mạch cửa - Liên quan cấu tạo tổ chức học (hệ thống liên võng nội mô) C Thăm khám toàn thân: Phù Nhiễm khuẩn Suy mòn Thiếu máu Tình trạng suy tim Tiền sử bệnh nhân: - Nghiện rợu - Vàng da - Lỵ - Bệnh tim - Cơn đau quặn gan Cận lâm sàng - Xn thăm dò chức gan - Xn miễn dịch học chẩn đoán viêm gan - Chẩn đoán hình ảnh + Xquang + Chụp đờng mật + Chụp CT scanner gan + Siêu âm gan + Xạ hình gan - Xn tế bào học - Nội soi ổ bụng, mổ thăm dò Chẩn đoán phân biệt gan to: Sờ đợc gan nhng không phảI gan to: Do hoành phảI bị đảy xuống Tổn th ơng vùng dới hoành Thuỳ Riedels ( aberrant lobe of liver) Gan sa d©y ch»ng Ngêi b×nh thêng cã thĨ sê thÊy Tói mËt lớn U dày U đại tràng góc gan Thận phảI to Hạch mạc treo U viêm thành bụng vùng HSP Chẩn đoán nguyên nhân Gan to nhiều nguyên nhân khác nhâu gây nên, dựa vào số đặc điểm gan có mặt số dấu hiệu liên quan mà chia nhóm nguyên nhân sau: Gan to đơn áp xe gan a míp: Gan to thờng không Mật độ mềm, mặt nhẵn §au, rung gan vµ Ên kÏ sên (+) DÊu hiƯu nhiễm trùng Có thể có tiền sử kiết lỵ Gan to suy tim Gan to ®Ịu MËt ®é mềm, mặt nhẵn ấn tức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) Biểu suy tim Gan to đơn Ung th gan nguyên phát Gan to không đều, lổn nhổn Mật độ cứng lồi lõm Không đau Tiễn triển nhanh, trạng suy sụp nhanh Bệnh gặp Gan ứ nhễm: nhiễm mỡ, sắt, ®ång, nhiƠm bét Lao gan: to kh«ng ®Ịu, mỊm, cã dấu hiệu nhiễm lao Giang mai gan: to không đều, cøng, låi lâm U nang níc cđa gan (nang gan): to không đều, cứng, tiến triển chậm U lành tính gan, HNF: to không đều, cứng, tiến triển chậm B Gan to có vàng da Viêm gan virus Gan to Mềm, mặt nhẵn Không đau nhiều vµ cã dÊu hiƯu nhiƠm khn nhĐ Gan to u đầu tuỵ - U bóng Vater To Mềm, mặt nhẵn Không đau, không sốt Túi mật to Dấu hiệu tắc mật rõ, chung khung tá tràng thấy réng Gan to sái mËt - ¸p xe đờng mật To Mềm nhẵn Đau nhiều khám có tiền sử đau quặn gan Tình trạng nhiễm khuẩn nặng Gan to sán gan - To - Mềm nhẵn - Tiền sử ăn gỏi cá C Gan to phối hợp với lách to Hội chứng Banti: Lách to cờng lách; H/C tăng áp lực TMC Gan to Chắc nhẵn Không đau Xơ gan to To Chắc rắn Lách to, cổ trớng, tuần hoàn bàng hệ Bệnh Hanot: Gan to, lách to, vàng da đợt ngày tăng Gan to Chắc không đau Gan to số bệnh nhiễm khuẩn : th ơng hàn, sèt rÐt, nhiÔm khuÈn huyÕt, Osler… Ricketsia D Gan to phối hợp lách - hạch to Thờng liên quan đến hệ thống liên võng nội mô hệ thống quan tạo máu: Leucemie cấp - kinh, Hodgkin, Lymphosarcome Gan to Mềm nhẵn không đau ... thăm khám gan: nhìn, sờ gõ nghe 2.Nêu thăm dò cần làm bệnh nhân gan to 3.Chẩn đoán phân biệt gan to 4.Chẩn đoán số nguyên nhân gan to CÁCH KHÁM GAN 1.Các dấu hiệu để xác định gan to 1.1 .Gan to. .. C Gan to phối hợp với lách to Hội chứng Banti: Lách to cờng lách; H/C tăng áp lực TMC Gan to Chắc nhẵn Không đau Xơ gan to To Chắc rắn Lách to, cổ trớng, tuần hoàn bàng hệ Bệnh Hanot: Gan to, ... Cã thĨ cã tiỊn sư kiết lỵ Gan to suy tim Gan to Mật độ mềm, mặt nhẵn ấn tức, phản hồi gan tÜnh m¹ch cỉ (+) BiĨu hiƯn cđa suy tim Gan to đơn Ung th gan nguyên phát Gan to không đều, lổn nhổn Mật